Anhedonia en Medicina

Autor:
Dr. Héctor E. Bolatti ⁽¹⁾

Leyendo articulos vinculados a la constante necesidad de incorporar conocimientos en esta profesión que hemos abrazado hace ya tantos años me encontre con una palabra que no es frecuente en nuestro léxico cotidiano, pero si hoy, mas que nunca su significado y tal vez ella motivó la necesidad de escribir sobre la actualidad, una puesta en escena de nuestra querida profesión, en el escenario cotidiano de nuestro trabajo, arduo, laborioso, y hasta en algunos momentos agotador. Y ella es ANHEDONIA

(Incapacidad para experimentar placer en actividades que normalmente encuentras agradables.)

Dentro de la investigación bibliográfica de la palabra, encontré ésta definición o concepto que mas la identifican: La anhedonia (del griego ἀν-: an- ‘falta de’ y ἡδονή: hedoné ‘placer’) es la incapacidad para experimentar placer, la pérdida de interés o satisfacción en casi todas las actividades. Se considera una falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros. Constituye uno de los síntomas o indicadores más claros de depresión, aunque puede estar presente en otros trastornos, como por ejemplo, en algunos casos de demencias (Alzheimer), trastornos psicóticos y el trastorno esquizoide de la personalidad. La ausencia, o disminución paulatina de la dopamina en el cerebro, causa anhedonia.

Despúes de haber leído con atención y concentración cada uno de éstos párrafos que hoy les copio, que en síntesis, no son más que una recopilación de ideas entrelazadas entre lo ideal como esperanza, y dudas de la realidad actual, me atrevo a compartirlas en post de la necesidad del estímulo permanente que tengo como objetivo para acercarles y mantener viva la llama del entusiasmo por nuestra profesión.

Leía por allí que Vivimos una época de pérdida del entusiasmo, y ya casi no queda nada que nos encienda. Las recompensas estan devaluadas por su propia inmediatez y las pasiones se han licuado en una satisfacción incesante, estúpida, urgente, vacía. Estamos atravesando un período refractario donde los estímulos se han hecho inútiles por exceso. Se puede esbozar un concepto espinoso, El único premio que todavía funciona es el dinero pero su capacidad para comprar nuestra voluntad es cada vez menor.

Mientras no seamos capaces de aprender y enseñar que hay objetivos que justifican el esfuerzo no podremos salir de esta loca carrera cuya meta se nos ha desdibujado en un horizonte polvoriento, borroso e indefinido. Estamos atrapados en el mismo lugar con los pies corriendo a varios centímetros del piso. Sobrestimulados por quienes compiten por capturar nuestra atención y por oscurecer nuestro entendimiento. Parece ser que al igual que seres irracionales, Nos han adiestrado para tolerar la falta de estímulos, para sentirnos vacíos sin ese constante bombardeo. Al tiempo para la reflexión y la contemplación hoy se lo llama “aburrimiento”. Es una desgracia.

Los proyectos se agotan inmediatamente, en la pura planificación. Hacer, implementar, tomar acciones guiados por ellos se ha convertido en un paso imposible de dar. Si analizamos a Nuestra generación, podemos considerar que esta totalmente fuera de enfoque, aunque las nuevas, también sienten lo mismo, o al menos viven esas sensaciones, talvez importándoles menos que a las nuestras, o tal vez, entrenándose para los años venideros, ya que seguro su intuición les estará advirtiendo que estos cambios, al igual que la virtualidad, se han instalado y han llegado para quedarse, pero siguiendo con el tema.

Las propuestas están para ser declamadas y enunciadas, ya no para ser concretadas ó ejecutadas. Los sueños para ser soñados y no para ser convertidos en realidad. Al igual que los participes de los videojuegos, Sentimos el vértigo virtualizado de la velocidad sin movernos. La abulia es consecuencia de la anhedonia. Y a estas sensaciones, no las entendemos, No estamos, ni nos sentimos quietos sino que la verdad es que nos sentimos y estamos paralizados. No es que no sepamos adónde ir, sino que no encontramos los motivos para hacerlo. Esto me trae a la memoria un viejo refran que me enseñaban mis viejos profesores decian: "Estudien", "aprendan" Porque quien no sabe lo que busca, tampoco sabrá ni entenderá lo que encuentre.

