Perinatal Outcomes of Pregnant Women With Hypothyroidism and Obstetric Hemorrhage in the Period of 2022 – 2023

Autores:
Sauceda Palacios Hugo Cesar¹, Betanzos Alemán Liliana². Santamaría Benhumea Acela Marlen³

Resumen

Objetivo: Describir los resultados perinatales de embarazadas con hipotiroidismo y hemorragia obstétrica.

Material y Métodos: Estudio de corte en pacientes con diagnóstico de hipotiroidismo que resolvieron en el Hospital Materno Perinatal Mónica Pretelini durante 2022 – 2023. Los datos se recolectaron en una base de datos y los datos cuantitativos se expresaron en media y desviación estándar, en tanto, los datos cualitativos se mostraron en número de casos y porcentajes.

Resultados: El presente análisis detectó 80 pacientes, de las cuales se eliminaron del análisis a 21 (26.2%). Con relación a la vía de nacimiento destacó que n=1 (1.7%) reportó ser un aborto, en tanto, la mayoría de las pacientes resolvieron vía cesárea con n=40 (67.8%). En el análisis se detectó que n=51 (86.4%) de las pacientes reportaron hipotiroidismo clínico y sólo n=21 (35.6%) mostraron un perfil tiroideo en descontrol. Las complicaciones en torno al evento obstétrico, los casos de diabetes gestacional fueron de n=2 (3.4%) pacientes, amenaza de parto prematuro n=2 (3.4%), Preeclamsia n=4 (6.8%), embarazo gemelar n=1 (1.7%), hemorragia obstétrica n=11 (18.6%) y se detectaron n=37 (62.7%) sin complicaciones anexas al evento.

Conclusión: La mayoría de las pacientes reportaron hipotiroidismo clínico en control, alcanzado por una proporción importante. Independientemente del tipo de hipotiroidismo ya fuese clínico o subclínico y el desarrollo de complicaciones obstétricas fue similar en ambos grupos. La complicación con mayor proporción que se reportó en las pacientes fue hemorragia obstétrica.

Abstract

Objective: To describe the perinatal outcomes of pregnant women with hypothyroidism and obstetric hemorrhage.

Material and Methods: Cross-sectional study in patients diagnosed with hypothyroidism who resolved at the Mónica Pretelini Maternal Perinatal Hospital during 2022-2023. The data were collected in a database and the quantitative data were expressed as mean and standard deviation, while the qualitative data were shown as number of cases and percentages.

Results: The present analysis detected 80 patients, of which 21 (26.2%) were eliminated from the analysis. Regarding the route of birth, it was highlighted that n=1 (1.7%) reported an abortion, while the majority of patients resolved via cesarean section with n=40 (67.8%). In the analysis it was detected that n=51 (86.4%) of the patients reported clinical hypothyroidism and only n=21 (35.6%) showed an uncontrolled thyroid profile. Complications around the obstetric event, cases of gestational diabetes were n=2 (3.4%) patients, threat of premature delivery n=2 (3.4%), Preeclampsia n=4 (6.8%), twin pregnancy n=1 (1.7%), obstetric hemorrhage n=11 (18.6%) and n=37 (62.7%) were detected without complications attached to the event.

Conclusion: Most patients reported clinical hypothyroidism under control, which was achieved by a significant proportion. Regardless of the type of hypothyroidism, whether clinical or subclinical, the development of obstetric complications was similar in both groups. The complication reported with the highest proportion of patients was obstetric hemorrhage.

Introducción

En la mujer embarazada, las concentraciones séricas de T3 y T4 totales se elevan debido a un aumento, en promedio de 2 veces, en la síntesis y concentración sérica de la Globulina fijadora de tiroxina (TBG) y a una reducción de la tasa de degradación periférica de la misma. Este aumento de la TBG ocurre especialmente por el aumento en las concentraciones séricas de los estrógenos maternos, los cuales inducen desde el día 20 postovulatorio, una mayor síntesis hepática de la TBG. (1)

La patología tiroidea ocupa el segundo lugar seguido de la diabetes como trastorno endocrino más frecuente durante el embarazo haciendo de esta patología de las más estudiadas en los últimos años, sin embargo, al día aún existe incertidumbre sobre el diagnóstico y tratamiento de diferentes patologías que engloba. (2) La principal causa de hipotiroidismo en países de desarrollo es la deficiencia de iodo, mientras que en países desarrollados tiroiditis autoinmune. Se estima que la mitad de las pacientes embarazadas con hipotiroidismo subclínico y cerca de un 80% de pacientes con hipotiroidismo primario encontraremos anticuerpos antitiroideos positivos. (3)

