Mariano Grilli 
Doctor en Ciencias Médicas. U.N.L.P.
Profesor Libre de Ginecología. Subsede Mar del Plata. Cátedra B de Ginecología. F.C.M. U.N.L.P.
Director Científico del Instituto de Ginecología de Mar del Plata

Roberto Adamow
Jefe del Servicio de Ginecología. Clínica Pueyrredón de Mar del Plata
Jefe de Trabajos Prácticos. Subsede Mar del Plata. Cátedra B de Ginecología. F.C.M. U.N.L.P.
Director Médico del Instituto de Ginecología de Mar del Plata

Es inverosímil que en el siglo XXI no se utilice completamente los datos que nos brindan los ensayos clínicos en procura de mejorar la salud de nuestra población.

Historia breve de la Medicina Basada en la Evidencia

Medicina Basada en la Evidencia, proviene de la expresión inglesa, Evidence-based Medicine (EEM). Evidence significa, datos- indicios, mientras que traducido por transparencia evidencia, implica certeza. Esta diferencia en la traducción lleva a un error de interpretación del concepto, ya que en ingles se refiera a la utilización racional de datos actualizados en el ejercicio de la medicina y no de certezas inamovibles. En ciencia las certezas son efímeras, los dogmas tambalean y caen a los pies de los nuevos descubrimientos. Podríamos arriesgar que la medicina basada en evidencia comienza a gestarse (no a nombrarla), aproximadamente en 1960, junto con el diseño de los ensayos clínicos, aplicados a la medicina ⁽¹⁾.

David Eddy (1982)  médico, matemático, y analista de la salud realizó un trabajo seminal en el modelado matemático de las enfermedades, las guías de práctica clínica y la medicina basada en la evidencia.  Los aspectos más destacados de su carrera han sido resumidos por el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de EE.UU, Eddy escribió el documento fundamental sobre el papel de las directrices en la toma de decisiones médicas, el primer modelo de Markov aplicado a problemas clínicos, y los criterios originales para las decisiones de cobertura, fue el primero en utilizar y publicar el término "basada en la evidencia ' ⁽²⁾".

En 1992  se origina la “Medicina Basada en la Evidencia”, en la Escuela de Medicina de la Universidad de Mc Master, http://www.mcmaster.ca/, (Hamilton, Ontario, Canadá),  (Evidence-Based Medicine Working Group / EBMWG)⁽³⁾⁽⁴⁾, y en noviembre de ese año publican en la revista “JAMA”⁽⁵⁾, el artículo que inicia y promueve a nivel mundial la difusión de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina. Este trabajo proponía un cambio en el modelo o paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la medicina, y formulaba el ideario del movimiento. La MBE ha cambiado la formación médica en muchas escuelas de medicina y de disciplinas afines en el campo de la salud.

Ya en los años sesenta, en la Universidad McMaster, comienza a desarrollarse un programa educativo, interdisciplinario, centrado en resolución de problemas individuales. Esta metodología es similar a la propuesta en la MBE.⁽⁶⁾

Esta corriente de pensamiento en medicina ha tenido una gran difusión y ha generado una serie de cambios en nuestra forma de ver la medicina, o por lo menos nos ha permitido pensar en la forma como la practicamos. Este creciente interés se pone de manifiesto en el número de publicaciones en internet en los que se cita la “medicina basada en evidencia”. En febrero de 2004 ⁽⁷⁾ se nombra este término en cerca de 13.000 páginas,  y en el 2014, casi 130.000 páginas aparecen en el buscador Google en español. Esto sin contar innumerables cursos, seminarios, congresos y workshops que se dictan cada año en referencia al tema.

A pesar que el término ha sido adoptado por diversas disciplinas y adaptado a su uso (Enfermería Basada en la Evidencia, Práctica Clínica Basada en la Evidencia, etc, etc,) los objetivos para todas las áreas son lo mismo, por eso es correcto utilizar el término genérico cuando se escribe un artículo sobre MBE. ⁽⁸⁾

En uno de los artículos más citados de las últimas décadas, publicado en 1996 en el British Medical Journal, Sackett afirma que la MBE “es el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores evidencias disponibles para tomar decisiones acerca del cuidado de pacientes individuales”.  Y en el párrafo siguiente elige su historia: “la MBE tiene sus orígenes filosóficos a mediados del siglo XIX en París…”, es decir, con el surgimiento de la medicina sobre bases científicas fisiopatológicas con Claude Bernard y los conceptos de Louis Pasteur para el estudio de intervenciones con metodologías rigurosas y comparativas. ⁽⁹⁾

