Fuente Revista FASGO CIENCIA-INFORMA: Vol 15 - nº 2 Septiembre 2016 Págs. 73 a 89

Agustín Apás Pérez de Nucci¹
Diego Habich²

1-Médico de planta, Servicio de Ginecología Hospital Ángel C. Padilla. Tucumán
2-Jefe de Sección Ginecología Oncológica, Servicio de Ginecología, Hospital Alemán. Buenos Aires

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Abstract

El cáncer de cuello uterino es hoy una patología centinela en términos de desigualdad, por su abrumadora carga sobre países de bajos ingresos. Su prevención se vale del conocimiento de la oncogénesis viral y la detección y tratamiento oportuno de la neoplasia intraepitelial. La investigación acerca de test moleculares para detección del virus del papiloma humano en el contexto de screening y diagnóstico, permitieron establecer importantes argumentos a favor de la aplicación de estos en el tamizaje primario. De todas maneras, los mencionados test presentan una menor especificidad para detección de lesiones del alto grado en relación a la citología, lo que impacta negativamente en su rendimiento. Por esto, son necesarios métodos que permitan determinar cuáles de las pacientes positivas en el tamizaje merecen un test diagnóstico sin elevar innecesariamente el número de colposcopías, el triage. Existen diferentes estrategias todas con excelentes rendimientos por lo que, para la selección de cada una deben tenerse en cuenta ciertos parámetros que pueden variar entre países. La citología es hoy el método más estudiado, pero otros test y sus combinaciones pueden ocupar un rol importante. La inclusión de la estrategia de autotoma, como así también el éxito de las estrategias integrales de prevención pueden también impactar en la elección de la estrategia de triage. La mayor evidencia y conocimiento al respecto permitirá a los países tomar decisiones adaptadas para el tamizaje poblacional.

Introducción

El cáncer de cuello uterino (CCU) es una patología que se desarrolla a través de varios pasos intermedios y su prevención se vale de este conocimiento por medio de la detección oportuna de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) y su tratamiento.¹

El screening poblacional basado en citología ha logrado un importante éxito en países de grandes ingresos pero virtualmente no impacto en aquellos de bajos ingresos. Como consecuencia, el CCU es hoy una patología centinela respecto de desigualdad, siendo claramente más frecuente en países de bajos ingresos.^2,3

El descubrimiento del virus del papiloma humano (VPH) como una causa necesaria para el desarrollo de CCU, los estudios subsecuentes que evaluaron la vacunación contra VPH y los que sentaron las bases para el screening molecular de esta patología, se encuentran dentro de los mejores ejemplos existentes de la investigación multi e interdisciplinaria en relación a las causas y prevención del cáncer.³

Sobre la base de una clara comprensión acerca de la patogénesis molecular por medio de la cual el VPH contribuye a la transformación neoplásica de las células epiteliales cervicales, se han desarrollado numerosos test moleculares para screening y diagnóstico. Independiente del test utilizado, la eficacia de un programa de tamizaje depende de varios factores y dentro de ellos, la cobertura de la población objetivo es quizá el más importante, ya que incrementar la participación es la manera más sencilla de mejorar la efectividad de un programa poblacional. Como ejemplo, podemos citar como en Holanda el riesgo vital de padecer CCU en población sin tamizaje cayó del 2.9 al 0.4 luego de la implementación del screening organizado para esta patología. ^4,5

Todos estos conocimientos han estimulado entre otras cosas, la aplicación como herramienta preventiva de los test moleculares de ácido desoxirribonuclieco de VPH de alto riesgo, los cuales han sido propuestos tanto solos o combinados con la citología con el objetivo de mejorar el rendimiento de los programas de prevención del CCU existentes y el desarrollo de nuevos programas. Los grandes estudios randomizados diseñados durante los últimos 15 años con el objetivo de evaluar el rendimiento de los test de VPH han brindado importantes argumentos a favor de la implementación de los mismos como herramienta de tamizaje primario. Entre sus virtudes, las mencionadas pruebas de VPH que corresponden a los test de captura híbrida de segunda generación (CH2), han demostrado proporcionar una protección superior contra lesiones cervicales pre cancerosas en comparación con la citología ya que detecta alrededor de un 30% más de lesiones de CIN 2+ y un 20% de lesiones de CIN3+ en mujeres de más de 30 años de edad. También debemos destacar la evidencia que demuestra cómo estas pruebas moleculares logran una detección precoz de lesiones de alto grado (HSIL) persistentes en comparación con la citología. Por otro lado, el test de VPH ocupa un lugar preferencial como herramienta de tamizaje por su refinada capacidad de descartar patología (elevado valor predictivo negativo) esto es, mujeres que son negativas para el factor casual, VPH, están en promedio varios años lejos del desarrollo de una patología invasora. Todo esto remarca el excelente desempeño de estos test en seleccionar población en base a su riesgo real, permitiendo de este modo, la realización de una menor cantidad de episodios de tamizaje durante la vida en población general de bajo riesgo.^4,6,7

De todas maneras, la principal limitación del test de VPH como test primario es una menor especificidad para lesiones de HSIL en comparación con la citología, diferencia que ronda entre un 2-5%. Esto aparentemente depende del hecho de que la mayoría de las infecciones por VPH son transitorias y regresan espontáneamente, además de tener una elevada prevalencia en la población general, especialmente cuanto menor es la edad de la cohorte estudiada. Las infecciones transitorias no pueden ser distinguidas de las infecciones persistentes y/o clínicamente relevantes por estos test. Esta diferencia de especificidad puede traducirse en un aumento del número de test de seguimiento (colposcopía y biopsia), distress psicológico y eventualmente sobre-tratamientos.^5,8

Para ser más claros, desde el punto de vista clínico, los test de VPH son solo útiles cuando ese resultado positivo termina siendo informativo acerca de la presencia o ausencia de lesiones de CIN2+, lo que se denomina sensibilidad y especificidad clínica.⁶

