Anticoncepción en Pacientes Sobrevivientes de Cáncer de Mama
Autores:
Cáceres Betiana1, Novara Sofía2, Gatti Verónica3, Garello Néstor4, Del Castillo Andrés5, Del Castillo Soledad6
Condensación
El presente trabajo intenta describir las preocupaciones en torno a la anticoncepción en sobrevivientes de cancer de mama. Es posible que estas mujeres sólo reciban asesoramiento anticonceptivo para evitar los métodos hormonales, pero que no reciban asesoramiento adicional sobre métodos eficaces y acordes con sus deseos individuales.
Palabras claves: Cancer de mama. Anticoncepción. Sobrevivientes.
Key words: Breast cancer. Contraception. Survivors.
Resumen
Objetivo
Conocer el uso y adherencia a prácticas anticonceptivas en pacientes sobrevivientes de cáncer de mama menores a 45 años
Materiales y métodos
Estudio observacional descriptivo, de corte transversal. Base de datos de 204 mujeres de entre 24-45 años con diagnóstico de cáncer de mama entre 2000-2022. Muestreo aleatorio simple. Instrumento utilizado: cuestionario virtual. Se obtuvieron 72 respuestas.
Resultados
Tasa de respuesta: 35% Edad media: 36,4 años
- 6 (8,3%) mujeres con embarazo posterior al diagnóstico (5-24 meses de post tratamiento)
- Previo al tratamiento, el 22% (n=16) NO utiliza método anticonceptivo vs el 57% (n=41) posterior al mismo
- Anticonceptivo más utilizado previo al diagnóstico: PILDORA (n=18; 25%)
- Anticonceptivo más utilizado posterior al diagnóstico y tratamiento: BARRERA (n=18; 25%)
- Luego del tratamiento, el 55,5% de las mujeres continúan menstruando. De estas, el 37,5% no utiliza ningún método anticonceptivo y el 32,5% utiliza método de barrera.
- En amenorrea el 44% y más de la mitad no usa ningún método anticonceptivo.
- Leve aumento de métodos quirúrgicos y de larga duración luego del tratamiento.
- 5% recibió información sobre anticoncepción (80% la consideró suficiente)
- 40% NO recibió información sobre preservación de fertilidad
Conclusiones:
- La mayoría de las mujeres sobrevivientes de cáncer de mama en edad reproductiva no utiliza anticoncepción.
- Las pacientes que continúan con ciclos menstruales no eligen métodos anticonceptivos altamente efectivos.
- Evolución de los métodos más eficaces a menos eficaces, así como una clara transición de los métodos hormonales a los métodos no hormonales.
Abstract
Objective
To know the use and adherence to contraceptive practices in breast cancer survivors under 45 years of age.
Materials and methods
Descriptive, cross-sectional observational study. Database of 204 women between 24-45 years old diagnosed with breast cancer between 2000-2022. Simple random sampling. Instrument used: virtual questionnaire. 72 responses were obtained.
Results
Response rate: 35% Average age: 36.4 years
- 6 (8.3%) women with pregnancy after diagnosis (5-24 months post treatment)
- Prior to treatment, 22% (n=16) DOES NOT use a contraceptive method vs. 57% (n=41) after it
- Contraceptive most used prior to diagnosis: PILL (n=18; 25%)
- Contraceptive most used after diagnosis and treatment: BARRIER (n=18; 25%)
- After treatment, 55.5% of women continue to menstruate. Of these, 37.5% do not use any contraceptive method and 32.5% use a barrier method.
- In amenorrhea 44% and more than half do not use any contraceptive method.
- Slight increase in surgical and long-term methods after treatment.
- 5% received information about contraception (80% proven sufficient)
- 40% did NOT receive information on fertility preservation
Conclusions:
- The majority of breast cancer survivors of reproductive age do not use contraception.
- Patients who continue with menstrual cycles do not choose highly effective contraceptive methods.
- Evolution from the most effective to the least effective methods, as well as a clear transition from hormonal methods to non-hormonal methods.