El contexto histórico donde se origina y desarrolla la MBE, es necesario que sea considerado, ya que permitirá tener una mejor perspectiva de su génesis, sus aspectos filosóficos y propuestas académicas. Bucear sus orígenes es nadar sobre corrientes positivistas, donde se insistía que la enseñanza y la práctica de la medicina, debía instalarse como disciplina científica. Por eso, quienes promueven esta visión, se instalan en París a mediados del siglo XIX, con sus escépticos post-revolucionarios (Bichat, Magendie, etc.)(6) y bajo el marco del positivismo, donde se proclamaba al método científico como fuente de cualquier conocimiento válido ⁽¹⁰⁾, y tuvo en Claude Bernard un maravilloso y entusiasta promotor del método científico (experimental).

Comprendiendo a la Medicina Basada en la Evidencia

"Sabemos que las ciencias proponen una integración progresiva e incesante de la experiencia en cada dominio de la realidad, valiéndose para ello, de métodos cada vez menos inexactos; esos métodos cuya aplicación distingue al hombre científico del hombre palabrista, permiten disminuir la cantidad de error contenido en las hipótesis, con que la inteligencia humana se aventura a explicar los diversos problemas no resueltos por la experiencia. Esto equivale a afirmar la relatividad de los conocimientos científicos, la perfectibilidad de los métodos y de los resultados, la absurdidad de toda creencia absoluta, indiscutible e inevocable" José Ingenieros. ⁽¹¹⁾

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE), de manera sostenida, ha irrumpido en la práctica médica con un mensaje sencillo e insistiendo en la necesidad que el médico adopte un abordaje científico para recoger e interpretar toda información disponible referente a terapéutica, diagnóstico y pronóstico que puedan aplicar a su práctica asistencial ⁽¹²⁾

La verdadera Medicina Basada en Evidencia nace de la lógica científica y por eso su enorme poder. Incluso supera conceptos fisiopatológicos. La pregunta que sustenta el cuerpo  de la MBE es muy claro: ¿Existe evidencia epidemiológica que sustente la decisión que usted pretende tomar para realizar un diagnóstico o para realizar una terapia? ⁽¹³⁾

Por ejemplo: Ante una prescripción, usted en que se basa? Es una buena pregunta, que el médico muchas veces no se hace, es decir, prescribo un medicamento porque: es barato, lo usan otros colegas, usted le tiene confianza en su acción, un profesor lo dijo en una conferencia, tiene muestras gratis, y así podríamos seguir dando ejemplos de donde nace la indicación de esa prescripción. Ahora, todas las que enumeramos acá (son muchas más) nada tiene que ver la medicina académica, basada en el método científico.

La  MBE es considerada como un nuevo paradigma que internacionalmente regula hoy las prácticas institucionales, curriculares, clínicas y de investigación en el área de la salud ⁽⁴⁾

De todas maneras, Tajer ⁽⁹⁾ estima que considerarla un nuevo paradigma de toda la actividad médica o a las evidencias como base de la medicina probablemente sea un error. La MBE no es en realidad una forma de practicar la medicina, sino sólo una metodología para el análisis de una parte de la información relevante. No tiene sentido plantear una alternativa a la MBE, sino una reducción de su papel a un aspecto parcial de la compleja práctica médica.

Esta nace como producto de la epidemiología clínica, en un intento para brindarle al médico conceptos elementales y de manera amigable, sobre epidemiología clínica y bioestadística. Estos conceptos metodológicos se irán transformando en herramientas cuya utilidad se ve enfocada, por ejemplo, en el área información médica, facilitando su clasificación en forma eficiente de los estudios que presentan información veraz y relevante. ⁽¹⁴⁾

Cuando se hace referencia a la práctica de la MBE, estamos hablando de la integración de “la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible” mediante procesos vinculados con la investigación sistematizada.  La competencia clínica es la habilidad y buen juicio que el médico adquiere con los años mediante la práctica de la medicina y acumulación de experiencia.  La mejor evidencia clínica externa disponible está basada en la posibilidad de acceso a trabajos de investigación relevantes, sean estos en el área experimental o epidemiológica, sobre todo cuando el eje relevante es el paciente y lo que se quiere demostrar: diagnóstico, prevención, terapéutica, rehabilitación, etc. ⁽¹⁵⁾