En este punto y comprendiendo el importantísimo rol a nivel poblacional que cumple este test cuando es negativo, el desafío en su aplicación, como el de cualquier otro test de tamizaje, es el del manejo de las mujeres con resultado positivo, comprendiendo que la mayoría de ellas, cerca del 80 a 90% no tendrá patología concurrente, esto es CIN 2+. Pero, aquellas pacientes con test positivo tienen aún con una citología negativa, un no despreciable riesgo de CIN3+ (5.2%), el cual es lo suficientemente elevado como para no permitir que la paciente pase a la siguiente ronda de tamizaje recien a los 3 a 5 años, pero muy bajo como para justificar un test diagnóstico inmediato, en este caso la colposcopía.^6,7,9,10,11

En línea con esto, recientemente las guías de consenso de los Estados Unidos han desarrollado recomendaciones de manejo basadas en las comparaciones de riesgo para CIN 3 o CCU incluido el adenocarcinoma. Las mismas están desarrolladas bajo la premisa “same risk-same management” (igual riesgo-igual manejo). Para estos autores, un test positivo con citología negativa confiere al paciente un riesgo no lo suficientemente importante como para justificar una colposcopía, mientras que la combinación de este resultado con cualquier evidencia citológica de VPH justifica una colposcopía inmediata. Esto debe ser sumado al hecho de que referir a colposcopía a todas las mujeres con test de VPH positivo duplicaría el número de procedimientos colposcópicos a nivel poblacional y muchas de estas pacientes no tendrán lesiones colposcópicamente evidentes. Esto se traduciría en un elevado número de colposcopías necesarias para encontrar un caso de lesión precancerosa, o sea clínicamente relevante.^7,12,13

Por este motivo, son necesarios métodos o estrategias que combinen pruebas y permitan finalmente seleccionar dentro del universo de pacientes con test de VPH positivo, a aquellas con mayor probabilidad de tener una lesión precancerosa colposcópicamente detectable y por esto requerir un procedimiento diagnóstico inmediato.⁴

Este punto toma mayor relevancia a medida que el desarrollo y la estructura sanitaria de cada país es menor, ya que menores serán el número de centros, colposcopistas, anatomopatólogos y clínicos capacitados para manejar estas pacientes, que por otro lado se encontrarán entre las de mayor riesgo de tener una lesión precancerosa o un CCU y por lo tanto, los de mayor prioridad programática.⁷

Por todo lo anteriormente mencionado, un paso previo al diagnóstico, el triage, es necesario para establecer el manejo más apropiado de los pacientes con tamizaje primario positivo, lo que es hoy un tema de extenso debate en la comunidad científica. Al considerar diferentes alternativas de test secundarios luego de un test primario positivo, los expertos estarán interesados en seleccionar una estrategia que preserve la elevada sensibilidad del test de VPH, maximizando sus beneficios, y que logre una reducción segura del número de colposcopías innecesarias, minimizando los daños. Existen en la literatura varias sugerencias de tests y estrategias de triage pero no existe hasta ahora un algoritmo uniforme que se haya consolidado. ^3,6,14

Opciones de triage

Un triage positivo identifica a un subgrupo de la población positiva para el test de screening que deberá ser derivado a la prueba diagnóstica, en este caso la colposcopía por su particular riesgo de tener patología. Por el contrario, los pacientes con un test de triage negativo, tienen un riesgo de tener enfermedad inferior al necesario como para ser sometido al test diagnóstico, pero superior al de la población negativa para el screening, lo que hace necesario establecer un manejo diferente al de los pacientes con screening negativo. Los niveles absolutos de riesgo y las diferencias de riesgo entre las poblaciones positivas y negativas permiten determinar los diferentes manejos. Por lo tanto, la estrategia de triage está destinada a hacer la distinción entre una población de mujeres HPV (+) de alto riesgo y una de bajo riesgo. Existen una variedad de parámetros que deben ser tomados en cuenta al momento de decidir una estrategia de triage y que mencionaremos más adelante.^7,15,16

El rendimiento del método de triage tiene un impacto notorio ya que aquellos métodos o estrategias de mayor sensibilidad en general serán menos específicos con la consecuente mayor tasa de falsos positivos, lo que se traduce en mayor derivación a colposcopía y sobrecarga al sistema de salud. Por el contrario, aquellos con elevada especificidad, tendrán menor sensibilidad y así mayor cantidad de falsos negativos. Por esto cada estrategia de triage tendrá ventajas o desventajas particulares en términos de rendimiento y aplicabilidad.⁷

Tanto la precisión transversal como la longitudinal de un test son relevantes. Por ejemplo, el riesgo longitudinal de la subpoblación triage negativa (1-Valor predictivo negativo, VPN), establece cual es el intervalo hasta donde puede extenderse el próximo control con seguridad para estos pacientes. Por el contrario, la sensibilidad transversal tiene un rol importante también en el contexto del intervalo de re-testeo por el hecho que nos permite pensar en la detección de lesiones prevalentes y eventualmente persistentes, lo que se hace particularmente importante en el contexto de una primera ronda de screening. ^16,17

En este punto es importante hacer una distinción entre un test y una estrategia de triage, ya que un test puede ser utilizado una sola vez o de manera repetida a intervalos determinados, como así también una combinación de pruebas pueden ser aplicadas de manera simultánea o no, configurando de este modo una estrategia. Solamente para tener como ejemplo, una estrategia de triage citológico inicial puede variar su rendimiento dependiendo del test utilizado el siguiente control, por ejemplo la cohorte holandesa del estudio POBASCAM realizó citología a los 12 meses en pacientes con citología de triage negativo y obtuvo un valor predictivo positivo (VPP) de 37.5% mientras que una sub-evaluación de la cohorte sueca de SWEDESCREEN realizó al año test de VPH en su población y obtuvo un menor VPP (22%).^1,6,14,18

Dentro de los test de triage estudiados hasta el momento mencionaremos a los siguientes: (Tabla 1)

Estrategia de Triage	Tasa de derivación a Colposcopía (%)	Sensibilidad para CIN3+ (%)	Riesgo Basal de CIN3+ en test positivas (%)
Estudio ATHENA19
Colposcopía Inmediata	100		7.2
Citología ASC-US+	27	53	14.1
Genotipificación VPH16/18	28	60	15.5
Citología ASC-US + o VPH 16/18	45	78	12.6
Estudio NTCC 20
Colposcopía Inmediata	100		3.7
Tinción Morfológica para P16	42	91	7.7

Tabla 1: Opciones de Triage para mujeres VPH + en screening para CCU. Modificado de: Wentzensen N. Triage of HPV-positive women in cervical cancer screening. Lancet Oncol. 2013 Feb;14(2):107-9.