Estudios han demostrado la asociación entre efectos adversos durante el embarazo y diferentes desenlaces neonatales de los cuales se menciona: Aborto (OR 3.73), Parto pretérmino, Diabetes gestacional, Preeclampsia, Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, Ruptura prematura de membranas, Hemorragia postparto, Restricción de crecimiento intrauterino, Bajo peso para edad gestacional, Calificación de APGAR bajo a los 5 minutos, Muerte fetal, Preeclampsia (OR 1.7), Mortalidad perinatal (OR 2.7), Sí coexiste presencia de anticuerpos anti peroxidasa asociándose a tiroiditis postparto (OR 11.5), Aborto perdida gestacional recurrente (OR 2.3), Parto pretérmino (OR 1.9), Efecto neurocognitivo adverso. (4)

La hemorragia posparto (HPP) es una emergencia obstétrica. Es una de las cinco causas principales de mortalidad materna tanto en países de primer mundo, como en países con recursos limitados. A nivel mundial, la hemorragia posparto representa el 8% de las muertes maternas en las regiones desarrolladas del mundo y el 20% de las muertes maternas en las regiones en desarrollo.

En México en el año 2022 y 2023 se reportó como principal causa de muerte materna hemorragia postparto.

Metodología

Estudio de corte en pacientes con diagnóstico de hipotiroidismo que resolvieron en el Hospital Materno Perinatal Mónica Pretelini durante 2022 – 2023. Los datos se recolectaron en una base de datos y los datos cuantitativos se expresaron en media y desviación estándar, en tanto, los datos cualitativos se mostraron en número de casos y porcentajes.    

Resultados

El presente análisis detectó 80 pacientes, de las cuales se eliminaron del análisis a 21 (26.2%). Las pacientes reportaron una edad promedio de 28.54 ± 6.56 años, con una edad gestacional media de 37.40 ± 3.76, donde estas pacientes mostraron una media de consultas en materno fetal de 3.86 ± 1.80 y una estancia hospitalaria de 3.63 ± 1.80 días. Con relación a la vía de nacimiento destacó que n=1 (1.7%) reportó ser un aborto, en tanto, la mayoría de las pacientes resolvieron vía cesárea con n=40 (67.8%). En el análisis se detectó que n=51 (86.4%) de las pacientes reportaron hipotiroidismo clínico y sólo n=21 (35.6%) mostraron un perfil tiroideo en descontrol. Las complicaciones en torno al evento obstétrico, los casos de diabetes gestacional fueron de n=2 (3.4%) pacientes, amenaza de parto prematuro n=2 (3.4%), Preeclamsia n=4 (6.8%), embarazo gemelar n=1 (1.7%), hemorragia obstétrica n=11 (18.6%) y se detectaron n=37 (62.7%) sin complicaciones anexas al evento.

El presente análisis detectó 80 pacientes de las cuales n=68 (85.0%) presentaron hipotiroidismo clínico y n=12 (15.0%) subclínico; de ellas, apenas en n=27 (33.8%) reportaron estar descontroladas y n=53 (66.2%) reportaron en control (figura 1).

Figura 1: Análisis descriptivo de la población con hipotiroidismo con relación al tipo de diagnóstico y el control de su padecimiento

Los datos se presentan en número de casos y porcentajes de acuerdo con la población total de las pacientes. Fuente: Expedientes del hospital Mónica Pretelini

No obstante, se eliminaron del análisis a n=21 (26.2%) de la población debido a que se concluyó su atención en otro centro hospitalario n=19 (90.4%) y n=2 (9.6%) debido a que firmaron su alta voluntaria en el hospital (figura 2).

Figura 2: Análisis descriptivo de acuerdo con los motivos relacionados a la eliminación de las pacientes del análisis

Los datos se presentan en número de casos y porcentajes de acuerdo con la población total de las pacientes. Fuente: Expedientes del hospital Mónica Pretelini

Una vez filtrada la población se analizaron los datos descriptivos de la misma, en donde las pacientes reportaron una edad promedio de 28.54 ± 6.56 años, con una edad gestacional media de 37.40 ± 3.76, donde estas pacientes mostraron una media de consultas en materno fetal de 3.86 ± 1.80 y una estancia hospitalaria de 3.63 ± 1.80 días (Tabla 1).

