Autores:
Dra. Alejandra Julia Giurgiovich¹

Resumen:

El hirsutismo en la adolescencia puede ser un problema mas que endocrinológico, psico físico, ya que altera en forma importante, en algunas jóvenes su imagen corporal, convirtiéndose en una obsesión. Incluso este problema puede llevarlas a un alejamiento del círculo social, así como sufrir bullying.

En este artículo, recorremos desde definiciones, aspectos fisiológicos y patológicas que pueden provocar hirsutismo, como así también su tratamiento y nuevas metodologías de estudio como es el CRISPR-Cas9.

Abstract:

Hirsutism in adolescence can be a problem rather than an endocrinological, psycho-physical one, since it alters in an important way, in some young women their body image, becoming an obsession. This problem can also lead them to move away from the social circle, as well as suffer bullying.

In this article, we go through definitions, physiological and pathological aspects that can cause hirsutism, as well as its treatment and new study methodologies such as CRISPR-Cas9.

Introducción:

El hirsutismo por lo general aparece previo o durante la adolescencia, a veces se puede dar en adolescentes tardías o adultas por la aparición de tumores.

Por lo general cuando hablamos de enfermedades que producen hirsutismo, como una de sus signos, puede ser de base genética.

Es importante tener un claro conocimiento de fisio-patología, para su manejo en cuanto a estudios y tratamiento.

Pensarlo siempre como una enfermedad psico-física, ya que en el caso de adolescentes afecta fuertemente su autoestima y vida de relación en su grupo etario.

El acompañamiento de estas jóvenes, que muchas veces concurren a la consulta por el vello exagerado, hace que el manejo de estas pacientes deba ser exhaustivo e interdisciplinario ya que este signo es acompañado por otras patología más graves: poliquistosis ovárica, hiperinsulinismo, hipotiroidismo, porfiria, anorexia nerviosa, obesidad, o síndromes genéticos como los de Huler, de Lange,

Definición de hirsutismo:

Se define hirsutismo al crecimiento excesivo del vello terminal en mujeres en edad reproductiva con distribución de patrón masculino, por exceso de andrógenos en la terminal del pelo sensible a los mismos. (1)

La prevalencia del hirsutismo es de aproximadamente un 10% en la población general. Este efecto se obtiene por la acción de andrógenos en tejidos en que la mujer presenta receptores para ellos.

Para que los andrógenos actúen deben respetarse algunos características bio-fisicas importantes: concentración de la hormona adecuada, constitución hormonal y de los receptores sin defectos biológicos, afinidad a las proteínas de transporte (Sex Hormone Binding Globulin- SHBG, albúmina), a mayor unión con las proteínas, menor acción, ya que hay menor concentración de hormona libre.

Definir “hirsutismo idiopático” es algo complejo, primero se debe saber que no hay patología que lo está produciendo, esto lo discutiremos mas adelante, ya que es un termino que cayo en desuso.

No todo los andrógenos tendrán igual acción: en la tabla I presentamos los distintos andrógenos de mayor a menor efecto androgénico: (2)

Tabla I: “Efecto androgénico”

Andrógeno	Acción
· Dihidrotestosterona · Testoterona. · Androstenediona · Dehidroepiandrosterona · Dehidroepiandrosterona Sulfato.	Muy androgênica. Androgênica Poco androgênica Levemente androgênica Efecto androgênico mínimo

El efecto del andrógeno sobre el receptor dependerá, además, de la concentración del mismo y de la producción en la propia glándula.

El incremento de la respuesta a los andrógenos puede observarse no solo en el bulbo piloso con un aumento de la cantidad de vello, sino con un aumento en la producción de sebo por la piel.

El hirsutismo cobra real importancia en las mujeres jóvenes, en las que afecta su autoestima y es la primera causa de queja de las pacientes adolescentes en los consultorios de ginecología, dermatología y pediatría. Su aparición expresa un desbalance hormonal. (3) .

Definiciones relacionadas con hirsutismo:

Hirsutismo:

Es el pelo terminal, sexuado, que responde al estimulo androgénico que crece en lugares no habituales en una mujer. Es el pelo terminal, sexuado que responde al estimulo androgénico que crece en lugares no habituales en una persona con genética 46XX. Estas definiciones no son validadas para las personas descendientes de razas originarias, donde no tienen casi vello. (4) .