Citología

La aplicación de la citología como test de triage y de alguna manera su re-posicionamiento o jerarquización, ofrece muchas ventajas como veremos más adelante, pero particularmente una que es ineludible, existe en general una gran red ya montada de diagnóstico citológico entre los diferentes países por el histórico rol de la misma en el screening. Esto ofrece la ventaja de aprovechar la capacidad instalada, tanto física como humana, solo debiendo enfrentar el desafío de adaptar el recurso al nuevo formato o rol de la misma. Por otro lado, es hasta el momento el test que cuenta con el mayor soporte en términos de evidencia y acuerdo entre especialistas (Tabla 2).¹⁷

Claramente, la elevada especificidad de la citología impacta positivamente en la especificidad de la estrategia e implica una menor necesidad de colposcopía y de pruebas de seguimiento tanto en términos transversales como longitudinales. La elección de la citología es preferible especialmente en poblaciones con baja prevalencia de VPH, lo que de alguna manera no impactará negativamente en los valores predictivos y no aumentará el número de derivaciones a diagnóstico.⁵

Como ya se mencionó, el uso secuencial de ambas pruebas, aparentemente maximizaría las propiedades de ambas pruebas, además de preservar una fuerza de trabajo existente y entrenada, que deberá abocarse a revisar muestras de una población artificialmente enriquecida por ser VPH positiva en un rango de edad determinado. Por otro lado, disminuirá la carga global de diagnóstico citológico de los centros con una mayor prevalencia de lesiones, lo cual rondará finalmente en un más provechosa y desafiante experiencia diagnóstica en los laboratorios.³

La evidencia a favor de la aplicación de la citología es realmente muy importante. Una serie de estudios randomizados y controlados provenientes de Finlandia y Canadá muestran que en población mayor a 30 años de edad, su aplicación como test de triage brinda en comparación con el tamizaje citológico convencional (herramienta de tamizaje primario), una mejor sensibilidad y al menos una especificidad casi tan alta como este, lo que de modo combinado se traduce en una reducción significativa del número de test adicionales.^{21,22,23,24,25}

Una importante publicación holandesa que comparo diferentes estrategias de triage en el contexto de un programa de screening poblacional organizado, posicionó a la citología como el test de elección y sostiene que su repetición a los 12 meses para población inicialmente negativa para el triage se traduce en un VPP para CIN 3+ de 37.5% (95% CI 32.6–42.6), VPN de 99.3%(95% CI 89.1–99.8) y la menor tasa de derivación colposcópica. Estos hallazgos fueron posteriormente confirmados por un sub-estudio del estudio POBASCAM, otro importante desarrollo del grupo holandés.^1,5,14,26

El estudio ATHENA demostró también que la mejor estrategia de triage es la aplicación de la citología pero en este caso con el uso del Test de Deteccion de 14 tipos de VPH de Alto Riesgo más genotipificación de VPH 16 y 18, lo que resultó en una sensibilidad global para CIN3+ of 72.2% (95% CI 66.4–77.4) y un VPP de 13.9% (95% CI 12.8– 15.0). ^6,19,27

Estudio	Sensibilidad Inmediata		Tasa de derivación Inmediata a colposcopía (%)
	CIN2+(%)	CIN3+(%)
ATHENA	52.6	52.8	2.7
CCCaST	59.9	ND	1.1
Swedescreen	69.9	72.9	1.7
POBASCAM	74.3	74.5	1.7
NTCC Phase 1	76.8	82.7	3.2
ARTISTIC	92.4	95.6	6.4

Tabla 2: Sensibilidad transversal o inmediata y tasas de derivación a colposcopía de las principales publicaciones sobre triage citológico. Modificado de Bergeron C, et al. Informed cytology for triaging HPV-positive women: substudy nested in the NTCC randomized controlled trial. J Natl Cancer Inst. 2015 Jan 7; 107 (2).

Los análisis de costo efectividad también soportan la aplicación de la misma en poblaciones de 32 años y más en combinación con mayores intervalos entre rondas de screening.²⁸

Si bien la evidencia a favor de la citología es muy importante, existen algunos problemas potenciales alrededor de la misma. Uno es su naturaleza subjetiva y potencialmente cuanto de esta “subjetividad” puede impactar en el resultado en el contexto de un paciente VPH (+), lo cual todavía es desconocido con precisión. Incluso, algunos investigadores afirman que la naturaleza subjetiva de la misma hace que la citología no sea completamente compatible con las ventajas del test molecular en términos de reproductibilidad, calidad y flexibilidad de la muestra, esto último limitando su aplicación en el contexto de muestras autotomadas por el paciente, lo que trataremos más adelante. Otro problema potencial es la incertidumbre acerca de si el rendimiento de la misma en el triage se verá afectado en el contexto de población vacunada.^5,27

Citología en base Líquida

La histórica comparación entre la estrategia convencional y esta modalidad, demostró en general que en el contexto del tamizaje primario, no hay diferencias de rendimiento en términos de detección de lesiones premalignas. De todas maneras, la ubicación de la citología en un nuevo rol plantea eventualmente la necesidad de re-editar esta comparación dada la evidencia a favor de una mayor adecuación de los especímenes evidenciada por la citología en base líquida como así también alguna evidencia preliminar que afirma rendimientos diferenciales entre ambas modalidades en el contexto de triage.^5,13,29,30

Esta modalidad ofrece además algunas ventajas particulares respecto de la citología convencional. Una de ellas es el hecho de la disponibilidad de material residual para la preparación de otros test adicionales de triage o incluso de tamizaje. O sea, no solo podemos hacer otros test dentro de una estrategia de triage si no que la muestra tomada para base líquida soporta tanto la realización de test molecular de VPH como de citología, mientras que por el contrario, la evidencia existente acerca de la realización de citologías en las muestras de test moleculares han arrojado resultados desalentadores hasta ahora. De este modo, la paciente podría con una sola muestra realizar el tamizaje y en caso de ser necesario el triage e incluso existe la posibilidad de realizar posteriormente según necesidad, test adicionales como por ejemplo biomarcadores para CCU.^5,32

Por lo tanto, en el contexto de un programa organizado y con centralización de muestras, la citología en base líquida podría simplificar la logística del tamizaje.

