Historia Natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama
Natural history of the diagnostic and therapeutic process of breast cancer
Autores:
Enrique Villarreal Ríos1, Nora Ximena Ugalde Trejo2, Verónica Escorcia Reyes3, Liliana Galicia Rodríguez4, Laura Alicia Cu Flores5
Condensación
Identificar la historia natural del proceso diagnóstico-terapéutico del cáncer de mama contribuye a la conceptualización del proceso de atención de esta enfermedad y de cualquier otra.
Palabras clave
Historia Natural, Neoplasias de la Mama, Servicios de Salud
Resumen
Objetivo
Determinar la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama.
Metodología
Estudio desde la perspectiva de los servicios de salud, la población de estudio expedientes de pacientes con cáncer de mama que completaron el proceso de atención. Se conceptualizaron las etapas de la historia natural de la enfermedad y se identificaron los servicios de salud utilizados en el proceso diagnóstico y terapéutico.
Resultados
Periodo prepatogénico, servicios de tamizaje en población aparentemente sana; periodo patogénico, etapa subclínica, servicios que establecen el diagnóstico presuntivo (imagen, medicina familiar y ginecología); horizonte clínico, servicios que confirman el diagnóstico (oncología médica, oncología quirúrgica y patología); etapa clínica, servicios que ofrecen el tratamiento, contempló dos abordajes, Estadio I y II con cinco posibilidades de manejo y Estadio III y IV con cuatro posibilidades de manejo; (quimioterapia adyuvante, quimioterapia neoadyuvante, radioterapia y hormonoterapia).
Conclusión
Se identificó la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama.
Summary
Objective
To determine the natural history of the diagnostic and therapeutic process of breast cancer.
Methodology
Study from the perspective of health services, the study population records of patients with breast cancer who completed the care process. The stages of the natural history of the disease were conceptualized and the health services used in the diagnostic and therapeutic process were identified.
Results
Prepathogenic period, screening services in an apparently healthy population; pathogenic period, subclinical stage, services that establish the presumptive diagnosis (imaging, family medicine and gynecology); clinical horizon, services that confirm the diagnosis (medical oncology, surgical oncology and pathology); clinical stage, services that offer treatment, contemplated two approaches, Stage I and II with five management possibilities and Stage III and IV with four management possibilities; (adjuvant chemotherapy, neoadjuvant chemotherapy, radiotherapy and hormone therapy).
Conclusion
The natural history of the diagnostic and therapeutic process of breast cancer was identified.
Introducción
La conceptualización de la historia natural de la enfermedad contempla dos periodos, el prepatogénico y el patogénico. El periodo prepatogénico se caracteriza por mantener el equilibrio entre los tres elementos que lo integran, agente, huésped y medio ambiente. El periodo patogénico se identifica por tres etapas, la subclínica, el horizonte clínico y la etapa clínica. La etapa subclínica se caracteriza por los cambios fisiológicos o histológicos y la ausencia de manifestación clínica; el horizonte clínico es el punto que marca la diferencia entre el estado asintomático y las manifestaciones clínicas; la etapa clínica ofrece cinco vertientes, resolución con regreso al periodo prepatogénico, resolución parcial con regreso a la etapa subclínica, presencia de complicaciones, evolución con secuelas, o la muerte.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
La conceptualización original de la historia natural de la enfermedad es eminentemente biológica,3,11,12,13,14,15,16,17sin embargo puede tener otras perspectivas de acercamiento, entre ellas, la de los servicios de salud3 y en base a ésta, desarrollar el análisis de la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico que identifique el comportamiento del uso de los recursos disponibles en los servicios de salud.18,19
En la sociedad actual el cáncer es un problema de salud pública, entre ellos, el cáncer de mama adquiere relevancia por la tendencia de la incidencia, el curso clínico y el grupo etario involucrado. En función de ello y con la finalidad de tener un mejor abordaje se ha identificado y definido el uso de bienes y servicios en cada una de las etapas del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama en las institución de salud, con las variaciones particulares de cada sistema de salud.20,21
En este contexto, el análisis del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama resulta atractivo desde dos perspectivas. La perspectiva puramente teórica que incide en la conceptualización en torno al tema y la aportación al estado del arte; y la perspectiva práctica, relacionada con el impacto que el cáncer de mama tiene a nivel epidemiológico, social, y en el uso de bienes y servicios del sector salud.22,23
Con base a lo anterior, el objetivo del artículo es determinar la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama.