Hipertricosis:

Crecimiento excesivo del “pelo terminal” en áreas normales para la mujer.

Virilismo:

Es el desarrollo inducido de características secundarias masculinas definidas por la disposición pilosa masculina, alopecia fronto-parietal, aumento del tamaño del clítoris, cambios en la voz, etc.

Síndromes hiperandrogénicos:

Son trastornos debidos a la hiperproducción de todos o algunos de los esteroides androgénicos. Que por lo general se acompaña de acné, seborrea, hipertricosis o hirsutismo o virilización, alopecia fronto-parietal, acantosis nigricans, irregularidad menstrual y anovulación crónica.

Etiología:

Está relacionado con la producción de andrógenos, en un 50% por los ovarios y en 50% por la glándula suprarrenal, también hay una escasa cantidad de andrógeno que proviene de la conversión periférica.

Tanto los andrógenos producidos por el ovario, como la dehidroepiandrosterona (DHEA) y la dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) producidas por la suprarrenal actuarán en las áreas con receptores androgénicos en la mujer. En la piel la testosterona se transforma en dihidrotestosterona (DHT), el cual actúa directamente en el crecimiento del pelo. La responsable real es una enzima, la 5α-reductasa.

El 80% de estos andrógenos circulantes están unidos a la SHBG, la que se encuentra libre en plasma es la hormona activa. Gráfico II (3).

Gráfico II: “Resumen de las causas moleculares del hirsutismo”

Órgano productor	Acción que desencadena el hirsutismo
Ovario Suprarrenal	Aumento de producción de hormona, de uno o ambos.
Receptores en órgano blanco	Aumento de la sensibilidad a la actividad de la 5α-reductasa.
Proteína ligadora de hormona (SHBG)	Aumento: disminución de la hormona activa en circulación. Disminución: Aumento de la acción de la hormona activa en circulación
Multifactorial	Combinación de factores anteriores

Tomado y modificado de: Kalbe E, Klein JF. Evaluation of women with hirsutism. American Family Physician,1996;54:117-124 y Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg, KI, Austen F. Dermantología en medicina general, tomo I, cuarta edición .Pag.47

La epidemiologia en cuanto al hirsutismo en la mujer, es muy variable acorde a los autores: va del 10 al 35%. Esto depende de cada población y etnia. El hirsutismo en la mayoría de los casos no tienen causa aparente.

Se caracteriza por una mayor sensibilidad a la 5α-reductasa, o una mayor sensibilidad del folículo piloso a los andrógenos, esto es genético, heredofamiliar, frecuentemente. Tiene una progresión lenta y se acompaña con acné.( 7) -

Anamnesis:

Es importante realizar algunas preguntas, que son las orientadoras hacia el tipo de hirsutismo por el que nos consulta la paciente, por ejemplo: cada cuanto se depila, es importante verla cuando pasaron por lo menos 15 días sin que se depile. También es importante preguntar: velocidad de progresión, observar si se encuentra solo o con otros signos de virilización, aquí pensaremos en la presencia tumoral.

Es importante conocer el momento de la aparición, si es premenarca y vá acompañado de seborrea, acné, irregularidad menstrual nos hará pensar en una hiperplasia suprarrenal congénita. Gráfico III. ( 8)

Gráfico III: “Características del hirsutismo idiopático”:

Características del hirsutismo idiopático

Comienzo premenarca

Progresión lenta

Hirsutismo moderado o leve

Ciclo menstrual normal

Ausencia de virilismo

Ausencia de signos de Cushing

Tomado y modificado de: -Conn J, Jacobs H. Manging hirsutism in gynaecological practice. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998;105:687-696.-Haseltine F, Redmond G, Wentz A, Wild R. Proceedings of a symposium. An Nichd Conference: Androgens And Women´s Health. The American Journal of Medicine 1995;98(Suppl1A).

