en la Unidad de Reproducción Humana Médicamente Asistida del Hospital Provincial del Centenario Rosario.

Autores:
Cecilia Paparella¹, Daiana Kolmann², Ivanna Garnero³, Patricia Perfumo⁴

Condensación

En tratamientos de fertilización asistida de baja complejidad se evidencia que la edad reproductiva materna avanzada tiene mayor impacto que la recuperación espermática al momento de evaluar tasa de embarazo.

Resumen

Los objetivos del trabajo fueron conocer el impacto de la recuperación de espermatozoides en la tasa de embarazos, nacidos vivos y abortos en las inseminaciones intrauterinas realizadas en la Unidad de Reproducción Humana Médicamente Asistida entre2015 - 2022 y analizar el impacto de la edad materna en los resultados. Estudio retrospectivo observacional de 136 inseminaciones intrauterinas homólogas realizadas en parejas con mujeres entre 22 y 41 años. La selección espermática se realizó mediante Centrifugación en gradientes de densidad. Se formaron 4 grupos según las edades de las mujeres: G1 (n=27) entre 22 y 29 años; G2 (n=57) 30 a 35 años; G3 (n=41) 36 a 39 años y G4 (n=11) entre 40 y 41 años. En los grupos de mayor edad materna se obtuvieron menor tasa de embarazo y mayores abortos siendo que las muestras seminales utilizadas tenían más de 32 millones de espermatozoides recuperados. En tratamientos de fertilización asistida de baja complejidad la edad reproductiva materna es factor relevante para lograr mayor tasa de embarazo y nacidos vivos mientras que la selección de espermatozoides no tiene impacto significativo al evaluar tasa de embarazo.

Palabras Claves

inseminación intrauterina - edad materna - tasa de embarazo - abortos - selección espermática

Abstract

The objectives of the work were to know the impact of the recovery of viable sperm on the rate of pregnancies, live births and abortions in intrauterine inseminations carried out in the Medically Assisted Human Reproduction Unit between 2015 to 2022 and to analyze the impact of maternal age on the results obtained. Retrospective observational study of 136 homologous intrauterine inseminations performed in couples with women between 22 and 41 years old. Sperm selection was carried out by Centrifugation in Density Gradients. Four groups were formed according to the ages of the women: G1 (n=27) between 22 and 29 years old; G2 (n=57) 30 to 35 years old; G3 (n=41) 36 to 39 years old and G4 (n=11) 40 to 41 years old. In the older maternal age groups, a lower pregnancy rate and higher abortions were obtained despite the fact that the seminal samples used had more than 32 million sperm recovered. In low complexity assisted fertilization treatments, maternal reproductive age is a relevant factor to achieve a higher pregnancy rate and live births, while sperm selection does not have a significant impact when evaluating pregnancy rate.

Key Words

intrauterine insemination - maternal age - pregnancy rate - abortions - sperm selection

Introducción

La atención integral de la salud sexual y reproductiva incluye el conjunto de acciones y servicios destinados a alcanzar bienestar en relación a la sexualidad y la reproducción, entendiendo que se trata de un derecho humano, inherente a todas las personas mayores de edad, sin distinción de clase, género, orientación sexual, etnia, nacionalidad o religión. Ley Nacional N° 26862 sancionada en junio de 2013, tiene por objeto garantizar el acceso integral a todos los procedimientos y técnicas de reproducción realizados con asistencia médica para lograr un embarazo. En esta Ley se incluyen las técnicas de baja y alta complejidad con gametos propios de la pareja o con la donación de las células sexuales y/o embriones(1) (2).

Las técnicas de baja complejidad son procedimientos médicamente asistidos que tienen por objeto lograr la unión entre el óvulo y el espermatozoide en el interior de la mujer, a través de la inducción de la ovulación, la estimulación ovárica controlada o mediante inseminación intrauterina (IIU) con semen de la propia pareja o de donante (3).La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la infertilidad como la imposibilidad de una pareja sexualmente activa de lograr un embarazo después de 12 meses o más de búsqueda, sin medidas de protección y durante el ciclo fértil de la mujer (4) (5) (6) (7).

El término infertilidad primaria se utiliza para describir a una pareja que nunca ha logrado conseguir un embarazo mientras que en la infertilidad secundaria existen antecedentes de por lo menos un embarazo confirmado, aborto o parto y no es capaz de lograr un nuevo embarazo (8) (9) (10) (11) (12).

