Autores:
Casale R.¹, Ferreiros A.¹, Lorea M.¹; Beroiz G.¹; Varela S.¹; Pascale J.¹;Correa Viera M.²; Romero Beitez, J. M.³; Ojeda L.⁴; Lukestik J.⁵
Comité de Salud Materna FASGO

Resumen

Introducción

La histerectomía periparto (HP) es una intervención, por medio de la cual se procede a extirpar el útero luego del nacimiento. A nivel nacional se desconocen datos de prevalencia, indicaciones y complicaciones relacionadas a esta intervención. El objetivo primario fue establecer la prevalencia, indicaciones, factores de riesgo y tratamientos coadyuvantes en mujeres con histerectomía periparto en 5 Maternidades Nivel IIIb de diferentes regiones de Argentina entre 01/01/2014-31/12/2021. El objetivo secundario, evaluar frecuencia de complicaciones y mortalidad materna.

Materiales y método

Estudio observacional, analítico, longitudinal y retrospectivo. Variable de resultado principal: Prevalencia de HP/1000 nacimientos, indicaciones, presencia de factores de riesgo y tratamiento coadyuvantes. Variables de resultado secundarias: Complicaciones y muerte materna.

Análisis estadístico

Medidas de tendencia central y dispersiones /frecuencias absolutas y relativas. OR con IC 95%; p valor <=0.05.

Resultados

Sobre 119019 nacimientos registrados se realizaron 358 HP con una prevalencia global de 30 cada 10.000 nacimientos. La edad promedio de la población fue de 31 años (DS +/-7), 14% no realizaron control prenatal y el 20% no tenían factores de riesgo para HP. La media de antecedentes de cesáreas previas fue de 2.1 (DS 1.4). El 76% de las HP fueron postparto inmediato, siendo la causa más frecuente el PAS y la atonía uterina. El 25% utilizó como tratamiento coadyuvante carbetocina y el 18% ácido tranexámico. El 44% ingresó a UCI. Dentro de las complicaciones la de mayor frecuencia fue la infección del sitio quirúrgico -ISQ (47%). Se registraron 4 muertes maternas. En pacientes con PAS el OR para HP con antecedentes de 2 cesáreas fue de 1.5 (IC 95% 1-2.5) y con más de 2 cesáreas OR 3.8 (IC 95% 2.4-6). Al comparar las mujeres sin PAS con HP con un grupo control, sin HP, se pudo observar que la presencia de HTA (OR 1.3 IC 95%1-1.8), Polihdramnios (OR 2.5 IC 95% 1.1-5.6), DPPNI (OR 7.7 IC 95% 4-15) y edad materna >35 años (OR 3.2 IC 95% 2.4-4.4) se presentaron como factores de riesgo.

Conclusión

La HP continúa siendo una cirugía prevalente en la emergencia obstétrica. Los factores de riesgo prioritarios son la edad materna, cesáreas anteriores, HTA, Polihidramnios y DPPNI. El entrenamiento en la realización de HP es de suma importancia en la gestión de una Maternidad de nivel IIIb.

Palabras claves: histerectomía periparto; prevalencia, factores de riesgo; morbimortalidad.

Número citas bibliográficas: 12

Introducción

La histerectomía periparto (HP) forma parte de un grupo de intervenciones para el tratamiento de distintas complicaciones que ponen en peligro la salud materna luego del nacimiento (1).

La HP se clasifica en función del diagnóstico que la motiva. La hemorragia primaria posparto (HPP), secundaria a atonía uterina o los trastornos en la implantación de la placenta (PAS- Placenta Accreta Spectrum) están dentro de sus principales causales

Otras indicaciones incluyen las lesiones traumáticas, como rotura uterina, infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) (2), miomas gigantes en necrobiosis y patología oncológica uterina (3)

En situaciones de HPP, se relaciona el aumento de la pérdida de sangre con una mayor duración de tiempo antes de la realización de la misma. Para aquellos pacientes que inevitablemente requieren HP, la realización inmediata del procedimiento, sin utilizar medidas conservadoras como suturas envolventes conlleva una menor necesidad de transfusiones y posiblemente una menor morbilidad (2).