Métodos Visuales

Si bien pensar en utilizar métodos visuales como estrategia de triage en el contexto del screening molecular parecería anacrónico en vista de lo avanzado de la estrategia molecular, la necesidad de adaptar las opciones a diferentes contextos y realidades, plantea la necesidad de considerar algunas estrategias simplificadas para encontrar y tratar pacientes tal como lo plantea dentro de sus opciones el manual de estrategias de screening recientemente publicado por la Organización Mundial de la Salud.³³

Claramente, los métodos visuales de triage ofrecen la ventaja de poder ser realizados en el mismo día o en una visita subsecuente permitiendo en la misma una intervención terapéutica (diagnóstico y tratamiento o single visit). Por esto mismo, los métodos visuales y en especial la inspección visual con ácido acético (VIA) han sido sugeridos como métodos de triage en contextos de bajos recursos. De todos modos, una revisión de los criterios utilizados para diagnóstico deberían ser considerados cuando el mismo se aplique en el contexto molecular.^7,33,34,35

Genotipificación

Las estrategias de triage inmediatas o directas siempre son atractivas por el problema de perdida de seguimiento de pacientes en el contexto poblacional. La evidencia acerca del rol preponderante de los tipos 16 y 18 en la carga de CCU en el mundo y de un riesgo acumulado de CIN3 a 10 a. que varía entre un 10 a 20% en pacientes positivas para estos serotipos, sumado a la potencial detección de adenocarcinomas que no son bien detectados por la citología, han abierto el camino para varios estudios que evaluaron el rol de la genotipificación en el contexto del triage de pacientes VPH +.^6,13

La mayor carga de evidencia a favor del uso de la genotipificación en el triage de pacientes VPH + proviene del importante estudio ATHENA en el cual diferentes opciones de triage fueron comparadas incluyendo a la citología y genotipificación. Los datos del mismo demostraron que con la obtención de una sola muestra, la detección de VPH 16, o VPH 16-18 combinados como triage ofrece una sensibilidad para CIN3 equivalente a un pap ASCUS+, 50,4%, 59,5% y 52,8% respectivamente.¹⁹

Incluso, la combinación de esta estrategia con la citología como un test reflejo, permitiría establecer el manejo e intervalo de seguimiento para pacientes con citología negativa, garantizando un manejo más agresivo para pacientes positivas para VPH 16/18 (colposcopía inmediata) y menos agresivo para las negativas (seguimiento en la siguiente ronda de screening, o re testeo a un intervalo menor). De todos modos el balance riesgo beneficio de la citología versus la genotipificación debe aún ser determinado.^5,34,35

Incluso y en línea con esto, las últimas guías de consenso americanas que sugieren la aplicación del test de VPH como estrategia primaria, denominadas guías clínicas interinas, recomiendan la derivación a colposcopía para mujeres positivas para VPH 16 o 18 de manera inmediata. Las presentes recomendaciones también cuentan con el soporte de la aplicación en vida real de la genotipificación en la gran cohorte proveniente del KPNC (Kaiser Permanent Northern California). ^12,13

Esta evidencia sugiere que la genotipificación ofrecería mejor estratificación de riesgo entre las mujeres VPH (+) que la citología. La información acerca de incluir en la genotipificación otros serotipos de VPH es aún conflictiva, ya que evidencia de cohortes americanas hacen pensar que no tendrá impacto clínico, mientras que reportes de una cohorte Danes sugieren que los tipos 31 y 33 tendrían un riesgo absoluto de progresar a CCU similar al demostrado por el tipo 18 .^{18,35,36,37,38,39}

Es interesante mencionar acá que otra potencial aplicación de la estrategia de genotipificación surgirá luego de evaluar la aplicación y rendimiento de estos test en el contexto de autotoma como se mencionará más adelante.

Biomarcadores

P16 es un marcador de la actividad oncogénica del VPH que no depende del serotipo viral y que indica estadios iniciales de transformación oncogénica. La aplicación del test de p16 requiere la preparación de una muestra citológica y evaluación microscópica aplicando criterios morfológicos.^16,40

La detección de su sobreexpresión es señalada como un biomarcador candidato para el triage de pacientes VPH + (Tabla 1). El mismo fue inicialmente evaluado en una de las dos fases del estudio randomizado y controlado Italiano NTCC (“New technologies for cervical cancer screening”). La sensibilidad a tres años para CIN3 y CCU de los pacientes p16 + fue del 83.7% y el riesgo de CIN 3+ en la población p16+ fue 9.7% versus 1.7% en las negativas. Por esto, los autores concluyeron que p16 sería una herramienta útil en el triage de pacientes VPH +, permitiendo que las pacientes negativas para el test puedan ser recitadas a control en 2 a 3 años manteniendo tasas de derivación a colposcopía similares a las observadas con triage citológico (1.08; 0.96–1.21).^20,41

Uno de los problemas de este test es el hecho de que en condiciones fisiológicas normales, las células escamosas metaplásicas y las endocervicales ocasionalmente muestran sobre expresión de p16. Por este motivo, la técnica de inmunohistoquímica precisa de interpretación morfológica adicional para distinguir una lesión intraepitelial o CCU de una célula endocervical normal ocasionalmente positiva, lo cual al mantener la subjetividad del diagnóstico morfológico, puede eventualmente plantear problemas similares a los de la interpretación de la citología.¹⁶