Foto I y II: “Hirsutismo femenino”

Aportadas por la Dra. Kinga Ziemaszko

Virilismo:

Es el desarrollo inducido de caracteres secundarios masculinos, caracterizadas por la disposición pilosa, alopecía fronto-parietal, aumento del tamaño del clítoris, cambios en la voz, etc. Acorde al tiempo de evolución, éste puede ser lento si es de origen hormonal o rápido si es tumoral.

Otro punto importante es el aumento de la masa muscular con una mayor relación de cintura escapular y cadera.

Fotos 3: Distribución del vello púbico en triangulo. Foto 4: Hipertrofia de clítoris.

Diagnósticos diferenciares en una paciente con hirsutismo:

• Tumores secretor de andrógenos.
• Síndrome de ovário poliquistico.
• Hiperprolactinemia,
• Hiperplasia suprarrenal congênita (HSC)
• Presencia de Síndrome de Cushing
• Síndrome poliglandular autoimune tipo I o II.-(11, 12).

Otros signos que acompañan el término hirsutismo:

Uno de los componentes de hirsutismo es el pelo terminal, sexuado (que responde a andrógenos).

Es importante reconocer los distintos tipos de vello ya que el aumento de cualquier tipo de vello no es hirsutismo. El pelo por sus características puede clasificarse en:

Vello: es un pelo claro, fino suave y escaso. Es poco evidente y tiene mas de 2 cm.

Pelo infantil: es frágil, poco pigmentado. (anorexia nerviosa)

El pelo terminal es grueso, pigmentado y largo.

Acorde a su respuesta a los andrógenos puede ser:

Pelo no sexuado: no depende de hormonas para su crecimiento,

Pelo ambi-sexuado: es el que responde a andrógenos pero en el tipo femenino.

Pelo sexuado: Pelo terminal, estimulado por andrógenos pero en el tipo masculino.

Clasificación del hirsutismo:

La clasificación de Ferriman y Gallwey modificada de 1-4 en 9 áreas del cuerpo como se observa en el grafico III. Es modificada por no tomar brazos y piernas.

El hirsutismo se clasificó durante mucho tiempo con la escala de Ferriman y Gallwey. (FG). Esta escala determina la cantidad de vello, que se evalúa y es absolutamente subjetiva y variable acorde al observador. La consideración del valor positivo es variable acorde a cada país. La escala se considerará positiva en un rango muy variado de 16 a 35 sumando el puntaje de las distintas áreas. Esta escala varia acorde al país.

Grafico III: “Escala de Ferriman y Gallwey modificado” (mFG).

Tomado y modificado de:-Yildiz, BO; Bolour,S; Woods,K y col. Visually scoring hirsutism. Hum Reprod Update.2010.16:51-64

La escala modificada de Ferriman y Gallwey (mFG): Harch en 1981, retira del score a brazos y piernas por no responder androgénicamente.

Para mensurar las áreas correctamente se sugiere que el operador sea el mismo, que la paciente no se depile con hoja por lo menos por 15 días y con láser o será por tres meses. (13).

La mayoría de los países consideran como hirsutismo un mFG ≥ 8. Aunque idealmente deberían realizarse estudios poblacionales en el lugar a aplicarse. Es importante remarcar que el mFG es útil para poblaciones blancas, morenas, afroamericanas, pero no para asiáticos, hindúes. El hirsutismo, como lo expresamos anteriormente es el crecimiento excesivo del vello terminal en mujeres de edad reproductiva con distribución de patrón masculino, por exceso de andrógenos en la terminal del pelo sensible a los mismos. (14)

El hirsutismo se puede acompañar además de :

1. Seborrea: se produce por una hiperestimulación del complejo pilo-sebáceo por la dehidroepiandrosterona, la cual provoca una inflamación de la glándula sebácea y se infecta con el Propionibacterium Acnes, produciendo micromedones, comedones abiertos o cerrados.
2. Acné: si el acné aparece en pre púberes alejados de la menarca, entre los 8 y 10 años se tiende a pensar que este acné no tiene relación con problemas hormonales, o si tiene más de 10 años de duración. Gráfico IV:

Gráfico IV: “Grados de acné”

Gravedad del Acné	Tipo de Acné.
Leve Moderado Severo Quístico	Microcomedon < a 2 mm de diámetro o < de 20 comedones de > 20 mm. Mas de 20 comedones de < 2 mm o mas de 20 pústulas Mas de 20 comedones > de 2 mm con mas de 20 pústulas. Lesiones inflamatória > 5 mm em número variable.