Los datos se presentan en medias y desviación estándar. Fuente: Expedientes del hospital Mónica Pretelini

Al analizar los datos clínicos de las pacientes con relación a las variables relacionadas con la hemorragia las pacientes mostraron promedio de hemoglobina 12.46 ± 1.77 g/L y de la pérdida sanguínea de 405.93 ± 192.77 ml. Y respecto a los datos hemodinámicos una tensión arterial sistólica 114.10 ± 11.01 mmHg, tensión arterial diastólica 74.11 ± 8.50 mmHg, tensión arterial media 87.44 ± 8.42 mmHg, con una media de índice de choque de 0.7 ± 0.09 (tabla 2).

Con relación a la vía de nacimiento destacó que n=1 (1.7%) reportó ser un aborto, en tanto, la mayoría de las pacientes resolvieron vía cesárea con n=40 (67.8%) y n=18 (30.5%) resultaron ser partos (figura 3).

Figura 3: Análisis descriptivo de acuerdo con la vía de resolución de las pacientes

Los datos se presentan en número de casos y porcentajes de acuerdo con la población total incluida de las pacientes. Fuente: Expedientes del hospital Mónica Pretelini

Respecto al total de las pacientes incluidas en el análisis se detectó que n=51 (86.4%) de las pacientes reportaron hipotiroidismo clínico y sólo n=21 (35.6%) mostraron un perfil tiroideo en descontrol (figura 4).

Figura 4: Análisis descriptivo de la población incluida respecto al hipotiroidismo y el control de su padecimiento.

Los datos se presentan en número de casos y porcentajes de acuerdo con la población total incluida de las pacientes. Fuente: Expedientes del hospital Mónica Pretelini

En otro de los aspectos planteados, derivó en el análisis de las complicaciones en torno al evento obstétrico tal como fue la cuantificación de los casos de diabetes gestacional con n=2 (3.4%) pacientes, amenaza de parto prematuro n=2 (3.4%), Preeclamsia n=4 (6.8%), hemorragia obstétrica n=11 (18.6%) y se detectaron n=37 (62.7%) sin complicaciones anexas al evento (figura 5).

Figura 5: Análisis descriptivo de acuerdo con las complicaciones reportadas en las pacientes en torno al evento obstétrico.

Los datos se presentan en número de casos y porcentajes de acuerdo con la población total incluida de las pacientes. Fuente: Expedientes del hospital Mónica Pretelini

A la par, se efectuó un subanálisis con el objetivo de relacionar el descontrol del padecimiento con el desarrollo de hemorragia obstétrica en donde no mostraron diferencias en el control del padecimiento; mismo caso para las pacientes sin complicaciones (tabla 4).

Finalmente se realizó un subanálisis con el objetivo de relacionar vía de resolución de embarazo con y sin hemorragia obstétrica, así como pérdidas sanguíneas y semanas de gestación. (tabla 5)

Discusión

El presente proyecto nace en reconocimiento a que la paciente embarazada enfrenta desafíos y adaptaciones endocrinos durante este periodo. Al respecto, estudios epidemiológicos estiman que una proporción importante de las pacientes en donde oscilan entre 5-10% de las mujeres desarrollan hipotiroidismo, ya sea clínico o subclínico (5,6). De acuerdo con una revisión sistemática realizada por Mallawa-Kankanamalage y cols. se reconoce al hipotiroidismo se relaciona con resultados adversos tanto maternos como fetales donde de acuerdo con el presente proyecto se investigaron las complicaciones endocrinas en las pacientes como diabetes gestacional que mostró una frecuencia de 3.4%, preeclampsia como una alteración hemodinámica se ha asociado con la restricción del crecimiento del neonato en 6.8% y la hemorragia obstétrica con 18.6% de las pacientes. Por lo tanto, lo anterior coincide con el grupo de Mallawa-Kankanamalage y cols(7).