Introducción
En Argentina, la mayor incidencia de cáncer estuvo dada por el cáncer de mama, con 22.024 casos anuales, lo que representó el 32,1% de todos los tumores malignos en este grupo, con una tasa ajustada por edad de 73,1 casos por cada 100.000 mujeres. (1, 2)
Uno de los problemas adicionales para las sobrevivientes de cáncer se relaciona con preocupaciones reproductivas. (3)
Desafortunadamente, hay una falta de evidencia clara en torno a muchas cuestiones sobre lo que constituye las mejores prácticas en el cuidado de pacientes con antecedentes de cáncer, y esto contribuye a una amplia variación en la atención. (3, 4, 5)
Las pautas de la Organización Mundial de la Salud para la elegibilidad médica para el uso de anticonceptivos han recomendado evitar la anticoncepción hormonal en mujeres con antecedentes actuales o pasados de cáncer de mama (particularmente en aquellas con enfermedad con receptores hormonales positivos). (8, 10)
La razón de las limitaciones de los datos disponibles es que las mujeres con cáncer de mama tradicionalmente han sido excluidas de los estudios de anticonceptivos hormonales. (9)
Estudios anteriores revelaron que sólo entre el 56% y el 65% de las sobrevivientes en edad reproductiva recibieron asesoramiento sobre métodos anticonceptivos después del diagnóstico de cáncer. (14)
Cuando se habla de proporcionar un asesoramiento adecuado y centrado en la paciente a las sobrevivientes de cáncer de mama, no encontramos muchas investigaciones sobre sus preferencias y preocupaciones en materia de anticoncepción. Por el contrario, si encontramos que pocos estudios han intentado comprender cómo y de quién reciben estas mujeres asesoramiento sobre anticoncepción durante y después del tratamiento oncológico. (15, 16)
Pudimos encontrar que estudios actuales de países de altos ingresos muestran que el uso de métodos anticonceptivos efectivos en pacientes con cancer de mama es subóptimo. Sin embargo, en países de Latinoamérica, no abundan estudios en la literatura sobre el uso de practica anticonceptiva. (15,16,17)
Por todo lo anteriormente expuesto creemos que el asesoramiento anticonceptivo y la adherencia tienen una importancia significativa ya que estas pacientes pueden tener un embarazo no deseado.
Objetivo
Identificar el conocimiento y la adherencia a prácticas anticonceptivas de 72 pacientes sobrevivientes de cáncer de mama en edad reproductiva
Pacientes y Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo, de corte transversal, en el Instituto Modelo de Ginecología y Obstetricia (IMGO). Se incluyeron 72 mujeres con edades de entre 24 a 45 años al momento del diagnóstico de cáncer de mama (entre los años 2000 a 2022), no institucionalizadas, que contestaron la Encuesta IMGO-Investigación.
Se accedió a ellas a través del sistema de Historia Clínica Digital GECLISA y se obtuvieron sus datos de contacto, contando con el aval de la Dirección Médica de la Institución para acceder a la misma (por escrito).
Partiendo de un muestreo aleatorio simple, el instrumento básico utilizado en la investigación fue un cuestionario, que recogió de forma organizada los indicadores de las variables implicadas en el objetivo del trabajo.
Todas las pacientes incluidas en el estudio completaron una encuesta en formato digital (creada a través de Google Forms: https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf2PF0YZusQQFUY08dbvwBcsMPURL3rpGyRp7rkopVqpEG0gw/viewform?vc=0&c=0&w=1&flr=0), administrada a través de su correo electrónico, donde además se les explico que respondiendo la encuesta consentían a formar parte de un estudio de investigación, el cual respeta la Declaración de Helsinki.
La encuesta constaba de 20 ítems, donde se incluyeron preguntas de tipo cerradas (pre codificadas, de respuesta fija), de elección múltiple y abiertas, que indagaban a cerca del año de diagnóstico, el tipo de tratamiento, uso de anticonceptivos y asesoramiento recibido.
El guion orientativo del que se partió para diseñar el cuestionario lo constituyeron las hipótesis y las variables previamente establecidas. La encuesta fue revisada y aprobada por expertos en la materia.