La HP puede realizarse en forma total o subtotal. Un estudio en el cual se comparó la mortalidad y morbilidad materna entre pacientes que tuvieron una histerectomía total y subtotal evidenció una mayor tasa de lesiones vesicales, gastrointestinales, vasculares y/o ureterales cuando la HP es total.

La HP subtotal puede disminuir la pérdida total de sangre y el tiempo operatorio, aunque se relaciona con una tasa más altas de relaparotomias (3).

Como guía general, se debe extraer el cuello uterino si la hemorragia o la lesión cervical contribuyen a la hemorragia, como la existencia de un área de PAS invadiendo el estroma cervical (4).

Epidemiología y factores de riesgo

En los EEUU, de acuerdo a datos poblacionales, la tasa de HP es de casi 10 por 10.000 nacimientos (5). Además de la placentación anormal, existen otros factores de riesgo significativos como la edad materna avanzada, la paridad, el aumento de las tasas de cesáreas, las gestaciones múltiples, la preeclampsia, los trastornos de la coagulación y el uso de tecnologías de reproducción asistida (6).

Van Den Akker y cols. (7) publicaron un metaanálisis en diciembre de 2016 que incluyó el análisis de 128 cohortes, casos y controles y estudios transversales. Se evaluaron factores de riesgo y resultados con la escala de Newcastle-Ottawa y se compararon grupos según ingreso y país. Se analizaron 6796 histerectomías en 7.858.250 nacimientos con una prevalencia promedio de 9/10.000 nacimientos. Las causas más comunes de HP fueron: patología placentaria: 2542 (38%), atonía uterina 1819 (27%), rotura uterina 1740 (26%), útero de Couvelaire 99 (2%), hemorragia no especificada 352 (5%), infecciosas 129 (2%), desgarro cervical 85 (1%), miomatosis uterina 56 (<1%), CID 30 (<1%) y otras causas (Embarazo molar, inversión uterina, oncológico, etc.) 197 (2%). Entre las 2600 intervenciones realizadas, en las que figuraba el dato del tipo de HP, el 51% fueron totales. Solo en 37 estudios se nombró la utilización de drogas uterorretractoras y un solo trabajo mencionó el empleo de ácido tranexámico. Dentro de las medidas mecánicas, el más utilizado fue el Balón de Bakri. Las complicaciones observadas fueron: anemia 26%, síndromes febriles 19%, infección del sitio quirúrgico 10%, sepsis- tromboflebitis 10% y eventos tromboembólicos 1%.

Un estudio poblacional (8) realizado en 45 estados de USA, entre 1998 y 2011, cuyo objetivo fue determinar factores de riesgos en HP, incluyeron: modo de nacimiento, inducción al trabajo de parto, embarazo gemelar, feto muerto, DPPNI, miomatosis uterina, hemorragia postparto, corioamnionitis, polihidramnios, preeclampsia y eclampsia. Se realizaron 28.862 histerectomías en 55.214.208 nacimientos con una prevalencia de 5.2/10.000 nacimientos de bajo y moderado riesgo, lo que determinó 1 HP cada 1913 nacimientos. El FR más frecuente fue la presencia de DPPNI y placenta previa. Se evidenció también en mujeres de edad materna avanzada y que tuvieron cesárea. Aquellas mujeres con 1 o más cesáreas previas tuvieron mayor riesgo de HP con un RR 4.24 IC (3.9-4.61) en comparación con parto vaginal RR 1.95 IC (1.68-2.26). Las pacientes con edad materna mayor de 35 años tuvieron un aumento de riesgo con un RR 15.1 IC (9.56-23.9); le siguieron por mayor riesgo: HPP RR 7.15 IC (6.16-8.32), miomatosis uterina RR 4.04 IC (3.49-4.67) y desprendimiento placentario RR 3.38 (2.92-3.90).