Surgió la pregunta sobre el control tiroideo de las pacientes en donde la mayoría de las pacientes presentaron un hipotiroidismo clínico con el 86.4% y del total de la población apenas el 35.6% o bien dicho de otra forma n=21 reportaron niveles de THS en descontrol. No obstante, en la misma revisión de Mallawa Kankanamalage y cols. detectaron tres estudios donde el control tiroideo de las pacientes no modificó la proporción de los desenlaces adversos en específico a nivel neurológico (8); lo que coincide con el presente, puesto que al realizar el subanálisis de complicaciones con respecto al tipo de hipotiroidismo no se evidenciaron resultados con diferencias significativas.

En estudios desarrollados en nuestro país que tienen la intención de describir la prevalencia del hipotiroidismo se localizó un trabajo publicado por Cruz-Cruz y cols. en 2014 en el Instituto Nacional de Perinatología, en donde se comenta que analizaron una población de n=109 pacientes y de estas se detectó durante su seguimiento hipotiroidismo en el 33.9% (n=37), 12.8% (n=14) con hipotiroidismo clínico y 21.1% (n=23) con hipotiroidismo subclínico; lo que difiere del presente puesto que la mayoría del hipotiroidismo detectado en este estudio fue clínico con el 84.4% equivalente a n=51 pacientes. Resultados reportados de Cruz-Cruz y cols. donde se señala que la prevalencia de enfermedad tiroidea gestacional no corresponde a la reportada en otras poblaciones, se localizó un estudio reciente realizado por Calle-Ramírez en 2022 en Colombia n=329 donde la edad promedio de estas pacientes fue de 27 años lo cual es similar a la población analizada en el presente trabajo puesto que reportaron una edad promedio de 28.54 ± 6.56. A la par al revisar los antecedentes de morbilidad materna extrema el 15% de estas había padecido de hemorragia, abortos, diabetes gestacional o alteraciones asociadas a preeclampsia o eclampsia. Al momento de su evaluación de estas pacientes, se detectó que el 5.3% y 3.4% de las pacientes tenían diabetes gestacional al momento de su evaluación, lo cual coincide con el presente puesto que el 3.4% de la población reportó este antecedente y referente al hipotiroidismo tal como se comentó anteriormente de acuerdo con los datos de Cruz-Cruz y cols. La prevalencia de esta alteración en nuestro país difiere de la reportada en otros países y en esta población fue del 9.0% y 3.4% en mujeres colombianas y venezolanas respectivamente (9). Otro estudio de mayor nivel de evidencia puesto que se trató de un metaanálisis publicado por Toloza en el mismo año que el estudio antes mencionado, el cual identificó 1539 estudios lo que sumó un total de 46,528 pacientes analizadas en dicho estudio y de estas apenas el 5.5% reportaron hipotiroidismo de las cuales la mayoría tenía hipotiroidismo subclínico con n=1,275 (3.2%) y n=933 (2.3%) con hipotiroidismo clínico, lo cual y de acuerdo con lo señalado por Cruz-Cruz y cols. la prevalencia de hipotiroidismo en población mexicana es mayor, no sería de sorprender al estudiar el total de pacientes del hospital Mónica Pretelini que se reforzara dicho supuesto(9).

En este metaanálisis publicado por Toloza y cols. se asociaron los eventos obstétricos adversos con los distintos tipos de hipotiroidismo y se detectó que las pacientes con hipotiroidismo subclínico incrementaban su riesgo de preeclampsia, situación que no se corroboró en el subanálisis en el presten puesto que de la población con este padecimiento  n=4 (6.8%), la mayoría reportaron hipotiroidismo clínico a diferencia de lo reportado por Toloza, a la par este grupo asoció los niveles altos de TSH en pacientes no controladas con otros eventos adversos como hemorragia obstétrica situación que en el presente no se logró relacionar derivado de que la mayoría de pacientes reportaron estar en control y esto pudo ser un factor protector, para no detectar un incremento en la incidencia de efectos adversos al analizar los subtipos de hipotiroidismo con las complicaciones (10).

En otro metaanálisis publicado por Dincgez que a diferencia del anterior se centró en la relación del hipotiroidismo y diabetes gestacional donde incluyeron en el análisis 4,597 estudios donde de acuerdo con los resultados las mujeres con hipotiroidismo independiente a si este fuera clínico o subclínico incrementaron su riesgo a este padecimiento con ODD’s ratio de 1.339 (p=0.023), sin embargo, al momento de dividir la población por trimestres este hallazgo perdió fuerza, aunque los autores no descartaron su relación. En el presente estudio la frecuencia de diabetes gestacional fue muy pobre el número por lo que no se puede tomar una posición al respecto y harán falta mayores estudios probablemente en esta población con diabetes gestacional para revisar si en la población del hospital se relaciona (9).

