Autores:
Dra. Tarifa Guzmán, Maria Belén - Dr. Tula Nelegatti, Lucas - Dra. Méndez,Macarena - Dra.Paredes Noelia - Dr.Campos, Emanuel - Dr. Rizzotti Carlos.¹

Resumen

Objetivos

Determinar los factores predictores y resultados perinatales asociados al parto vaginal después de cesárea (PVDC).

Materiales y Métodos

Estudio analítico observacional, de corte transversal. La población fue de 700 gestantes con antecedentes de cesárea anterior admitidas en el Hospital Público Materno Infantil de Salta durante el año 2024, se incluyeron todas aquellas con diagnóstico de trabajo de parto al ingreso. Los datos fueron recolectados del Sistema Informático Perinatal y analizados a través del software en línea Rmedic. Luego se aplicaron técnicas de estadísticas descriptiva e inferencial: Test de Chi² con un α = 0,05 para una p significativa <0,05.

Resultados

Hubo 261 pacientes que iniciaron espontáneamente el trabajo de parto. El 46% tuvo un Score de Flamm igual o mayor de 6, de las cuales un 60% finalizó en parto vaginal. El uso de oxitócico, está asociado estadísticamente con la vía de finalización (p

<0.001), mientras que la amniotomía precoz y las patologías asociadas no muestran relación . Además, se evidenció que el 97.7% de los neonatos nacieron vigorosos, mientras que el 75% de las pacientes no presentaron ninguna complicación.

Conclusiones

El porcentaje de PVDC fue similar a lo observado por la Maternidad Sarda en 2007. Cuando el Score de Flamm es favorable, la mayoría finaliza por parto vaginal, datos comparables a lo publicado en Camerún (2024) y Perú (2018). Las complicaciones perinatales fueron independientes a la vía de finalización y su prevalencia menor a lo publicado por Saenz, en 2010.

Número de Citas Bibliográficas: 17.

Palabras claves: Cesárea anterior, trabajo de parto, Score de Flamm, parto vaginal.

Introducción

Se define al parto vaginal después de una cesárea (PVDC) como aquel que sucede en una mujer con antecedentes de parto por cesárea. Actualmente, existen factores que influyen en estas situaciones. Por un lado, está el hecho de que la principal causa de cesárea es el antecedente de una, mientras que por el otro las estadísticas muestran que el 70% de las cesáreas se realiza en mujeres nulíparas, hecho que compromete el futuro obstétrico de estas pacientes ¹. El incremento sostenido en las tasas de cesáreas a nivel mundial constituye un desafío prioritario en salud pública, dadas sus implicancias clínicas, sociales y económicas. Este procedimiento observado, se asocia con un aumento de las complicaciones en cesáreas repetidas, mayor tasa de morbilidad materna, neonatal, como así también un incremento en los costos del sistema de salud ².Según la OMS, la tasa de cesárea recomendada es de alrededor del 15-20%. De acuerdo a la evidencia. En Argentina la tasa de cesáreas ronda el 35% con un aumento del 1% anual ³. Este incremento se debe en gran parte a factores institucionales, médicos y sociales que han transformado la percepción del parto vaginal en contextos obstétricos complejos.

Ante esta situación, múltiples organismos internacionales han promovido estrategias para prevenir la primera cesárea innecesaria y fomentar alternativas seguras como el parto vaginal después de cesárea (PVPC), siendo este, una opción segura y apropiada siempre que existan condiciones clínicas favorables y disponibilidad de atención obstétrica de emergencia. Estudios han demostrado que el parto vaginal posterior a cesárea (PVPC) ofrece múltiples beneficios tanto para la madre como para el recién nacido, siempre que se realice bajo criterios clínicos adecuados. Entre sus principales ventajas se encuentran la reducción del riesgo de complicaciones quirúrgicas, como infecciones, hemorragias, lesiones vesicales y tromboembolismo; la disminución del tiempo de hospitalización y recuperación postparto; y un menor impacto psicológico, al favorecer una experiencia de parto más fisiológica y participativa. Asimismo, el PVPC contribuye a preservar la integridad uterina y a reducir el número de cesáreas acumuladas, lo cual cobra especial relevancia en mujeres con deseos reproductivos futuros, ya que el riesgo de complicaciones como la placenta previa o acreta aumenta con cada cesárea adicional.

En este contexto, se llevó a cabo un estudio observacional en el Hospital Materno Infantil de la provincia de Salta, con el objetivo de evaluar la viabilidad y los resultados del parto vaginal posterior a cesárea en mujeres. Los hallazgos obtenidos evidencian que el PVPC constituye una alternativa segura y eficaz, con tasas de éxito clínicamente significativas, lo que refuerza su utilidad como estrategia para reducir cesáreas innecesarias en contextos similares.