Material y Métodos
Desde la perspectiva de los servicios de salud se realizó un diseño transversal descriptivo para identificar los servicios utilizados y la intensidad de uso en el proceso diagnóstico y terapéutico de cáncer de mama, la población de estudio fueron los expedientes de pacientes involucradas en este proceso en los servicios de salud en una institución de seguridad social en la ciudad de Querétaro, México.
Se incluyeron todos los expedientes de pacientes que acudieron a los servicios de salud con sospecha clínica o mastográfica de patología mamaria maligna y terminaron el proceso diagnóstico y terapéutico para cáncer de mama. Fueron eliminados los expedientes de pacientes que suspendieron voluntariamente el proceso diagnóstico y terapéutico para realizarlo en otra institución de salud, así como los expedientes de las pacientes que no completaron el proceso.
El tamaño de muestra fue de 62 expedientes (21 en estadio I y II, y 41 en estadio III y IV), que correspondió al total de las pacientes atendidas con diagnóstico de cáncer de mama de 2015 al 2018 en la institución de salud estudiada.
Se identificaron los servicios de salud utilizados en el proceso diagnóstico y terapéutico, de ellos se evaluó el promedio de uso. La estimación del promedio de uso en cada servicio siempre tomó como referencia el total de pacientes que iniciaron y culminaron el proceso diagnóstico y terapéutico. Los servicios de salud se clasificaron en imagen, medicina preventiva, medicina familiar, oncología médica, oncología quirúrgica, patología, quirófano, quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, medicina interna, hospitalización y laboratorio.
Empleando como referencia la historia natural de la enfermedad, la operacionalización de la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama se estableció en cuatro dimensiones:
A. Periodo prepatogénico. En él se identificaron los servicios empleados en el proceso de tamizaje para cáncer de mama, éste incluyó el servicio de imagen (mastografía de tamizaje) y medicina preventiva(autoexploración mamaria y exploración clínica de mama).
B. Periodo patogénico.
a. Etapa subclínica. En esta etapa se incluyeron los servicios en los cuales se establece el diagnóstico presuntivo de cáncer de mama, pero no se realiza la confirmación, entre ellos el servicio de medicina familiar, ginecología e imagen (mastografía con sospecha de malignidad).
b. Horizonte clínico. El horizonte clínico en la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama incluyó los servicios utilizados para establecer el diagnóstico definitivo de cáncer de mama y la estadificación. Los servicios involucrados en este proceso fueron oncología quirúrgica, oncología médica y patología (biopsia).
c. Etapa clínica. En la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama, la etapa clínica se conceptualizó como aquella que incluyó el tratamiento, y en consecuencia contempló los servicios orientados a esta actividad. Los servicios definidos en este periodo fueron oncología quirúrgica, oncología médica, quimioterapia (neoadyuvante y adyuvante), radioterapia, laboratorio, medicina interna, imagen y hormonoterapia.
El plan de análisis estadístico incluyó promedios y porcentajes.
El protocolo de esta investigación se registró en el Comité de Investigación y en el Comité de Ética en Investigación de la Institución de Salud. El proyecto de investigación se apegó a la declaración de Helsinski. La fuente de información fue el expediente clínico y se cuidó el anonimato.
Resultados
I.- Periodo prepatogénico
El periodo prepatogénico es aquel en el cual desde la perspectiva preventiva se ha iniciado el proceso de detección, en él, los servicios de tamizaje identifican el servicio de imagen (1.00 mastografía por paciente), y el servicio de medicina preventiva (1.00 exploración mamaria por paciente). El indicio de sospecha en cualquiera de las evaluaciones se constituye como la puerta de entrada que traspasa la frontera entre el periodo prepatogénico y el patogénico. (Figura 1 y Figura 2)
II.- Periodo patogénico
1.- Proceso diagnóstico
a) Etapa subclínica
En la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama la etapa subclínica corresponde al periodo en el que el diagnóstico de cáncer de mama es presuntivo, en esta etapa no se descarta o reafirma el diagnóstico. La atención en medicina familiar (1.15 consultas por paciente), imagen (0.36mastografías por paciente) y ginecobstetricia (0.60 atenciones por paciente) se constituyen como los servicios involucrados. (Figura 1 y Figura 2)
b) Horizonte clínico
El horizonte clínico inicia cuando se utilizan los servicios que permiten afirmar o descartar el diagnóstico de cáncer de mama, entre ellos oncología médica (0.30 consultas por paciente), oncología quirúrgica (1.00 consultas por paciente), biopsia con aguja de corte grueso TRUCUT (0.17 eventos por paciente), biopsia por aspiración fina BAAF (1.27 eventos por paciente), y el servicio de patología (1.44 estudios por paciente). (Figura 1 y Figura 2)
Al rebasar el horizonte clínico de la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama se concluye con el diagnóstico y se inicia el proceso terapéutico y manejo de complicaciones.