Estudios realizados en distintos países sostienen que la infertilidad afecta alrededor del 20% de las parejas en edad reproductiva y tiene un fuerte impacto en su entorno familiar y social (13) (14) (15).

El varón está involucrado en alrededor del 35 % de los casos de infertilidad, el factor femenino representa otro 35 %, un 20 % se debe a causas compartidas o mixtas y aproximadamente el 10 % de los casos de infertilidad son de origen idiopático sin causa aparente(16) (17).

La IIU es un procedimiento sencillo, con ausencia de complicaciones potencialmente serias y fácil de reproducir, consiste en introducir en el interior del útero materno durante el período ovulatorio, una suspensión de espermatozoides móviles viables seleccionados facilitando de esta manera, el encuentro entre ambos gametos con el fin de lograr un embarazo. En este procedimiento de baja complejidad se requieren determinadas condiciones necesarias para incrementar las posibilidades de éxito como la capacidad de ovulación espontánea o mediante tratamiento, cavidad uterina sin alteraciones y permeabilidad de al menos una de las trompas uterinas, reserva ovárica adecuada, número total de espermatozoides móviles progresivos seleccionados mayor o igual a 5 millones y morfológicamente normales(18) (19) (20).

Mediante los procedimientos de selección espermática como la Centrifugación en Gradientes de densidad se intentan separar los mejores espermatozoides móviles progresivos (OMS 2021, grados a y b) y con menor índice de fragmentación para ser utilizados en las Técnicas de Reproducción Asistida(TRA)(21). La edad es un antecedente biodemográfico que permite identificar factores de riego a lo largo del ciclo vital del individuo; especialmente en la mujer adquiere importancia el período llamado edad fértil caracterizado por su capacidad de ovular y posibilidad de lograr embarazo (22) (23).

La capacidad reproductiva natural varía de acuerdo a la edad. La máxima fecundidad de la mujer con probabilidad de gestar se observa entre los 20 y 30 años, luego comienza a disminuir progresivamente, en especial a partir de los 35 años también disminuyen las posibilidades de concebir con TRA (20)(3).

Esta diminución de la fertilidad con la edad puede deberse a varios factores como el envejecimiento ovárico junto al descenso de la calidad ovocitaria, el aumento de condiciones médicas y ginecológicas, la disminución de la calidad espermática en el varón, además de condiciones asociadas con la exposición a factores ambientales y con el estilo de vida (5)(24)(25) (26).

En las últimas décadas se ha observado que muchas mujeres deciden postergar el momento del embarazo por distintas razones culturales, sociales, asociadas con el desarrollo profesional y estabilidad emocional, lo cual ha llevado a un incremento de gestantes de edad avanzada (27) (28) (29).

Objetivos

Primario: conocer el impacto de la recuperación de espermatozoides viables en la tasa de embarazo, nacidos vivos y aborto en las IIU realizadas en la Unidad de Reproducción Humana Médicamente Asistida (URHMA) entre 2015 y 2022. Secundario: analizar el impacto de la edad materna sobre los resultados obtenidos en cada subgrupo.

Resultados

Tabla 1: Tasa de recuperación espermática vs Tasa de embarazos

Total de espermatozoides MP seleccionados luego del mejoramiento (millones) para la IIU	EMBARAZOS (Beta POSITIVAS)
25 a 30	9 (6.6 %)
31 a 35	1 (0.7 %)
36 a 40	3 (2,2 %)
Mayor a 40	4 (2,9 %)

Los embarazos resultantes de las IIU se obtuvieron a partir de un valor total de espermatozoides MP seleccionados de 25 millones independientemente de la edad materna; lográndose una mayor proporción de embarazos (6.6%) con aquellas muestras que luego del mejoramiento, la recuperación espermática obtenida presentó entre 25 y 30 millones de espermatozoides MP(Tabla 1).