Objetivos

Objetivo General:

Determinar factores predictores y resultados perinatales asociados al parto vaginal después de cesárea en partos asistidos en HPMI durante el periodo de enero a diciembre de 2024.

Objetivos específicos:

• Calcular el valor del score de Flamm en pacientes con antecedentes de cesárea anterior al inicio del trabajo de parto.
• Determinar la vía de finalización del parto en pacientes con antecedentes de una cesárea anterior.
• Determinar factores predictores del parto vaginal después de cesárea independientes al score de Flamm.
• Conocer los resultados perinatales asociados a parto vaginal después de la cesárea.

Materiales y Métodos

Diseño

Se realizó un estudio analítico observacional de corte transversal.

Población

Gestantes que fueron hospitalizadas con diagnóstico de trabajo de parto, en el Hospital Público Materno Infantil de Salta, durante el periodo de enero de 2020 a diciembre de 2024.

Criterios de Inclusión

• Gestante con antecedentes de una sola cesárea anterior
• Gestaciones a término (mayor o igual a 37 semanas)
• Gestaciones únicas. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
• Gestantes con contraindicación de parto vaginal (podálico, sufrimiento fetal agudo, macrosomía fetal, etc)
• Histerotomía fùndica o en

Muestreo

Secuencial: se ingresaron a todas las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y no presentaron ningún criterio de exclusión.

Metodología del Estudio

Los datos fueron recolectados del Sistema Informático Perinatal Obstétrico (SIPOB) a través del programa ACCESS y complementados con información de las historias clínicas digitales, se elaboró una base de datos en Excel y se analizaron con el software en linea RMEDIC.

Análisis Estadístico

Para el análisis estadístico se realizó utilizando software en linea RMEDIC. Se aplicaron técnicas de estadística descriptiva e inferencial ( Test de Chi²) con un α = 0.05 para una p significativa < 0.05.

Variables a Analizar:

Las variables en este estudios se pueden agrupar de acuerdo a los objetivos:

Score de Flamm: Es un modelo utilizado para predecir la probabilidad de un parto vaginal exitoso después de una cesárea anterior. Se basa en diferentes características maternas y obstétricas de acuerdo a las cuales se otorga un puntaje que va desde 0 (cero) a 10 (diez) puntos y que se corresponde a un porcentaje de éxito de parto vaginal despues de cesarea:

• Edad materna menor de 40 años: se define como sí (2 puntos) o no (0 puntos).
• Parto vaginal previo: se define como: antes y después de la cesárea (4 puntos); después de la primera cesárea (2 puntos); antes de la primera cesárea (1 punto); ninguno (0 puntos)
• Razón de la primera cesárea diferente a falta de progresión del parto: se define como sí (1 punto) o no (0 puntos)
• Borramiento al ingreso: se define como >75% (2 puntos); 25-75% (1 punto); <25% (0 puntos)
• Dilatación al ingreso: se define como dilatación mayor o igual a 4 cm si (1 punto) o no (0 puntos).Factores predictores de PVDC independientes al SCORE de FLAMM

IMC: Índice utilizado para evaluar el estado nutricional de una persona. Se formula a partir de la relación del peso y la talla. Se categoriza según el valor obtenido en: Normopeso: 19-24.9, Sobrepeso: 25-29.9, Obesidad:> o = 30, Bajo peso: <19.

Patologías asociadas: hace referencia a la presencia de patologías asociadas a la gestación y que puedan complicar la evolución normal del trabajo de parto. Se considera si o no a la presencia o ausencia de las mismas.

Amniotomía precoz: ruptura artificial de las bolsas de las aguas durante periodos iniciales del trabajo de parto. Variable dicotómica (si/no) que se expresara de acuerdo a la presencia o no de la misma.

Uso de oxitocina durante el trabajo de parto: hace referencia al uso de útero-contractores para la conducción del trabajo de parto. Variable dicotómica (si/no) que se expresara de acuerdo a administración o no de la misma.

VÍA DE FINALIZACIÓN: hace referencia al modo en el que finaliza una gestación. Se expresa como aquellas que finalizaron en cesárea o parto vaginal

Resultado Perinatales asociados a Parto Vaginal después de Cesárea:

Apgar: es una prueba que evalúa la salud de un recién nacido en los primeros minutos de vida. Se realiza en dos ocasiones: al minuto y a los cinco minutos de nacer. Se expresa en números enteros del 0-10, considerando a aquellos con un puntaje igual o menor a 5 como Recién Nacido deprimido y a un puntaje igual o mayor a 6 como Recién Nacido vigoroso.