La MBE está intentando restarle importancia a la intuición, experiencia y conocimientos fisiopatológicos, por si solos, como base para que el médico asistencial tome decisiones clínicas. Insiste sobre la necesidad de evaluar de manera crítica la información de los trabajos de investigación disponibles (16). De esta necesidad de conocimientos confiables y aplicables en la práctica diaria, la MBE fundamenta y sienta bases para el aprendizaje de métodos sistemáticos de búsqueda de la literatura médica, aplicación del análisis crítico, y buen uso de los resultados publicados en la literatura médica, para la correcta toma de decisiones referentes al cuidado de un paciente individual ⁽¹⁷⁾.

Pero la medicina científica, lo mismo que las otras ciencias, no puede constituirse más que por la vía experimental, es decir, por la aplicación inmediata y rigurosa del razonamiento a los hechos que la observación y la experimentación nos suministran. El método experimental, considerado en sí mismo, no es otra cosa que un razonamiento con cuya ayuda sometemos metódicamente nuestras ideas a la experiencia de los hechos.⁽¹⁸⁾ Claude Bernard 

Si bien, Descartes lo anunciaba con gran anticipación, gran parte de los conocimientos adquiridos, incluso en la actualidad, están relacionados con el principio de autoridad. “No aceptar nunca como verdadera ninguna cosa que no conociese con evidencia que lo era.” ⁽¹⁹⁾

Tradicionalmente el dogma ha controlado la educación de los médicos. Usaremos el ejemplo del profesor, quien por su nombre o estatura profesional influenció cómo nosotros evaluamos y examinamos nuestros pacientes. Aunque este sistema de enseñanza y aprendizaje ha mostrado sus bondades, muchos de los cambios en la práctica médica hasta ahora son producto más por el volumen de la voz de la autoridad y persuasión del tono del maestro, más que por la validez científica del mensaje. ⁽¹²⁾

"La experiencia personal del médico, es un factor influyente en la toma de decisiones, pero como cualquier otro análisis  subjetivo, no está exento de errores de apreciación y sesgos que podrán en ciertos casos, distorsionar la interpretación de los datos acumulados" ⁽²⁰⁾.

Si bien hubo objeciones a la MBE, siempre fueron dirigidas a que esta sería como un libro de cocina para la medicina, es decir, tratando a pacientes de manera estricta según algoritmos o fórmulas derivadas de investigaciones. De hecho, la MBE utiliza esa evidencia como un componente más de la decisión clínica, junto con la circunstancia del paciente (a través de la experiencia del médico y la preferencia de aquellos. Así, los datos de investigación, las circunstancias clínicas y los deseos del paciente son combinados para derivar a una decisión óptima, un diagnóstico más efectivo y eficiente, y una identificación más prudente y manejo compasivo de los problemas, derechos y preferencias del paciente individual al tomar decisiones clínicas acerca de su cuidado.es decir, juicio clínico y experiencia. ^{(8) (15)}

A raíz de estos comentarios, en 1995 Sackett publica un editorial en la BMJ, uno de los artículos más leídos sobre la MBE, cuyo sugestivo título dice: "MBE: ¿qué es y qué no es?". Aparece entonces la definición, ahora más extendida, con la cual intentan acallar una de las principales críticas dirigidas a la MBE y refieren que: “La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales.” ⁽²¹⁾

Entonces en esencia, la MBE utiliza la mejor evidencia disponible, moderada por las circunstancias y las preferencias de los pacientes, con el fin de mejorar la calidad del juicio clínico que emite el médico y permitir una mejor asistencia sanitaria. ⁽¹⁶⁾

Uno de los ejes centrales de la polémica, se centró en antagonizar «experiencia» con «evidencia», en vez de definir qué llama evidencia la MBE. Sin embargo, la propuesta es usar la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones clínicas, sin desconocer la importancia de la experiencia. Este concepto de mejor evidencia implica necesariamente jerarquizar la evidencia, cómo veremos más adelante ⁽²²⁾.