Enseñar, estudiar, y aprender medicina

Los alumnos se proponen estudiar, pero no lo hacen. Los docentes planifican enseñar, pero no lo logran. Hay pocas tareas más difíciles que despertar la pasión y el entusiasmo a una generación de estudiantes hieráticos y narcotizados ante la hipnosis del Internet, los videojuegos, las competencias virtuales, e incluso nuestro viejo y querido Power Point. Nadie pregunta, nadie propone, nadie busca el camino personal que lo conduzca desde la teoría a la práctica.

Estos conceptos me llevan a alguna reflexión. La educación de posgrado es cuasi un trámite cuyo objetivo es la adquisición (¡carísima en algunas circunstacias!) de una certificación que asegure que alguien ha estado allí, aunque su tránsito por las aulas se haya limitado a una ceremonia de cuerpo presente y de entusiasmos ausentes, (en el mejor de los casos). Las innovaciones pedagógicas y didácticas son a menudo juegos de parvularios que buscan el entretenimiento como sustituto del esfuerzo. Los responsables de emanar educación y enseñanza, declaman y exhiben en circuitos académicos pero jamás se muestran sus resultados en el aprendizaje concreto ni su impacto en la conducta profesional.

Son los enfermos y no los congresos pedagógicos la única medida del éxito o del fracaso de una intervención en la educación médica. La medicina no es una práctica discursiva ni una retórica intoxicada de jerga posmoderna y constructivista que considera que la realidad es una construcción y los hechos un detalle minúsculo. Lo que se construye es el conocimiento de una patología, no la enfermedad. Nadie que no sepa medicina puede enseñar medicina. Aunque saberlo tampoco garantiza la eficacia del proceso. Es una condición necesaria pero no suficiente.

El concepto de medicina, la enseñanza del acto médico, sólo se aprende a través de un saber milenario que se transmite de generación en generación y que no puede ni debe desvalorizar la figura del Maestro. La transmisión del espíritu de una profesión es una cadena de eslabones que vincula al joven con las generaciones que lo precedieron. Esta continuidad le permite saber de dónde viene y tomar conciencia de hacia dónde va. No se puede ingresar a una comunidad de pares aislado de los acontecimientos que la fundaron ni del conocimiento de su historia. Aprender medicina es una actividad que lleva toda la vida. De alli la eterna necesidad de la palabra mas humilde y sutil. EL AGRADECIMIENTO A NUESTROS MAESTROS, sin los cuales hoy no podriamos estar en el lugar donde nos encontramos, y no seriamos dignos de estar hablando o escribiendo sobre este trillado pero no menos importante tema.

El eje alrededor del cual se ejerce la práctica de la medicina es el padecimiento humano, no el acatamiento impersonal a las recomendaciones genéricas que siempre proceden de la epidemiología, del promedio y no siempre aplican al caso individual. En la práctica, lo aprendido se convierte en acto en circunstancias que son siempre únicas e irrepetibles. No es posible conocer medicina sin adquirir sus fundamentos científicos pero tampoco es suficiente limitarse a ellos.

Se puede leer por allí algún texto como éste.

La práctica médica es una relación humana entre un ser que padece y otro que tiene los conocimientos y la voluntad para ayudarlo

La educación médica busca la adquisición de habilidades, competencias y valores. En todos los casos estas aptitudes pueden aprenderse. Existen diversas formas de hacerlo y las facultades ofrecen con ese propósito ambientes distintos para estimularlos: el aula, el hospital, los laboratorios, los centros de salud, la comunidad. Se aprende de los libros tanto como de los maestros. De ellos recibimos el fundamento que nos dice para qué, y por qué hacemos lo que hemos elegido como forma de vida. Sin sus ejemplos el saber técnico es un repertorio de datos huérfanos de valores que le den sentido.

Las metáforas circunstanciales nos sugieren cosas importantes como esta frase encontrada entre mis apuntes.

