Úlceras de Lipschutz: ¿Tiempo de Rever los Criterios Diagnósticos? Revisión de serie de 15 casos.
Autores
Collazos AM, Sluga MC, Peremateu MS, Domenech MM, Marcos MF, Marchitelli CE.
Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires
Resumen
Las úlceras de Lipschutz son ulceras dolorosas de aparición aguda y de causa desconocida, precedidas por un cuadro febril de resolución espontanea y ad-integrum. Una patología subdiagnosticada, a tener en cuenta ante úlceras genitales agudas.
Objetivo: Mostrar una serie de casos de úlceras de Lipschutz atendidos en el Hospital Italiano de Buenos Aires entre Octubre de 2010 y Julio 2019.
Pacientes y Métodos: Estudio Observacional retrospectivo, serie de 15 casos de Ulceras de Lipschutz.
Resultados: Se evaluaron 15 casos de pacientes de Úlcera de Lipschutz. Edad media de aparición 21 años (rango entre 11-49 años). Las pacientes consultaron por lesión vulvar de aparición reciente y dolorosa. La mayoría de las úlceras se localizaron en el vestíbulo. 15/15 pacientes presentaron cuadro febril o viral previo y Serologías para ITS negativas.
En el 33% (5 pacientes) se registro positividad de anticuerpos IgG anti HSV tipo 1 y en 40% (6 pacientes) IgG anti VCA (antígeno de cápsula viral) Epstein-Barr positivo. En solo un 20% se obtuvo serología positiva CMV. 6/15 pacientes declararon no haber iniciado relaciones sexuales.
Todos los casos tuvieron resolución espontánea y ad- integrum, entre 3 y 5 semanas y sólo requirieron tratamiento analgésico.
Conclusiones: La úlcera de Lipschutz es un diagnostico diferencial ante la presencia de úlceras vulvares de aparición aguda y dolorosa. El diagnóstico se realiza por exclusión y consideramos que existe un subdiagnóstico de las mismas por desconocimiento de la patología.
Lipschutz Ulcers: Time to review the diagnostic criteria? series of 15 cases
Collazos AM, Sluga MC, Peremateu MS, Domenech MM, Marcos MF, Maidana MC Marchitelli CE.
Gynecology Department of the Italian Hospital of Buenos Aires
Introduction
Lipschutz ulcers are painful ulcers with acute onset and unknown origin, preceded by fever of spontaneous and ad integrum resolution. This is a sub diagnosed pathology to be taken into account before acute genital ulcers
Objetive: a sample cases series of Lipschutz ulcers treated at the Italian Hospital of Buenos Aires between October 2010 and July 2019.
Methods and patients: retrospective observational study. a series of 15 cases of Lipschutz ulcers recorded on the database of the area of Vulvar Pathology of the Hospital Italiano de Buenos Aires
Results: 15 cases of patients with Lipschutz ulcer were evaluated. Mean age of onset 21 years (11-49 range of age). The patients presented with vulvar lesion of recent and painful onset. The majority of the ulcers were located in the vestibule. 15/15 patients had previous feverish or viral background and serologies for ITS appeared negative.
In 33% of the patients (5 patients) there was a rise of antibodies IgG anti type 1, and in 40% of cases (6 patients) there was a rise of IgG anti VCA (viral capsule antigen) Epstein-Barr positive. Only a 20% showed CMV positive serology. 6/15 of patients declared not having had sexual intercourse ever. All cases had spontaneous and ad integrum resolution within 3-5 weeks with anesthetics treatment only.
Conclusions: Lipschutz ulcer is a differential diagnosis before the appearance of painful vulvar ulcers of acute onset. Diagnosis was made by exclusion and we think that sub diagnosis is due to lack of knowledge of this pathology.
INTRODUCCION
La úlcera de Lipschütz (LU) fue descrita por primera vez en 1913 por el dermatólogo y microbiólogo austriaco Benjamin Lipschütz; [1]; en el transcurso del tiempo ha sido denominada de diferentes maneras: úlcera genital aguda o ulceras reactivas no sexuales. [1-4] y hoy en día se prefiere la denominación de Ulcera Idiopática Aguda (ISSVD).
