Autores
Trisoglio Bis R¹,Duarte L¹ ,Lecuona M¹, Di Sarli H¹, Pérez M², Santomé Osuna A³.

Abstract

Cervical cancer, a preventable and curable disease if detected in the pre-invasive stage, continues to be the second most frequent in women. Screening strategies with molecular techniques that detect high-risk human papillomavirus (HPV) DNA are usually directed at populations older than 25 years, excluding a vulnerable age group exposed to risk factors.

Retrospective and descriptive study carried out at the C.G. Durand Hospital Lower Genital Tract Pathology offices. Our main goal was to study the presence of High-Grade Intraepithelial Lesions in patients below 25 years old along the 2008 - 2018 period and to correlate these findings with the presence of cofactors.

Sixty-one patients with a biopsy diagnosis of High-grade Intraepithelial Lesions  were registered. They mostly presented multiple risk factors. The average age was 21 years. The average number of sexual partners was 4 and the average age of the beginning of sexual relations was 16 years. 55.7% had had at least one obstetric event. Smoking was detected in 39.3%. All patients were treated with a radiofrequency excisional method. In 77% (47/61) an histological lesion of equal or greater degree was obtained in the excision piece: 24 cases of CIN II, 22 of CIN III and one case of microinvasion. Only 22.9% (14/61) had lower degree lesions.

Considering that the average time to progression from precursor lesions  to invasive cervical cancer is 10 to 20 years, it would be of great use to consider the characteristics of each population in order to decide the best age to start the screening. Furthermore, it would be helpful to know the risk factors of each healthcare center young population in order to develop strategies aimed to reduce them and identify those patients who would benefit from the anticipation of screening methods

Resumen

El cáncer de cuello uterino, enfermedad prevenible y curable si se detecta en etapa preinvasora, continúa siendo el segundo en frecuencia en la mujer. Las estrategias de tamizaje con técnicas moleculares que detectan ADN de virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo se dirigen habitualmente a poblaciones mayores de 25 años, excluyendo un grupo etario vulnerable y expuesto a factores de riesgo.

Estudio retrospectivo y descriptivo realizado en los consultorios de Patología del Tracto Genital Inferior del Hospital “Dr. Carlos G. Durand” de la Ciudad de Buenos Aires. Nuestro objetivo principal fue estudiar la presencia de Lesiones Intraepiteliales de Alto Grado en pacientes menores de 25 años durante el período 2008 – 2018 y relacionar los hallazgos con la presencia de cofactores.

Se registraron 61 pacientes con diagnóstico por biopsia de Lesiones Intraepiteliales de Alto Grado. En su mayoría presentaban múltiples factores de riesgo. La media etaria fue de 21 años. El promedio de parejas sexuales fue 4 y de inicio de relaciones sexuales 16 años. El 55,7% tuvo al menos un evento obstétrico El hábito tabáquico fue detectado en un 39,3%. Todas fueron tratadas por método escisional por radiofrecuencia. En el 77 % (47/61) se obtuvo una lesión histológica de igual o mayor grado en la pieza de escisión: en 24 casos de CIN II, 22 DE CIN III y un caso con microinvasión. Sólo en el  22,9% (14/61) se obtuvo menor lesión.

Considerando que el promedio de progresión de precursores a cáncer invasor es de 10 a 20 años, se justificaría tener en cuenta las características de cada población para el inicio del tamizaje, además de redoblar esfuerzos en conocer los factores de riesgo a los que se expone la población joven de cada centro de salud con el objetivo de desarrollar estrategias de reducción de los mismos e identificar a aquellas pacientes que se beneficiarían con la anticipación de métodos de tamizaje.

Introducción

El cáncer de cuello de útero es el segundo cáncer femenino más frecuente en Argentina (después del cáncer de mama), a pesar de ser prevenible y potencialmente curable cuando se lo detecta como enfermedad preinvasora o en estadíos precoces.

Afecta especialmente a mujeres de bajos recursos socioeconómicos que no acceden fácilmente a los servicios de salud para realizar tamizaje o seguimiento y tratamiento adecuados ¹. Es considerada enfermedad marcadora de pobreza estructural.

La incidencia de lesiones intraepiteliales inducidas por VPH ha aumentado en las últimas décadas.

Por otra parte, la edad en el momento del diagnóstico ha disminuido, no siendo hoy excepcional su ocurrencia en mujeres menores de 30 años e inclusive en adolescentes.

El comportamiento de riesgo en estas pacientes en general y, en las adolescentes en particular, las ubica como vulnerables a enfermedades de trasmisión sexual, incluyendo el VPH ².

Este grupo etario queda, en general, excluido de los programas de tamizaje debido a que las infecciones por estos virus son transitorias en mujeres jóvenes.     De modo que,  aplicar tests moleculares para VPH llevaría a sobrediagnóstico y tratamiento de infecciones que revertirían espontáneamente ³.