Tabla 2: Nacidos vivos vs edad materna y total de espermatozoides MP seleccionados

GRUPOS	Beta POSITIVAS	NACIDOS VIVOS	Total de espermatozoides MP seleccionados (millones)
G1 (n=27)	3 (11 %)	2	mayor a 35
G2 (n=57)	9 (15.8 %)	9	mayor a 25
G3 (n=41)	4 (9.8 %)	1	mayor a 40
G4 (n=11)	1 (9 %)	0	mayor a 32

Tabla 3: Abortos vs edad materna y total de espermatozoides MP seleccionados

GRUPOS	Betas POSITIVAS	ABORTOS	Total de espermatozoides MP seleccionados (millones)
G1 (n=27)	3 (11 %)	1	menor a 20
G2 (n=57)	9 (15.8 %)	3	menor a 25
G3 (n=41)	4 (9.8 %)	3	mayor a 35
G4 (n=11)	1 (9 %)	1	mayor a 32

G1 (n=27) mujeres entre 22 y 29 años; G2 (n=57) entre 30 y 35 años; G3 (n=41) 36 a 39 años y G4 (n=11) entre 40 y 41 años.

En los grupos de menor edad materna (G1 y G2) se obtuvo mayor tasa de embarazo y nacidos vivos a partir de muestras seminales con una recuperación de espermatozoides seleccionados superior a 25 millones mientras que los abortos en estos grupos sucedieron en parejas con una recuperación total de células MP menor a 25 millones. En los grupos de mayor edad materna (G3 y G4) se obtuvo un solo nacido vivo a partir de una suspensión de espermatozoides seleccionados mayor a 40 millones y se observó un aumento en la tasa de abortos a pesar que las muestras seminales presentaron más de 32 millones de espermatozoides MP de mejor calidad. En mujeres menores de 30 años, la tasa de aborto se mantuvo estable aproximadamente en un 10%, este promedio se estima considerable como tasa de aborto en un tratamiento de fertilidad de baja complejidad(Tablas 2 y 3).

Discusión

Según estudios científicos, la posibilidad de embarazo en una pareja en edad reproductiva óptima y sin problemas de fertilidad que mantiene coitos vaginales regularmente sin uso de métodos anticonceptivos, es del 20-25 % por ciclo. Aproximadamente el 85% de las parejas en dichas condiciones logran un embarazo en el primer año (43). La capacidad reproductiva natural varía de acuerdo a la edad. La edad avanzada es un factor pronóstico preponderante que disminuye la eficacia reproductiva y aumenta la tasa de pérdidas gestacionales.

A partir de los 40 años, la posibilidad de lograr un embarazo disminuye hasta ser inferior al 5% en cada ciclo (20) (44) (45) (46) (47) (48). Se ha demostrado estadísticamente que la edad materna avanzada condiciona una disminución en la fertilidad (29) (49).

En cada caso particular la probabilidad de embarazo con el paso de los años dependerá de la reserva ovárica, de la causa y tiempo de duración de las dificultades reproductivas de la pareja, del número de intentos en el tratamiento y además de la cantidad de folículos maduros obtenidos en respuesta a la inducción de la ovulación (28) (50) (19).Según evidencias científicas la disminución en la fertilidad relacionada con la edad avanzada está asociada a un aumento significativo del riesgo de alteraciones cromosómicas y malformaciones congénitas en la descendencia. Estas alteraciones pueden explicar el incremento en el riesgo de abortos, incluso luego de haber constatado actividad cardíaca positiva del embrión por ecografía (27) (51) (52).

Algunos estudios indican que la probabilidad de aborto espontáneo en mujeres a los 35 años es aproximadamente el doble que a los 20 años (53) (49) (54).

Según trabajos de Donoso E y col., el rango de edad materna con menor riego de mortalidad fetal está entre los 20 y 29 años mientras que mujeres de 30 a 34 años de edad presentan un mayor riesgo de aborto. Estos autores demostraron una mayor mortalidad fetal y neonatal en grupos de mujeres con 35 o más años (23) (55) (56).

En mujeres mayores de 40 años se ha demostrado un descenso significativo en la tasa de éxito de embarazo; este efecto de la edad sobre los resultados de las IIU se debería a la disminución de la calidad ovocitaria con un agotamiento folicular progresivo asociado a edades avanzadas en las mujeres (57) (58). La posibilidad de embarazo mediante los procedimientos de IIU luego de inducir la ovulación es entre un 10 y un 18%, ascendiendo al 30-45% en tres ciclos (tener presente que la tasa de embarazo en una pareja que no presenta dificultades reproductivas es del 20 al 25% por ciclo). La tasa de nacimientos es alrededor del 20-25% y luego del cuarto intento la tasa de embarazo se estabiliza (59) (60).

