Autores:
Herrera, Lara Agustina¹; Corradi, Lucía²; Cejas, Ana Belén³; María Martha Caratti⁴; Obdulio Paredes⁴

Resumen

Objetivo

Aportar un registro de casos de MAVs uterinas, los distintos manejos terapéuticos y realizar una breve revisión bibliográfica sobre el tema.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo, de tres pacientes que consultan por genitorragia post evento obstétrico a los cuales posteriormente se les diagnosticó las MAVs uterinas.

Discusión

Las MAVs uterinas son una causa poco diagnosticada pero relevante de hemorragia post obstétrica, en mujeres en edad fértil. Su detección temprana es esencial, especialmente ante sangrados persistentes tras eventos obstétricos. La angioresonancia es el método diagnóstico y terapéutico, más preciso pero invasivo, mientras que la ecografía Doppler es la más utilizada. El tratamiento debe adaptarse a cada caso, siendo la embolización una opción segura y conservadora. La detección temprana y el enfoque multidisciplinario son clave para evitar complicaciones.

Palabras Claves

Malformaciones arteriovenosas uterinas; hemorragia uterina post obstétrica; embolización selectiva; doppler; angioresonancia.

Abstract

Objective: To provide a record of uterine AVM cases, the various therapeutic approaches, and conduct a brief literature review

Method: A descriptive observational study was conducted on three patients who presented with post-obstetric genitor bleeding. They were subsequently diagnosed with uterine AVMs.

Discussion: Uterine AVMs are an underdiagnosed but significant cause of post-obstetric hemorrhage in women of childbearing age. Early detection is essential, especially in the case of persistent bleeding following obstetric events. Magnetic resonance angiography is the most accurate but invasive diagnostic and therapeutic method, while Doppler ultrasound is the most commonly used. Treatment should be tailored to each case, with embolization being a safe and conservative option. Early detection and a multidisciplinary approach are key to avoiding complications.

Key Words: Uterine arteriovenous malformations; post-obstetric uterine hemorrhage; selective embolization; doppler; angioresonance.

Introducción

Las malformaciones arteriovenosas uterinas (MAV), son un defecto del sistema vascular, caracterizados por una proliferación anómala de vasos de gran calibre.^(1,2) Se produce una conexión directa entre arterias y venas sin la interposición de capilares, lo que genera un aumento anómalo de la red vascular uterina con dilataciones frágiles susceptibles de ruptura.^(2,3) Es una entidad rara; hasta la fecha se han documentado aproximadamente 300 casos en todo el mundo, de los cuales solo cerca del 5 % han sido confirmados mediante estudio histopatológico.⁽¹⁾

Puede ser de causa congénita como adquirida.^(1,2) Las congénitas se originan por una angiogénesis anormal.^(1,2) Estas estructuras tienen paredes delgadas, entrelazadas con los vasos del miometrio, que pueden invadir tejidos cercanos y asociarse a otras anomalías vasculares en el cuerpo.^(4,5,6)

Las adquiridas, son las más frecuentes.⁽⁶⁾ Suelen presentarse posterior a un procedimiento quirúrgico uterino, por la erosión de los vasos: un legrado, cirugías pélvicas, enfermedad trofoblástica, resectoscopia, una cesárea.^(2,3,4)

Se puede manifestar de manera asintomática o como hemorragias acompañadas de síntomas de dolor abdominal o pélvico, hipotensión, anemia y ser resistente al tratamiento hormonal.^(1,2,3) Ésta última, forma parte dentro de las malformaciones no clasificadas, en el acrónimo de PALM COEIN, de FASGO.⁽²⁾ Constituye el 1-2% de las hemorragias genitales e intraperitoneales, y un porcentaje menor de las postparto.^(1,2,7)Afecta, a mujeres en edad reproductiva y en menor proporción, a menopáusicas.^(1,2) Su relevancia radica en la fertilidad futura.^(1,7) El embarazo juega un rol clave en su desarrollo, ya que pueden surgir cuando los senos venosos se incorporan en cicatrices del miometrio tras la necrosis de las vellosidades coriónicas.⁽⁸⁾

Se menciona como diagnóstico diferencial, el hemangioma uterino, y algunas enfermedades trofoblásticas, por sus características similares al Doppler como el flujo turbulento.^(1,2)

Como métodos de diagnóstico, la angiografía es el gold standard, aunque es invasivo.⁽¹⁾ El ultrasonido transvaginal con doppler color, ha ganado popularidad por ser un método menos invasivo, accesible y efectivo para la detección temprana.⁽⁷⁾ Otros son, la histeroscopia, la tomografía computada y la resonancia magnética. ⁽²⁾