En este contexto, un nuevo test basado en la tinción dual para p16 y Ki-67 ha sido desarrollado obviando la necesidad de evaluación morfológica. Se conoce que la expresión simultánea de ambos marcadores dentro de una misma célula no es posible en condiciones fisiológicas y esto podría ser utilizado como indicador de una desregulación del ciclo celular y transformación oncogénica independiente del criterio morfológico.^16,42

Si bien la evidencia es aún preliminar, algunos estudios sugieren un rendimiento similar que para la técnica de p16 sola. En cambio otros, demuestran que la especificidad para la detección de CIN 2+ fue substancialmente mejor que para p16 sola. Incluso el estudio europeo PALMS, evaluó su rendimiento en el screening demostrando una sensibilidad para CIN2+ de 86.7% que fue significativamente superior a la citología (68,5%) con idénticas especificidades (95.2 vs. 95.4%). La combinación de este test con un detector automatizado es un desarrollo futuro bastante prometedor.^5,43

La sensibilidad longitudinal a 3 años de la tinción dual para CIN3 fue del 73.3% (95% CI 44.9–92.2%) y de 68.8% (95% CI 53.7–81.3%) para CIN2. Los valores de especificidad fueron 70.0% (95% CI 65.2–74.6%) para CIN3+ y 72.8% (95% CI 67.9– 77.3%) para CIN2+.4

Estos hallazgos son particularmente interesantes en el contexto de programas con escasa disponibilidad de citólogos entrenados como para asegurar el triage citológico a nivel poblacional, ya que entrenar correctamente para el diagnóstico citológico requeriría mucho tiempo y representaría un costo muy elevado mientras que entrenar un staff en la interpretación de la tinción dual sería más simple y rápido. Incluso algunos investigadores proponen el presente estudio como una herramienta aplicable en programas menos eficientes permitiendo por ejemplo la detección de CIN de alto grado en la primera ronda de screening o también como una herramienta de triage secundario o adicional en pacientes con VPH + y citología negativa y así minimizando el riesgo de pérdidas de seguimiento.^4,42

El valor potencial de este test como una herramienta de triage efectiva en mujeres de más de 30 años y particularmente en mujeres con test de VPH+ y citología negativa, o sea como herramienta de triage secundario, ha sido recientemente demostrada por una publicación, en la que un relevante volumen de lesiones de alto grado histológicas fueron posteriormente detectadas en el grupo de mujeres con citología negativa que tuvieron una tinción dual positiva, lo que fue de alrededor del 25% de casos, identificando un subgrupo que se beneficiaria de una colposcopía inmediata a pesar de tener citología de triage negativa, minimizando de este modo la pérdida de pacientes por ronda.^6,44

Hasta ahora, estos prometedores resultados necesitan ser confirmados por estudios prospectivos ya que junto a la genotipificación aparentan ser los dos con un rol más importante en el futuro.

Otros test moleculares

Entre las opciones más novedosas y en estudio aún, mencionaremos algunas con el objetivo de completar el abanico de posibilidades que se plantean en el triage molecular.

La detección de los genes virales E6 y E7 se considera hoy una herramienta que facilitaría la distinción entre infecciones transitorias y aquellas con mayor riesgo de progresión a cáncer. En ese contexto, los test de ácido ribonucleico (mRNA) permiten detectar la expresión de genes relacionados al desarrollo del cáncer.

Existe evidencia de que los test de HPV mRNA pueden ser clínicamente útiles por su elevada especificidad para el diagnóstico de CIN2+. De todos modos, la evidencia respecto de reproductibilidad , evaluaciones de costo efectividad y más aún, estudios longitudinales es escasa a la fecha.⁵

Otra posibilidad es la tinción dual para MCM2/TOP2A, que se demostró, se acumulan en la célula transformada por la presencia de VPH y que se sobre expresan en lesiones de alto grado y CCU. La misma demostró mayor especificidad relativa (2.89 [2.58–3.15]) y sensibilidad relativa (1.30 [1.20–1.41]) que el triage citológico. Una importante limitación es el hecho de ser una interpretación morfológicamente dependiente al igual que p16ink4a. Es necesaria más evidencia respecto de su aplicación clínica.^5,45

Por último mencionaremos a los marcadores de metilación, los cuales se ubican potencialmente como una importante herramienta al detectar hipermetilación de genes supresores de tumores relacionados a la génesis del CCU, la cual ya ha sido detectada en el contexto de lesiones precancerosas. Existe evidencia que muestra que con la selección adecuada del panel de marcadores de metilación, es al menos igual en términos de discriminación de lesiones de alto grado que la citología e incluso que la citología combinada a genotipificación. Los grupos que investigan en esta línea afirman que la aplicación de esta herramienta permitiría un screening completo por un método molecular objetivo, no morfológico y aplicable en el contexto de autotoma. Como en el caso de los marcadores previos, resta evidencia para la validación de este test. Actualmente un gran estudio randomizado sobre este tema está siendo conducido en Holanda.^6,46

Comparación de estrategias

Como puede verse de la lectura de los párrafos anteriores, existen diferentes opciones posibles para triage, cada una con diferentes niveles soporte de evidencia y con diferentes ventajas entre sí. Al momento de seleccionar una estrategia de triage o de leer publicaciones que comparan las mismas, podemos decir que en general todas las estrategias muestran excelentes rendimientos y que la elección de cada una depende claramente de una serie de elementos que deben ser balanceados. Entre ellos podemos mencionar (Tabla 3):

-El rendimiento de cada test en términos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos e impacto transversal y longitudinal

-La prevalencia de VPH del lugar de aplicación

-La edad de la cohorte en estudio y del grupo poblacional a elección

-La posibilidad de realizar pruebas combinadas (ej Citología y genotipificación) y/o secuencias de test (ej. Contemplar en los análisis la visita al año del paciente versus un triage en una sola visita)

-La potencial pérdida de pacientes por rondas

-La tasa de derivación a colposcopía de cada estrategia: debe considerarse su valor relativo en las pacientes con triage positivo y los valores absolutos en toda la población en screening, lo cual variará con la prevalencia de VPH del lugar por ejemplo. Debe balancear las capacidades del sistema existente en términos de respuestas como así de los eventuales sobre diagnóstico y sobre tratamientos en casos de alta derivación colposcópica. Las cifras existentes en la literatura varían con el diseño de las publicaciones y con las diferentes estrategias de triage. Debe ser calculada en el contexto de cada programa y estrategia.