“Planetas desconocidos”

Los algoritmos, las guías de práctica clínica, la exorbitante complejidad de los exámenes complementarios, podrían entrar en conceptos metafóricos, como decir que son planetas desconocidos sin el sustento de la compasión, de la vocación de servicio y de una empecinada voluntad de comprender las historias personales de aquellos en quienes las aplicamos. La artificial división entre una historia clínica saturada de información y de nomenclatura especifica y la historia de vida individual y personal, constituye un dramático obstáculo epistemológico que le resta a nuestro trabajo eficacia terapéutica y satisfacción existencial.

Las competencias clínicas no se aprenden tanto cuando se entienden como cuando se aplican. Las destrezas y habilidades técnicas requieren de largos períodos de entrenamiento, y de sacrificios sin descansos paleativos.

Las capacidades humanas de compartir el sufrimiento ajeno, de acompañar, de limitar las intervenciones fútiles y de emplear lo que se sabe con racionalidad, empatía, oportunidad y respeto por las creencias y los deseos del paciente son un aprendizaje permanente. Es imposible enseñar o aprender medicina sin ejercerla al lado del enfermo que tiene hoy un rol activo en la toma de decisiones acerca de su propia salud.

Los desvaríos teóricos de una pedagogía desvinculada de las auténticas necesidades de las personas o, como pude leer por allí, de una didáctica lúdica de Jardín de infantes, no solo han fracasado, sino, que por lo contrario, seguro que sin intención, pero han hecho daño. Nadie aprende sin esfuerzo, no es inteligente sustituir, el sacrificio, el rigor y el trabajo metódico por el entretenimiento y los juegos de niños. Aunque en muchos casos, y a veces con justificativos de las diferentes circunstancias en que vivimos hoy, sigan proponiéndose con la arrogancia de quien no cree necesario evaluar sus propios resultados.

Es imperativo evitar la fragmentación del conocimiento, su desarticulación de las necesidades de una población hábida de aprendizajes, el enfoque tecnocrático y sin comprensión del contexto social o de las necesidades subjetivas de una disciplina tribial. Pero también es necesario huir del falso humanismo que desangra de contenido médico a la medicina. El relativismo extremo, el prejuicio anticientífico o el dualismo son otros de los peligros que acechan a la enseñanza de la medicina en tiempos de un posmodernismo trasnochado.

”Los estudiantes tienen el derecho a recibir una educación que los prepare para responder a lo que la sociedad espera de ellos, que los proteja de los desvaríos conceptuales y de la enfermedad profesional.”

”Pero también tienen la obligación y el compromiso de entregar su esfuerzo para lograrlo, su pasión para ser felices y plenos haciéndolo, y su responsabilidad para someterse a la evaluación permanente de sus competencias.”

Pero ¿y como aplica la anhedonia en la práctica médica?

Como se mencionó anteriormente, la medicina es una profesión que convive con la incertidumbre. Aprender a pensar científicamente es una parte indispensable de la formación profesional. Reclamarla como un derecho o exigirla como obligación es responsabilidad de todos los actores involucrados.

Y así podemos ver en nuestro campo de acción, la paradoja personificada, en nuestro terreno de juego. Que es que los médicos damos con demasiada frecuencia consejos que sabemos que la gente no puede cumplir. Los pacientes piden recomendaciones que no seguirán. Prescribimos fármacos que las personas reclaman pero no toman, o no pueden comprarla. 

El arduo trabajo sobre la salud muere en la soledad del consultorio. Allí dos personas acuerdan acerca de qué cosas es necesario hacer, pero jamás conversan acerca de cómo hacerlo (faltan evidencias acerca de los métodos de implementación).

La inercia clínica, la falta de adherencia, las propuestas imposibles de cumplir o de comprender y la carga de tratamiento en enfermedades crónicas muchas veces no articulan lo que se necesita con lo que se puede o con lo que se quiere de acuerdo con los valores y las preferencias del enfermo. La ausencia de estrategias de motivación o la resignación como estilo clínico ante lo que juzgamos inevitable o inmodificable, el paternalismo que resiste al empoderamiento del paciente en patologías que durarán toda la vida y que exigen de su autogestión. Mucho de lo que hacemos es un simulacro. Un episodio de Títeres, una pantomima virtual que reproduce un movimiento mientras permanece en el mismo lugar. Un triste ejercicio de cinismo clínico.

La medicina es una profesión maravillosa que exige entusiasmo, pasión y compromiso. Ella en si es un Arte.

