Focal segmental glomeruloesclerosis and preelcampsia. The chicken or the egg?

Autores:
Othatz Lucila ¹, Rampulla Rosalía ², Cerar Jimena ³, Lampo Mauro ⁴, Iotti Alejandro ⁵, Velazquez Humberto ⁶.

Resumen:

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (FSGS) suele ser causa de enfermedad renal en estadios avanzados. Su presentación clínica puede ser muy similar a la preeclampsia, por lo que a veces suele ser un gran desafío médico realizar el diagnóstico diferencial.

La FSGS presenta síndrome nefrótico. En la preeclampsia proteinuria e hipertensión arterial.

Ambas patologías pueden desencadenar complicaciones severas en el embarazo como restricción de crecimiento intrauterino y prematurez.

Se presenta el caso de una paciente de 26 años, sin antecedentes, cursando embarazo de 24 semanas, que cursa con edema bipalpebral e hipertensión arterial. La proteinuria arroja valor en rango nefrótico. Durante la internación evoluciona con buen manejo de la tensión arterial pero proteinuria en ascenso, con valores de 20 gr/dl. Se instauró tratamiento empírico con sospecha de enfermedad glomerular.

Palabras clave: Preeclampsia, Embarazo, Glomeruloesclerosis focal y segmentaria, proteinuria.

Abstract:

Focal segmental glomerulosclerosis usually causes kidney disease in advanced stages. The clinical presentation could be similar to preeclampsia, and sometimes its a medical challenge to make the differential diagnosis.

The FGSF presents nephrotic syndrome, and the preeclampsia proteinuria and hypertension.

Both pathologies can complicate the pregnancy with intrauterine growth restriction and preterm birth.

We present a 26 years old woman during 24 weeks of pregnancy, no medical history, with bipalpebral edema and hypertension. The sample of urine protein gave a nephrotic value.

During the hospitalization, had an adequate manage of hypertension, but  the proteinuria increase to 20g/dl. 

Gentileza: Dr Iotti (Jefe de Servicio de Anatomía Patológica Hospital Britanico Bs. As.)

Introducción

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (FSGS) es una de las patologías que causa progresión a la enfermedad renal en estadios avanzados en los Estados Unidos. ⁽¹⁾

Su presentación clínica puede ser similar a la de la preeclampsia. Se caracteriza por presentar síndrome nefrótico, con incremento de las complicaciones durante el embarazo.⁽²⁾ Puede aumentar el riesgo de preeclampsia, parto pretérmino, y aumento de la proteinuria. ⁽³⁾

El síndrome nefrótico se presenta aproximadamente en 0.028% de las gestaciones.  ⁽⁴⁾

La preeclampsia es una enfermedad que puede ocurrir en mujeres embarazadas sanas o portadoras de nefropatía. Se caracteriza por la aparición de manera súbita de hipertensión  (140/90mmHg)  y proteinuria: definida como > o igual a 300mg/dl en orina de 24 horas.

La injuria renal (evidenciada por la proteinuria), es mediada por daño endotelial y del podocito. ⁽⁵⁾

Afecta aproximadamente al 5% de las embarazadas, con aumento de su morbimortalidad⁽⁶⁾. Su incidencia global asciende al 4,6%. ⁽⁷⁾

Se ha descrito en la literatura como hallazgo histológico la endoteliosis y el edema del podocito. ⁽⁸⁾ Dada la gran similitud en la sintomatología de ambas patologías, es que se ha vuelto un desafío el diagnóstico diferencial en la paciente gestante que presenta proteinuria en rango nefrótico, hipertensión y edemas de manera súbita durante el segundo y tercer trimestre.

El interrogante principal en dichas pacientes suele ser: ¿Es una preeclampsia sobreimpuesta o es una progresión de una nefropatía no diagnosticada?

En condiciones fisiológicas, el factor de crecimiento placentario (PIGF) es un agente angiogénico, cuya producción aumenta durante las semanas 26-30 en embarazos normales. Contrariamente, en la preeclampsia, los títulos de PIGF reducidos, serían la expresión de disfunción placentaria.

La fisiopatología de la preeclampsia está dada por disfunción endotelial mediado por la elevación del receptor soluble vascular endotelial (VEGF) de origen placentario. Este receptor, comúnmente conocido como sFLT-1 (receptor-1simil tirosin kinasa), podría unirse y neutralizar el VEGF y disminuir los niveles libres de VEGF, que se requieren para la angiogénesis en el feto y la placenta. ⁽⁹⁾

Incluso, se ha visto que el sFlt-1 contrarresta al PIGF, generando downregulation de la expresión de los componentes del diafragma glomerular, responsables de la proteinuria. ⁽¹⁰⁾

Además, el embarazo per se está asociado a un riesgo aumentado de eventos trombóticos. De manera similar sucede con el síndrome nefrótico ^{(8) (11)(12)} que también se caracteriza por hipercoagulabilidad. El tratamiento preventivo debe instaurarse cuando los niveles de albúmina son inferiores a 2g/dl.

En lo que respecta al tratamiento para la preeclampsia. Se ha visto que es la finalización del embarazo. Tanto el ácido acetilsalicílico en el primer trimestre como fármaco preventivo, y los antihipertensivos una vez que la patología está instaurada, no han demostrado tratar la enfermedad.