Morbilidad materna: hace alusión a todas aquellas complicaciones que puede presentar la gestante durante o posterior al trabajo del parto. Se expresa en sí o no de acuerdo a la presencia o ausencia de complicaciones maternas (hemorragia postparto por atonía uterina, desgarros perineales, ruptura uterina, necesidad de transfusión de hemoderivados, internación en uti, etc)

Mortalidad materna: se refiere al número de muertes maternas durante la gestación o los primeros 42 días del puerperio, asociados a las complicaciones del embarazo parto o puerperio.

Consideraciones Éticas

En el presente trabajo de investigación, para proteger la identificación de la población objeto de estudio, los datos recolectados fueron codificados.

Debido a que los datos fueron obtenidos de historias clínicas digitalizadas y del SIPOB, se contará con la autorización correspondiente de la institución para la obtención, manipulación y publicación de los resultados obtenidos. Para ello se gestionará una disposición interna posterior, a la evaluación realizada por la unidad de gestión de

conocimiento de este protocolo. Respetando de esta manera la Ley 25326 (Ley de habeas data) y RM 1480/2011 de investigación en seres humanos.

Resultados

El total de nacimientos durante el año 2024 en el Hospital Público Materno Infantil fue de 5040, correspondiendo 60% a partos vaginales y el 40% a cesárea. Nuestra población incluyó a 700 pacientes con antecedente de una cesárea previa , de las cuales luego de aplicar criterios de selección, la muestra quedó constituida por n=261 pacientes que iniciaron de manera espontánea el trabajo de parto. Al analizar las característica de las participantes, se pudo evidenciar con respecto a la edad materna 218 pacientes tenían 39 años o menos y en cuanto a los antecedentes gineco-obstétricos el 46% tenía por lo menos un parto vaginal (ya sea previo a la cesárea, posterior a la misma o ambos). (Gráficos n° 1 y 2. Ver anexos)

Al calcular el Score de Flamm de las pacientes que iniciaron el trabajo de parto, se obtuvo que 120 pacientes tuvieron un puntaje mayor o igual a 6 y el 25% tuvieron un puntaje igual o menor a 4.(Tabla n°1). Al determinar la vía de finalización de estas pacientes, se observó que el 55.6% finalizó por parto vaginal mientras que 117 paciente finalizaron por cesárea, siendo la principal causa la falta de progresión al trabajo de parto. (Gráfico A).

Tabla n° 1: Distribución de frecuencia absoluta de Puntuación del Score de Flamm de la población en estudio.

Gráfico A: Muestra de distribución porcentual de las diferentes vías de finalización de la gestación.

Cuando evaluamos otros factores que pueden intervenir en el PVDC, se puso en manifiesto que en cuanto al índice de masa corporal, el 36% de las participantes tenían un peso adecuado, mientras que 167 pacientes presentaban una alteración del peso, siendo el sobrepeso el de mayor frecuencia (34.5%) y sólo en el 2.3% se observó bajo peso. Si valoramos la presencia o no de patologías asociadas, los datos arrojaron que el 51,7% de las pacientes no presentaba comorbilidades obstétricas, entretanto, del resto de participantes que si tenía alguna patología que complicaba la gestación, la principal fue RPM (19,2%), seguida por los trastornos hipertensivo del embarazo (10%) y diabetes gestacional (7,7%). El uso de oxitocico en trabajo de parto estuvo presente solo en el 41.8 % mientras que a 160 (60,9%) pacientes se le realizó amniotomía de manera precoz durante el trabajo de parto.(Gráficos n° 3 - 6. Ver anexos)

Al analizar la relación existente entre las variables se pudo observar que la presencia de comorbilidades obstétricas al igual que la realización de amniotomía precoz durante el trabajo de parto no están estadísticamente relacionadas con la vida de finalización (valor de p= 0.19 y p= 1 respectivamente), mientras que el uso de oxitocina y el IMC tienen relación estadísticamente significativa con la vía de parto (valor de p: <0,001 y p:0.01 respectivamente). Otro dato que se pudo observar es que la puntuación del Score de Flamm al inicio del trabajo de parto tiene asociación significativa con la vía de finalización (p= <0.001).