En el ultrasonido, se observan zonas hipoecoicas o anecoicas, dentro del espesor del miometrio.⁽²⁾ Al Doppler, hipervascularización con flujo turbulento y de alta velocidad.^(1,2,4) La angiografía, permite tanto el diagnóstico como el tratamiento mediante la embolización selectiva de las arterias dilatadas.^(2,4,5) La resonancia magnética ayuda a evaluar estructuras pélvicas y relaciones anatómicas.⁽⁵⁾

El tratamiento depende del deseo de fertilidad, síntomas, estado clínico, y características de la lesión.⁽³⁾ Incluye opciones como embolización, ligadura de arterias uterinas o histerectomía.^(3,6,9) Tradicionalmente se elegía la histerectomía, pero con la introducción de la embolización arterial, como alternativa menos invasiva, ésta se ha convertido en el tratamiento de elección.^(1,2)

La embolización se prioriza en pacientes con deseo de gestación.^(3,4) Aunque es segura y efectiva, puede requerir sesiones repetidas y conlleva riesgos obstétricos en embarazos futuros, finalización por cesárea, parto pretérmino y hemorragia posparto.^(2,4,9) La histerectomía, es el tratamiento definitivo para pacientes postmenopáusicas, sin deseo genésico, con fallos en embolización o ante inestabilidad hemodinámica.^(2,4-6) Como medida intermedia ante hemorragias agudas, puede utilizarse el taponamiento con sonda Foley. ⁽⁴⁾

A continuación se presentan tres casos clínicos, del Hospital Materno Neonatal Dr Ramón Carrillo, Córdoba Argentina, del 2023 al 2025 con distintos enfoques terapéuticos, a fin de aportar un registro de casos con diagnóstico de MAV uterinas.

Caso Clínico 1

Paciente de 22 años, primigesta primípara, sin patologías previas conocidas, ingresa derivada a nuestra institución, a los 35 días de puerperio alejado de cesárea por podálico, con diagnóstico de hemorragia post parto tardío, de menos de 24 horas de evolución. Al exámen físico se constata hipotensión y palidez mucocutánea. Escasa genitorragia que responde a uterotónicos (20 UI de oxitocina). Ecografía transvaginal sin particularidades. Se realizó transfusión de sangre, y se da de alta con hierro vía oral.

A los 15 días reingresa nuevamente derivada, por SUA abundante de menos de 12 horas de evolución más síndrome anémico. En el lugar desde donde se la deriva, se le realizó uterotónicos (metilergonovina y carbetocina, ácido tranexámico), corticoides y 2000 cc de fluidos. Sin respuesta. Ecografía transvaginal con doppler color informa: fina lámina de líquido en el fondo de saco y a nivel de para ovario bilateral, con un espesor endocervical de 8 mm sin doppler. Angioresonancia: imagen compatible con pseudoaneurisma. Se realiza embolización selectiva de arteria uterina derecha debido a impresión diagnóstica de MAVs. Alta con anticonceptivos orales.

A los 20 días reingresa con el mismo diagnóstico. Se la transfunde y se coloca sonda Foley en cavidad uterina, hasta que se realiza embolización de arteria uterina izquierda. Paciente, no presentó nuevo episodio de sangrado.

Imagen 1: Angiorresonancia de abdomen y pelvis con contraste (caso1). Se visualiza ovillo vascular con marcado llenado en fase arterial (A), identificando  estructuras vasculares anómalas de ambas arterias hipogástricas (flechas).  Fase venosa (B), se observa el drenaje venoso aumentado. Hallazgos que sugieren una MAV uterina.

Caso Clínico 2

Paciente de 22 años multigesta secundípara (G6 IVE 1 PN 1 Ab2 CS1) consulta por síndrome febril asociado a sangrado uterino anormal prolongado de 20 días de evolución post interrupción voluntaria del embarazo medicamentoso de 10 semanas.

Ecografía transvaginal: endometrio de 14.4 mm heterogéneo, con marcado aumento de la vascularización miometrial en pared posterior y región endometrial, sugestivo de endometritis, miometritis, MAVs. Se realiza aspirado manual endouterino, más antibioticoterapia, y se da de alta.

