Detección de Ganglio Centinela con Fluoresceína en Pacientes con Cáncer de Mama
Autores:
M. Agustina Eyler1, Milén Chisté Arruabarrena2, Facundo Gutiérrez3, Agustina Segura4, Mariano Rossini5
Resumen
Presentación: El ganglio centinela (GC) se define como el o los ganglios del territorio linfático al que drena inicialmente el tumor primario y el cual tiene mayor probabilidad de albergar metástasis. Predice el estado patológico del resto de los ganglios axilares y es una opción ante el vaciamiento axilar y genera menor morbilidad para la paciente. Su realización presenta como dificultad la técnica del mismo, pero la identificación de otros medios de tinción como la fluoresceína sódica, podría ser una opción para mejorar la sensibilidad del mismo.
Objetivo: Determinar y comparar las tasas de detección de GC axilar en cáncer de mama utilizando el método de tinción azul patente 1% vs azul patente 1% y fluoresceína sódica 10%.
Metodología: Estudio de cohorte retrospectivo y comparativo durante el término comprendido entre 2018 y octubre 2020 en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama invasor estadio I y II, de todos los tipos y grados histológicos, con axila clínicamente negativa de la UOG Mar del Plata.
Resultados: Se analizaron 101 pacientes con cáncer de mama, en 51 de ellas se utilizó como colorante para la técnica del ganglio centinela AP + FL y en el grupo restante solo AP. Los dos grupos del estudio no presentaron diferencias estadísticamente significativas. La tasa de identificación fue del 90% cuando se utilizó solo azul patente y 96% cuando se adiciono fluoresceína sódica como un segundo colorante.
Conclusión: La biopsia del GC es un método mínimamente invasivo y de alta precisión para estadificar a los pacientes con cáncer de mama y puede reducir sustancialmente la morbilidad y los costos del tratamiento quirúrgico al evitar la ALND. Adicionar un colorante a la técnica puede elevar los costos pero se lograría aumentar la tasa de identificación. Pudiendo afrontar los mismos, podría ser una opción en aquellos lugares donde realizar la técnica con radioisótopo no es factible o realizarla encuentra sus limitaciones.
Introducción
El cáncer de mama es un importante problema de salud, con una incidencia estimada en Argentina de 21.000 casos al año. A pesar de los continuos avances en las técnicas para diagnóstico y el reciente desarrollo de la biología molecular, la presencia de ganglios axilares positivos es uno de los factores pronósticos más importante relacionado con la recurrencia y la supervivencia y constituye la base para importantes decisiones terapéuticas.
El ganglio centinela (GC) se define como el o los ganglios del territorio linfático al que drena inicialmente el tumor primario y el cual tiene mayor probabilidad de albergar metástasis. El estado histológico del mencionado ganglio puede predecir el estado patológico del resto de los ganglios axilares. Esta predicción sería mejor incluso que el vaciamiento axilar y con menor morbilidad, debido a que el linfedema postoperatorio secundario al vaciamiento axilar es una de las secuelas más graves y que más afectan la calidad de vida de las pacientes.
En cuanto a la técnica se disponen de varios métodos para su detección como colorantes vitales (azul patente, isosulfan, azul de metileno, verde indocianina, fluoresceína sódica), radioisótopos y el método combinado.
La finalidad del presente trabajo tiene como objetivo principal determinar y comparar las tasas de detección de GC axilar en cáncer de mama utilizando el método de tinción azul patente 1% vs azul patente 1% y fluoresceína sódica 10%. Como objetivos secundarios se propusieron evaluar el costo beneficio de adicionar un segundo colorante y establecer si las características tanto del tumor primario como de la paciente influyen en la tasa de detección del mismo.
Materiales y métodos
Se realizó estudio de cohorte retrospectivo, comparativo, durante el término comprendido entre 2018 y octubre 2020.
Se realizó una revisión sistemática de historias clínicas de pacientes atendidos en la Unidad Obstétrica y Ginecológica de Mar del Plata, que luego fueron intervenidas quirúrgicamente en la Clínica del Niño y la Familia, por el mismo equipo quirúrgico durante el periodo de tiempo previamente descrito.
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de cáncer de mama invasor estadio I y II, de todos los tipos y grados histológicos, con axila clínicamente negativa. Se excluyeron pacientes con antecedente conocido de alergia a los colorantes, antecedente de linfadenectomía axilar, radioterapia axilar previa o neoadyuvancia.
Para el estudio comparativo, las pacientes se seleccionaron y dividieron de manera homogénea en 2 grupos: en uno sólo se utilizó como colorante azul patente 1% y en el otro fluoresceína sódica 10% + azul patente 1%.
La inyección del colorante se realizó una vez anestesiada e intubada la paciente, y se procedió al masaje durante 8-10 min en la zona de inyección (subareolar) antes de la intervención en región axilar. Se procedió a la detección del ganglio centinela, considerando como tal el que presentaba captación del colorante en forma total o parcialmente. En todos los casos se realizó biopsia intraoperatoria (impronta y cortes por congelación con hematoxilina-eosina [HE]) para decidir conducta.