Tabla n°2: Relación entre variables “ Puntuación de Score de Flamm y Vía de finalización de la gestación”

Al evaluar los resultados perinatales asociados al parto vaginal después de cesárea, se obtuvo que el 98% de los recién nacidos tuvieron una puntuación de apgar al 1° mayor o igual a 6, mientras que solo 5 neonatos obtuvieron una puntuación menor pero con buena evolución a los 5 minutos y sin mortalidad neonatal. (Gráfico n°7. Ver anexos)

Al valorar la morbi-mortalidad materna, el 75% de las paciente no tuvo ningún tipo de complicaciones durante el parto, de las restante el 9% (25) tuvieron desgarros perineales mientras que el 5.7% (15) presentaron hemorragia postparto por atonía uterina. Una de estas pacientes requirió la colocación de balón de Bakri para su resolución. Solo una paciente presentó rotura uterina (parcial), asintomática, evidenciada intraoperatoriamente y no asociada a uso de oxitocina en trabajo de parto. No hubo casos de muerte materna asociada al parto vaginal después de cesárea durante el periodo estudiado.

Tabla n°3: Distribución de frecuencias absolutas y porcentuales de las principales complicaciones maternas asociadas al PVDC

Discusión

Como ya se publicó en diferentes partes del mundo, el número de cesáreas continúa en aumento y entre las principales causas para su indicación es el antecedente de una cesárea previa. Lo que aumenta no solo el riesgo materno intraoperatorio sino que compromete el futuro obstétrico de las pacientes. En este trabajo se pudo observar que el porcentaje de cesáreas realizadas está por arriba al recomendado por la OMS. A pesar de ello, un porcentaje de las pacientes con una cesárea previa iniciaron de manera espontánea el trabajo de parto aunque hubo una puntuación del Score de Flamm favorable en el 46% de las pacientes, es un tanto menor a lo publicado por la Maternidad Sarda en 2015. No obstante, del total de pacientes con resultados favorables en su mayoría finalizaron su trabajo de parto por vía vaginal, mientras que aquellas con puntuaciones desfavorables la tendencia fue a finalizar por cesárea, semejante a lo publicado por Figueroa y Campos en Perú en 2023, haciendo que el Score sea una buena guia a la hora de toma de decisiones.

Como ya lo publicaba Smyth en 2013, la amniotomía precoz no modificó los tiempos del trabajo de parto ni el riesgo de rotura uterina. La presencia de patologías obstétricas asociadas no modifican el progreso del trabajo de parto, a diferencia del IMC y el uso de oxitocina durante el período dilatante rápido que si lo hacen, resultados similares mostraron los estudios de Malbec y Márquez, en Colombia 2020. Aquí estuvo nuestra principal dificultad a la hora de recolección de datos, ya que muchas historias clínicas estaban incompletas en lo que respecta a patologías asociadas y antecedentes de importancia, o no informaban el momento de realización de amniotomía o colocación de oxitócicos durante el trabajo de parto.

El nacimiento de neonatos vigorosos en el 97% de los casos y la ausencia de mortalidad neonatal no es un dato menor, pero a diferencia de estudios publicado por Mohamed Tawfik en 2019, en los que se refleja cierta dificultad en la adaptación postnatal de los recién nacidos por cesárea en comparación a los nacidos por parto vaginal, en este estudio no se mostró asociación estadísticamente significativa entre ambas variables. (Gráfico n°)

En cuanto a la morbi- mortalidad materna,al igual que lo publicado por Habak en la NIH en 2025, en este trabajo se observó la ausencia de complicaciones periparto en el 75% de las pacientes y la casi nula prevalencia de rotura uterina, lo cual nos anima a promover un PVDC en comparación a una cesárea electiva.

Los datos obtenidos fueron bastante semejantes a los esperados, sabemos que el Score de Flamm es un buen predictor de éxito de PVDC aunque poco usado hoy en día, por lo menos en nuestra institución. Si bien los resultados arrojan un bajo riesgo asociado al PVDC, no contamos con un consentimiento informado escrito debidamente leído y firmado por las pacientes, procedimiento que si se realiza en otras instituciones.