La MBE, es más que la integración de la experiencia clínica con la mejor evidencia clínica disponible que se deriva de la investigación sistematizada. Qué significa esto?.  La experiencia clínica individual, es la competencia y juico que cada médico adquiere a través de su experiencia y práctica clínica; mientras que la mejor evidencia clínica disponible, es la investigación clínica relevante que se obtiene de las ciencias básicas de la medicina, pero que se derivan especialmente de la investigación clínica dirigida a los pacientes, en la que existe una evaluación de la exactitud y precisión de las pruebas y marcadores de diagnóstico, así como, la eficacia y seguridad de los regímenes de prevención, tratamiento y diagnóstico. ⁽¹²⁾

Sin embargo, para que esto se lleve a cabo, es necesario que el médico adquiera nuevas habilidades, la capacidad de análisis crítico de la literatura y la aplicación de métodos formales para evaluar la calidad de los estudios de investigación disponibles ⁽¹⁶⁾. Dada que la calidad de la información que nos provee dichos estudios puede ser muy dispar, ya que, en muchos artículos existen errores metodológicos que distorsionan los resultados, o éstos son presentados sin tener en cuenta los sesgos, que pueden provocar en el lector no entrenado una interpretación equívoca.  Entonces, tendremos un “mix” de situaciones problemáticas, que se le plantea a un médico asistencial sin entrenamiento en lectura crítica, una de carácter cuantitativo (gran cantidad de publicaciones que uno no puede acceder) y una de carácter cualitativo (imposibilidad de analizar de manera crítica la evidencia disponible) ⁽²³⁾.

La adquisición de esta metodología, la lectura crítica, es sumamente necesaria para la práctica de la medicina. Y esto se refleja diariamente, ya que la atención de los pacientes, nos generan muchas preguntas acerca del diagnóstico, pronóstico y tratamiento de una determinada enfermedad o padecimiento. Esto genera la necesidad de  mantenerse al día con los avances de la medicina y la mejor herramienta de adquisición de conocimientos se obtiene por medio de la literatura médica. Esto no es tarea fácil debido a la creciente producción de trabajos de investigación, ya que para estar bien informado y actualizado, un médico debería leer y analizar en promedio unos 19 artículos diarios durante los 365 días al año. ⁽¹²⁾

Que es lo que pasaba antes que irrumpiera la MBE? Cómo se explicaba anteriormente, en la asistencia diaria de pacientes, nos enfrentamos a dudas razonables en cualquier espectro de la atención, por ejemplo: la eficacia,  efectividad y/o eficiencia de un nuevo tratamiento, la importancia de una prueba diagnóstica diferente, los efectos perjudiciales de una intervención sanitaria, el pronóstico de una enfermedad, etc. Se necesita a diario información válida sobre prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Se calcula que esa necesidad ocurre cinco veces por cada paciente hospitalizado y dos veces por cada tres pacientes atendidos de forma ambulatoria.

Ante esto se intentaba buscar una solución de manera tradicional, preguntando a colegas con mayor experiencia (principio de autoridad) en el tema, consultas a libros o enciclopedias médicas y la lectura de revistas biomédicas, lo que generaba no pocas limitaciones, por ejemplo ^(7)(23):

– La opinión de colegas con mayor experiencia en el tema puede llevarnos a no tomar la mejor decisión, dado que está demostrado que en la práctica clínica se ha consagrado el uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que no han probado su validez en estudios científicos.

– Los libros de texto, por el retraso que condiciona el propio proceso editorial, en muchas ocasiones contienen información obsoleta en el momento de ser publicados, especialmente en relación a temas diagnóstico-terapéuticos

(no tanto en relación con aspectos de fisiopatología o etiopatogenia).

– El elevado número de revistas existentes ofrece una información demasiado voluminosa, heterogénea en calidad y muchos con dudosa metodología, cuya consulta requeriría un tiempo del que no disponemos, y se ha acuñado el término “infoxicación” para describir este exceso de información científica al que estamos sometidos.

Entonces, no hay duda que la manera en que habitualmente ocurre la actualización (si ocurre del todo) en los médicos, se distancia mucho de ser la ideal, pues falla en el proceso de discriminar y reflexionar sobre la relevancia y aplicabilidad de la información recibida. ⁽¹⁷⁾.