Fedimow y colaboradores publicaron una revisión sistemática en el año 2020, sobre la epidemiología, prevención y manejo de la hemorragia postparto reportando una prevalencia de HP por esta causa del 5.8-6.3/10000 nacimientos(9).

El resultado secundario del trabajo WOMAN realizado en 2018 que evaluó el uso de antifibrinolíticos en 210 instituciones informó que la placentación anormal fue la causa más frecuente de histerectomía; la edad materna avanzada y el parto por cesárea fueron también factores de riesgo significativos (10). Bodelon y colaboradores en un estudio de casos y controles estableció que la indicación más frecuente de HP en procedimientos de emergencia es por hemorragia uterina grave que no puede controlarse con medidas conservadoras. En su estudio aproximadamente un 30-50% de estas hemorragias ocurrieron por placentación anormal o atonía uterina (11). Otras posibles causas descriptas fueron la rotura uterina, los leiomiomas y la laceración de los vasos uterinos.

Una cohorte retrospectiva publicada por Hernández y colaboradores establecieron que las pacientes que requieren histerectomías periparto de emergencia como resultado de atonía uterina intratable, tienen más probabilidades de tener hallazgos clínicos y patológicos consistentes con inflamación aguda e infección, por lo que la infección puerperal parecería ser un contribuyente importante en las causas de HP(12) .

Objetivos Primarios

Establecer la prevalencia, indicaciones, factores de riesgo y tratamientos coadyuvantes recibidos en mujeres a las que se realizó una histerectomía periparto en 5 Maternidades de Nivel IIIb de diferentes regiones de Argentina en el período 2014-2021

Objetivos Secundarios

Evaluar la frecuencia de complicaciones y la mortalidad materna

Materiales y Método

Se realizó un estudio observacional, analítico, longitudinal y retrospectivo de las histerectomías periparto (HP) registradas en 5 Maternidades de nivel IIIb de diferentes regiones de la Argentina.

Las Maternidades participantes fueron del Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas de Buenos Aires ; Hospital Interzonal General de Agudos Luisa C. de Gandulfo de Lomas de Zamora, Provincia Bs. As.; Hospital de la Madre y el Niño, de la Provincia de Formosa; Hospital Ángela I. de Llano, Provincia de Corrientes y el Hospital Luis Carlos Lagomaggiore de la Provincia de Mendoza.

Se identificaron las historias clínicas de aquellas pacientes que tuvieron una histerectomía periparto en el Sistema Informático Perinatal que se basa en el registros que nuclea los datos maternos del embarazo, parto, puerperio, y datos del recién nacido, elaborado por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) junto con la revisión de los libro de nacimientos de ese período en las diferentes instituciones participantes. Posteriormente se realizó una revisión manual de las historias clínicas de cada paciente del archivo hospitalario de cada establecimiento. Esos datos fueron introducidos en una tabla plana para su posterior análisis. El período analizado fue desde el 01 de Enero del 2014 hasta el 31 de Diciembre de 2021.

Como criterio de elegibilidad se consideró todas aquellas mujeres a las que se les realizó una histerectomía posterior al nacimiento independientemente de la vía de finalización del mismo. Se excluyeron aquellas historias clínicas con faltantes de datos para las variables de interés o que no se encontraran en el archivo hospitalario.

La variable de resultado principal fue la prevalencia de Histerectomía periparto cada 10000 nacimientos, definiéndose Histerectomía Periparto como la resección parcial o total de útero realizada en situación de emergencia o programada e indicada por complicaciones del embarazo, parto o puerperio, o por complicaciones de una enfermedad preexistente, que pone en riesgo la vida de la paciente y que se realiza una vez extraído el feto en el periodo de periviavilidad, mayor a 24 semanas.