Tomado y modificado de: Kinga Siemaszko, Moses Nora. Sindrome de exceso de andrógenos e hiperandrogenismo en la adolescencia. Manual de Ginecología Infantojuvenil. 2 edición. 2003.Ascune Hnos. Buenos Aires.1985. 258-280

Foto 6: Acné en espalda: microcomedones, comedones y pústulas.

Etiología del síndrome hiperandrogénico sin causa aparente:

Es difícil de arribar a este diagnóstico ya que no deben corresponder a ninguna de las siguientes causas. Gráfico V.

Gráfico V:

Etiología del síndrome hiperandrogénico idiopático

Étnica Genética Causas periféricas Endocrinológicas Secundaria a otras patologías Medicación Neuroreguladores Síndrome de SAHA

En los casos de hiperandrogenismo, supuesto, no debemos olvidar buscar la etiología:

Étnica: siempre en el interrogatorio debe estar presente el origen de la familia de la paciente.

Genética: es importante preguntar si en casa hay otras personas con acné, seborrea, hirsutismo, obesidad, mujeres que tengan alopecia, etc.

Causa periférica: Hipersensibilidad de los receptores.

Endocrinológicas: hiperprolactinema, además productores de ACTH, poliquistosis ovárica, luteoma del embarazo, disgenesias gonadales, tumores productores de andrógenos (de la granulosa, tumores de la teca, arrenoblastomas), hiperplasia suprarrenal congénita.

Secundaria a otras patologías: hiperinsulinismo, hipotiroidismo, poliquistosis por insulino resistencia, porfiria, anorexia nerviosa, obesidad, acromegalia. Síndrome de Huler, síndrome de Lange, síndrome de Cushing.

Síndrome de Huler: es una mucopolisacáridos que se caracteriza por lengua prominente, dientes largos y separados, lesiones esqueléticas, baja estatura, esplenomegalia, hirsutismo y piel gruesa. Es una lesión en el gen IDS; Locus Xq28. (16)

Síndrome de Lange: Es un desarrollo genéticamente heterogéneo, presenta retardo de crecimiento, déficit intelectual, facies dismórficas, hirsutismo, baja estatura. Se produce por mutaciones en 5 genes: NIPBL, SMC1A, SMC3, RAD21, y HDAC8. El 60% presentan la mutación del NIPBL. (17).

Síndrome de Cushing: por el hipercortisolismo que presenta, ya sea de origen medicamentoso o tumoral. (18).

Los medicamentos que lo provocan pueden ser: minoxidil, esteroides, ciclosporinas, algunos anticonceptivos, fenitoina, corticoides, ACTH, fenotiazidas, danazol, lítio, isoniacida.

Aspectos fisiológicos:

Neuroreguladores en la piel: Las glándulas adrenales producen una gran cantidad de andrógenos, especialmente DHEA que es la hormona androgénica más abundante en el cuerpo humano.

Los andrógenos adrenales están regulados por varios factores: la glándula pituitaria, y el proceso de las hormonas adrenales, células de actividad inmunológica, citokinas y factores neuroendocrinos.

El órgano blanco es la piel, donde la DHEA se transforma en un andrógeno mucho más potente. Este cambio se produce por un proceso neuroendocrino propio de la piel, no solo en el pelo también en las glándulas sebáceas.

Al desregularse este proceso se produce acné, hirsutismo, alopecia, (18)

Sindrome de SAHA: Es un hiperandrogenismo constitucional, que esta constituido además por seborrea, acné, hirsutismo y alopecia.

Se caracteriza por dos factores: aumento del nivel de andrógenos circulantes y mayor sensibilidad a los mismos. El tratamiento de elección es la asociación de estrógenos y antiandrógenos tipo acetato de ciproterona, flutamida o finasteride, bajo riguroso control médico. Además, son útiles los tratamientos tópicos higiénicos habituales para disminuir la grasa y la depilación por láser asociada o no a la eflornitina tópica para reducir el vello ( 17, 19, 20 ).

