Autores:
Darin MC; Rampulla R; Cucci S; Di Guilmi J; Maya A.
Hospital Británico de Buenos Aires

Resumen

Introducción

Los tumores borderline de ovario representan el 10 15% de todos los tumores de ovario ^[1] La presentación clínica es similar a cualquier otro blastoma anexial. Suele presentarse en mujeres más jóvenes, estadios iniciales y presentan mejor pronóstico que el carcinoma invasor ^[2] Los tumores Borderline de ovario se presentan en mujeres de todas las edades, con una edad promedio de 40 años. Por lo tanto una alta proporción de mujeres con BOT se encuentran en edad reproductiva. ^[3] El manejo de este tipo de tumores es tema de debate, ya que no hay evidencia suficiente. Se considera que la cirugía preservadora de fertilidad es factible en un gran porcentaje de las pacientes.

Objetivo

El objetivo del siguiente estudio es evaluar las características de las pacientes con diagnóstico de tumor de ovario borderline, describir el tipo de cirugía primaria y de estadificación, con o sin preservación de la fertilidad y determinar el efecto de las mismas sobre la evolución de las pacientes

Materiales y Métodos

Estudio retrospectivo observacional del Hospital Británico de Buenos Aires que incluye pacientes con diagnóstico de tumor de ovario borderline (BOT), entre Enero del 2010 a Mayo del 2019. Se analizaron las características preoperatorias, el tipo de cirugía realizada, los hallazgos anatomo- patológicos de la cirugía de estadificación, y como fue la evolución en el caso de las pacientes que preservaron fertilidad.

Resultados

Se incluyeron 52 pacientes con diagnóstico de tumor de ovario borderline. Con una edad promedio de 44 años (18-79). Los tipos histológicos: 29 serosos, 18 mucinoso y 5 seromucinoso. En el total de mucinosos y seromucinosos: 23; a 19 se realizó apendicectomía. El 100% de los apéndices extraídos fueron negativos.

La cirugía inicial fue quistectomía en 17 pacientes, anexectomía unilateral en 15, bilateral en 15 y anexohisterectomía en 5. En 52 de las pacientes con diagnóstico histopatológico para BOT, se realizó estadificación posterior: 43 por vía laparoscópica y 9 laparotomías.

Se realizó biopsia por congelación en 10 pacientes, 4 de las cuales fueron positivo para BOT. En 50 pacientes se realizó cirugía de estadificación en un segundo tiempo y solo dos en el mismo acto quirúrgico inicial.

Por completa se interpreta la anexectomía bilateral, omentectomía, biopsias y lavados peritoneales, apendicectomía en el caso de tumores mucinosos.

En 22 pacientes se realizó cirugía con preservación de fertilidad, de este grupo de pacientes, lograron embarazo posterior dos, lo que representa un 9% de las mismas.

Diez del total de pacientes, un 19.2%, sufrieron upstaging luego de la estadificación, seis de las cuales fueron sometidas a cirugía con preservación de la fertilidad y cuatro a estadificación completa. Del total de pacientes incluidas en este estudio, cuatro pacientes (7%) presentaron recaída posterior, tres casos en pacientes en las que se había realizado cirugía con preservación de la fertilidad.

Conclusión

Hasta la fecha no existen consensos en cuanto al manejo de quirúrgico de Tumores Borderline de ovario. El 80.7 % de nuestras pacientes se encontraban en estadio I. Si bien la tasa de recaída es mayor en el grupo sometido a cirugía preservadora de la fertilidad, ocho pacientes abandonaron su seguimiento en nuestra institución, mientras que las 44 restantes continuaron con seguimientos y cuya tasa de supervivencia global fue de 38 meses y no se modificó en ambos grupos, siendo de 41.9 meses para el de preservación de la fertilidad y 37.7 meses para el de estaficiacion completa. Es necesario realizar estudios aleatorizados prospectivos para llegar a un consenso sobre el manejo quirúrgico de los tumores BOT que continúa siendo un desafío, pero podríamos concluir que la cirugía con preservación de la fertilidad es factible y segura, en pacientes que aseguren el estricto seguimiento postoperatorio.