Se consideraron las indicaciones principales como espectro de placenta acreta (PAS), hemorragia postparto por atonía uterina (HPP), miomatosis, rotura uterina y/o infección del sitio quirúrgico; los factores de riesgo como: trastornos hipertensivos, diabetes, macrosomía, polihidramnios, embarazo múltiple, placenta previa, desprendimiento placentario, miomatosis uterina. También se consideraron los tratamientos coadyuvantes como uso de carbetocina, ácido tranexámico, balón de Bakri y suturas envolventes. Como variables de resultado secundarias se analizará las complicaciones post intervención y la mortalidad materna.

Se registraron como variables predictivas la edad materna, paridad, antecedentes obstétricos y frecuencia de controles prenatales.

Se categorizó el contexto en el cuál se desarrolló la histerectomía periparto definiéndolo como:

1. Inmediata postparto: aquella realizada en forma inmediata luego de un parto vaginal;
2. Inmediata postcesárea: aquella realizada en forma inmediata luego de una cesárea segmentaria ya sea planificada o de emergencia.
3. Mediata: aquella realizada dentro de las 24 hs del
4. Tardía: realizada luego de las 24 del nacimiento.

Las variables cuantitativas se presentan con medidas de tendencia central y su correspondiente dispersión según la distribución de los datos de cada variable. Las variables categóricas se analizaron con medidas de frecuencias absolutas y relativas y se comparan con test Chi2/Fisher Exact Test según la conformación de la tabla de contingencia. La prevalencia de HP será presentada en forma global. Se realizó un análisis bivariado para evaluar factores de riesgo para HP donde se calcularon Odss Ratios (OR) con IC 95%. Se consideró un p valor <=0.05 como estadísticamente significativo. Se utilizó para el análisis STATA 14.0 como software. Consideraciones éticas:

Este protocolo de este estudio fue presentado y aprobado bajo el código 485 (ENM) LUP0S0/23 (21) por el Comité de Ética de Investigación del Hospital Nacional Profesor A. Posadas. El estudio se realizó conforme a la Ley Nacional de Protección de Datos Personales (Ley de Habeas Data). Los datos personales de los pacientes fueron empleados exclusivamente para alcanzar los objetivos del estudio.

Resultados

Durante el período de estudio se registraron 119019 nacimientos  mayores de 24 semanas. Participaron 5 Maternidades de Hospitales IIIb de distintas regiones de la República Argentina con el siguiente número de nacimientos: Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas (Morón-Prov. Bs. As.) 27.183; Maternidad de la Dulce Espera del Hospital Ángela I. de Llano (Prov. Corrientes) 16.650; Hospital Luis Carlos Lagomaggiore (Prov. Mendoza) 38.000; Hospital Interzonal General de Agudos Luisa Cravenna de Gandulfo (Lomas de Zamora, Prov. Bs. As.) 19.985; Hospital de la Madre y el Niño (Prov. de Formosa) 17.201. Se realizaron 358 histerectomías desde el 01 de Enero del 2014 hasta el 31 de Diciembre de 2021, que representa una prevalencia global de 30 HT cada 10000 nacimientos mayores a 24 semanas de gestación. (Gráfico 1).

Gráfico 1 - Flujograma de Ingreso

Como características generales de la población, se observó, una media de edad de 31 años. Un 14% fueron en pacientes sin control prenatal y un 20% sin ningún factor de riesgo materno (Tabla 1)

Tabla 1: Características generales de la Población

Variable (N=358)	Media (DS)/ Frecuencia (%)
Edad (años)	31 (7)
Antecedentes Obstétricos Partos Cesáreas Abortos	1 (1) 2.1 (1.4) 0.4 (0.3)
Sin Control Prenatal	14%
Sin Factores de Riesgo	20%

El mayor porcentaje de las HP fueron después de una cesárea en un 96% de los casos: 76% inmediata postcesárea y 20% luego de las 24 hs del nacimiento. En cuanto al tipo de HP, totales o subtotales se puede observar que en nuestras maternidades la principal técnica es la subtotal (84%). Dentro de los causales de HP, la presencia de PAS representa el 42% y la atonía uterina un 24%. Las causas infecciosas como ISQ un 29%.