Desde ya que las condiciones objetivas para su ejercicio son un derecho inalienable de quienes la practican y de quienes la necesitan. Las jornadas agotadoras de trabajo que reducen el rendimiento físico y mental o las retribuciones indignas que obligan al multiempleo permanente conspiran contra la eficacia de lo que hacemos. Pero sin el fuego que enciende la recompensa simbólica del placer por ayudar a quien nos necesita, nuestra tarea cotidiana puede convertirse en un pobre ejercicio automático y desangelado que no solo no nos hará felices como médicos, sino que nos expondrá a la enfermedad laboral, a la insatisfacción con nuestras propias vidas y, lo que es más grave aún, les quitará a nuestros pacientes la posibilidad de recibir el beneficio de un contacto intersubjetivo, sincero y sanador.

Tambien quiero referirme a esos conceptos disfrazados como a La estúpida e incomprensible cultura del me gusta.

Las ficciones ya no evocan experiencias, las producen. Esto nos releva del trabajo de vivirlas. No nos han cortado las piernas. Todavía están allí, pero ya no nos resultan necesarias. Entre la potencia y posibilidad por un lado y el acto concreto por el otro, se ha levantado un muro infranqueable. Nadie se mueve de la silla simplemente porque nos hemos quedado sin respuestas a la pregunta: “¿para qué?” Vamos sustituyendo la experiencia por la mera vivencia, y ni siquiera nos damos cuenta de lo que eso significa.

Vivimos en una época donde se manipulan nuestras emociones (automáticas, somáticas, performativas) y se obturan nuestros sentimientos (narrativos, lentos, reflexivos). La velocidad, en cualquier sentido, es una accion muy peligrosa, si no se tiene conciencia real de la misma, no es una virtud en sí misma si no se sabe hacia dónde se va. La adherencia o el rechazo intuitivo nos condena a la superficialidad y cierran las puertas al pensamiento crítico. La resistencia a lo que parece dado e inevitable, nos condena a la trivialidad y a la estúpida e incompresible cultura del me gusta. Alguien deberá decir: “¡no!”

Ninguna de estas cuestiones son eternas o definitivas. Nada de lo que hoy registramos es inmodificable si nos lo proponemos. Pero es imposible y estéril todo esfuerzo para lograrlo si antes no admitimos descarnadamente la magnitud de lo que nos pasa. Silenciar lo que está delante de nuestros ojos es una estrategia de avestruz que solo puede contribuir a perpetuar lo que quisiéramos cambiar. Estimados todos:  hoy, queridos colegas y principalmente alumnos de medicina, si despues de leer estos párrafos, una y otra vez si fuese necesario, tal vez hoy ó tal vez mañana. Si no logran sentir la medicina tal como debe ser en el presente, si no pueden sentirse identificados ya que mañana, cuando seamos cuasi robóticos, entonces si, sólo pretenderemos ir al médico para cambiarnos un chip o un sensor.  Entonces tristemente será una lectura más. Una serie de párrafos sin sentido alguno, en la carrera del tiempo para alcanzar una meta, que una vez lograda. Tampoco sabremos para que lo hicimos. 

Sólo una reflexión de un viejo maestro, que no desea ver morir el espíritu de la enseñanza-aprendizaje como eje de la ciencia Médica, en donde considera que la única manera de lograr mantener la llama viva del arte de curar, no es sólo en los textos de medicina, sino tambien a través de la transmisión de los conocimientos y la enseñanza de las destrezas y habilidades, de generación en generación. Apuremonos, la IA ya esta con nosotros ha llegado para ocupar un lugar preponderante no sólo en nuestra profesión, sino también en nuestras Vidas, no luchemos con ella, será nuestra aliada, si aprendemos a darle el lugar que le corresponde, que nos acompañe, que nos ayude, que nos advierta, que nos corrija, pero jamás nos podrá quitar esa pasión, ese tremendo bienestar que nos da la Vocación de Servir a nuestros prójimo, de ayudar a recobrar el bienestar de quienes lo necesitan y es allí, donde la Anedhonia jamás encontrara un lugar para crecer.

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⁽¹⁾ Profesor Titular por Concurso - Cátedra de Obstetricia (UNLAR). Universidad Nacional de La Rioja) - Director del CAN – (FASGO)

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