A partir de esta observación en nuestra práctica diaria en el Hospital Durand,  nos planteamos como objetivo analizar nuestra población menor de 25 años con lesiones intraepiteliales de alto grado (LIE-AG).

Materiales y métodos

Estudio retrospectivo y descriptivo.

Se analizaron 61 historias clínicas de pacientes que concurrieron al consultorio de Patología del Tracto Genital Inferior (PTGI) del Hospital Durand, menores de 25 años, con diagnóstico histológico (biopsia dirigida) de LIE-AG entre junio de 2008 y junio de 2018. En caso de derivación desde otro centro de salud, se revisaron los tacos por el servicio de Anatomía Patológica de nuestra institución y se incluyeron aquellas en las que el diagnóstico fue confirmado.

Se evaluaron factores de riesgo, a saber: edad de inicio de relaciones sexuales, número de parejas sexuales, tabaquismo, uso y tipo de método  anticonceptivo e inmunocompromiso (HIV, exposición crónica a corticoides u otro tipo de droga inmunosupresora). También edad a la primera consulta en PTGI y eventos obstétricos (aborto, parto, cesárea).

Resultados:

Se describen las características de la población en base al análisis de 61 pacientes menores de 25 años con histología de LIE-AG.

El promedio de edad al diagnóstico fue de 21 años (15-24).

La media de número de parejas sexuales fue 4. La edad promedio de inicio de relaciones sexuales correspondió a 16 años. El 55,7% tuvo al menos un evento obstétrico.

En cuanto al uso de anticonceptivos, 46,26% (25) utilizaban métodos hormonales, 29,6% (16) métodos de barrera, el 18,5% (10) no utilizaban ningún método, 2 pacientes portaban DIU y 1 presentaba ligadura tubaria bilateral.

Del total de pacientes, no se cuenta con registro de anticoncepción al momento del diagnóstico en 7 casos.

El hábito tabáquico fue detectado en un 39,3% (24).

Del total de pacientes, 2 presentaron serología positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana. No se detectó uso crónico de corticoides ni otros tratamientos inmunosupresores. (Tabla 1)

Tabla 1. Descripción de la población incluida

En cuanto a los resultados anatomopatológicos, en el 77 % (47/61) se obtuvo una lesión histológica de igual o mayor grado en la pieza de escisión: en 24 casos de CIN II, 22 DE CIN III y un caso con microinvasión. En el 22,9% (14/61) se obtuvo menor lesión.

Los casos en los que se obtuvo menor lesión en la pieza final fueron revisados confirmándose en todos ellos el H-SIL que dio origen al tratamiento. Por lo que se supone que las biopsias puntuales diagnósticas eliminaron la totalidad de la lesión preinvasora y/o provocaron alteración de la inmunidad local con remisión de las lesiones mayores. Otra posibilidad podría ser la modificación de los cofactores (especialmente cesación tabáquica) en el tiempo transcurrido entre la biopsia inicial y el tratamiento definitivo.

Discusión:

Si bien el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) recomienda el inicio de la citología anual 3 años después de la primera relación coital y en todas las mayores de 21 años ⁴, advierte que la decisión de la iniciación del tamizaje con citología debe considerar la evaluación del riesgo, que incluye edad de la primera relación sexual, comportamientos que puedan poner a las adolescentes en mayor riesgo de infección por VPH, y adherencia a próximas visitas.

En nuestro país, a través del Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre cáncer de cuello uterino realizado en el año 2015, se determina iniciar el tamizaje a la misma edad estipulada por ACOG. Como métodos disponibles de tamizaje se ofrecen la citología exfoliativa cérvicovaginal complementada con la colposcopía para disminuir sus falsos negativos con razonable eficacia. La biopsia dirigida se agrega a éstas conformando el trípode diagnóstico clásico para la detección de la patología preinvasora.

En los últimos años se han desarrollado nuevas estrategias de tamizaje para lesiones precursoras de CC. Se basan en técnicas moleculares de detección de ADN de VPH de alto riesgo aplicables a población mayor de 30 años. La periodicidad de los controles puede prolongarse de 3 a 5 años cuando se disponga del co-test molecular asociado a la citología exfoliativa y no se asocien otros factores de riesgo o signo-sintomatología de alteración genital.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el tamizaje de CC se debe realizar por lo menos una vez a cada mujer entre 30 y 49 años de edad.

El mismo puede hacerse extensivo a mujeres menores de 30 años si se encuentran dentro de la categoría de alto riesgo (tabaquismo, exposición a anticoncepción hormonal, multiparidad, edad temprana de inicio de relaciones sexuales, múltiples parejas sexuales, inmunocompromiso y nivel sociocultural bajo).