Tabla 2: Características de las histerectomías periparto

Variable (N=358)	Frecuencia (%)
Momento de Realización      Postparto Inmediata      Postcesárea inmediata      Postcesarea mediata >24 hs      Postcesarea tardía >7 días	3% 76% 20% 1%
Histerectomía subtotal	84%
Causas      PAS      Atonía Uterina      ISQ      Rotura Uterina      Útero de Couveliere      Miomatosis Uterina      Otras	42.3% 24% 19% 5% 4% 1.4% 4.3%

Como tratamientos médicos, la carbetocina y el ácido tranexámico fueron los más frecuentes. Solo un 10% recibió algún tipo de tratamiento quirúrgico como balones y suturas previas a la HP (Tabla 3).

Tabla 3: Co-Tratamientos médicos y quirúrgicos

Variable (N=358)	Frecuencia (%)
Carbetocina	25%
Ácido Tranexámico	18%
Ligadura Vascular	4%
Suturas Envolventes	4%
Balón de Bakri	2%

Un 44% de las pacientes ingresaron a terapia intensiva con una permanencia promedio de 3 días y un 32% de las mismas presentaron algún tipo de complicación en el postoperatorio. Como complicaciones quirúrgicas, las ISQ fueron las más frecuentes (47%); en segundo lugar las lesiones de la vía urinaria (24%). Se registraron 4 muertes maternas, 3 por sepsis y 1 por shock hipovolémico (Tabla 4)

Tabla 4: Postoperatorio

Variable (N=358)	Media (DS)/ Frecuencia (%)
Ingreso a UTI	44%
Permanencia en UTI (días)	3 (1.8)
Glóbulos Rojos Transfundidos (unidades)	2 (2)
Complicaciones	32%
Tipo de Complicación (N=114)      ISQ      Lesión De Vía Urinaria      Relaparotomía      Sepsis      Shock Hipovolémico      Otras	47% 24% 15% 8% 3.5% 2.6%
Muerte Materna (N=4)	1.1%

En relación a los factores de riesgo no modificables, del total de las 358 HP, la presencia de PAS se observó en el 19% de pacientes que presentaban como antecedente una cesárea; el 52% presentaban 2 cesáreas y un 64% más de 2. La presencia de PAS aumenta en relación a la segunda cesárea; con 2 cesáreas

la posibilidad de HP por PAS es mayor a 1.5 veces y con más de 2 cesáreas es de casi 4 veces más. También podemos observar que la edad materna mayor a 35 años no influye en relación a la HP y PAS (Tabla 5).

Tabla 5: Factores de Riesgo No Modificables de HP

VARIABLE (N=358)	HP PAS	HP sin PAS	OR IC 95%
Antecedentes cesárea 1 2 >=3	19% 52% 64%	81% 48% 36%	0.2 (0.1-0.36) 1.54 (1.0-2.5) 3.8 (2.4-6.0)
Edad materna>=35 años	48 %	52%	1.37 (0.89-2.1)

En la tabla 6 se presentan los odds ratios crudos del análisis de los factores de riesgo para pacientes con HP y sin Pas en comparación con un grupo control de la misma población que no tuvieron HP. Se pudo observar que los estados hipertensivos en el embarazo presentaron 1.3 veces más chance de tener una HP y el polihidramnios 2.5 veces. El desprendimiento placentario, fue el factor de riesgo más importante, teniendo casi 8 veces más posibilidad de presentar HP.