Resultados
Se analizaron 101 pacientes con cáncer de mama, en 51 de ellas se utilizó como colorante para la técnica del ganglio centinela AP + FL y en el grupo restante solo AP.
La media de edad fue de 55 años (DS: ±12,22) con un IMC de 26,68 (DS: ±4,43).
Los dos grupos del estudio no presentaron diferencias estadísticamente significativas en las variables que incluyen características de la paciente y del tumor, considerando por lo tanto ambas poblaciones homogéneas.
La tasa de identificación del ganglio centinela en el total de las pacientes fue del 93%, y se vio que aumenta a 96% si se toman en cuenta además los ganglios identificados por palpación. La tasa de identificación en cada grupo fue 90% cuando se utilizó solo azul patente y 96% cuando se adiciono un segundo colorante (p= .26).
Se obtuvo un número total de 155 ganglios teñidos y estudiados por congelación, con una media de 1,5 (DS: ± 0,96) por paciente. Al dividirlos por grupo 67 se identificaron con AP y 88 cuando se utilizó AP+FL (p= .49). Se obtuvo una media de 1,3 (DS: ±0,70) y 1,7 (DS: ±0,97) ganglios en cada grupo respectivamente.
La localización del ganglio centinela ocurrió en todos los casos en el nivel I de Berg.
Se analizó la relación del sobrepeso, la distribución multicéntrica del tumor primario, el tipo histológico no ductal y si era un tumor palpable con la tasa de identificación, representado en la siguiente tabla.
El costo por procedimiento cuando se utilizó como colorante solo azul patente fue de $42.15, y al adicionar fluoresceína sódica aumento a $273.2.
Discusión
En el presente estudio, la localización y congelación del ganglio centinela fue posible en un 93% de las intervenciones, una tasa comparable a la recomendada en las distintas publicaciones médicas. Se evidencio un aumento del 6% en la tasa de detección al comparar la utilización de solo un colorante como azul patente vs la adición de un segundo colorante como la fluoresceína sódica, si bien no se logró demostrar significancia estadística, en nuestra institución se logró una significancia clínica.
Desde la generalización de la técnica del ganglio centinela intraoperatoria se han ido publicando distintos estudios que exhiben los factores asociados a la no localización del mismo y cuyos resultados varían entre los mismos.
En esta serie se identificó el IMC >25 como un factor dependiente. La asociación en la disminución de las tasas de identificación del GC con el incremento del IMC ha sido descrita en varios estudios sin estar claro el mecanismo por el cual ocurre.
Debido a la dificultad en la recolección de datos que describan el tamaño del tumor en el preoperatorio, se tomó como referencia si el tumor era palpable o no para evaluarlo como factor influyente en la tasa de detección del GC. Lo que se encontró fue una asociación positiva. Sin embargo en la revisión bibliográfica el tamaño tumoral no parece estar asociado con la no localización del ganglio.
La edad es una de las asociaciones más firmes referidas en la literatura. Donde no se encontró una asociación significativa. La hipótesis que plantean los autores en sus estudios es que la edad y la disminución de estrógenos tras la menopausia se relacionan con un aumento de tejido graso en las mamas de las pacientes, lo cual podría disminuir el flujo a través del sistema linfático, por disminución de la presión hidrostática, y la capacidad de los ganglios linfáticos de retener el colorante.
Conclusión
En conclusión, la biopsia del GC es un método mínimamente invasivo y de alta precisión para estadificar a los pacientes con cáncer de mama y puede reducir sustancialmente la morbilidad y los costos del tratamiento quirúrgico al evitar ALND innecesarios en la mayoría de los pacientes.
Pero adicionar un colorante para la técnica de ganglio centinela puede elevar los costos, cuando se utilice fluoresceína, aunque se lograría aumentar la tasa de identificación.
Pudiendo afrontar los mismos, esta técnica podría ser una opción en aquellos lugares donde realizar la técnica con radioisótopo no es factible o realizarla encuentra sus limitaciones.
Bibliografia
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- Técnica del ganglio centinela - Pautas en Oncología 2018. Instituto de Oncología Ángel H. Roffo. 2018.
- Overview of sentinel lymph node biopsy in breast cancer - Authors:Seth P Harlow, MDDonald L Weaver, MD. UpToDate Agosto 19, 2022.
- Sánchez P, Vicente F, Calvo A, del Coro Miranda M, Lera JM. Factores implicados en la localización intraoperatoria del ganglio centinela en pacientes intervenidas por cáncer de mama. Rev senol patol mamar. 2014.
1. Jefa de residentes
2. Adscrito
3. Residente 4to año Tocoginecólogia
4. Jefa de Sección de Obstetricia de alto riesgo
5. Jefe de servicio
Unidad Obstétrica y Ginecológica / Clínica Niño y la Familia. Mar del Plata, Bs As.