Conclusión

Podemos concluir que:

• El antecedente de una cesárea previa es una de las principales indicaciones de cesárea a nivel mundial.
• Más de un tercio de las pacientes con cesárea previa iniciará de manera espontánea el trabajo de parto.
• El Score de Flamm es un buen predictor de éxito de parto vaginal después de cesárea.
• El IMC y el uso de oxitócicos intervienen en la evolución del trabajo de parto y en la vía de finalización del mismo.
• El parto vaginal después de una cesárea, no se asocia a peores resultados perinatales (fetales y maternos)

Recomendaciones

• Acompañar a las pacientes desde los controles prenatales, indagar sobre posibles temores o dudas, informando y asesorando sobre las diferentes vías de parto, haciendo hincapié en los beneficios tanto maternos como fetales de un parto
• Concientizar al personal médico sobre la posibilidad de contar con herramientos como el Score de Flamm y otros factores (evaluados en el trabajo), para ayudar a predecir el éxito de un parto vaginal despues de cesarea y a orientarlos a la hora de tomar decisiones, un poco difíciles en lo que respecta al ámbito médico-legal.
• Elaborar un instrumento legal (consentimiento informado) en el cual se enumeren las posibles complicaciones tanto del PVDC como de una cesárea electiva a modo de informar a las pacientes que sean hospitalizadas.
• Ya que nuestra institución cuenta con accesibilidad a un adecuado control durante el trabajo de parto y quirófano permanente, al igual que otros centros a nivel mundial, se debería, previa protocolización y evaluando cada caso en particular, intentar parto vaginal con 2 cesáreas previas.

Anexos

Gráfico n°1:distribución de frecuencias de pacientes con cesárea previa que iniciaron trabajo de parto y las que no iniciaron el trabajo de parto.

Gráfico n°2:distribución porcentual de frecuencia de edad materna.

Gráfico n°3: IMC

Gráfico n°4: Distribución de la frecuencia porcentual de las pacientes con patologías asociadas.

Gráfico n°5: Distribución porcentual de la variable amniotomía precoz.

Gráfico n°6: Distribución porcentual de la variable uso de oxitocina en trabajo de parto.

Resultados Perinatales

Gráfico n°7: Distribución de la frecuencia absoluta de la puntuación de Apgar al 1° y 5° minutos de vida.

Referencias Bibliográficas

1. American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric Care Consensus 1: Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2014;123(3):693–711. doi:10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d.
2. Betrán AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni The increasing trend in caesarean section rates: Global, regional and national estimates: 1990–2014. PLoS One. 2016;11(2):e0148343. doi:10.1371/journal.pone.0148343.
3. Organización Mundial de la Declaración de la OMS sobre las tasas de cesáreas. Ginebra: OMS; 2015. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/161442.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric care consensus 1: Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2014; 123: 693-711. doi: 10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d.
5. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, Society for Maternal-Fetal Medicine. Practice Bulletin 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies. Obstet Gynecol 2016; 128:e131. Reaffirmed 2019.
6. Flamm BL, Newman LA, Thomas SJ, et Vaginal birth after cesarean delivery: Results of a 5-year multicenter collaborative study. Obstet Gynecol. 1990;76:750–754.
7. Harrington LC, Miller DA, McClain CJ, Paul RH. Vaginal birth after cesarean in a hospital-based birth center staffed by certified nurse J Nurse Midwifery. 1997;42:304–307.
8. Leung AS, Leung EK, Paul Uterine rupture after previous cesarean delivery: Maternal and fetal consequences. Am J Obstet Gynecol. 1993;169:945–950.
9. Miller DA, Mullin P, Hou D, Paul Vaginal birth after cesarean section in twin gestation. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:194–198.
10. Phelan JP, Korst LM, Settles DK. Uterine activity patterns in uterine rupture: A case-control study. Obstet Gynecol. 1998;92:394–397.
11. Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL. Vaginal birth after cesarean: A meta-analysis of morbidity and mortality. Obstet Gynecol. 1991;77:465–470.
12. Sakala EP, Kaye S, Murray RD, Munson LJ. Oxytocin use after previous cesarean: Why a higher rate of failed labor trials? Obstet Gynecol. 1990;75:356–369.
13. Rubio-Romero JA, Fonseca-Pérez JE, Molina S, Buitrago Leal M, Zuleta-Tobón JJ, Ángel-Müller E, et Racionalización del uso de la cesárea en Colombia. Consenso de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (Fecolsog) y la Federación Colombiana de Perinatología (Fecopen) Rev Colomb Obstet Ginecol. 2014;65(2):139–151. doi: 10.18597/rcog.62
14. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolos asistenciales en obstetricia: parto vaginal tras cesárea. Madrid: SEGO, 2010.
15. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Guidelines for vaginal birth after previous cesarean birth. J Obstet Gynaecol Can. 2005;27(155): 164-174.
16. Indicadores de proceso y de Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Madrid, 1999.
17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Birth After Previous Caesarean Birth: Green-Top Guideline ° 45. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2007. Consultado el 10 junio de 2010.

---

1. Residencia de Tocoginecología Hospital Público Materno Infantil Año: 2025

Imprimir