2.- Proceso terapéutico
c) Etapa clínica
La transición entre el horizonte clínico y la etapa clínica en la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama está determinada por el resultado de la biopsia y la estadificación, en este momento inicia la etapa clínica. Figura 1 y Figura 2
a) Dimensión terapéutica del estadio I y II
En el contexto de la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama para el estadio I y estadio II, el proceso terapéutico incluye el servicio de oncología quirúrgica (7.38 atención por paciente), quirófano (1.05 cirugías por paciente), y oncología médica (13.62 atenciones por paciente). En este momento las posibilidades son cinco
-
- Hormonoterapia (23.8%).
- Quimioterapia adyuvante (19%).
- Quimioterapia adyuvante, y radioterapia (4.8%).
- Quimioterapia adyuvante, radioterapia, y hormonoterapia (23.8%).
- Quimioterapia adyuvante, y hormonoterapia (28.6%).
Desde la perspectiva de la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama, la conclusión del tratamiento equivale a cruzar la línea del horizonte clínico. Figura 1 y Figura 3. En la gráfica 3 se presentan los servicios que son de apoyo en el proceso terapéutico del cáncer de mama. El manejo de la quimioterapia adyuvante de 8 ciclos se presenta en la figura 4.
b) Dimensión terapéutica del estadio III y IV
La etapa clínica de la dimensión terapéutica del estadio III y estadio IV inicia en el servicio de oncología médica (16.61 atenciones por paciente), en él se prescribe quimioterapia neoadyuvante de 6 ciclos para posteriormente recibir atención en el servicio de oncología quirúrgica (8.80 atenciones por paciente), y al disponer de la valoración preoperatoria, se realiza el procedimiento quirúrgico (1.00 evento por paciente), este se apoya en la hospitalización postquirúrgica. Figura 5.
Posterior al egreso hospitalario, en el servicio de oncología quirúrgica nuevamente la opción es el manejo en oncología médica. En este servicio existen cuatro posibilidades de manejo, en todas ellas corresponde a la quimioterapia adyuvante de 8 ciclos.
-
- Quimioterapia adyuvante (7.3%).
- Quimioterapia adyuvante y radioterapia (22.0%).
- Quimioterapia adyuvante, radioterapia y hormonoterapia (63.4%).
- Hormonoterapia (7.3%).
La conclusión del manejo medicamentoso conceptualmente significa ubicarse por debajo del horizonte clínico. Figura 1 y Figura 5. En la gráfica 3 se presentan los servicios que son de apoyo en el proceso terapéutico del cáncer de mama
El uso de servicios asociados a la quimioterapia neoadyuvante de 6 ciclos y la quimioterapia adyuvante de 8 ciclos se presenta en la figura 4.
Discusión
Para qué estudiar la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama si cada sistema de salud tiene bien definida la función de producción, y más aún, frecuentemente al interior del mismo sistema de salud, las unidades médicas tienen una funciónde producción propia, diferente a la establecida por el sistema de salud al que pertenecen. 22,23
Ante este panorama, la identificación de los servicios empelados y la intensidad de uso parecen ser un tema secundario, propio de cada sistema de salud, en consecuencia, en este escenario el tema parece ocioso, no obstante, ubicados en el terreno de la conceptualización y aporte al estado del arte, resultar un tema que adquiere importancia.
Se conocen los algoritmos de atención del cáncer de mama24 y se conoce el proceso de la historia natural de la enfermedad; tratar de integrarlos en la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama, es integrar el aspecto biológico y la respuesta social organizada, aunado a ello, ofrece la posibilidad de conocer el comportamiento del uso de servicios en cada etapa de la historia natural, independientemente de la función de producción propia, propuesta que puede convertirse en una herramienta en el proceso de planeación directiva y toma de decisiones.
En este contexto la discusión se debe establecer en torno a los cuatro momentos de la historia natural de la enfermedad (periodo prepatogénico, etapa subclínica, horizonte clínico, y etapa clínica), para ubicar en ellos los diferentes procesos que se realizan en los servicios de salud en la tención del cáncer de mama.