Con todos los datos recolectados se calcularon estadísticas descriptivas (medias, frecuencias y porcentajes) para todas las variables de interés utilizando el programa de estadística, Microsoft Excel.
Resultados
Un total de 78 mujeres respondieron el cuestionario. La muestra final para este análisis incluyo a 72 supervivientes de cáncer de mama que completaron toda la encuesta.
Las participantes tenían una edad media de 36,4 (intervalo de 24 a 45 años). Más del 60% (n=46) de las mujeres informaron un embarazo previo al diagnóstico de cáncer de mama.
6 embarazos no planificados informados. Los embarazos se produjeron entre los 5 a 24 meses posteriores a la finalización del tratamiento.
Gráfico 1
Una mujer informó al estudio estar actualmente embarazada a sus 40 años, tras 8 meses de finalizado su tratamiento oncológico.
La mayoría de las mujeres notificaron haber recibido quimioterapia (n=47; 27,17%) y/o radioterapia en el 38,15% (n=66) y el 34,68% (n=60) de las mujeres recibieron o recibían tratamiento hormonal al momento de la encuesta. Treinta y dos pacientes (44%) informaron que continúan en amenorrea posterior al tratamiento oncológico recibido.
Gráfico 2
Luego del tratamiento, el 55,5% de las mujeres continúan menstruando.
En amenorrea se encuentra el 44% y más de la mitad no usa ningún MAC.
Gráfico 3
Entre las mujeres que al momento de la encuesta eran sexualmente activas y no intentaban quedarse embarazadas la mayoría declaro haber utilizado un método anticonceptivo antes de su diagnóstico (n=59; 81,94%) y posterior también (56,94%). El 43% (n=31) de las mujeres comunicaron a través de sus respuestas no estar utilizando ningún método anticonceptivo posterior a su tratamiento oncológico.
Gráfico 4
El método anticonceptivo elegido y utilizado por las mujeres previo al diagnóstico fue la píldora, con un porcentaje del 25% (n=18), mientras que los métodos de barrera fueron los más comunes durante y después del tratamiento. Tras el diagnóstico de cáncer de mama notamos como se produjo una transición de los métodos más eficaces de nivel superior a los de nivel inferior (barrera), así como una clara transición de los métodos hormonales a los métodos no hormonales.
Gráfico 5
En cuanto a los métodos anticonceptivos quirúrgicos y definitivos previo al diagnóstico 7 pacientes tenían ligadura tubaria bilateral (9,72%) y 1 informó vasectomía como practica anticonceptiva utilizada. Posterior al tratamiento oncológico, 2 mujeres más escogieron la ligadura tubaria bilateral y 2 más sumaron a la vasectomía.
Un total de 5 mujeres respondieron no estar utilizando practica anticonceptiva, ya que buscaban gesta (6,94%). Es importante destacar que una mujer informó estar en actual tratamiento con tamoxifeno al momento de responder.
Entre las mujeres sexualmente activas usuarias de métodos anticonceptivos, solo alrededor de 5,56% (n=4) declararon utilizar dispositivo intrauterino de cobre (DIU Cu) antes del tratamiento oncológico y esta proporción aumentó al 6.94% una vez finalizado este. En cuanto al uso del sistema intrauterino con levonorgestrel (SIU Mirena ©) solo el 4% lo utilizaba y posterior al diagnóstico y tratamiento aumentó a 5,56%. El método anticonceptivo de barrera, continuó siendo el que preferían las mujeres en su mayoría posterior a la realización del tratamiento (n=18; 25%) (ver gráfico 5).
Cuarenta y dos mujeres (58%) informaron que no discutieron o indagaron la necesidad de anticonceptivos después de su diagnóstico de cáncer con su proveedor de atención médica. El 62.5% (n=45) recibió información por parte de su médico tratante sobre la necesidad de suspender o continuar con las practicas anticonceptivas durante el tratamiento. El 80% (n=58) valoró como suficiente dicha información receptada.
