Autores:
Camelli María Romina¹; Cortese Iara Victoria²; Lago Cuentas Cynthia³; Martínez Baltazar Stefania⁴; Narvarte Tomas Agustín⁵

Condensación

Conocer el porcentaje de mujeres que decide finalizar el embarazo con  una cesárea a demanda y los motivos de la elección.

Palabras clave: Cesárea – Autonomía Personal – Derechos Humanos -  Toma de decisiones

Resumen

Actualmente la participación de las mujeres en su derecho a  decidir  la vía de nacimiento tomó relevancia, apoyadas por leyes que lo avalan.

Objetivo: Conocer el porcentaje de mujeres que decide finalizar el embarazo con  una cesárea a demanda y los motivos de la elección.

Metodología: Estudio retrospectivo, observacional, de corte transversal descriptivo. Los datos fueron obtenidos del Sistema de Información para Instituciones Prestadoras de Servicios en  Salud (Gomedisys).

Resultado: El total de nacimientos fue de 1019. La población de estudio estuvo formada por un total de 119 (12%) de mujeres que finalizaron su embarazo con una cesárea a demanda. El motivo fue 32 (26.9 %)  deseo de ligadura tubaria, 30 (25.2 %) no querer pasar  un trabajo de parto, comodidad 28 (23.6 %), organización familiar 14 (11.7%), %) miedos 15 (11,7  %).

Conclusiones: La cantidad de mujeres que eligió esta vía de nacimiento representa el 12% del total. El principal motivo fue el deseo de ligadura lo que muestra una autonomía en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos.

Abstract

On-demand caesarean section is one where the patient requests it without attempting vaginal delivery, not presenting any clinical contraindication for it.

The increase in performing it is due to an interrelation between biological, obstetric, social and institutional factors. Currently, the right to decide the route of birth has become relevant, supported by laws, increasing their number.

Knowledge of the causes will allow us to establish strategies to reduce its rate, morbidity and maternal mortality.

Introducción

El parto vaginal es la vía natural y ancestral del nacimiento. Sin embargo, desde antaño la humanidad recurrió a la  cesárea en situaciones extremas para salvar la vida del bebé ante la muerte materna o a ambas. Las razones médicas de este modo de parir se han ampliado con la mejora de la anestesia y la pérdida de habilidades en el uso de métodos instrumentales como los diversos fórceps (1).

 La cesárea es un excelente recurso que contribuye a disminuir la mortalidad perinatal, tanto para la madre como al bebé, pero su generalización no basada en indicaciones médicas es causa de morbilidad extra, por lo cual son cesáreas innecesarias. La OMS define una proporcionalidad aceptable de cesáreas por indicaciones médicas, del 15% (2).

Las tasas locales de cesáreas en nuestro país vienen superando ampliamente los indicadores recomendados: Durante el año 2018 alcanzó el 35,7% (3).

En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, los datos disponibles más recientes revelan que la tasa general de cesáreas llegó en promedio al 37% en 2020 en el subsector público, con un aumento de 12% respecto a hace tres años. (3).

En algunos casos la indicación de cesárea se presenta como algo incuestionable como pueden ser el prolapso de cordón, placenta previa, presentaciones distócicas del feto, patologías fetales o maternas que contraindican parto vaginal. También se pueden plantear situaciones en las cuales la indicación puede ser relativa, donde debe evaluarse el posible riesgo para luego realizar la indicación como puede ser la no progresión del trabajo de parto, cesáreas previas, embarazo múltiple, desproporción céfalo-pélvica o presentación podálica. En cuanto a los riesgos que conlleva realizar una cesárea, éstos son variados y se los puede clasificar según lo esté padeciendo la madre o el bebé. Algunos de los riesgos asociados para la mujer serían: hemorragias, trombosis o embolias, infecciones, adherencias, cortes de otros órganos. Es importante aclarar que el riesgo de muerte materna en la cesárea es de cuatro a seis veces mayor que en el parto vaginal .Los riesgos que atañen a la salud del bebé también son diversos: síndrome de distress respiratorio, prematuridad iatrogénica (error en la fecha de parto programada), más riesgo de sufrir alergias o asma (4)

Al mismo tiempo que la cesárea se convierte en una manera habitual de dar a luz, se reivindica el derecho a elegir, ingresando de esta manera, a la era de la cesárea a demanda (5).