En torno al periodo prepatogénico caracterizado por agente, huésped y medio ambiente se podrá decir que para fines de la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama, el agente corresponde a la patología, en este caso el cáncer de mama; el huésped se refiere a los servicios de salud empleados como tamizaje en población sana, específicamente imagenología con mastografía de detección y medicina preventiva con la exploración mamaria; y el medio ambiente corresponde al sistema de salud al que pertenece el huésped y que permite la entrada al periodo patogénico.
En el periodo patogénico, específicamente en la etapa subclínica se involucran los servicios que establecen el diagnóstico presuntivo, pero no lo pueden confirmar, en el caso del cáncer de mama corresponde a mastografía, medicina familiar y ginecología, al respecto se debe señalar que estos mismos servicios muy probablemente para otra entidad nosológica se ubiquen en otra de las etapas de la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico.
El horizonte clínico marca la diferencia entre el diagnóstico presuntivo y el diagnóstico confirmatorio. Para el caso de la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama, el horizonte clínico incluye el servicio de oncología médica, oncología quirúrgica, toma de biopsia y el servicio de patología, ésta, al establecer la estadificación, marca el punto de inicios y la ruta a seguir en el proceso de tratamiento.
La etapa clínica del periodo patogénico de la historia natural del proceso de diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama, corresponde a los servicios empleados en el tratamiento específico del cáncer de mama. Al respecto se debe señalar que la secuencia de los servicios empleados, la prevalencia de uso, y la intensidad de uso, puede variar dependiendo de la función de producción definida en cada sistema de salud, pero independientemente de ello, lo que no se modifica es la aseveración que todos ellos corresponde a la etapa clínica del proceso patológico de la historia natural.
En conclusión, se puede decir que en la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama, los servicios de tamizaje se ubican en el periodo prepatogénico; los servicios destinados a establecer el diagnóstico presuntivo, corresponden al periodo patogénico, específicamente en la etapa subclínica; el horizonte clínico incluye los servicios en los que se realiza el diagnóstico definitivo; y en la etapa clínica del periodo patogénico, se ubican todos los servicios destinados a realizar el tratamiento del cáncer de mama.
Conclusión
Se conceptualizó el proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama en el contexto de la historia natural de la enfermedad.
Referencias
1.-Delgado M, Llorca J. Concepto de salud. El continuo salud-enfermedad. Historia natural de la enfermedad. Determinantes de la salud. 1-6. http://paginas.facmed.unam.mx/deptos/sp/wp-content/uploads/2013/12/biblio-basica-1.1.3.pdf
2.-Tabár L1, Yen AM, Wu WY, Chen SL, Chiu SY, et al. Insights from the Breast Cancer Screening Trials: How Screening Affects the Natural History of Breast Cancer and Implications for Evaluating Service Screening Programs. Breast J. 2015;21(1):13-20) DOI: 10.1111/tbj.12354.
3.-Arouca S. La historia natural de las enfermedades. Rev Cubana Salud Pública, 2018; 44(4): 220-228. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662018000400220&lng=es.
4.-Guiscafré H, Salmerón J. Historia natural y curso clínico de la enfermedad. 117-130. https://epifesz.files.wordpress.com/2011/01/hne-laura-moreno.pdf
5.-Morales A. Historia natural de la enfermedad y niveles de prevención (definición y conceptos). San Juan, Puerto Rico: Departamento de Bioestadística y Epidemiología, Escuela Graduada de Salud Pública, Universidad de Puerto Rico. https://www.academia.edu/6341435/HISTORIA_NATURAL_DE_LA_ENFERMEDAD_Y_NIVELES_DE_PREVENCI%C3%93N
6.- Novoa VA, Pliego AM, Malagón MB, Bustillos R. Historia natural del cáncer de mama. Ginecol Obstet Mex. 2006;74(2):115-120. https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2006/gom062g.pdf
7.- Villar, M. Factores determinantes de la salud: Importancia de la prevención. Acta Méd. Peruana, 2011; 28 (4): 237-241. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172011000400011
8.- Cortés E, Ramírez M, Ménde J, Arriaga Y. El comportamiento de salud desde la salud: la salud como un proceso. Alternpsicol, 2009; 14 (20):78-88. http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-339X2009000100009
9.- Cox B. The effect of service screening on breast cancer mortality rates. Eur J Cancer Prev, 2008; 17(4):306-311. DOI: 1097/CEJ.0b013e3282f0c0cc.