El ochenta por ciento (n=58) de las mujeres conocía el riesgo de embarazarse durante o posterior al tratamiento y al setenta y seis por ciento (n=55) de mujeres le informaron sus médicos tratantes sobre dicho riesgo.
El resultado del cuestionario, arrojo que a 29 mujeres no se les informó la necesidad de preservación de la fertilidad (40,28%).
Discusión
A pesar del riesgo de embarazo no deseado durante y después del tratamiento, la mayoría de las mujeres sobrevivientes de cáncer de mama en edad reproductiva no utiliza métodos anticonceptivos altamente eficaces para prevenir un embarazo. Abordar el tema de la anticoncepción es complejo para las mujeres jóvenes con cancer de mama, ya que las opciones no hormonales son limitadas. (6, 7)
Este estudio proporciona más información sobre los patrones de uso de anticonceptivos de las sobrevivientes de cáncer de mama en edad reproductiva y el asesoramiento por parte de sus médicos tratantes (ginecólogos y oncólogos). Con este conocimiento podemos ayudar a dirigir futuros esfuerzos para mejorar la atención de las pacientes en post de ayudar a facilitar decisiones anticonceptivas seguras que se alineen con las prioridades de planificación familiar de las sobrevivientes de cáncer de mama.
Al igual que otros estudios, nuestros resultados indican que la mayoría de las mujeres siguen siendo sexualmente activas después del tratamiento oncológico, y que sus patrones de uso de anticonceptivos se modifican con el tiempo. (12, 13)
Nuestros hallazgos son similares a los de otras poblaciones con cáncer de mama en entornos de mayores recursos, con un uso subóptimo de métodos anticonceptivos efectivos en estas pacientes. Estos hallazgos son particularmente relevantes porque en América Latina, el cáncer de mama se diagnostica a una edad temprana, y las mujeres menores de 45 años representan aproximadamente la mitad de las pacientes con cáncer de mama. (12)
En este análisis, el hecho de informar positivo el uso de practica anticonceptiva se asoció a ser sexualmente activa.
Las participantes del cuestionario informaron de que recurrían principalmente al método de barrera posterior al tratamiento oncológico, en un intento de evitar las hormonas, pero sus opciones también podrían ampliarse a otros métodos no hormonales con un asesoramiento anticonceptivo adecuado. La Sociedad de Planificación Familiar recomienda el DIU de Cobre como método anticonceptivo seguro y muy eficaz para las mujeres con antecedentes personales de cáncer. Además, el USMEC (US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use) sitúa al Diu de Cobre en pacientes con cáncer de mama en la Categoría 1 que significa “una condición para la que no hay restricción para el uso del método”.
Otro hallazgo importante es que el 80% de las pacientes eran conscientes de la posibilidad de quedarse embarazadas durante el tratamiento del cáncer de mama.
Si bien muchas sobrevivientes de cáncer de mama están expuestas al tratamiento gonadotóxico, el impacto en su función ovárica y los efectos tardíos reproductivos posteriores varían ampliamente y las percepciones de ellas mismas sobre su fertilidad puede cambiar con el tiempo. Aunque el embarazo no deseado es un acontecimiento infrecuente, notificado en aproximadamente el 1% al 3% de las pacientes durante el tratamiento del cáncer de mama debe desaconsejarse principalmente por el riesgo de aborto y de malformaciones graves. (7, 13)
Si bien se ha informado previamente de que el asesoramiento sobre anticoncepción tiene un impacto positivo en el uso de anticonceptivos, sólo entre el 16% y el 60% de los médicos aconsejan sobre anticoncepción a las pacientes con cáncer de mama. (14, 15, 16). En nuestro estudio el 62% de nuestras pacientes recordaban haber sido asesoradas por su médico sobre el uso de métodos anticonceptivos.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Su diseño transversal podría conducir a un sesgo de memoria, y además se trata de una pequeña muestra. Aunque este estudio es de naturaleza descriptiva, proporciona una visión novedosa sobre las perspectivas de las pacientes y el uso de métodos anticonceptivos después del cáncer de mama, lo que puede ayudar a informar la práctica clínica y la investigación futura. Se necesitan más estudios para confirmar y ampliar los resultados de este estudio.