El hospital universitario Clinic Barcelona define la cesárea a demanda  como “aquella en que la paciente solicita la realización de cesárea electiva sin intento de parto vaginal, no presentando ninguna contraindicación clínica para el mismo” (6)

En los últimos años, ha cobrado relevancia  el papel que la mujer ocupa a la hora de la elección de la cesárea, motivo por el cual, se vuelve este uno de los factores preponderantes que podrían influir en el fenómeno del aumento de la cesárea. Si bien no existen estadísticas o estudios científicos locales  que den cuenta del aumento de este fenómeno, a nivel regional, Chile se posiciona como uno de los países con mayor tasa de cesáreas del mundo. En este país, la causa más frecuente de cesáreas,  según indicación materna, es la cesárea anterior seguida por la hemorragia ante parto y en  latinoamérica, la causa de cesáreas realizadas por requerimiento materno representan el <1 % (7)

Algunos de los argumentos que fundamentan esta decisión son la creencia de poder evitar complicaciones, el miedo que algunas mujeres tienen al enfrentarse al parto y a atravesar un “doloroso” trabajo de parto, evitar la episiotomía, daños en el suelo pélvico, creer que él bebe nace mejor, sin daños ni marcas (8).

Desde la perspectiva materna otro factor que influye en la elección es la realización simultánea de la oclusión tubaria bilateral. La buena experiencia con las cesáreas anteriores así como el miedo a la incontinencia urinaria fecal y dispareunia son otros de los  factores asociados (8)

En una misma línea temática el protagonismo que tienen las mujeres en el tema  de decidir cómo traer a sus hijos al mundo ha tomado relevancia, apoyadas por leyes, planteando así, derechos que como usuarios de los servicios de salud tienen (9).

La Ley 25929 Parto Humanizado estable que  “ las obras sociales regidas por leyes nacionales y las entidades de medicina prepaga deberán brindar obligatoriamente determinadas prestaciones relacionadas con el embarazo, el trabajo de parto, el parto y el postparto, incorporándose las mismas al Programa Médico Obligatorio. Derechos de los padres y de la persona recién nacida” (10).

Por otro lado,  la misma ley pronuncia que  “El equipo de salud interviniente deberá informar en forma fehaciente a la persona en estado de gravidez y a su grupo familiar, en forma comprensible y suficiente acerca de posibles intervenciones que pudieran llevarse a cabo durante los procesos de embarazo, parto, trabajo de parto y puerperio, especificando sus efectos, riesgos, cuidados y tratamientos. Cada persona tiene derecho a elegir de manera informada y con libertad, el lugar y la forma en la que va a transitar su trabajo de parto (deambulación, posición, analgesia, acompañamiento) y la vía de nacimiento. El equipo de salud y la institución asistente deberán respetar tal decisión, en tanto no comprometa la salud del binomio madre-hijo/a. Dicha decisión deberá constar en la institución en forma fehaciente. En caso de duda se resolverá en favor de la persona asistida”  (Artículo 2°, Anexo I. Reglamentación de la Ley N° 25929).

Esta ley otorga cierto respaldo a las usuarias en la situación, tal es así que la cesárea electiva programada se ha vuelto un fenómeno que, al parecer, se encuentra en aumento.

Otra ley que da marco a esta investigación es la Ley 26529 derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de salud. La misma pronuncia que “El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también revocar posteriormente su manifestación de la voluntad…” Esta ley entonces intenta proteger el valor de la autonomía como facultad de regularse uno mismo, libre, sin interferencias ni limitaciones personales generadas por aspectos externos, como el caso de no recibir la información adecuada, que permita al paciente decidir como quiera y no como debió o pudo haber querido (11)

Es en este contexto que esta investigación intentó identificar cuántas mujeres eligieron esta vía de nacimiento y el motivo de su elección. La importancia de llevar a cabo esta investigación está relacionado con conocer la población de estudio y sus  características y así poder respetar y  acompañar a las familias con esta elección.

Objetivos

Principal

• Conocer el porcentaje de mujeres de nuestra población que decide finalizar el embarazo con  una cesárea  a demanda.

Secundarios

• Conocer y analizar los motivos que dan lugar a que las mujeres decidan finalizar el embarazo con una cesárea sin indicación médica.
• Indagar la información recibida por las mujeres al momento de su elección.
• Conocer la experiencia luego de pasar por la cesárea.

Materiales y métodos

Tipo de investigación

Se realizó un estudio retrospectivo de tipo observacional, de corte transversal descriptivo.