Sabemos ahora, que la MBE promueve la búsqueda, interpretación, e integración de aquellas evidencias contenidas en los estudios de investigación clínica, sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento, y otros aspectos de la asistencia sanitaria, las cuales tienen las características de que son válidas, importantes y aplicables. Pero, su correcta práctica requiere cierto entrenamiento previo, los cuales se mencionan a continuación: ^(16)(17)(24)

1. Es necesario admitir que no sabemos, es imposible saber todo. Esto lleva a una correcta formulación de una pregunta clínica correcta y contestable.
2. Saber implementar la investigación bibliográfica en busca de las mejores evidencias que respondan la pregunta clínica concreta. Este paso nos da la posibilidad de encontrar una respuesta aunque no tengamos conocimientos previos sobre el tema.
3. Análisis crítico de la evidencia, su validez, impacto y aplicabilidad a la práctica clínica.
4. Integrar estas evidencias ya analizadas con nuestras habilidades clínicas y con nuestro paciente biológicamente único y sus circunstancias particulares. Anclaje de la teoría con la realidad.
5. Evaluación de la práctica clínica y de nuestra capacidad para realizar las primeras cuatro etapas y buscar maneras para mejorar ambas.

Conceptos sobre Evidencia

Ejercer la práctica médica es una experiencia basada en la relación del médico y paciente. Así ha sido y seguirá siendo. Esta relación interpersonal, combina el juicio clínico y la opinión médica y lo que interpreta o siente el paciente con respecto a la información recibida por parte del médico. Pero, sin duda, que el profesional debe conocer  e interpretar correctamente las evidencias disponibles en la literatura científica para cerrar este círculo.

La medicina siempre se ha basado en evidencia. La MBE ha tomado lo mejor del Método Epidemiológico, y ha puesto al servicio del médico las herramientas necesarias para buscar, seleccionar, interpretar y sacar conclusiones válidas de los estudios de investigación disponibles hasta ese momento.

Esta metodología pretende constituirse en una nueva forma de ejercer la medicina? De ninguna manera podemos ignorar que la historia de la medicina se ha caracterizado por la búsqueda de la mejor evidencia disponible, aunque quizá sin un método confiable, lo que muchas veces quedaba opacado por la aplicación de los conocimientos basados en la autoridad y experiencia personal, con sus consabidos sesgos.  ⁽²⁵⁾

El conocimiento médico se expande diariamente con velocidad cercana a la luz. Pero, donde se encuentra la información que uno necesita ahora, cómo encontrarla, qué valor tiene los datos que me provee y serán aplicables a mi paciente? En esta búsqueda aparecen estudios sesgados, con metodología errónea, auspiciados por Empresas Medicinales, ensayos clínicos controlados, serie de casos, etc. Es por eso que no contar con ciertas habilidades no se sabrá cómo buscar  e interpretar la evidencia necesaria para mi paciente.

Este sinuoso camino en busca de nuestras necesidades científicas está surcado  y obstruido por artículos no relacionados con los motivos primarios de la búsqueda inicial, o si lo son, no poseen los métodos necesarios para considerarlos de interés científico para la lectura¨ ⁽²⁶⁾.

En la búsqueda de la mejor evidencia disponible, es necesario otorgar un valor jerárquico a la evidencia disponible, con el objetivo de tener una guía para decidir si aplicar o no una determinada intervención, tratamiento o procedimiento; a partir de la cual se pueda emitir una recomendación basada en la solidez de la evidencia que la respalda. ⁽²⁷⁾  Como se verá, es claro que la idea central de “evidencia” es sólo aquella investigación que esté fundamentada en criterios epidemiológicos y bioestadísticos y ésta deberá ser aplicada directamente al paciente ⁽²⁵⁾.

Si tenemos en cuenta que a los cinco años siguientes a la obtención del título de médico el 50% de los conocimientos adquiridos ya han sido reemplazados por nuevos, podremos deducir que esta situación llevará a una progresiva pérdida de la competencia o excelencia profesional una vez terminada la formación de grado. ⁽²⁸⁾

La mejor evidencia disponible, se encuentran en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y en las revisiones sistemáticas (RS) de estos (ECA). Si se consideran a estos como el mayor nivel de evidencia, los de mayor jerarquía; es claro que basaremos nuestra decisión clínica en los datos obtenidos de una RS o ECA. Puede ocurrir que no tengamos a disposición estos trabajos, por lo que el médico deberá contentarse con otros estudios de disímil poder científico, con sus falencias metodológicas propias del diseño, que a priori debe reconocer, para saber cuál es el tipo de evidencia en que uno basa la decisión clínica. ⁽²²⁾

¿Cuál es la evidencia perfecta? sino “Cuan buena es la evidencia”. En la investigación médica no todas las fuentes de evidencia son iguales, por lo que los epidemiólogos están de acuerdo en que la siguiente clasificación, de los que brindan la evidencia más confiables a los de menos, es aceptada: ^(7)(12)