-El balance entre sobre diagnóstico y tratamiento versus pérdida potencial de pacientes por ronda de screening

-La capacidad instalada, la fuerza de trabajo existente y el rendimiento de la misma en cada zona

-Los recursos financieros disponibles

-Que la evidencia analizada provenga de programas de screening con base poblacional  y con la aplicación de pruebas validadas.

Tabla 3: Elementos a considerar al momento de analizar opciones de Triage para pacientes VPH +

En conjunción con todas las variables anteriores, los investigadores tienden a aplicar en las estimaciones un punto de corte de toda la estrategia en términos de VPN para CIN3 lo que impacta directamente en la frecuencia de re-testeo de las pacientes con triage negativo, que para muchos investigadores no debe ser menor al 98% y en términos de VPP para CIN3+ que debe ser en general superior al 20% para que el riesgo de CIN 3 luego del triage justifique una intervención diagnóstica.¹

El triage es posible en la forma de triage directo luego de una prueba de VPH primaria o de triage secuencial, con uno o más test de triage y seguimiento. El triage directo es en general más atractivo por el hecho de que los costos suelen ser menores y existe menos pérdida de seguimiento. De todos modos, esto debe ser analizado localmente en base a la capacidad instalada de cada lugar y a los eventuales cálculos en términos de VPP y sobre tratamiento de la estrategia.⁵

Una reciente publicación diseñada para comparar estrategias de triage demostró que los mejores balances en términos de seguridad de la estrategia y sobrecarga de screening a pacientes y al sistema fueron:

1. Citología y genotipificación para HPV 16/18 de triage sin repetición de test adicionales
2. Citología de triage con citología a los 6 meses en los negativos.
3. Citología y genotipificación para VPH 16/18 al ingreso seguido por citología a los 6 meses

La primer estrategia resulta atractiva por la posibilidad de evitar el test de seguimiento ya que existe evidencia de pérdidas de seguimiento de entre 20 a 40% particularmente luego de citología normal. De todos modos y como ya se dijo, el triage en un solo episodio generalmente presenta menor VPP y así implicaría un riesgo mayor de sobre tratamiento y sobre carga al sistema sanitario. En segundo lugar, los profesionales pueden encontrar difícil la comunicación respecto del bajo riesgo de las mujeres VPH + pero con citología y genotipificación negativas. Por lo tanto, las estrategias de triage directo o simplificados siempre implican un desafío en términos de capacitación de profesionales para la comunicación.¹

Por el contrario, el triage con citología basal y una nueva citología a los 6 meses para aquellas inicialmente negativas es de más sencilla comunicación: el test de VPH se utiliza para definir el riesgo poblacional, mientras que la citología es indicativa de la presencia de una lesión. De este modo, la citología normal al inicio y su repetición a un intervalo corto reasegura a la mujer VPH + para retornar al tamizaje habitual. La otra ventaja de esta estrategia es en general la menor tasa de derivación a colposcopía y los mayores VPP para CIN 3+.¹

De todas maneras, no debe dejar de considerarse que el rendimiento de la citología y la perdida de seguimiento varían entre países. La adición de la genotipificación aparenta merecer consideración en este contexto ya que es la estrategia más segura por su elevado VPN y en general implica aumentos de las tasas de derivación que probablemente no generen sobrecargas a los servicios, quedando como único tema a considerar el impacto del potencial sobre tratamiento inducido por un aumento en la tasa de referencia.¹

Previo a esta publicación, dos publicaciones importantes analizaron este tema. Una de ellas concuerda en recomendar al triage con citología inicial seguido por citología a los 12 meses. La segunda publicación proveniente de Suecia parte de mujeres en el contexto de cotesting y de una cohorte con un rango de edad muy estrecho (32-38 años). Esta publicación sugiere que la población con citología inicial negativa sea controlada con un test de VPH al año. Para los autores, esta estrategia demostró resultados comparables en términos de sensibilidad para CIN3 + (96.0%), pero con menor VPP (22%) que las estrategias citológicas.

La aplicación de esta estrategia representaría un aumento sustancial en la tasa de derivación colposcópica y eventuales sobre tratamientos.^14,18

Diferentes estrategias en diferentes países

Resulta en este punto importante volver a remarcar que si bien todavía no está claro cuál es la mejor estrategia de triage para pacientes VPH +, esta sea una pregunta que tenga diferentes respuestas según el ámbito donde se la haga. Si bien la citología es hoy el método más mencionado y estudiado, otros test y combinaciones de test pueden llegar a ocupar un rol importante.

El conjunto de elementos que, como ya se mencionó, deben ser tenidos en cuenta al momento de analizar estrategias, hacen pensar que, las diferentes posibilidades disponibles deben ser comparadas y evaluadas dentro de la misma población o sistema de atención. Decimos todo esto por ejemplo por el hecho de que un sistema de tamizaje organizado probablemente necesite una estrategia diferente que la de un programa oportunista, por esto, la correcta evaluación de la situación de cada ámbito y de las opciones posibles es imperativa previo a la implementación.⁵

Un programa de screening organizado basado en invitación de participantes es muy probable que adopte intervalos de screening más prolongados que los programas oportunistas que suelen sufrir de una mayor pérdida de seguimiento. Por otro lado, los análisis de costo-efectividad son también muy importantes como guías para modelar la implementación. Para que un programa sea efectivo la estrategia no solo debe identificar correctamente a la población con lesiones clínicamente relevantes, sino que debe estar ampliamente disponible y a un precio razonable para cada lugar. ^16,47

Las diferentes realidades de los países plantean el hecho de que aquellos con altos recursos estén considerando varias opciones posibles con el objetivo muchas veces, de optimizar programas que ya dieron buenos resultados en términos de indicadores. Por el contrario, los países de menos recursos probablemente no tengan la posibilidad de sostener programas con las mismas características y complejidad. Por esto, la estrategia de screening completa necesita estar balanceada para lograr cumplir con las necesidades locales en términos de recursos humanos y financieros, infraestructura y capacidad, pautas sociales y aceptación de los pacientes, y finalmente, lograr la reducción deseada en el riesgo poblacional de CCU.^7,48

Es por esto que es nuestra intención en este punto mostrarles los análisis de tres países con realidades diferentes, los cuales adoptaron estrategias diferentes.

