Experiencia de Simulación de Alta Fidelidad de Emergencia Hipertensiva en el Embarazo. Informe Técnico y Perspectivas.
Autores
Cátedra de Ginecología y Obstetricia.
FCM UNL
Med. Marisa Espinoza
Resumen:
Se presenta en el siguiente apartado, un informe técnico, reflexiones y perspectivas sobre la experiencia en simulación de alta fidelidad de la cátedra de ginecología y obstetricia de la carrera de Medicina de la Universidad Nacional del Litoral. Este año se realizaron 14 escenarios de simulación sobre “Emergencia hipertensiva en obstetricia”, con la participación de 210 alumnos, previo a un proceso de planificación, en cada rodaje se realizó una evaluación de desempeño de habilidades técnicas y no técnicas de los participantes activos, la mayoría de las dificultades se observaron con las habilidades de comunicación. Una vez finalizado el cursado se envió una encuesta de satisfacción en forma on-line, se recibieron solo 49 encuestas que reflejan una gran apreciación de los alumnos por la simulación como método de aprendizaje y una percepción de seguridad y respeto para exponerse y expresarse. También se manifestó la necesidad de aumentar la frecuencia de encuentros en simulación.
Palabras clave: simulación de alta fidelidad, experiencia, emergencia hipertensiva en el embarazo.
Introducción:
Como parte de la planificación de la cátedra de Ginecología y Obstetricia, este año se incorporó al cursado de cuarto año de los alumnos de Medicina un escenario de simulación de alta fidelidad sobre emergencia hipertensiva de una paciente obstétrica. Considerando que la gestosis del embarazo es una de las primeras causas de muerte materna a nivel mundial, se desarrolló un escenario para poner en juego las capacidades de desempeño de los alumnos para el diagnóstico y tratamiento de esta patología, en un ambiente controlado de simulación.
Se realizaron 14 escenarios en el año, con la participación de 210 alumnos, en cada escenario participaron 15 alumnos aproximadamente. Se presenta aquí un análisis sobre la experiencia vivida de parte de los docentes, alumnos pasantes en docencia y alumnos que cursaron la materia en año 2019, a partir de un instrumento de evaluación de desempeño, una encuesta de satisfacción, comentarios, reflexiones y testimonios que fueron registrados. Se propone aquí generar una propuesta superadora, para lograr no solo un mejor desempeño de los alumnos y docentes sino también una mejor experiencia.
1. Diseño e Implementación del Escenario
Se diseñó un escenario de alta fidelidad sobre emergencia hipertensiva del embarazo. Conocido este cuadro como una de las primeras causas de muerte materna, se considera que, en la formación de grado, debe abordarse en forma integral e interdisciplinaria. No obstante, una de las complicaciones más graves de esta patología como es la eclampsia, no se presenta con frecuencia en la práctica y suele ser bastante impredecible, en cuanto al lugar y momento de presentación. Por lo tanto es posible que el estudiante nunca experimente en forma vivencial dicho cuadro clínico durante en el cursado, y dado que es una adversidad que pone en riesgo la vida del paciente, es menester garantizar una metodología que asegure el mejor conocimiento y las habilidades para el diagnóstico y tratamiento de esta patología.
Se presentó el proyecto al Profesor Titular de Tocoginecología Dr. Samuel Seiref y al Profesor Asociado de emergentología y Coordinador Centro de Simulación y Entrenamiento Interprofesional en Salud Dr. Horacio Locatelli. A partir de su aprobación, se realizaron pruebas pilotos con el técnico en simulación Hugo Casafu. (Anexo 1)
Como preparación previa a la participación del escenario, los alumnos asistieron a un seminario sobre Hipertensión Inducida por el Embarazo a cargo del Med. José Peretti, se trabajó el tema en el espacio de tutorías y se publicó en el entorno virtual una guía práctica de abordaje de emergencia hipertensiva que desarrollaron los médicos: Marisa Espinoza y Samuel Seiref, y las alumnas: Ana Belén Fernández y Daiana Gil.