• Estudios controlados al azar
• Estudios prospectivos de cohorte
• Estudios retrospectivos de cohorte
• Estudios de control de casos
• Serie de casos
• Reporte de casos
• Opinión de experto
• Observación personal

Muchos médicos pueden estar molestos por creer que para la práctica de la MBE necesitan tener conocimientos sobre Matemática y fórmulas de Estadística. Sin embargo, la realidad de la MBE es que puede prescindir de un preciso manejo de los números y no se necesita ser estadístico, solo se debe saber cómo interpretar y usar los que los estadísticos producen. ⁽²⁹⁾

En el año 2000 y con el objetivo de abordar las deficiencias de los actuales sistemas de clasificación, personas (constituido por un grupo internacional y multidisciplinario de metodólogos, desarrolladores de guías clínicas y médicos involucrados en la práctica clínica), de las diferentes instituciones que han desarrollado estas clasificaciones y/o elaboran Guías de Práctica Clínica crearon el grupo de trabajo "Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation” (GRADE) . Este grupo de trabajo ha desarrollado el sistema GRADE, el cual persigue hacer juicios más coherentes y que la comunicación de dichos juicios pueda respaldar opciones mejor fundamentadas en la atención sanitaria. Este sistema, actualmente en desarrollo, está ampliando su clasificación a estudios diagnósticos y está siendo adoptada por numerosas entidades e instituciones.

El sistema de clasificación GRADE ^{(24)(30)(31)(32)} juzga la calidad de la evidencia para cada variable importante, teniendo en cuenta el diseño del estudio, la calidad, la consistencia y si la evidencia es directa  Lo novedoso de este sistema es que es un método riguroso y transparente para la clasificación de la calidad de la evidencia, para balancear los beneficios y los riesgos de una intervención médica, permitiendo un reconocimiento explícito de los valores y preferencias que representan las recomendaciones (para los pacientes y para los médicos), y si la intervención constituye un uso racional de los recursos desde el punto de vista de la autoridad administrativa.  Para clasificar la calidad de la evidencia el GRADE Working Group sugiere las siguientes definiciones :

Alta: es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el resultado estimado.

Moderada: es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado.

Baja: es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado.

Muy baja: cualquier resultado estimado es muy incierto.

El sistema GRADE propone las siguientes definiciones: ⁽³⁰⁾

Calidad de la evidencia: indica hasta qué punto nuestra confianza en la estimación de un efecto es adecuada para apoyar una recomendación.

Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación conllevará más beneficios que riesgos. El sistema GRADE considera dos categorías en relación a la fuerza de las recomendaciones:

Recomendación fuerte: se formula una recomendación fuerte a favor de una intervención cuando se confía en que los efectos deseables de la intervención superan a los indeseables; o fuerte en contra en la situación inversa, en la que los efectos indeseables de la intervención superan los deseables.

Recomendación débil: las recomendaciones débiles, tanto a favor como en contra de una intervención, se formulan cuando no se disponen de pruebas concluyentes sobre los efectos de la intervención.

Comentario final

La MBE es una solución que da respuestas a los problemas clínicos que se nos presentan diariamente, combinando la información dura y clínicamente aplicables que nos ofrecen los trabajos de investigación con el objetivo de intentar brindar una mejor calidad asistencial.

Hemos visto que la MBE brega para que el médico aproveche la mejor evidencia disponible hasta el momento para enriquecer su experiencia clínica , ya que está demostrado que separadamente no son suficientes. 

El método epidemiológico resultó pilar fundamental para el desarrollo de la MBE. Pudo demostrar la importancia del análisis crítico de la literatura, la capacidad de discernir entre datos duros y blandos y cómo adecuarlos a la atención del paciente.

Y este dato no es menor, ya que la inmensidad de la literatura médica, hace que sea imposible leerlas en su totalidad. Entonces la MBE acude a solucionar este problema enseñando al médico como ser altamente sistemático y metódico para seleccionar que va a leer y no malgastar su preciado tiempo en literatura sin valor, potencialmente perjudicial y que no ofrece resultados significativos desde el punto de vista estadístico y clínico. 

Por último, la MBE se enfrenta a los criterios de autoridad y paternalismo médico, comprometiendo al paciente a participar en la toma de decisiones. Permite que el acto médico sea una experiencia de relación interpersonal, analizando las preferencias del paciente frente a su experiencia clínica y los datos surgidos de la evidencia científica.

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