Hipertricosis lanuginosa adquirida: Es de aparición brusca. Pelo tipo lanugo, principalmente en orejas, cara, tronco y miembros.

Es un vello suave, largo y claro.

Se asocia por lo general a tumores malignos de pulmón, vejiga, intestino y páncreas. (20).

Fisiopatología del hirsutismo:

Se nace con casi la totalidad de folículos con el que se vivirá hasta los 40 años en que se empiezan a perder.

El folículo del cabello es muy activo y tiene la capacidad de regenerarse. Los eventos son cíclicos, está constituido por tres etapas: crece, tiene una cierta regresión y por último remoción del tejido.

Por lo general las alteraciones en el ciclo del pelo se expresan por la falta de elongación y aumento de grosor.

A su vez éste tiene su ciclo vital, constituido por tres procesos: anabólico: de crecimiento, elongación, catabólico: donde se observa una regresión del pelo, mediada por apoptosis y telógeno: en donde el pelo se mantiene quiescente.

Se observó en animales que el pelo tiene un “Gen reloj” o gene BMALI que produce en la etapa anabólica de crecimiento un “Up regulation” en el metabolismo de los ADN/RNA (21)

El propio folículo está constituido por distintos elementos: la parte más externa del folículo está constituida por el conducto de las glándulas sebáceas, que pertenecen a la superficie de la epidermis.

La raíz está cerca a la parte epidérmica del folículo, luego el pelo y la parte final del mismo.

Las glándulas sebáceas se ubican cercanas al músculo del pelo. Estas glándulas apócrinas secretan su producción al exterior.

La unidad pilo-sebácea está constituida por el pelo, el bulbo piloso, la glándula sebácea y el musculo erector del pelo.

Este pelo sexual depende de los andrógenos para crecer, en la pubertad al aumentar los niveles de andrógenos se incrementa cantidad, longitud, color y sebo en los pelos sexuados de hombres y mujeres. Esto ocurre en todo el cuerpo, pero en cara, frente, pecho solo aumento el sebo, por lo general y no el vello. (22)

Los andrógenos que actuaran sobre el folículo provienen de la testosterona libre que mediante la 5 α reductasa lo transformarán en dihidrotestosterona, en una de sus vías. Gráfico VI.

Gráfico VI: “Esquema del bulbo piloso y la acción de las hormonas androgénicas”

Expresión clínica:

La acción de los andrógenos se da en el bulbo piloso y en las glándulas sebáceas. Por lo tanto, podemos encontrar: acné, seborrea, hipertricosis, hirsutismo, virilismo, alopecia fronto-parietal (en casos muy avanzados), acantosis nigricans, irregularidad menstrual y anovulación crónica.

Lo más importante en el examen físico es determinar si es un hirsutismo o una hipertricosis que ya definimos.

Se aplicará el score de mFG (escala de Ferreman-Galwey modificada) esta es una valoración subjetiva que solamente es útil si la realiza siempre el mismo efector, como hemos explicado anteriormente.

Todo lo hallado debe correlacionarse con la anamnesis, para descartar enfermedades heredofamiliares.

Se realizará la revisación de genitales externos para la evaluación de tamaño de clítoris y distribución pilosa.

Las mujeres con un hirsutismo idiopático, el crecimiento de vello comienza en la peripubertad. se puede agravar en el embarazo y en la tercera etapa de la vida.

El hirsutismo puede afectar solo una parte del cuerpo: pecho y espalda. Pezones y línea media, mamas y cara, o todo el cuerpo.

Si la paciente entonces tiene hirsutismo en cualquiera de sus expresiones, con antecedentes familiares, ciclos menstruales normales y examen genital normal, solo hay que realizar un seguimiento.

La mayoría de estas mujeres tendrán un hirsutismo idiopático o un síndrome de ovario poliquístico (SOP) con ciclos menstruales regulares

Estudios complementarios:

Las pruebas diagnósticas deben ser acorde a los hallazgos clínicos.

Para definir los estudios a solicitar debemos tener en claro si es un hirsutismo, virilismo o hipertricosis.

En caso de hipertricosis no se solicitarán estudios debido a que es hereditario.