Se caracteriza por la aparición de úlceras genitales que en la mayoría de los casos afecta a personas jóvenes y adolescentes sin historia previa de contacto sexual (según su descripción inicial) [1-5]. Tiene baja incidencia y a pesar de su característica clínica , continúa siendo poco conocida y, por ello, poco diagnosticada. [6-7].
Las lesiones pueden debutar como vesículas eritemato-violáceas, que, en su totalidad, evolucionan a úlceras dolorosas de bordes irregulares y fondo necrótico o hemorrágico, se pueden presentar en un patrón de espejo (imagen en beso) (imagen 1y2). [6].
Previa a la aparición de la lesión vulvar las pacientes pueden presentar síntomas sistémicos como fiebre, mialgias, cefalea, síntomas respiratorios y/o adenopatías inguinales[1-6].
La causa es desconocida, aunque estudios recientes lo asocian con una respuesta inmune exacerbada al virus de Epstein-Barr (EBV) y Citomegalovirus (CMV) [5].
El diagnóstico se realiza por exclusión; sin embargo se deben tener en cuenta diagnósticos diferenciales tales como enfermedades de transmisión sexual, traumatismo o abuso sexual[3-4-5].
Presentan una resolución espontánea en 3 a 5 semanas, sin tendencia a la recidiva ni cicatrices por lo cual no requiere tratamiento específico. Se pueden indicar antibióticos de amplio espectro en casos de variedad gangrenosa o infecciones sobreagregadas [2-3].
Objetivo:
Mostrar una serie de casos de úlceras de Lipschutz diagnosticadas en nuestra institución con el fin de reconocer la patología como diagnostico posible ante ulceras genitales agudas.
Materiales y Métodos:
Estudios Observacional retrospectivo, serie de casos que incluían 15 pacientes evaluadas en consulta atendidos entre Octubre de 2010 y Julio 2019 ; registradas en la base de datos en la sección de Patología Vulvar de nuestra institución con diagnostico de ulcera de Lipschutz.
Resultados:
El análisis de la serie de 15 casos evaluados arrojo una edad promedio de aparición de 21 años (rango entre 11-49 años). Las úlceras aparecieron en todas las pacientes en el contexto de un cuadro gripal, con registros febriles y decaimiento general en los días previos y/o concomitantes.
6 de 15 pacientes declararon no haber iniciado relaciones sexuales al momento del diagnostico coincidiendo con las de menor edad (entre 11 y 15 años). En 11 de 15 pacientes las lesiones aparecieron en el vestíbulo, bilateralmente “en forma de beso” o en espejo; solo 2 de las pacientes tuvieron localización unilateral y en otros dos casos se presentaron con multifocalidad.(Tabla1.)
A todas las pacientes se les solicitó hemograma , serología para virus de inmunodeficiencia humana HIV tipo 1 y 2, VDRL, CMV, Herpes simple 1 y 2 y virus de Epstein-Barr. Se realizo Biopsia de la lesión en tres de las pacientes que arrojo como resultado: base de ulcera tejido de granulación.
En el 33% (5 pacientes) de las pacientes se observó aumento de anticuerpos IgG anti HSV tipo 1 y el 40% (6 pacientes) de las pacientes presentaron IgG anti VCA (antígeno de cápsula viral) Epstein-Barr positivo. En solo un 20% (3 pacientes) de los casos se constató serología positiva para CMV (Tabla 2).
Se constató en todas leucocitosis (14.000 a 18.000 leucocitos a predominio de polimorfonucleares). Las serologías resultaron negativas para Sífilis y HIV.
En todos los casos se instauró tratamiento sintomático, con antiinflamatorios no esteroideos orales. Y la resolución se presentó de forma completa entre 3-5 semanas, sin dejar cicatriz (imagen 3).
Discusión
La Ùlcera Idiopática Aguda o Ulcera de Lipschutz hace referencia a la aparición de lesiones ulcerosas agudas y dolorosas con signos sugestivos de sospecha sin embargo aún no existe un consenso sobre los criterios diagnósticos para esta patología.