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Introducción

Los tumores borderline de ovario representan el 10 15% de todos los tumores de ovario ^[1] La presentación clínica es similar a cualquier otro blastoma anexial. Suele presentarse en mujeres más jóvenes, estadios iniciales y presentan mejor pronóstico que el carcinoma invasor ^[2]. Los factores pronósticos incluyen: estadio FIGO, la presencia de implantes peritoneales, el patrón micropapilar en los tumores serosos, la microinvasión^[3] Aproximadamente el 65 % de los serosos y el 90% de los mucinosos se presentan en estadio I, y un 30 y un 10% respectivamente, se asocian a diseminación extra ovárica ^[3]

Los tumores Borderline de ovario se presentan en mujeres de todas las edades, con una edad promedio de 40 años. Por lo tanto una alta proporción de mujeres con BOT se encuentran en edad reproductiva. ^[3]

El manejo de este tipo de tumores es tema de debate, ya que no hay evidencia suficiente. El manejo quirúrgico difiere según el médico y el centro. Se considera que la cirugía preservadora de fertilidad es factible en un gran porcentaje de las pacientes. La cirugía de estadificación en general incluye la realización de la anexectomía, omentectomía, biopsias y lavados peritoneales, apendicectomía en tumores mucinosos. La linfadenectomía sistemática no está recomendada ^[3]. Aproximadamente entre el 14.8 y el 27% de las pacientes van a sufrir un cambio de estadío, principalmente por citología abdominal positiva o la presencia de implantes peritoneales no invasivos. En menor medida implantes invasivos. Esto es principalmente en pacientes con tumores serosos ^[4-5].

El objetivo de este estudio es evaluar los hallazgos histopatológicos en las pacientes que se realizó estadificación quirúrgica y determinar los efectos de la cirugía en la evolución de las pacientes.

Materiales y métodos

Estudio retrospectivo observacional, del Hospital Británico de Buenos Aires que incluyó a 52 pacientes con diagnóstico de tumor de ovario borderline (BOT), del 2010 al 2019. Se analizaron las características preoperatorias, el tipo de cirugía realizada, los hallazgos anatomo- patológicos de la cirugía de estadificación, y como fue la evolución en el caso de las pacientes que preservaron fertilidad

Se utilizó una hoja de datos que incluye veintidós variables. Se analizaron características de las pacientes, menopausia, tipos histológicos, histología, estadificación FIGO, cirugía inicial y de estadificación, recaídas, paridad posterior y sobrevida. Algunas de las variables se excluyeron debido a que no se encontraron datos suficientes.

Las pacientes se clasificaron en dos grupos: aquellas en las que se realizó cirugía con preservación de la fertilidad, que incluye: anexectomía unilateral, omentectomía, biopsias peritoneales y lavados peritoneales; y aquellas que se estadificaron de manera completa con anexectomía bilateral, omentectomía, biopsias y lavados peritoneales, apendicectomía en el caso de tumores mucinosos.

Resultados

Se incluyeron 52 pacientes con diagnóstico de tumor de ovario borderline. Con una edad promedio de 44 años (18-79).

Los tipos histológicos: 29 serosos, 18 mucinoso y 5 seromucinoso.

En el total de mucinosos y seromucinosos: 23; a 19 se realizó apendicectomía. 2 estaban apendicectomizada previamente, 2 no hay datos. El 100% de los apéndices extraídos fueron negativos.

La cirugía inicial fue quistectomía en 17 pacientes, anexectomía unilateral en 15, bilateral en 15 y anexohisterectomía en 5. a todas se les realizó cirugía de estadificación: 43 por vía laparoscópica y 9 laparotomías.

De total de paciente incluidas, en la cirugía inicial se realizó biopsia por congelación en 10 pacientes, 4 de las cuales fueron positivo para BOT, una para tumor benigno de ovario y las cinco restantes fueron negativos.

En 50 pacientes se realizó cirugía de estadificación en un segundo tiempo y en dos con biopsia por congelación positiva para BOT, se realizó la estadificación completa en el mismo acto quirúrgico inicial. Un de estas pacientes presentó en la biopsia diferida diagnóstico de carcinoma invasor en ovario, con lo cual requirió linfadenectomía pelviana y aórtica en un segundo tiempo.

de las 20 pacientes con patrón micropapilar en la histología, solo en 4 pacientes se realizó linfadenectomía. todas fueron realizadas antes del 2013. a partir de ese año no se realizó más la linfadenectomía como parte de la estadificación.

En 22 pacientes se realizó cirugía con preservación de fertilidad, de este grupo de pacientes, lograron embarazo posterior dos, lo que representa un 9% de las mismas.

Diez del total de pacientes, un 19.2%, sufrieron upstaging luego de la estadificación, seis de las cuales fueron sometidas a cirugía con preservación de la fertilidad y cuatro al de estadificación completa. Según la estadificación FIGO, una fue un estadío IB tumor BOT limitado a los dos ovarios, tres se encontraban en estadio IC por lavados peritoneales positivos, 6 en estadío IIIA, 2 por biopsias peritoneales positivas, cuatro por implantes en epiplón.(ver Tabla 1.)