La edad mayor a 35 años representó un factor de riesgo para HP en pacientes que no presentaron PAS. El resto de los factores de riesgo que se estudiaron no tuvieron diferencias, a excepción de la presencia de macrosomía fetal, que fue más frecuente en el grupo control (7.9% vs 3%).

Tabla 6: Factores de Riesgo durante el embarazo en pacientes sin PAS

VARIABLE (N=118863)	Grupo Control N=118661	HT Sin PAS N=202	OR IC 95%
HTA	11.8%	15.3%	1.3 (1-1.98)
DBT	7.3%	4.5%	0.6 (0.3-1.15)
Macrosomía	7.9%	3%	0.3 (0.15-0.9)
Polihidramnios	1.2%	3%	2.5 (1.1-5.6)
Embarazo Múltiple	3.4%	0%	NA*
DPNI	0.6%	4.5%	7.7 (4-15)
Edad Materna >35 años	13.3%	33.6%	3.2 (2.4-4.4)

*NA: no analizable

Discusión

Este trabajo analiza la situación actual de la HP en Maternidades IIIb de hospitales generales de distintas regiones de Argentina.

Con una prevalencia de 30 en 10.000 nacimientos, pareciera ser una práctica muy realizada en nuestras Maternidades. Se efectúa una HP cada 300 nacimientos. Dentro de las causas que conducen a una HP, la HPP por atonía uterina y el PAS representaron las 2/3 partes.

Cuáles son los factores de riesgo que conducen a una HP?

En primer lugar se observó como el número de cesáreas previas aumenta la prevalencia de PAS y por lo tanto de HP. La prevalencia de PAS fue en aumento en los últimos años y se ha relacionado al incremento de la tasa de cesáreas. El 64% de las HP por PAS se presentaron en pacientes con más de 2 cesáreas.

La presencia de PAS aumentó en relación a la segunda cesárea; con 2 cesáreas la posibilidad de HP por PAS fue mayor a 1.5 veces y con más de 2 cesáreas fue de casi 4 veces.

En pacientes sin PAS, la presencia de estados hipertensivos del embarazo, polihidramnios y desprendimiento placentario se asociaron a una mayor cantidad de HP. Se pudo observar que los estados hipertensivos en el embarazo presentaron 1.3 veces más chance de tener HP, llegando a ser hasta casi 2 veces más; lo mismo ocurrió con el polihidramnios que aumentó 2.5 veces el riesgo. El desprendimiento placentario, fue el factor de riesgo más importante, teniendo casi 8 veces la posibilidad de presentar HP.

En cuanto a la edad materna, mujeres mayores a 35 años, sin presencia de PAS, presentaron una mayor posibilidad, casi 4 veces, de tener un HP

En cuanto al momento de la realización de la HP, el mayor porcentaje, se realizó después de una cesárea y relacionada con la presencia de PAS. Este resultado es debido a que en nuestros protocolos, no realizamos cirugía conservadora ante este diagnóstico. Desde otra perspectiva, la regionalización sanitaria perinatal conduce a pacientes con esta patología a ser derivadas a estas maternidades IIIb.

En el postoperatorio un 44% de las pacientes ingresaron a terapia intensiva con una permanencia promedio de 3 días. Un tercio de las pacientes con HP presentó algún tipo de complicación en el postoperatorio. Fueron más frecuentes las ISQ y las lesiones de la vía urinaria.

Se constataron 4 muertes maternas, 3 por sepsis y 1 por shock hipovolémico. Esta mortalidad del 1% no está relacionada con la HP en sí, sino con el tratamiento de las ISQ postcesárea.

¿Por qué es tan alta la prevalencia de HP?

En primer lugar, estos centros se han especializado en el tratamiento de PAS, que aumentó en los últimos 10 años en el país. El mayor control prenatal, la evaluación de factores de riesgo y el mejor diagnóstico ecográfico influyeron en una mayor realización de HP. Casi la mitad de las HP fueron realizadas con este diagnóstico.