Recolección de datos

Los datos fueron obtenidos del Sistema de Información para Instituciones Prestadoras de Servicios en  Salud y de una encuesta estructurada  realizada telefónicamente  durante los meses de julio de 2020 y abril de 2022. Las pacientes participaron del presente estudio previa aprobación del consentimiento informado.

Para el análisis de las variables se utilizaron medidas de frecuencia (%) y números absolutos.

Población y tipo de muestra

Mujeres, sin rango de edad específico, que concurrieron al  servicio de maternidad del  Hospital Militar Central  durante julio de 2020 y abril de 2022 y programaron su cesárea a demanda.

Criterios de inclusión

• Mujeres que programaron su cesárea demanda en el servicio de obstetricia del hospital Militar Central en el periodo comprendido entre Julio de 2020 y abril de 2022 para una cesárea a demanda.

Criterios de exclusión

• Mujeres con dos o más cesáreas anteriores.
• Mujeres que cursen el embarazo con patologías fetales o maternas donde el parto vaginal está contraindicado.
• Mujeres que iniciaron un trabajo de parto y solicitaron finalizar el embarazo vía cesárea abdominal.

Resultados

El total de nacimientos ocurridos en el periodo estudiado fue de 1019. La población de estudio estuvo formada por un total de 119 (12%) nacimientos de mujeres que ingresaron al servicio de obstetricia del Hospital Militar Central para finalizar su embarazo con una cesárea a demanda (Fig.1)

La edad promedio de las mujeres encuestadas fue de 32 años. Cursaron su primera cesárea 37 mujeres (31.1%) y 82 (68.9%) cursaron su segunda cesárea. los motivos de la primer cesárea de esas 82 mujeres fueron: 36 (43.9%) por indicación médica, cesárea electiva 20 (24.4%), no logró la dilatación cervical 15 (18.3%), por falta de descenso de la presentación 7 (8.5%) y porque refirieron baja tolerancia al dolor durante el trabajo de parto 4 (4.9%). Al preguntarles por la experiencia de la cesárea 114 (95.8%) refirieron que fue positiva, 5 (4.2%) mujeres como negativa. Se decidieron programar la cesárea al principio del embarazo 53 (44,5%), mediados del embarazo 46 (38.7%) y finales del embarazo 20 (16,8 %). Recibieron información sobre la posibilidad de realizar una ligadura tubaria post parto o cesárea inmediata 7 (5.9 %) y 112 (94.1%) no recibieron dicha información. Realizaron el taller de preparación para la maternidad 54 (45.4%)  y no lo realizaron 65 (54.6%). Recibieron información sobre la anestesia peridural 43 (36.1%) y 76 (63.9 %) no conocían este tipo de analgesia. Las 119 mujeres fueron informadas sobre los riesgos de la cesárea abdominal y el 100% volvería a elegir esta vía de nacimiento.

El motivo por el cual decidieron programar su cesárea fue 32 (26.9 %) por deseo de ligadura tubaria, 30 (25.2 %) no querer atravesar un trabajo de parto, por comodidad 28 (23.6 %), organización familiar 14 (11.7%), %) miedos 15 (11,7 %). (Fig. 2).

Fig.1. Porcentaje de mujeres que finalizaron su embarazo con una cesárea a demanda.

   Fig. 2. Motivos Elección Cesárea a demanda. 

Discusión

El 12% de nuestra población decidió finalizar su embarazo por una cesárea a demanda. Se pudo observar en la investigación realizada  junto al análisis de los resultados que uno de los principales motivos por lo que las mujeres eligieron esta vía de nacimiento fue el miedo que tienen de enfrentarse al parto y a atravesar un “doloroso” trabajo de parto, este resultado no coincide con el análisis de nuestro trabajo ya que solo el 12,6%  eligió por miedo. (8)

En este  estudio el principal motivo por el cual decidieron finalizar su embarazo con una cesárea a demanda fue para realizar una ligadura tubaria 26,9%, este resultado muestra  una fuerte influencia de la planificación familiar en cada una de las mujeres, pero a su vez, no podemos dejar de lado que pocas pacientes recibieron información acerca de la ligadura post parto o cesárea inmediata. Estos datos podrían indicar que es importante reforzar y ampliar dicha información durante el control prenatal o curso de preparto y así poder aumentar la posibilidad de opciones.