En lo que respecta a la GSFG, se han considerado opciones seguras los corticoides a altas dosis e  inhibidores de la calcineurina (Tacrolimus). ^{(13) (14)}

Caso Clínico

Se presenta el caso clínico de una paciente de 26 años G1 sin antecedentes clínicos relevantes. Antecedente obstétrico de Translucencia Nucal Plus con alto riesgo para Preeclampsia. Inicio tratamiento con Acido acetilsalicilico 100mg/día desde semana 14. En orina completa de primer trimestre: hemoglobina moderado contenido y hematíes de 5-10 por campo. Serologías todas no reactivas.

Consulta en semana 24 por presentar edema bipalpebral e Hipertensión arterial.

Es admitida en obstetricia, donde se solicita laboratorio sin hallazgos relevantes. Se inicia tratamiento antihipertensivo.

La paciente al momento de la consulta no presentaba signos ni síntomas de eclampsismo.

Se solicita proteinuria de 24 horas que da un resultado de 6.67g/l. Es interpretada como preeclampsia.

Durante la internación,  se realizó adecuado manejo de la tensión arterial con Labetalol y Nifedipina, dado que persistía con edemas,  se dosa nuevamente proteinuria a pesar de manejo estable de la tensión arterial, la cual se encuentra en ascenso: 8.62g/l.

Se procede a realizar interconsulta con el servicio de nefrología quienes solicitan estudios complementarios. Se plantean como diagnósticos diferenciales la preeclampsia, el Síndrome Uremico Hemolítico atípico (SUH Atípico), Lupus eritematosos sistémico (LES), o enfermedades glomerulares.

Se solicita perfil reumatoideo, orina completa y ecografía renovesical. Sin hallazgos patológicos, salvo hipoalbuminemia (2.7mg/dl), y en sedimento urinario la presencia de proteinuria, cilindros hialinos y granulosos.

Dada la edad gestacional crítica, se plantea la posibilidad de tomar biopsia renal, con intención de dirigir terapia.

Ya que se consideró la posibilidad de aumentar los riesgos asociados al procedimiento biópsico intra embarazo, se consensuó iniciar tratamiento empírico con corticoides a altas dosis y profilaxis antitrombótica con Meprednisona 60mg/día. Se obtuvo ecografía obstétrica que informa peso fetal estimado 845gr (Pc 47), con doppler alterado.

A pesar del tratamiento instaurado, la paciente persiste con aumento de los edemas, y comienza a alterar la función renal en laboratorios solicitados de control: Urea 62, Creatinina 0.96mg/dl.

Adicionalmente, el estudio de la bioimpedancia registra un exceso de 12 litros, por lo que nefrología indica Furosemida 20mg/c 8hs, albúmina 1 frasco c/12hs.

Intercurre con regular manejo de la tensión arterial (con requerimiento de tres drogas antihipertensivas: Labetalol, Nifedipina y Alfametildopa), valores de proteinuria masiva (20g/l), y plaquetopenia (124.000).

A pesar de ser el feto aún prematuro, con edad gestacional aun crítica (28 semanas)  y desarrollar restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) estadio I, con maduración completa pulmonar gracias a tratamiento corticoideo. Luego de múltiples reuniones interdisciplinarias, donde participó neonatología, obstetricia, cardiología y nefrología, se acordó la finalización del embarazo, en vías de preservar la salud materna.

Se interpreta la condición clínica actual como sospecha de glomerulopatía, asociada a preeclampsia con criterios de severidad y RCIU estadio I.

Se realiza cesárea. Nacio un recien nacido pre termino: con Peso: 941gr (Pc 10-50), sexo femenino, Apgar 7/9, Capurro: 28 semanas. Se evidencio durante procedimiento quirúrgico moderado líquido libre abdominal.

La paciente evolucionó favorablemente en el post operatorio. Y se decidió posterior al día 4 de la cesárea, realizar biopsia renal.

Discusión

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria es una patología de presentación muy infrecuente en la mujer gestante.

Si bien la preeclampsia es una enfermedad relativamente frecuente, la presentación clínica de la misma puede ser un desafío dada la heterogeneidad de su sintomatología. En aquellas pacientes que se desconozca poseer enfermedad renal preexistente puede ser un verdadero desafío diagnóstico.

Por otro lado, es difícil poder discernir si el hallazgo de glomeruloesclerosis focal y segmentaria en pacientes que desarrollan preeclampsia es previo o consecuencia de la misma.

Si bien existen teorías que podrían apoyar la hipótesis del daño podocitario producto de la disminución del VEGF, no existen aún estudios que confirmen si la preeclampsia per se provoca glomeruloesclerosis focal y segmentaria a nivel renal.

A pesar de los múltiples tratamientos instaurados, tal como la bibliografía lo reporta, la preeclampsia y la prematuridad fetal, suelen ser el desenlace de dicha patología. Algunos autores describen que un porcentaje revierte la lesión renal y proteinuria, y otro porcentaje persiste con dicha secuela posteriormente.

                                              

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1. Jefe de Residentes de Tocoginecologia, Hospital Britanico de Buenos Aires
2. Residente de Tocoginecología, Hospital Británico de Buenos Aires
3. Staff de Obstetricia, Hospital Britanico de Buenos Aires.
4. Residente de Nefrología, Hospital Britanico de Buenos Aires.
5. Jefe de Servicio Anatomía Patológica, Hospital Britanico de Buenos Aires.
6. Jefe de Servicio de Obstetricia, Hospital Britanico de Buenos Aires.

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