Otros factores importantes que influyen en el resultado de la IIU son los parámetros espermáticos asociados a la calidad seminal (61) (62). Muchos estudios demuestran que los parámetros de movilidad progresiva y morfología normal del espermatozoide influyen en la tasa de embarazo en las IIU (58) (18).

Algunos autores consideran a la morfología espermática como un parámetro que ayudaría a predecir el pronóstico del procedimiento ya que obtuvieron una tasa de embarazo en las IIU, significativamente superior cuando el porcentaje de espermatozoides morfológicamente normales fue mayor al 4 % (63) (64). Sin embargo, el grupo de Araujo y col., no observaron efectos de la morfología espermática sobre el número de embarazos en IIU ni antes ni después de realizar la capacitación (65). En varios estudios retrospectivos y prospectivos se obtuvieron las mismas conclusiones (66)(67).

Además, el sistema de evaluación de la morfología espermática puede variar considerablemente en función de las condiciones de la tinción. La calidad de los espermatozoides capacitados utilizados en las TRA para lograr la fecundación de los óvulos es un factor masculino determinante al evaluar probabilidad de éxito del procedimiento. Según nuestros resultados en estos tratamientos deI IU, la tasa de embarazo y nacidos vivos depende significativamente de la edad reproductiva de la mujer ya que se observó una menor tasa de embarazo y un aumento de abortos en los grupos de mayor edad materna siendo que el total de espermatozoides seleccionados utilizados en todas las parejas que lograron embarazo fue superior a 32 millones.

Conclusiones

En base a los resultados obtenidos en nuestro trabajo concluimos que en los tratamientos de fertilidad mediante IIU, la concentración de espermatozoides seleccionados funcionalmente competentes no tuvo impacto significativo al momento de definir la tasa de embarazo mientras que la edad materna avanzada se asoció con una menor tasa de gestación y una mayor tasa de aborto en parejas que lograron el embarazo. En los procedimientos de reproducción asistida de baja complejidad, la edad materna es factor pronóstico relevante para lograr mayores posibilidades de éxito en la tasa de embarazo evolutivo y nacidos vivos. Consideramos importante sugerir la generación e implementación de políticas de salud públicas efectivas que incentiven la búsqueda de embarazo en edades maternas más tempranas inferiores a los 35 años.

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1. Bioquímica Cecilia Vicenta Paparella

• Docente de la Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas de la Universidad Nacional de Rosario
• Profesora Superior en Bioquímica - Universidad Católica Argentina
• Especialista en Andrología - Sociedad Argentina de Andrología
• Especialista en Bioquímica Clínica - Área Andrología, Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Santa Fe 2° circunscripción
• Staff deURHMA (Unidad de Reproducción Humana Médicamente Asistida) del Hospital Provincial del Centenario Rosario

2. Dra. Daiana Kolmann

• Residente de Ginecología y Obstetricia
• Hospital Municipal Roque Saenz Peña de Rosario

3. Dra. Ivanna Marisa Garnero

• Especialista en Ginecología y Obstetricia -Universidad Nacional de Rosario
• Especialista en Medicina Reproductiva-SAMER
• Especialista en ecografía toco-ginecológica
• Docente de la Cátedra de Ginecología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario
• Staff de URHMA del Hospital Provincial del Centenario Rosario
• Staff de Medicina Reproductiva de PROAR, Rosario

4. Dra. Patricia Roxana Perfumo

• Especialista en Ginecología y Obstetricia -Universidad Nacional de Rosario
• Especialista en Endocrinología ginecológica y reproductiva- Universidad Favaloro
• Especialista en Medicina Reproductiva-SAMER
• Especialista en Docencia Universitaria-Universidad Tecnológica Nacional de Rosario
• Profesora Adjunta de la Cátedra de Ginecología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario
• Profesora titular de la Materia Ginecología y Esterilidad de la Universidad Abierta Interamericana
• Directora de la URHMA del Hospital Provincial del CentenarioRosario
• Staff del Servicio de Medicina Reproductiva de Grupo Gamma, Rosario

INSTITUCIÓN DONDE SE DESARROLLÓ EL TRABAJO: Unidad de Reproducción Humana Médicamente Asistida (URHMA) del Hospital Provincial del Centenario Rosario, Argentina (CP 2000 - Rosario)

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