La preparación y la asistencia técnica de cada escenario estuvo a cargo de Hugo Casafu, Guillermo Lopez Vinuesa, Darío Belman y Joel Cosentino.
Previo a cada simulación se realizó una introducción, sesión de orientación o briefing, esta etapa tuvo un promedio de duración de 30 a 40 minutos y correspondió a la presentación de los instructores: los médicos Marisa Espinoza y Juan Pablo Villano, quienes ofrecieron información preparatoria a los participantes sobre el escenario, los objetivos y los roles. Se intentó establecer un clima de confianza (entorno seguro) para que los participantes puedan exponerse sin temor, se firmaron los acuerdos de confidencialidad y se estableció el contrato de ficción. Hugo Casafu explicó las implicancias técnicas del uso del simulador obstétrico de alta fidelidad SimMom.
El escenario contó con dos instancias, una primera instancia extrahospitalaria en domicilio con un paciente simulado, este rol lo realizaron las alumnas pasantes en la cátedra de ginecología y obstetricia de medicina Ana Belén Fernández y de obstetricia patológica de la licenciatura en obstetricia Daiana Gil (en una ocasión se ofreció una alumna de cuarto año) y una segunda instancia intrahospitalaria con el simulador obstétrico de alta fidelidad SimMom.
Para cada escenario se citaron 15 alumnos aproximadamente, de los cuales 8 participaron activamente, y el resto observó en directo desde una de las aulas del edificio, además de observar, se les pidió que completen el instrumento de evaluación sobre el desempeño de sus compañeros.
(Anexo 2)
Cada escenario tuvo una duración promedio de 15 a 20 minutos aproximadamente. La conducción del escenario estuvo a cargo de los instructores antes mencionados a partir de una guía de acciones predeterminada, eventualmente se recurrió a recursos de salvavidas para evitar que los participantes se alejen de los objetivos de la práctica.
Al finalizar la simulación, los participantes activos se unieron a sus compañeros para realizar la fase de reflexión o debriefing, moderada por los instructores, se observó la grabación de la simulación y se realizó una puesta en común a partir de una fase de descripción, análisis y aplicación.
Esta etapa tuvo una duración de 30 minutos aproximadamente.
2. Resultados de los instrumentos utilizados para evaluación y satisfacción.
2.1 Instrumento de Evaluación y apuntes del debriefing.
Una de las etapas más importantes de la simulación es el debriefing donde los participantes, guiados por el instructor, exploran lo sucedido considerando sus emociones y reflexionando sobre sus acciones.
Durante la fase de descripción se les pidió que expresen lo sucedido con sus propias palabras y manifiesten sus sensaciones y emociones, se tomó nota de las palabras que los alumnos nombraron, aquellas de connotación negativa fueron: presión, desorganización, nervios, impotencia, miedo, desorientación, ansiedad, desesperación, bloqueo; y aquellas con una connotación más positiva fueron: adrenalina, orden, concentración, comunicación, empatía, realidad, interdisciplina, coordinación, clarificación de roles.
Durante el rodaje del escenario de cada simulación los alumnos que no participaron activamente, completaron un instrumento de evaluación de desempeño que luego fue cotejado en la fase de descripción del debriefing junto a los otros compañeros y los docentes, posterior a ver el video del rodaje. Dicho Instrumento está compuesto por habilidades no técnicas: comunicación con la paciente obstétrica, comunicación entre los miembros del equipo, organización del equipo y liderazgo e identificación oportuna del momento para pedir ayuda; y habilidades técnicas correspondientes al diagnóstico y manejo de un cuadro de urgencia y emergencia hipertensiva obstétrica. La mayoría de las dificultades se observaron en la evaluación de las habilidades no técnicas, el 64% de los participantes no preguntó el nombre a la paciente y un mayor porcentaje (85,7%) no se presentó con su nombre o profesión, se registraron algunas expresiones de contención emocional hacia la paciente o el familiar en un 50%, y solo en un 28.5 % se logró explicar a la paciente o el familiar el cuadro clínico que estaba padeciendo (Figura 1). Mejores resultados se observaron con respecto a la comunicación entre los miembros del equipo, en cuanto a la claridad de las instrucciones, la organización y la identificación de un líder que no siempre fue quien tenía el rol del médico, pero en contadas ocasiones los participantes se llamaron por sus nombres (30.7%) (Figura 2). También fueron positivos los resultados con respecto al pedido de ayuda en forma oportuna. Se detectó mayor efectividad en el desempeño de las habilidades técnicas más concretas de diagnóstico y tratamiento, a pesar que solo el 50 % lograron llegar al objetivo final, de tomar la decisión de finalizar el embarazo. (Figura 3)
En cada escenario se les pidió a los participantes palabras o frases de síntesis, muchas de ellas fueron: aprendizaje, enriquecimiento, e innovación, también hicieron mucho hincapié en la brecha de la teoría a la práctica. Fue muy enriquecedora la experiencia de los alumnos que tuvieron roles diferentes al médico, ya sea paciente, familiar, enfermero u obstétrica para comprender la importancia de la comunicación y el trabajo interdisciplinario.