Finalmente, en un trabajo realizado por Ashwal y cols. donde estudiaron los factores asociados con la cesárea y la hemorragia obstétrica detectaron que las pacientes que requieren de esta intervención quirúrgica no se vinculan con antecedentes patológico-obstétricos como preeclampsia, diabetes gestacional y macrosomía. Sin embargo, detallan que de los 15,564 nacimientos sólo 3,208 (20.8%) tenían indicación de cesárea, datos que difieren del presente puesto que la vía de nacimiento de mayor frecuencia en el presente con cesárea con n=40 (67.8%) y de estas n=8 registraron hemorragia, seguidas de aquella vía vaginal con n=18 (30.5%). Adicionalmente este grupo señala que estas pacientes se les indagó los factores que se asocian con un mayor riesgo de cesárea donde encontraron que los antecedentes de cesárea y además a las pacientes que ya tenían antecedentes de cesárea tenían mayor probabilidad de cursar con hemorragia obstétrica. (10)

Conclusión

• La mayoría de las pacientes reportaron hipotiroidismo clínico en control del padecimiento fue alcanzado de igual forma una proporción importante.
• Independientemente con el hipotiroidismo ya fuese clínico o subclínico y el desarrollo de complicaciones obstétricas fue similar en ambos grupos.
• La complicación con mayor proporción que se reportó en las pacientes fue hemorragia obstétrica.
• El control y descontrol del padecimiento no repercute en el Apgar de los recién nacidos.

Bibliografia

1. Brandan NC. Hormonas tiroideas. Llanos IC, editor. Universidad Nacional del Nordeste [Internet]. 2010 [cited 2010];Edicion 10:15. Available from: https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/Carrera-Medicina/BIOQUIMICA/tiroideas.pdf
2. Negro R, Stagnaro-Green A. Diagnosis and management of subclinical hypothyroidism in pregnancy. BMJ [Internet]. 2014;349(oct06 4):g4929. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g4929
3. Diagnóstico y tratamiento de hipotiroidismo primario y subclínico en el adulto. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 03/11/2016.
4. Cruz-Cruz EA, Ramírez-Torres A, Pimentel-Nieto D, Roque-Sánchez AM. Prevalencia de hipotiroidismo clínico y subclínico durante la gestación en una población de mujeres embarazadas. Ginecol Obstet Mex 2014;82:717-724.
5. Glinoer D. The importance of iodine nutrition during pregnancy. Public Health Nutr. 2007 Dec;10(12A):1542-6. doi: 10.1017/S1368980007360886. PMID: 18053277.
6. Calle-Ramírez AM, Ramírez-González B, Quirós-Gómez OI. Maternal Near Miss Morbidity in nationals and immigrants, treated in a hospital institution, Colombia, 2017-2020. Ginecol Obstet Mex. 2022 Jan 1;90(1):21–31.
7. Mallawa Kankanamalage O, Zhou Q, Li X. Understanding the Pathogenesis of Gestational Hypothyroidism. Front Endocrinol (Lausanne). 2021 May 25;12.
8. Alonso Cruz-Cruz E, Ramírez-Torres A, Pimentel-Nieto D, Miguel Roque Sánchez A, Alonso Cruz Cruz Vicente Guerrero E. Prevalencia de hipotiroidismo clínico y subclínico durante la gestación en una población de mujeres embarazadas. Ginecol Obstet Mex [Internet]. 2014;82(1):717–24.
9. Dincgez B, Ercan I, Sahin I, Erturk NK. The risk of developing gestational diabetes mellitus in maternal subclinical hypothyroidism: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2023 Jul 12;309(3):765–74.
10. Eran Ashwal , Riki Bergel Bson , Amir Aviram , Eran Hadar , Yariv Yogev & Liran Hiersch (2021): Risk factors for postpartum hemorrhage following cesarean delivery, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, DOI: 10.1080/14767058.2020.1834533

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1. Residente de cuarto año de Ginecología y Obstetricia en el Hospital “Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz” Toluca, México
2. Jefe de servicio de Medicina Materno Fetal en el Hospital “Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz”. Toluca , México 
3. Unidad de investigación Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretellini Sáenz”, Toluca, México

 

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