10.-Basu P, Selmouni F, Belakhel L, Sauvaget C, Abousselham L, et al. Breast Cancer Screening Program in Morocco: Status of implementation, organization and performance. Int J Cancer, 2018; 143(12):3273-3280. DOI: 10.1002/ijc.31749
11.-Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH y el Sida. Historia natural de la infección por VIH y la cepa de VIH CRF19 asociada a progresores rápidos en Cuba. http://www.censida.salud.gob.mx/descargas/principal/Historia_natural_infeccixn_por_VIHyla_cepa_VIH_CRF19_asociada_progresores_rapidosCuba.pdf
12.-Arango M. Historia Natural de la Tuberculosis. Fisiopatogenia de la infección y la enfermedad en el niño. Neumol Pediatr 2015;10(4):155–159. http://www.neumologia-pediatrica.cl/wp-content/uploads/2017/07/historial-natural-tuberculosis.pdf
13.-Pérez F, Ruiz J, Herrero A. Influencia de la historia natural de la enfermedad en el diagnóstico previo en pacientes con gota. Reumatol Clin, 2009;5(6):248–251. http://reumatologiaclinica.org/es-pdf-S1699258X09000953
14.- Mori N, Caballero J. Historia natural de la depresión. Rev Peru Epidemiol, 2010;14(2):86-90. https://www.redalyc.org/pdf/2031/203119666002.pdf
15.-Grasso M, Lania C, Blanco S, Limonta G. Historia natural de la enfermedad de La Peyronie. Arch Esp Urol, 2007;60(3):326-331. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-06142007000300021
16.-Cubides V, Suárez C, Álvarez P. Epidemiología e historia natural de la hepatitis B. Rev Col Gastroenterol, 2009;S24(1):4-12. http://www.scielo.org.co/pdf/rcg/v24s1/v24s1a03.pdf
17.-Serman F. Cáncer Cervicouterino: Epidemiologia, Historia Natural Y Rol Del Virus Papiloma Humano. Perspectivas en prevención y tratamiento. Rev Chil Obstet Ginecol, 2002;67(4):318-323. https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchog/v67n4/art11.pdf
18.-Capurro D, Rada G. Proceso diagnóstico. Rev Med Chile, 2007;135(4):534-8. http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v135n4/art18.pdf
19.-Rodríguez-Pimentel L, Silva-Romo R, Wacher-Rodarte N. Estudios económicos y análisis de decisiones en la autogestión de recursos. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 2007;45(3):297-304. https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2007/im073n.pdf
20.-Ballard-Barbash R, Klabunde C, Paci E, Broeders M, et al. Breast cancer screening in 21 countries: delivery of services, notification of results and outcomes ascertainment. Eur J Cancer Prev, 1999; 8(5):417-426.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10548397
21.-Diario Oficial. Programa Sectorial de Salud 2013-2018. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/DOF_PROSESA_12122013.pdf
22.-Johansen O. Introducción a la teoría general de sistemas. Limusa Noriega Editores; México, DF, 2004. pp 17-34.
23.-Levaggi G. Teoría general de los sistemas. Ugerman Editor, Ciencia & Técnica; Buenos Aires, 2002. pp. 39-62.
24.-Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Séptima Revisión, Colima 2017. Masson Doyma México S.A ELSEVIRT. México, 2017. http://juntoscontraelcancer.mx/jcc/wp-content/uploads/2017/06/152-GPC-Interinstitucional-CancerMama-Consenso-MexicanosobreDiagnosticoTratamiento2017.pdf
Figura 1. Historia Natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama
Figura 2. Periodo prepatogénico y periodo patogénico (etapa subclínica y horizonte clínico) de la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama
Figura 3. Periodo Patogénico, Etapa clínica. Estadio I y II de la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama
Figura 4. Etapa clínica. Uso de servicios en la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante en la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico de cáncer de mama.
Figura 5. Periodo patogénico, etapa clínica. Estadio III y IV de la historia natural del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama
1. Maestro en Ciencias en Sistemas de Salud http://orcid.org/0000-0002-5455-2383. Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud Querétaro México. Correo electrónico Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.. Responsable de la publicación. Zaragoza y 5 de Febrero, Colonia Centro, Querétaro, Querétaro de Arteaga México CP 26000.
2. Médica Especialista https://orcid.org/0000-0002-0138-8567. Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud Querétaro México. Correo electrónico Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.
3. Maestra en Salud Pública http://orcid.org/0000-0001-5214-9171. Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar No. 6, San Juan del Río Querétaro México. Correo electrónico Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.
4. Maestra en Administración en Salud http://orcid.org/0000-0001-5140-8434. Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud Querétaro México. Correo electrónico Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.
5. Maestra en Nutrición https://orcid.org/0000-0003-3007-0352. Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar No. 2, Querétaro México. Correo electrónico Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.