En cuanto al segundo motivo de elección, no querer atravesar por un trabajo de parto,  podemos inferir, tal vez, que se debe a la buena experiencia que atravesaron en la cesárea anterior,  ya que el 68.9% de nuestras pacientes cursaba su segunda cesárea, refirieron una experiencia positiva. Este dato coincide además con el resultado hallado en Chile en donde  la causa más frecuente de cesáreas,  según indicación materna, es la cesárea anterior (7).

Este resultado nos obliga a reforzar la información acerca de los beneficios del parto vaginal en mujeres primíparas. Una posible  estrategia podría ser alcanzar  mayor promoción y difusión del taller de preparación para la maternidad ya que  el 54.6% no concurrió a dicho taller.

Otro aspecto a destacar es que el 44,5% de las mujeres de esta investigación  decidieron programar la cesárea a principio del embarazo esto podría mostrar que fue una decisión tomada con tiempo, informada y de manera  autónoma.

En síntesis,  el presente estudio contribuye a incrementar el conocimiento sobre la problemática, ya que  estamos frente a un cambio de paradigma en la atención del nacimiento, una atención centrada en derechos, es por eso que la responsabilidad como equipo de salud  es informar acerca de los riesgos y beneficios de dicha intervención, ampliar posibilidades, sin olvidar que la mujer tiene total  autonomía en su elección.

Conocer como equipo de salud,  las características de la población sobre la que se trabaja permite buscar estrategias de acompañamiento amoroso y respetado a las familias que deciden esta vía de nacimiento.

Conclusión. 

La cantidad de mujeres que eligió esta vía de nacimiento representa el 12% del total. El principal motivo fue el deseo de ligadura tubaria.

Conflicto de intereses

El presente trabajo no presenta conflicto de intereses.

Referencias

1. Piloto Padrón M. Nápoles Méndez D. Consideraciones sobre el índice de cesárea Primitiva. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2018; 40(1):35-47.
2. Organización Mundial de la Salud. Declaración de la OMS sobre tasas de cesárea. 2015 [consultado 13 de junio de 2022]. Disponible en https://www.who.int/es/publications
3. Ministerio de Salud y Desarrollo Social .Sistema Informático Perinatal para la Gestión. Indicadores Básicos 2018. 2019 [Consultado 18 de junio de 2022]. Disponible en http://www.sadamweb.com.ar/news/2019_10Octubre/Anuario-SIP-G-2018.pdf
4. Olza O. Lebrero Martínez E. ¿Nacer por cesárea? Evitar cesáreas innecesarias: Vivir cesáreas respetuosas.1ra. Edición. España. Editorial Verticales. 2009
5. Odent M. La cesárea: ¿Problema o solución? 1ra Edición. Barcelona. Editorial La liebre de Marzo. 2015
6. Hernández S; Basteiro E; Meler E; Cobo T; Figueras F Cesárea.  Hospital Sant Joan de Déu- Universitat de Barcelona. 2020 PP.2-26
7. Schapp C; Sepúlveda E; Robert J.A. Operación Cesárea. Rev Med Clin Condes. 2014; 25(6) 987-992.
8. Ruiz Sánchez J. Espino S. Vallejos A. Durán L. Cesárea: Tendencias y resultados. Perinatol Reprod Hum. 2014; 28 (1) 33-40.
9. Rego de Castro M; González Riesco M.L; Schneck C.A; Angelo M. Reflexiones sobre las tasas excesivas de cesárea en Brasil y el empoderamiento de la mujer. Rev Cien Saude Colet.2016; 18 (8): 2395-2400
10. Secretaria de Derechos Humanos y Pluralismo Cultural. Ministerio de Salud de la Nación. Ley 25929 Parto Respetado. Decreto 2035/ 2015.
11. Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Ley 26.52. Artículo 2° inciso E.

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1. Capitán Jefa Militar Servicio de Obstetricia Hospital Militar Central Cirujano Mayor Dr. Cosme Argerich.
2. Residente TocoginecologÍa Servicio de Obstetricia Hospital Militar Central Cirujano Mayor Dr. Cosme Argerich.
3. Licenciada Obstétrica Servicio de Obstetricia Hospital Militar Central Cirujano Mayor Dr. Cosme Argerich.
4. Residente TocoginecologÍa Servicio de Obstetricia Hospital Militar Central Cirujano Mayor Dr. Cosme Argerich
5. Residente TocoginecologÍa Servicio de Obstetricia Hospital Militar Central Cirujano Mayor Dr. Cosme Argerich

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