En los últimos años hemos observado un incremento de lesiones de alto grado en mujeres muy jóvenes, por lo que decidimos abocarnos a su estudio.    Se detectó en nuestras pacientes exposición a múltiples factores que las enmarcan como población de riesgo según lo considerado por la OMS y otras Sociedades Científicas y que solo quedarían fuera de las estrategias de tamizaje debido a su edad y apelando a la transitoriedad de las infecciones por VPH.

En la población en estudio que concurrió al Hospital Durand entre junio de 2008 y junio de 2018, se registraron 61 casos de pacientes de menos de 25 años con LIE-AG. Todas realizaron tratamiento escisional con LEEP.

El riesgo de persistencia o recurrencia de VPH en este grupo de pacientes puede estar influenciado por factores ambientales y otros propios de su comportamiento y hábitos sociales como el consumo excesivo de alcohol (promedio 13 años)⁵ y múltiples contactos sexuales edades tempranas⁶. Estas condiciones favorecerían el aumento de la frecuencia de LIE-AG en adolescentes debido a la susceptibilidad del cuello uterino a la infección por VPH ^7,8.

Parte de la bibliografía internacional cuestiona la eficacia del screening del CC en pacientes menores de 25 años. Las razones para ésto son principalmente la baja incidencia de cáncer de cuello, la alta tasa de falsos positivos en los estudios moleculares, y la regresión espontánea de lesiones preneoplásicas.

Sin embargo, un estudio reciente realizado sobre 650 adolescentes mujeres con anomalías citológicas demostró que no solo las adolescentes tienen alta prevalencia de Neoplasia Intraepitelial Cervical (CIN) grado II o mayor, sino que también la historia natural de su enfermedad es similar a la reportada en adultos ⁹.

Este hallazgo cuestiona la sugerencia de minimizar los algoritmos de detección/tratamiento para identificar anomalías cervicales en adolescentes.

En nuestra casuística la edad promedio de diagnóstico de LIE-AG en estas mujeres fue de 21 años, menor a la edad media de diagnóstico de estas lesiones en la población mundial ¹⁰.

La edad media de inicio de relaciones sexuales de nuestras pacientes fue 16 años fue coincidente con el informe de “Situación de los y las adolescentes en la Argentina” de 2016 que arroja un promedio de 15,3 años. Presentaron un promedio de 4 parejas por paciente, registrándose un tiempo aproximado de 5 años entre el inicio del contacto sexual y el desarrollo de LIE-AG (21 años) lo que las transforma en población de riesgo para persistencia o progresión de lesiones. Inclusive por sus características inherentes al grupo etario, las adolescentes tienden a presentar menos adherencia al seguimiento.

El hábito tabáquico, importante factor de riesgo para persistencia de las lesiones, se registró en el 39% de nuestras pacientes. Brinton ¹¹ lo plantea como cofactor decisivo para el desarrollo de LIE-AG (no así para lesiones de bajo grado), con asociación directa al tiempo de exposición al humo y número de cigarrillos consumidos por día.

Si bien existen estudios que plantean la exposición a anticoncepción hormonal y el riesgo de infecciones persistentes por HPV, este cofactor es relativo.

Según la publicación de 2017 del Ministerio de Salud de la Nación “Niñas y adolescentes menores de 15 años embarazadas”, hubo un incremento del embarazo adolescente y el 15 % de los recién nacidos vivos corresponde a madres menores de 20 años. Es de destacar que en la población estudiada en este trabajo el 20,3% no utilizaba ningún método. El riesgo/beneficio del uso de estos métodos no avalaría su discontinuación rutinaria.

Conclusión:

Considerando que el promedio de progresión de precursores a cáncer invasor es de 10 a 20 años¹² se justificaría tener en cuenta las características de cada población para el inicio del tamizaje.

Sería fundamental hacer más esfuerzos en conocer los factores de riesgo a los que se expone la población joven de cada centro de salud para desarrollar estrategias de reducción de los mismos e identificar a aquellas pacientes que se beneficiarían con la anticipación de métodos de tamizaje. De esta manera se evitaría llegar tarde a la prevención de patología de alto grado o mayor.

Bibliografía

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3. Arrossi, S y col. Prevención del cáncer cervico uterino. Recomendaciones para el tamizaje, seguimiento y tratamiento de mujeres en el marco de programas de tamizaje basados en el test de VPH. Actualización 2015.
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1. Residente Tocoginecologia Hospital Carlos G. Durand. CABA
2. Médico de Planta Ginecologia. Tracto Genital Inferior. Hospital Carlos G. Durand. CABA
3. Médico de planta Ginecologia. Jefe Consultorios Tracto Genital Inferior. Hospital Carlos G Durand. CABA

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