Del total de pacientes incluidas en este estudio, cuatro presentaron recaída posterior lo que representa un 7%, las mismas fueron diagnosticadas mediante estudio por imágenes en el 100%. Una de las cuales tuvo recaída en cúpula vaginal a los 12 meses de la estadificación completa, cuya anatomía patológica informó carcinoma de células claras y se realizó linfadenectomía pelviana y lumboaórtica con adyuvancia posterior. Los tres casos restantes se presentaron en pacientes en las que se había realizado cirugía con preservación de la fertilidad, que se resolvieron de manera quirúrgica y no requirieron adyuvancia, cuya histología fue: 2 serosos BOT, 1 seromucinoso BOT.

(Ver Tabla 2.)

Discusión

Los tumores de ovario borderline, son tumores no invasivos con mayor proliferación epitelial y atipia celular que los tumores benignos del ovario, pero menos que los carcinomas de ovario. a su vez, es distinto el comportamiento según se trate de tumores serosos o de alguna otra estirpe, como mucinosos.

Hasta la fecha no existen consensos en cuanto al manejo de quirúrgico de Tumores Borderline de ovario. La mayoría de los casos se diagnostican en estadíos tempranos.

Usualmente en pacientes con paridad cumplida se realiza cirugía completa incluyendo anexectomía bilateral, omentectomía, biopsias y lavados peritoneales. apendicectomía en tumores mucinosos. La linfadenectomía sistemática no está recomendada ^[3]. Aproximadamente entre el 14.8 y el 27% de las pacientes van a sufrir un cambio de estadío, principalmente por citología abdominal positiva o la presencia de implantes peritoneales no invasivos. En menor medida implantes invasivos. Esto es principalmente en pacientes con tumores serosos ^[4-5].

Se conocen pocos casos de BOT con enfermedad extra-ovárica, estos se presentan principalmente en tumores serosos^[6]. De Decker ^[7] evaluó retrospectivamente las pacientes operadas con tumores mucinoso, y ninguna paciente presentó upstaging luego de la cirugía. Sin embargo, la literatura es escasa. El estudio actual muestra que diez pacientes sufrieron upstaging luego de la estadificación, lo que representa un 19.2% : 6 serosos, 3 mucinosos, 1 seromucinosos. Mientras que el 80.7% de nuestras pacientes se encontraban en estadío I.

En el presente estudio se estadificaron el 100% de las pacientes con diagnóstico de BOT.

En la literatura, las tasas de recurrencia de Los BOT varían entre el 4,2 y el 13% ^[8-9], cifra que coincide con los datos obtenidos en este estudio: 9.6%. Tres de las cuatro pacientes que tuvieron recaídas se habían sometido a cirugía con preservación de la fertilidad. según algunos reportes uno de los factores de riesgo para recurrencia es el estadio Figo inicial ^[10], en nuestra casuística 2 pacientes eran estadío IA, una IIIA, y una IC.

otros establecen que la cirugía de estadificación incompleta inicial, sería otro factor de riesgo independiente en la recurrencia ^[11]

En cuanto al estudio anatomopatológico, la histología más común fué de estirpe serosa 55.7%, seguido por mucinosa en un 34.6% y el porcentaje restante por seromucinoso.

Si bien el abordaje laparoscópico en BOT no fue evaluado en trabajos prospectivos, hay estudios retrospectivos en donde no se observa mayor riesgo de recurrencia por la vía mínimamente invasiva ^[12]. en nuestro caso el 82% fue abordado por esta vía, y 17% por vía laparotómica.

La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) recomienda apendicectomía para el estadio I del cáncer de ovario mucinoso. ^[13]. Sin embargo, las revisiones recientes, incluido este estudio, han demostrado conclusiones contradictorias que refutan su utilidad ^[14-16], debido a que el 100% de las apendicectomías resultaron negativas. Las neoplasias primarias del apéndice son raras y una minuciosa inspección intraoperatoria del aspecto apendicular es crucial, y la apendicectomía es necesaria cuando el apéndice es grueso anormal.

Si bien la tasa de recaída es mayor en el grupo sometido a cirugía preservadora de la fertilidad, tasa de supervivencia global fue de 38 meses y no se modificó en ambos grupos, siendo de 41.9 meses para el de preservación de la fertilidad y 37.7 meses para el de estaficiacion completa, por lo que podemos concluir que la cirugía con preservación de la fertilidad es un procedimiento factible y no modifica la tasa de supervivencia a pesar de que la mayoría de las recaídas se presentaron en este grupo. Es necesario realizar estudios aleatorizados prospectivos para llegar a un consenso sobre el manejo quirúrgico de los tumores BOT que continúa siendo un desafío.

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