Re ingresa al 5to día, por SUA agudo y abundante de menos de 12 horas más síndrome anémico. Ecografía transvaginal: endometrio de 9 mm, miometrio heterogéneo, con persistencia en pared posterior del útero y a nivel del fondo, perdida de plano mio-endometrial con hipervascularización al doppler. Se realiza histeroscopia diagnóstica, sin hallazgos.

Al tercer día de internación, nuevo episodio de genitorragia moderada, con respuesta parcial a uterotónicos (carbetocin y misoprostol). La resonancia magnética de pelvis c/cte informa a nivel del sector fúndico posterior, pérdida de la zona de unión, estructuras serpentiginosas que atraviesan el espesor del miometrio, intenso realce al contraste. Se decide embolización de ambas arterias uterinas. La paciente evoluciona asintomática

Imagen 2: Ecografía transvaginal, donde se visualiza ovillo vascular con aspecto econegativo en el espesor del miometrio en modo B y con marcada vascularización con el Doppler. Sugestivo de MAV uterina

Caso Clínico 3

Paciente de 37 años, gran multigesta multípara,G5 PN2 CS3, cursando día 18 de puerperio tardío de cesárea más ligadura tubaria; consulta por sangrado uterino anormal intermitente y abundante de menos de 12 horas de evolución.

Al exámen físico, palidez generalizada, escasa genitorragia. Ecografía transvaginal: colección de 58 x 39 mm en el istmo cervical, posiblemente hematocolpos. Se realiza aspirado uterino junto con uterotónicos. La ecografía de control: miometrio congestivo con aumento de la vascularización y un contenido de 39 x 32 mm en el istmo, que involucra la cavidad endometrial. La resonancia magnética de pelvis con contraste: a nivel del sector lateral izquierdo, área serpiginosa que atraviesa el miometrio con colección hemática en cavidad endometrial y un área de 44 x 29 mm entre la cicatriz de la cesárea y el labio anterior del cuello del útero. La genitorragia se autolimita, y se da de alta con controles.

Conclusión

Las malformaciones arteriovenosas uterinas son una causa importante de hemorragia uterina post obstétrica, subdiagnosticada, que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva. Su diagnóstico y tratamiento oportuno, son clave para la salud reproductiva. Debe sospecharse ante sangrados persistentes o recurrentes sin causa aparente tras eventos obstétricos. La angioresonancia es el estándar para el diagnóstico y tratamiento, al visualizar el vaso anómalo, siendo un método invasivo. La ecografía Doppler es la herramienta de primera línea, que permite diferenciar estas lesiones de otras causas de sangrado uterino. El tratamiento debe individualizarse según la severidad del sangrado, la estabilidad hemodinámica de la paciente y su deseo de fertilidad futura, siendo la embolización selectiva una opción segura y conservadora. Esta serie de casos, destaca la importancia del reconocimiento precoz y el abordaje multidisciplinario para evitar complicaciones graves.

Bibliografía

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2. Ginecología y Obstetricia de México. Vol. 86. Nieto Editores; 2021. Revista científica [Internet] Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0300-90412018000300007
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5. py. [citado el 21 de junio de 2025]. Disponible en: http://scielo.iics.una.py/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2072-81742016000200081
6. com. Revista electrónica. Disponible en: https://journals.lww.com/greenjournal/abstract/2004/05001/postpartum_uterine_arteriovenous_fistula.17.aspx
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9. Ginecología y Obstetricia de México [Internet]. Ginecología y Obstetricia de México. Disponible en: https://ginecologiayobstetricia.org.mx/articulo/malformacion-arteriovenosa-posterior-a-la-retencion-de-productos-de-la-concepcion

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1. Investigador Principal: Residente de Tocoginecología - Unidad Formadora: Hospital Materno Neonatal Dr. Ramón Carrillo - Hospital Rawson; Ministerio de Salud, Córdoba, Argentina.

2. Tutor: Médica especialista en tocoginecología. Servicio de Obstetricia y coordinadora de Capacitación y Docencia. Instructor Docente.Hospital Materno Neonatal Dr Ramón Carrillo; Ministerio de Salud, Córdoba, Argentina.

3. Médica especialista en tocoginecología. Jefa de Residentes de Obstetricia de la Unidad Formadora: Hospital Materno Neonatal Dr. Ramón Carrillo. Ministerio de Salud, Córdoba, Argentina

4. Jefe del Servicio: Especialistas en Tocoginecología. Jefatura Tocoginecología, Hospital Materno Neonatal,Dr. Ramón Carrillo - Ministerio de Salud, Córdoba, Argentina.

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