En primer lugar mencionaremos el ejemplo de México, país que viene desarrollando un interesante trabajo en términos organizativos y con realidades similares a muchos países de América Latina. En una reciente publicación del equipo de Beal y cols, los investigadores realizaron un extenso análisis de costo-efectividad con el objetivo de comparar estrategias adaptándolas a la realidad local. Mencionan que el screening molecular combinado con triage por genotipificación con identificación de VPH 16/18 se plantea como la estrategia más costo efectiva para ellos ya que les ahorra una significativa suma de dinero al ser comparada a la estrategia de screening molecular y triage con citología convencional. Sostienen que las diferencias en costo se explican fundamentalmente por la necesidad de retestear un importante número adicional de mujeres en el triage con citología, además de que el triage molecular disminuye significativamente el número de pacientes derivadas a colposcopía.47 Holanda, un país con una realidad diametralmente opuesta y con un grupo de investigadores que vienen de alguna manera marcando el camino para muchos de los cambios que venimos acompañando, plantean por medio de importantes análisis sobre este tema, que la mejor opción para ellos es la realización de triage citológico y repetición de la misma a los 12 meses, lo que les termina representado un significativo aumento en el número de colposcopías positivas. Así mismo, mencionan que es esperable que luego de unas pocas rondas de screening se detecte un significativo descenso en el número total de colposcopías. Esta estrategia es mencionada como posible por, el elevado VPN para CIN3+, una modesta tasa de referencia a colposcopía, además de ser fácil de comunicar a los pacientes y a profesionales. ¹⁴

El tercer ejemplo es el canadiense por medio de los hallazgos del estudio HPV Focal, cuyos resultados preliminares mencionan que el triage citológico reduce claramente el número de pacientes que deberán ser derivados a colposcopía. Pero a diferencia de los investigadores holandeses, proponen el retesteo de los pacientes con triage negativo a los 12 meses con test de VPH solamente. Esto según estos investigadores, restaura la sensibilidad a la estrategia y logra moderar la especificidad al permitir que algunas infecciones por VPH insignificantes regresen. Incluso los investigadores mencionan la posibilidad de extender el intervalo de los pacientes con triage negativo a los 24 meses con poco potencial para progresión de lesiones.³²

El triage en el contexto de autotoma

La no participación en las estrategias de tamización continúa siendo un problema sustancial aún en países desarrollados, donde incluso una proporción importante de los cánceres diagnosticados provienen de pacientes que participan irregularmente o no lo hacen. Ejemplo de esto son países como el Reino Unido u Holanda donde la mitad de los cánceres diagnosticados provienen de las pacientes que no concurren a las visitas de tamizaje. Existe un importante volumen de evidencia acumulada proveniente de diferente tipos de países, que señala a la autotoma como una opción que logra aumentar la participación .^{5,48,49,50,54}

En este contexto resulta interesante pensar que la estrategia de triage de estas pacientes es quizá tan crucial como lo es el método de tamización ya que el acceso y la participación deben ser considerados. La citología, que como vimos es hoy la estrategia más estudiada, ha demostrado que tomada directamente de la muestra que se toma para test de autotoma no arroja resultados confiables, lo cual limita la aplicación de test celulares como el papanicolau o la tinción dual para p16/ki67.^5,48,51

Por lo tanto, la estrategia aceptada hasta hoy es la visita al centro de salud del paciente para la toma de una muestra citológica, lo cual no siempre resulta apropiado en términos de accesibilidad.⁵

Es crítico que la estrategia sugerida en el contexto de autotoma sea aceptada por los participantes, especialmente para aquellos que no participan habitualmente, sumado a la evidencia que señala que evitar esa visita extra al profesional puede reducir la perdida de seguimiento entre un 20 a 40% de mujeres. Por esto, diferentes estrategias de triage que se pueden realizar directamente sobre el material de autotoma están siendo evaluadas, sin existir aún una que haya logrado cumplir con todos los criterios que mencionamos párrafos anteriores, y garantizando un rendimiento al menos similar al papanicolau para la detección de CIN 2+. ^5,51,52

Existen en esta línea estudios que en general aplican estrategias no morfológicas al material obtenido de autotoma que incluyen a genotipificar y a test de ácido desoxirribonucleico (DNA) tanto de la metilación del DNA de HPV como la metilación del DNA de las regiones promotoras de genes supresores de tumores involucrados en la carcinogénesis, facilitando de este modo el triage directo.^5,51

Los test de marcadores de metilación de DNA han demostrado poder realizarse correctamente en material de autotoma y se plantean como una alternativa de triage prometedora en este grupo de pacientes. Dentro de ellos, la evidencia sugiere que la combinación de MALm1/ miR-124-2 es de alguna manera la más robusta dentro de los posibles paneles de marcadores, logrando elevadas sensibilidades para CIN 3 y 2 a especificidades predefinidas de hasta un 70% lo que supera a aquellas demostradas por la genotipificción en este contexto. Incluso, existe evidencia de que estos marcadores son equivalentes a la citología tomada por el profesional. La objetividad demostrada por esta prueba, permite también pensarla como una herramienta útil en países donde no puede asegurarse la calidad de la citología.^5,48,51,52