En nuestro análisis, los hallazgos son clínicamente relevantes y deberían promover el diseño y la implementación inmediatos de estrategias para mejorar el uso de métodos anticonceptivos eficaces. Las estrategias podrían incluir la educación de pacientes, parejas y proveedores de atención sanitaria; facilitar el acceso a especialistas de salud sexual y reproductiva en los centros gineco-oncológicos o formar al personal sanitario para que proporcione asesoramiento sobre anticoncepción; y reafirmar que la anticoncepción eficaz debe usarse antes y durante el tratamiento.
Las intervenciones futuras podrían centrarse en mejorar los conocimientos y la comodidad de los oncólogos a la hora de proporcionar asesoramiento anticonceptivo y potencialmente, en ofrecer a las pacientes interesadas derivaciones para la provisión de determinados métodos (como el DIU) con su ginecólogo.
Agradecimientos
A nuestro querido Prof. Dr. René del Castillo, fuente inspiración para todos nosotros y a la Dra. Cáceres Silvina Claribel por su orientación y atención en las consultas sobre metodología y estadística.
Bibliografía Consultada
- Estadísticas – Incidencia: INC https://www.argentina.gob.ar/salud/instituto-nacional-del-cancer/estadisticas/incidencia
- Karaöz B, Aksu H, Küçük M: Un estudio cualitativo de las necesidades de información de las mujeres premenopáusicas con cáncer de mama en términos de anticoncepción, sexualidad, menopausia precoz y fertilidad. Int J Gynaecol Obstet 109:118-120, 2010
- National Coalition for Cancer Survivorship. Available at: https://www.canceradvocacy.org/about/
- Rueda con los criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos (2015): WHO https://www.who.int/es/publications/i/item/9789241549257
- Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG, et al. Los anticonceptivos orales y el riesgo de cáncer de mama. N Engl J Med 2002; 346:2025.
- Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, et al. Criterios médicos de elegibilidad de EE. UU. para el uso de anticonceptivos, 2016. MMWR Recomm Rep 2016; 65:1.
- Moorman PG, Havrilesky LJ, Gierisch JM, et al. Anticonceptivos orales y riesgo de cáncer de ovario y cáncer de mama entre mujeres de alto riesgo: una revisión sistemática y metanálisis. J Clin Oncol 2013; 31:4188.
- Castro-Sanchez A, Martinez-Cannon B, Platas A, Mohar A, Fonseca A, Yoatzin Vega, Adrian Fimbres-Morales, Cynthia Villarreal-Garza (2018) “Suboptimal Use of Effective Contraceptive Methods in Young Mexican Women with Breast Cancer”
- Güth U, Huang DJ, Bitzer J, et al: Embarazo no deseado durante el primer año después del diagnóstico de cáncer de mama. Eur J Contracept Reprod Health Care 21:290-294, 2016.
- Maslow BS, Morse CB, Schanne A, et al: Uso de anticonceptivos y el papel del asesoramiento anticonceptivo en mujeres en edad reproductiva con cáncer. Contraception 90:79-85, 2014
- Güth U, Huang DJ, Bitzer J, et al: Asesoramiento sobre anticoncepción para pacientes jóvenes con cáncer de mama: Una evaluación de las necesidades prácticas y una encuesta entre oncólogos médicos. Breast 30:217-221, 2016
- Johansen SL, Lerma K, Shaw KA: Asesoramiento anticonceptivo en mujeres en edad reproductiva tratadas por cáncer de mama en una institución de atención terciaria: Un análisis retrospectivo. Contraception 96:248- 253, 2017
- Kathryn J. Ruddy, MD, MPH, H Partridge, MD, MPH (2023). “Approach to the patient following treatment for breast cancer”. Up to Date. Última actualización de este tema: 19 de mayo de 2023. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-following-treatment-for-breast
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- Médico Ginecólogo. Sub-especialista en Mastología
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Instituto Modelo de Ginecología y Obstetricia, Córdoba