Si su aparición fue brusca, de crecimiento rápido, se pensará en tumores productores de andrógenos.

Se podría decir que, si hay un hirsutismo, con ciclos menstruales conservados, es una patología leve. En este caso la evaluación consistirá en hacer anamnesis, y un laboratorio para perfil androgénico, ecografía ginecológica, para descartar un SOP con ciclos conservados.

Si la paciente presenta hirsutismo leve o moderado con alteraciones del ciclo, o algún hallazgo clínico, deberá estudiarse con laboratorio y ecografía ginecología.

Si la aparición fue tardía, luego de la menarca, de repente y rápido debemos pensar en tumores, por lo tanto, se realizará el laboratorio pertinente. Gráfico VII.

Gráfico VII: “Correlación entre cuadro clínico, resultados de estudios y diagnostico posible”.

Cuadro clínico	Estudios	diagnostico
Hirsutismo Ciclos regulares	Anamnesis Examen clínico Perfil androgénico completo en laboratorio Ecografía ginecológica	Hirsutismo idiopático
Hirsutismo leve o moderado. Alteraciones del ciclo. Valor superior a 15 en mFG. Hiperandrogenismo con progresión rápida. Signos de virilización o signos clínicos compatibles con síndrome de Cushing	Anamnesis Examen clínico Ecografía ginecológica y / o transvaginal. Evaluación más profunda Perfil androgénico: Testosterona total y libre, DHEAS, 17 Ho progesterona, y DHEA-S. Delta 4 androstenediona Estudios específicos para el tumor sospechado.	Genético Tumoral Medicamentoso Endocrinológico

Estudios de Laboratorio:

Gráfico VIII: “Flujograma de solicitud de hormonas en el laboratorio para el estudio del hiperandrogenismo femenino”.

Tomado y modificado de:-Cattaeau-Jonard,S; Cortet-Rudelli,C; Richard-Proust, C y col. Hiperandrogenism in adolescent girls. Insultan,C (edt). Pediatric and Adolescent Gynecology. Evidence-Based Clinical practice. 2nd, revised ans extent edition. Karger.Endocrine Development. Editor: E.E. Mullis. Vol 22.2012- Pag 181-193.

La testosterona total o libre, refleja la función ovárica, suprarrenal y periférica.

La testosterona libre es un estudio muy conveniente para mujeres obesas, pero se debe tener en cuenta su variabilidad circadiana y durante el ciclo menstrual.

Valor de testosterona aumentado: levemente: SOP, hiperplasia suprarrenal congénita de comienzo tardío o hiperprolactinemia.

Para confirmar SOP, se deberá pedir FSH, LH y ecografía.

Si pensamos en HSC solicitamos 17-OH progesterona.

Si la aparición fue brusca en relación a los síntomas, con testosterona muy alta se pensará en tumor productor de andrógenos.

Si los hallazgos clínicos coinciden con aumento de peso, hipertensión arterial, estrías rojo vinosas, pensar en Cushing, se realizará dosaje de cortisol y prueba de la dexametasona.

Para definir si la producción es suprarrenal debe pedirse DHEAS, ya que es su mayor productor (alrededor y acorde al método utilizado: 600µg/dl), aunque no es especifico de esta glándula, puede ser liberado también por el ovario.

Tratamiento:

El tratamiento principal es el de la patología que lo provoca.

Siempre se prioriza el tratamiento de la misma.

Si en cambio es hirsutismo idiopático, se debe realizar un tratamiento interdisciplinario, ya que son jóvenes con baja autoestima.

Si la paciente tiene sobre peso una de las recomendaciones fundamentales es: deporte, alimentación rica en fibras, carnes magras y pocos hidratos.