La validación externa es aún un paso no cumplimentado por esta prueba, lo cual está siendo evaluado en trabajo prospectivo randomizado de dos ramas sobre tamizaje en no participantes por el grupo holandés que es hoy considerado como pionero en el desarrollo de un programa de screening integrado basado en VPH. De todas maneras, debemos considerar que una de las debilidades de este test en comparación con la citología es su menor VPP, lo cual aumentaría la carga de colposcopías. Según los investigadores, igualmente debemos considerar que las estimaciones indican que esta estrategia de triage directo resultaría en no más de una mujer extra derivada para colposcopía por ginecólogo por año en promedio según los cálculos en base al número de colposcopistas disponibles en esta cohorte. Como vemos, si bien el aumento en el número de colposcopías no aparenta ser muy importante, la publicación también menciona que la combinación de este marcador de metilación con la genotipificación para VPH 16/18 permitiría como estrategia combinada una menor tasa de derivación a colposcopía manteniendo una elevada sensibilidad. Por esto, los investigadores destacan el posible rol de los marcadores de metilación solos o combinados a genotipificación para las muestras de autotoma.^{48,51, 52, 53}

Futuro del Triage

El esperado éxito de las novedosas estrategias de prevención primaria y secundaria que se están aplicando alrededor del mundo, abren la posibilidad de que probablemente el rol de la citología cambie en el contexto programático al limitar su capacidad predictiva como consecuencia de una menor prevalencia de enfermedad. Por otro lado, en el largo plazo, la detección precoz logrará reducir la mortalidad por CCU y así el riesgo de cáncer, lo cual claramente tendrá un impacto a favor de los costos en el modelaje de cualquiera de las estrategias que hoy se discuten, fundamentalmente cuando las niñas vacunadas entren en rango de ser tamizadas, entre otras cosas por posibilitar una ampliación de los intervalos de tamizaje. La reducción en la prevalencia de lesiones entre la población vacunada creará un escenario de screening con cálculos de costo efectividad totalmente diferentes a medida que las estimaciones de VPP caigan debajo del 10%.^1,3,47

Por todo lo anteriormente mencionado, a pesar del éxito alcanzado por el test de papanicolau desde los años 1950`s estamos en un punto donde claramente el screening primario mediante este test posiblemente no sea más sostenible y en el cual debamos preguntarnos cuál será la estrategia de screening más eficiente en población vacunada y si la citología tendrá un lugar en ella. ³

De todas maneras, algunos investigadores no descartan que la citología podría continuar teniendo un rol en el triage dentro de la población vacunada, ya que la positividad del test de HPV de screening también decrecerá en línea con la vacunación y eso compensará las pérdidas de VPP si limitamos la citología solo a la población VPH +.¹⁴

Existe un importante grupo de prometedores marcadores relacionados con la carcinogénesis cervical que están emergiendo. Fundamentalmente destacamos a los marcadores que indican un cambio de la fase de infección por VPH de alto riesgo (AR) productiva a transformante como los oncogenes E6/E7 VPH AR, los cuales tienen un rol definido en este proceso y que la detección de los mismos en muestras de citología ha sido sugerida como un biomarcador atractivo. Este y otros marcadores moleculares aparentan ser herramientas prometedoras una vez que hayan logrado la correcta validación por medio de estudios prospectivos.^1,6

La combinación de estas novedosas técnicas de tinción y marcación con sistemas de análisis de imágenes microscópicas asistidos por computadora es probablemente el siguiente y más razonables paso de desarrollo. Datos preliminares de la combinación de microscopía asistida por imágenes con la tinción dual de p16INK4a/Ki-67 han demostrado excelente sensibilidad y casi óptima especificidad para detectar mujeres con lesiones de alto grado.⁴

Conclusiones

Resulta interesante en este punto pensar que varias estrategias son posibles, que la mayoría de ellas han demostrado buenos resultados y que el rol actual y futuro y más aún el rendimiento de la citología variarán entre países. Las autoridades deberán balancear los pros y contras de cada estrategia al momento de decidir, especialmente deberá considerarse la seguridad de la estrategia (VPN) y la carga de screening que la misma produce a pacientes y al sistema (VPP y tasa de derivación a colposcopía).⁶

Muchas de las estrategias tratadas se encuentran aún en desarrollo, incluyendo aspectos como la manera de aplicación e incluso el uso conjunto, concurrente o secuencial de diferentes test, aspectos todos que deben ser definidos tanto a nivel investigacional e incluso local según las características y recursos de cada programa. Son aún necesarios grandes estudios epidemiológicos que investiguen diferentes aspectos de estas estrategias y evalúen la utilidad de los mismos en la detección precoz del CCU. En este punto debemos mencionar el importante proyecto ESTAMPA en donde la Agencia Internacional de investigación en cáncer (IARC), en alianza con otras agencias internacionales, están evaluando estrategias de triage en contexto molecular.⁵

Una mención especial merece la estrategia de autotoma, que inicialmente se plantea como una alternativa que sirva para aumentar la participación de los pacientes, pero que incluso si se logra desarrollar una estrategia directa de tamización y triage, no solo permitirá la oportunidad de brindar un screening más amigable y cómodo para la mujer, con menos pérdida de seguimiento, sino que también, puede de alguna manera posicionarse como la estrategia central de algunos programas.⁵

La mayor evidencia y conocimiento respecto de las opciones programáticas posibles permitirán a los países de diferentes niveles de ingresos tomar decisiones informadas y adaptadas sobre diferentes estrategias que pueden servir para tamizar a sus mujeres, necesitando en este punto considerar aspectos puntuales como son la aceptación de la misma por los profesionales y las mujeres, como así también cuestiones como la logística de una estrategia en escala nacional.^7,14

Mientras que el conocimiento respecto de oncogénesis molecular del CCU se está expandiendo, la utilidad clínica de una gran variedad de biomarcadores está siendo extensamente estudiada. Hasta hoy, sería prematuro intentar integrar estas estrategias en un estándar de cuidado único para el screening por falta de suficiente evidencia.⁵

Desde la introducción de los primeros test clínicos de VPH hace casi 20 años, este campo de investigación ha experimentado un tremendo crecimiento. Es esperable pensar que en los próximos años esta tendencia se mantendrá y permitirá importantes descubrimientos, pero con un esfuerzo más concentrado en la evaluación de nuevas tecnología preventivas y las decisiones alrededor de la implementación de las mismas.³

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