2.2 Encuesta de Satisfacción
Al finalizar el cursado del año se envió una encuesta a los alumnos de cuarto año que pasaron por la experiencia de simulación en forma on line, por correo electrónico y WhatsApp, se recibieron solo 49 encuestas anónimas. Se realizaron preguntas de valoración tipo escala de Likert con niveles de medición del 1 al 6. (Anexo 3) El promedio de satisfacción fue de 5.5. Los estudiantes valoraron mucho la experiencia en simulación como aprendizaje, el 100% estuvo entre nivel 5 y 6, siendo 85,7% el que adjudicó máximo valor; también se observó una percepción positiva sobre el aporte de la simulación al razonamiento y toma de decisiones de esta patología (55,1 % marco el nivel 6) y la posibilidad de integración de teoría y práctica (71,4% marcó nivel 6). El mayor porcentaje en cuanto a la sensación de realismo del escenario estuvo ubicado en los niveles 4 y 5. (Figura 4) El promedio de valoración a la introducción o briefing de los instructores fue de 4,8, para la valoración que dieron los instructores a los errores de 4.9 y a los aciertos de 5.2. La mayoría encontró un espacio de confianza para expresar sus emociones y pensamientos (67.2 % en nivel 5 y 6) al igual que un espacio de respeto. (Figura 5). Se recibieron comentarios en un apartado de la encuesta (Anexo 3) allí se reforzó el valor de la simulación como herramienta de aprendizaje y experiencia, se interpeló por más momentos de simulación que den la posibilidad a todos los alumnos participar en forma activa, al igual que la eventualidad de realizar algún encuentro previo para explicar más sobre los escenarios, el simulador y las habilidades técnicas.
3. Reflexiones y Perspectivas
De los resultados hasta aquí descritos, puede inferirse de acuerdo al instrumento de evaluación, que se encontraron mayores dificultades en las habilidades no técnicas, esta problemática tiene puede argumentarse a partir de que no hay espacios en la carrera hasta la práctica final obligatoria (PFO) donde se cursa emergentología, en el que se abordan temas como gestión o manejo de recursos en crisis, seguridad del paciente, estrategias de comunicación del equipo médico y estrategias de comunicación con el paciente y la familia. Bajo esta perspectiva, se propone generar un espacio de 1 o dos módulos junto a la cátedra de emergentología, para trabajar esta temática al inicio de cuarto año de medicina. Con respecto a las habilidades técnicas, si bien no fueron evaluadas específicamente, se observaron dificultades en las habilidades prácticas de toma de presión arterial, manejo de vía aérea, venoclisis, y colocación de sonda, estas últimas forman parte del contenido de la materia clínica quirúrgica de cuarto año de medicina que no se realiza en simultáneo al cursado de ginecología y obstetricia y si bien también es una práctica que se consolida en PFO, se agregaron estos contenidos a las áreas de cursado del primer ciclo de la carrera a partir del año 2017. Una percepción personal fue que los alumnos se sintieron abrumados por la cantidad de información que se entregó en la primera etapa de introducción, sobre todo respecto del entorno en la sala de emergencia y el simulador, por lo que sugiero una sesión aparte para realizar esta actividad previa al rodaje del escenario.