Tratamiento cosmético:

• depilación (actualmente es variada la oferta de técnicas):
• Decoloración,
• Depilación con rasurado, no es lo mas conveniente ya que que el vello crece con mas rapidez y fuerza.
• Con técnicas de extracción de raíz: cera, telas enceradas, son las mas utilizadas. La ventaja es que el vello cada vez crece mas delgado y suave, pero muchas veces no tiene la fuerza para la atravesar la dermis provocando forúnculos, o foliculitis.
• depilación con láser, etc. Dependerá de la edad de la paciente y la zona que desea depilarse, acorde a la zona y tipo de vello tiene buenos resultados.
• La terapia tópica fotodinámica es una banda de radiación ultravioleta, que se puede utilizar para el tratamiento de hirsutismo desde el aspecto cosmético. (17, 23) Este tratamiento se puede utilizar cuando los tratamientos contra el acné convencional no dan resultados exitosos. El tratamiento tópico fotodinámico se puede asociar para el acné con ácido 5-aminolevulinico, con buenos resultados en tratamientos cortos, de forma segura y deja pocas marcas.(24) .

Tratamiento farmacológico:

Dependerá del grado de hirsutismo y si se acompaña de otros síntomas secundarios como acné, seborrea, oligmenorrea o anovulación. Siempre antes del tratamiento realizar una buena anamnesis ya que la pubertad precoz central esta presente muchas veces en la infancia de estas adolescentes que consultan por hirsutismo. (14,17).

A su vez la elección en una paciente con oligomenorrea dependerá de sus deseos de fertilidad.

Si se utilizan anticonceptivos orales, en los casos de hirsutismo, acné, seborrea y oligo o anovulación, tiene una triple función si utilizamos anticonceptivos con progestinicos con acción antiandrogénica: actúa sobre el hirsutismo disminuyéndolo y sobre el acné y seborrea, protegiendo al ovario.

Estas drogas bloquean la producción ovárica de andrógenos y aumentan la síntesis de proteínas transportadoras.

Los progestinicos frecuentemente usados son: ciproterona, drospirenona, dienogest, los que actúan sobre los receptores androgénicos de la piel.

Al igual que la ciproterona, la espironolactona, la flutamida y el finasteride son drogas con actividad antiandrógena y pueden ser efectivas en los casos de hirsutismo porque actúan a nivel periférico, pero no sobre los otros signos de hiperandrogenismo (25)

La espironolactona es un diurético ahorrador de potasio que disminuye la síntesis de testosterona, se une competitivamente a los receptores de dihidrotestoterona a nivel de los folículos pilosos y disminuye la actividad de la enzima 5α- reductase (26).

La efectividad de esta droga es dosis dependiente y es comparable a la de la ciproterona. Se debe comenzar con dosis de 25 a 50mg/día. La dosis habitual es de alrededor de 100 mg diarios, pero pueden indicarse hasta 200 mg por día, y conviene repartirlos en dos tomas diarias.

El efecto adverso más común es la polimenorrea y se evita cuando se la utiliza en combinación con anticonceptivos orales.

Es importante recordar el efecto teratógeno de la misma por lo cual es conveniente indicar anticonceptivos orales.

La espironolactona se puede indicar del día 4 al 22 del ciclo, esto evitaría el sangrado anormal, queja frecuente de las pacientes y motivo de rechazo del medicamento.

La flutamida (antagonista del receptor androgénico) y el finasteride (inhibidor de la 5a-reductasa) no son drogas de primera elección en el tratamiento del hirsutismo. La primera fue descontinuada del mercado por hepatotoxicidad, y el finasteride casi no se utiliza en mujeres jóvenes. (27)

Los glucocorticoides se utilizan en aquellas pacientes que presentan HSC ya que actúan suprimiendo la secreción de ACTH y la producción de andrógenos suprarrenales.

En la HSC, se han utilizado con éxito las drogas que producen bloqueo periférico antiandrógeno. Gráfico IX.

Gráfico IX “Acción de las drogas antiandrogénicas sobre el bulbo piloso”

Hirsutismo idiopático:

Este es un término que lo escuchamos a diario y que realmente no existe.

No hoy con el avance de la biología molecular.

Por lo antes expuesto podemos decir que el folículo piloso está afectado por la etnia, o por fallas genéticas. Por lo tanto, en aquellas pacientes hirsutas en que la etnia, o tumores androgenizantes no actúan, se debe pensar en el aspecto genético.