Hace 10 años la mortalidad global por PAS era de aproximadamente 10% y se ha visto reducida marcadamente con el diagnóstico precoz y el tratamiento en forma eficaz.

La cuarta parte de las HP fueron por atonía uterina refractaria y sin respuesta a otras medidas de tratamiento como carbetocina, balón de Bakri, suturas envolventes o ligaduras selectivas de las arterias uterinas. El bajo número de tratamientos quirúrgicos realizados dio a entender que fracasaron en el objetivo primario de detener la HPP.

Este estudio tiene alguna limitación metodológica dada la naturaleza retrospectiva de la recolección de los datos y el análisis bivariado de los mismos, sin embargo, como fortaleza, representa una muestra muy significativa de lo que sucede con las HP en maternidades IIIb de nuestro país.

La primera histerectomía con sobrevida en una paciente fue realizada en 1876, por Eduardo Porro. Se realizaba exclusivamente en casos de emergencia con el fin de disminuir la mortalidad de la cesárea. En nuestros días, la HP continúa siendo una cirugía de emergencia; con indicaciones, en su gran mayoría por HPP. Las maternidades deben estar entrenadas y preparadas para esta complicación. La detección de signos incipientes de PAS deben indicar la derivación oportuna de estas pacientes a maternidades de alta complejidad.

El entrenamiento en la realización de HP es prioritario en la gestión de una Maternidad. La preparación de los equipos médicos y equipos de apoyo como hemoterapia, anestesia y laboratorio son claves; así como la adquisición de nuevas tecnologías como el ROTEM o el recuperador de sangre. Cuanta más alta es la complejidad de una Maternidad será mayor el número de HP y requerirá un mayor entrenamiento, con una curva de aprendizaje destinada a esta finalidad, para resolver con éxito estas patologías obstétricas de alta morbi-mortalidad.

Bibliografía 

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4. Imudia AN, Hobson DT, Awonuga AO, et Determinants and complications of emergent cesarean hysterectomy: supracervical vs total hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:221.e1
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8. Friedman A., Wright J. Cande V. Population-Based Risk for Peripartum Hysterectomy during Low and Moderate Risk Delivery Am J Obstet Gynecol. 2016 November ; 215(5): 640.e1–640.e8
9. Feduniw S, Warzecha D, Szymusik I, Wielgos M. Epidemiology, prevention and management of early postpartum hemorrhage - a systematic review. Ginekol Pol. 2020;91(1):38-44
10. Huque S, Roberts I, Fawole B, et Risk factors for peripartum hysterectomy among women with postpartum haemorrhage: analysis of data from the WOMAN trial. BMC Pregnancy Childbirth 2018; 18:186.
11. Bodelon C, Bernabe-Ortiz A, Schiff MA, Reed SD. Factors associated with peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2009; 114:115.
12. Hernandez JS, Nuangchamnong N, Ziadie M, et al. Placental and uterine pathology in women undergoing peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2012; 119:1137

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Colaboradores:

Bidau C., Pascotto F.¹; Dieguez N., Gamero J., Salamea M.B. ²; Luna Gil C., Rissi Addad, N., Romero Benitez, V., Elizalde Cremonte, A. ³ ; Occhipinti G., Lic. Obst. Nievas L. ⁴; Kunz M.J; Ayala R.; Lezcano J.; Trebastoni J.; Aranda J.; Vergara L.; Fabio C.; Perez P. ⁵

1 Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas. Buenos Aires, Argentina
2 Hospital Interzonal General de Agudos Luisa Cravenna de Gandulfo. Lomas de Zamora, Provincia de Buenos Aires, Argentina.
3 Maternidad de la Dulce Espera del Hospital Ángela I. de Llano. Provincia de Corrientes, Argentina.
4 Hospital Luis Carlos Lagomaggiore. Provincia de Mendoza, Argentina.
5 Hospital de la Madre y el Niño. Provincia de Formosa, Argentina

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