Se seguirá reforzando el trabajo de los docentes como instructores de simulación a partir de cursos, puestas en común y lectura científica.
Se acordarán reuniones de cátedra para evaluar la posibilidad de agregar más espacio dentro de la planificación a la simulación de alta y baja fidelidad.
4. Testimonio, agradecimientos y registros fotográficos
Los siguientes son los testimonios de las alumnas: Ana Belén Fernandez alumna de la carrera de medicina pasante docente de la cátedra de ginecología y obstetricia y Daiana Gil alumna de la carrera de medicina, pasante docente en la cátedra de obstetricia patológica de la licenciatura en obstetricia, que colaboró en las simulaciones:
“De mis experiencias en las diferentes simulaciones de emergencias obstétricas destaco solo puntos positivos. Creo que nos permite trasladar la teoría del libro, que leemos, razonamos, procesamos y repetimos, a una situación real, con las diferentes situaciones que se pueden ir dando en un caso real, los instrumentos con los que contaríamos, las adversidades y complicaciones que se nos pueden presentar y el papel fundamental de los sentimientos al momento de actuar. Creo que comparando la primera simulación con la última fuimos mejorando. De mi parte trate de facilitarle a los alumnos bibliografías y despejar todas las dudas que pudieran surgir previo a la simulación. Al momento de actuar tratar de hacerlo lo más real posible, mostrando un verdadero malestar que preocupe a los médicos, integrando a quien actuaba de familiar sea lo más real posible. Me parece que la simulación es una herramienta muy útil para la formación de nosotros como futuros médicos que nos acerca a la realidad y nos prepara para un futuro”. Ana Belén Fernandez “La experiencia de acompañar al alumnado de 4to año de la carrera en las distintas instancias de simulación fue muy satisfactoria.
Acompañar los procesos de aprendizaje no es una tarea fácil. Mi objetivo en esta pasantía fue siempre facilitar y mejorar el proceso de enseñanza-aprendizaje. Cuando la propuesta fue la de simular la situación de paciente pensé de qué modo poder dejar a mis pares al menos alguna herramienta o inquietud que permitiera mejorar su conocimiento. Recrear situaciones lo más reales posibles desde lo corporal me permitió acercar a quien está estudiando desde la bibliografía a la paciente como un objeto estático la posibilidad de transformarla en uno dinámico, interpretando no solo el conocimiento sino cuestiones personales de cada uno/a que fueron guiando su accionar en la simulación. Considero la instancia de simulación como una oportunidad y una herramienta valiosa para reforzar lo aprendido de la curricula pero, en especial, para aprender aquello de la praxis médica que está sólo en su ejercicio”. Daiana Gil En lo personal debo agradecer la disposición de las alumnas pasantes en docencia Ana Belén Fernández y Daiana Gil, mi compañero docente Med. Juan Pablo Villano, Hugo Casafu por su incondicional asistencia, y los profesores titulares Samuel Seiref y Horacio Locatelli que alentaron la iniciativa, acompañaron al equipo y ofrecieron sabios consejos. Trabajamos y seguiremos trabajando con la responsabilidad de ser orientadores del aprendizaje y con el desenfado de permitirnos disfrutar el camino.
Anexos
Programación de Simulador dinámico: Algoritmo
Bibliografía
- Duggan, L. V. (2018). Optimizing Crisis Resource Management to Improve Patient Safety and Team Performance-A handbook for acute care health professionals. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie, 65(1), 139-140.
- León-Castelao, E., & Maestre, J. M. (2019). Prebriefing en simulación clínica: análisis del concepto y terminología en castellano. Educación Médica. Elsevier
- Simon, R., Raemer, D. B., & Rudolph, J. W. (2009). Debriefing assessment for simulation in healthcare: rater version. Cambridge, MA: Center for Medical Simulation.
- Simon, R., Raemer, D. B., & Rudolph, J. W. (2012). Debriefing Assessment for Simulation in Healthcare (DASH)©–instructor version, short form. Boston, MA: Center for Medical Simulation.
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