Lipschütz describe la patología como una manifestación repentina de úlceras genitales gangrenosas y dolorosas que afecta principalmente mujeres jóvenes sin inicio de relaciones sexuales[1]; tiempo después Fahri describe criterios diagnósticos para orientarse hacia la patología. Estos se dividen en criterios mayores y menores. [5]
Los criterios mayores descriptos incluyen: edad menor de 20 años, primer episodio de ulcera aguda, aparición repentina, ausencia de contacto sexual en los 3 meses anteriores al inicio de la úlcera y ausencia de inmunosupresion. Entre los criterios menores incluía una o más úlceras con centro necrótico o fibrinoso, bien delimitadas, con patrón doloroso y simétrico (espejo); para realizar el diagnostico se debe cumplir con los 5 criterios mayores y al menos un criterio menor[5].
Sin embargó lo observado en nuestra serie de casos fue que el 60% de las pacientes habían iniciado relaciones sexuales y no habían tenido un periodo de abstinencia sexual mayor a 3 meses así mismo teniendo en cuenta el rango de edad de nuestras pacientes que fue de 11 a 49 años, consideramos que esta entidad no es exclusiva de niñas y mujeres jóvenes sin vida sexual activa.
Nuestros hallazgos coinciden con la literatura; Vieira- Baptista y Anucha Andrade en sus respectivos estudios indican la necesidad de utilizar criterios menos estrictos para el diagnostico de la patología por lo cual se propone tener en cuenta dicho diagnostico ante la presencia de ulceras vulvares en pacientes activas sexualmente; ya que no tiene relación alguna con la sexualidad y el haber o no tenido relaciones sexuales en los últimos tres meses. [1-5]. En nuestra serie de casos otro de los hallazgos que coincide con la bibliografía es que todas las ulceras fueron precedidas de un cuadro clínico viral caracterizado por la presencia de fiebre, malestar general y no observamos recurrencias.
Las Ulceras Idiopáticas Agudas o Ulceras de Lipschutz son una entidad poco frecuente, generalmente desconocida y de resolución espontanea por lo cual no se logra establecer la frecuencia con que se presentan ya que es subdiagnosticada en la mayoría de los casos; a pesar que la presentación clínica, formas de presentación de la ulcera , localización son características en la mayoría de los casos para los médicos expertos en esta área , siempre debe descartarse las enfermedades de transmisión sexual[3-6].
Conclusiones
De los datos arrojados de este trabajo concluimos que el diagnostico de estas ulceras es clínico y por exclusión. Pueden aparecer a cualquier edad desde niñas hasta mujeres adultas independientemente del inicio de relaciones sexuales y/o de la actividad sexual previa.
Tener en cuenta que están precedidas de un cuadro viral y/o febril previo y resuelven espontáneamente y ad integrum entre 3-5 semanas.
El ginecólogo debe estar al tanto de esta entidad para tenerla en cuenta ante el diagnostico de ulceras genitales agudas y evitar de esta manera el subdiagnostico o sobretratamiento de las mismas.
Bibliografia
- Anucha Andrade Schindler Leal,Carla Azevedo Piccinato, Ana Paula Avritscher. Acute genital ulcers: keep Lipschütz ulcer in mind. Archives of gynecology and Obstetrics. 2018 Nov;298(5):927-931.
- A. Moise, P. Nervo, J. Doyen, F. Kridelka, J. Maquet, G. Vandenbossche. Ulcer of Lipschutz, a rare and unknown cause of genital ulceration.Facts Views Vis Obgyn.2018 Mar;10(1):55-57
- Wolters V, Hoogslag I, Wout JVT, Boers K. Lipschütz Ulcers: A Rare Diagnosis in Women With Vulvar Ulceration. Obstet Gynecol.2017 Aug;130(2):420-422.
- Pedro Vieira-Baptista. Joana Lima-Silva, Jorge Beires, Jose Martinez de Olivera. Lipschutz Ulcers: Should we rethink this? An analysis of 33 cases. .Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2016 Mar;198:149-152.
- Farhi D, Wending J, Molinari , Raynal J. Non -sexually related acute genital ulcers in 13 pubertal girls: a clinical and microbiological study. Arch Dermatol. 2009;145(1):38-45.
- HuppertLipschutz ulcers: evaluation and management of acute genital ulcers in women. Dermatol Ther. 2010 Sep-Oct;23(5):533-40
- Silvia Delgado-García , Ana Palacios-Marqués , Juan Carlos Martínez-Escoriza y Tina-Aurora Martín-Bayón. Acute Genital Ulcers. BMJ Case Re 2014;28:2014.