La dihidrotestosterona (DHT) actúa directamente en el folículo piloso, mediante la 5 alfa reductasa, ingresa a las células del folículo y activa los receptores de la testosterona, por lo cual hay una activación de la producción de proteínas androgénicas, producen 3 alfa y beta androstenodiona, activadora de la estimulación del crecimiento del folículo. (17)

Es decir que, si por biología molecular encontramos “genes regulados en más”, para la producción de 3 alfa y beta androstenodiol, habrá hirsutismo, y ya no es idiopático. Gráfico X.

Todas estas patologías genéticas, están hoy siendo comenzadas a estudiar desde el genoma humano. Y hay nuevos procedimientos para cambiar estos genes dañados desde el laboratorio mediante técnicas cada vez más económicas, sensibles y simples. Un ejemplo de estas es el CRISPR-Cas-9. Metodología ya empleada en enfermedades genéticas como las fibrosis quísticas, hemofilia, etc. (28)

Gráfico X: Hirsutismo idiopático:

El auténtico hirsutismo idiopático se caracteriza por ser un hirsutismo leve o moderado, que puede ir o no asociado a acné, con menstruación, ciclos normales con ovulación.

Dependerá del tipo de técnica y su sensibilidad para detectar la causa del androgénismo. Por esto la variabilidad de resultado: va de 50% a 1 o 2%, acorde a los distintos autores.

Hipersensibilidad del receptor de ACTH, asociado a una doble mutación de su gen. La activación de los queratocitos y fibroblastos cutáneos, pueden activarse y actuar sobre el bulbo sebáceo. Otro efecto que produce hirsutismo son las alteraciones del posreceptor del andrógeno.

En los casos antes nombrados, el laboratorio solicitado es normal, se debe investigar los receptores y postreceptores (biología molecular).

En los casos en que no sea posible encontrar hiperandrogenemia la expresión hirsutismo de causa no precisada o hallada sería una mejor expresión semántica y científica (29)

Reflexiones:

• El hirsutismo idiopático, es el mas raro de los casos, por lo general, en las pacientes adolescentes que consultan, es secundario a otra patología o el inicio de alguna de ellas.
• Es indiscutible que en esta etapa de la vida es un problema que afecta no solo el aspecto orgánico de una paciente sino su autoestima.
• Lo más importante es tener en claro los procesos biológicos que hacen que una paciente tenga hiperandrogenismo y cómo podemos ir descubriendo su etiología.
• Siempre ante una paciente de estas características el tratamiento será interdisciplinario, y aquí en este equipo entrará la cosmetóloga, o dermatólogo/a.
• Si está asociada a otras patologías que involucren su fertilidad según su edad y deseo de embarazo, se trabajara con especialistas en el tema.
• No debemos olvidar las distintas posibilidades no solo cosméticas sino de protección de sus ovarios, o tratamiento de la glándula suprarrenal, u otro tipo de patología asociada.
• El factor hereditario, idiopático se detecta con una buena anamnesis.
• El hiperandrogenismo no siempre es la expresión de una patología secundaria.
• Con una buena anamnesis se puede llegar a dilucidar cuando el hiperandrogenismo es secundario a patología o no.
• Es importante seguir un flujograma de estudios complementarios, para no cometer errores en el diagnostico ni en el tratamiento.
• Siempre se deberá realizar un abordaje interdisciplinario, ya que es una patología con estigmas físicos a una edad en donde estos son sumamente fuertes en la estructura física de la paciente.

Referencias:

1. Escobar Morreale, HF. Diagnosis and management of hirsutism. Ann N Y Acad Sci. 2010. 1205:166-174.
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1. Médica (UBA), Doctora en Medicina (UBA), Especialista en Ginecología y Obstetricia (Ministerio de salud de la Nación), Ex Fellow del National Children´s Hospital de Washington DC.USA, Certificada en Ginecología Infanto Juvenil (SAGIJ y FIGIJ), Ex-Médica de Planta  Honoraria del Programa de Adolescencia del Hospital de Clínicas “José de San Martín” UBA, ExJefa de la Unidad de Atención Integral del Adolescente del HIGA “Evita Pueblo” de Berazategui, ExPresidente de la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil (SAGIJ). Medica consultora de OPS, Washington y del “Institute Alan Guttmacher” de EE.UU., Coordinadora del área de Ginecología de” Fundación ADOS”.

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