P16 como marcador de Integración en la Infección por HPV

Autores:
Dra. Chojo Seijo Maria Pilar¹, Dr. Ponti Maximiliano², Prof. Dra. Laura Fleider³

1. Introducción

El cáncer de cuello uterino continúa siendo una de las principales causas de mortalidad por cáncer ginecológico a nivel mundial, particularmente en regiones con limitado acceso a programas de prevención, tamizaje y vacunación (1).

La infección persistente por el Virus del Papiloma Humano (HPV), especialmente por los tipos de alto riesgo como el HPV-16 y VPH-18, es reconocida como la principal causa etiológica del cáncer cervical (2). La progresión de una infección por HPV a una neoplasia cervical invasiva involucra múltiples eventos moleculares, entre los cuales la integración del ADN viral en el genoma del huésped juega un papel crucial (3). Esta integración interrumpe la función de genes supresores tumorales, y altera la regulación del ciclo celular, favoreciendo la proliferación celular descontrolada (4).

Tradicionalmente, el diagnóstico de las lesiones cervicales ha dependido de la citología, la colposcopia y la histopatología. Sin embargo, estos métodos presentan limitaciones, especialmente en el diagnóstico diferencial de lesiones de grado intermedio como la neoplasia intraepitelial cervical grado 2 (CIN 2), donde la interpretación morfológica puede ser subjetiva y variar entre observadores (5). Como respuesta a estos desafíos, el proyecto LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology) ha propuesto un sistema de clasificación estandarizado que busca unificar los criterios diagnósticos y promover el uso complementario de biomarcadores, contribuyendo así a una evaluación más objetiva y reproducible de las lesiones escamosas del tracto anogenital inferior (6).

La proteína p16^INK4a (p16) es un inhibidor de las quinasas dependientes de ciclina (CDK), que regula negativamente el ciclo celular al prevenir la fosforilación de la proteína del retinoblastoma (pRb). En condiciones normales, la expresión de p16 es baja, pero en presencia de una disfunción en el complejo pRb-E2F, como la mediada por los oncogenes virales E7, se produce una sobreexpresión de p16. Este fenómeno ha sido ampliamente documentado en lesiones precancerosas y malignas del cuello uterino (7).

En este escenario, la detección inmunohistoquímica de p16^INK4a se ha consolidado como una herramienta diagnóstica valiosa, no solo para identificar la presencia de infección por HPV de alto riesgo, sino también para inferir la integración viral y la progresión neoplásica. Su alta sensibilidad y especificidad la posicionan como un biomarcador clave en la evaluación de biopsias cervicales, particularmente en casos con hallazgos morfológicos ambiguos o discordantes.

El objetivo de esta monografía es analizar el valor diagnóstico de p16^INK4a como marcador de integración viral en la infección por HPV y su utilidad en el diagnóstico diferencial de las lesiones intraepiteliales cervicales. Asimismo, se revisan sus aplicaciones en la práctica clínica y el impacto en la toma de decisiones terapéuticas.

2. Generalidades del cáncer de cuello uterino

El cáncer de cuello uterino (CCU) representa un importante problema de salud pública a nivel mundial, especialmente en regiones con acceso limitado a servicios preventivos y de atención médica. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2022 se estimaron alrededor de 660 000 nuevos casos y 350.000 muertes por cáncer de cuello uterino en el mundo. Esta neoplasia afecta principalmente a mujeres en países de ingresos bajos y medios, donde se concentran aproximadamente el 94 % de las muertes (1).

El principal agente causal del cáncer cervical es la infección persistente por el HPV, presente en más del 99 % de los casos. Las cepas más oncogénicas son la 16 y la 18, responsables de cerca del 70 % de los casos (8). El tabaquismo, la inmunosupresión, la multiparidad, el uso prolongado de anticonceptivos hormonales, el bajo nivel socioeconómico y múltiples parejas sexuales son factores que contribuyen a la persistencia del VPH y el desarrollo de lesiones precancerosas (9).

3. Características generales del HPV

El Virus del Papiloma Humano (VPH) pertenece a la familia Papillomaviridae, un grupo de virus ADN doble cadena no encapsulados. Estos virus tienen un tamaño aproximado de 55 nm de diámetro y una cápside icosaédrica formada por las proteínas L1 y L2. Su genoma circular contiene aproximadamente 8.000 pares de bases y se divide en tres regiones funcionales: la región temprana (E), la región tardía (L) y una región reguladora no codificante (LCR) (10):

Región temprana (E): Esta región del genoma viral comprende varios genes que codifican proteínas implicadas en funciones esenciales como la replicación del ADN viral, la regulación transcripcional y la transformación celular.

E1: Posee actividad helicasa y participa en la replicación del ADN viral en su forma episódica.
E2: Actúa como regulador transcripcional, pudiendo funcionar como represor o activador. En el ADN circular, reprime la expresión de los oncogenes E6 y E7.
E4: Interviene en la desestabilización del citoesqueleto de actina, generando un halo perinuclear característico (coilocitosis). Permite la liberación de viriones al alterar la estructura del citoesqueleto.
E5: Es una oncoproteína que colabora en la fase replicativa del ciclo viral. Inhibe la degradación lisosomal del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), prolongando su señalización.
E6: Oncoproteína que promueve la degradación del supresor tumoral p53, favoreciendo la evasión del control del ciclo celular.
E7: Oncoproteína que inactiva al supresor tumoral pRB, permitiendo la progresión desregulada del ciclo celular.

Región late (L1 y L2), que codifica las proteínas de la cápside viral (proteínas estructurales)
Long control región (LCR) que no contiene genes, pero sí importantes elementos de regulación transcripcional.

El virus del papiloma humano exhibe un tropismo altamente específico por el epitelio escamoso, afectando predominantemente la piel y las mucosas. Entre las regiones comúnmente comprometidas se encuentran el cuello uterino, la vulva, la vagina, el pene, el ano y la orofaringe. Su principal vía de transmisión es el contacto sexual; sin embargo, también se han documentado otras formas de contagio, como el contacto directo piel a piel y la transmisión vertical durante el parto (11).

Hasta la fecha, se han identificado más de 200 tipos de HPV, de los cuales al menos 40 tienen afinidad por la región anogenital (8). Estos tipos de HPV se clasifican en:

HPV de bajo riesgo oncogénico (LR-HPV): relacionados con lesiones benignas como condilomas acuminados. (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81)
HPV de alto riesgo oncogénico (HR-HPV): asociados con neoplasias intraepiteliales y carcinomas invasivos. (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82)

4. Infección viral

El ciclo de vida del HPV está estrechamente vinculado con la diferenciación del epitelio escamoso. El virus infecta las células basales del epitelio a través de microabrasiones que exponen la membrana basal. Luego de un proceso de entrada mediado por la proteína L1 y el clivaje de L2 por furina, el virus accede al núcleo durante la mitosis (12)

Una vez dentro del núcleo, el genoma viral se mantiene en estado episódico (no integrado al ADN del huésped) en las primeras etapas de la infección. En este estado, el virus utiliza la maquinaria celular para replicarse y expresar sus genes sin integrarse al ADN de la célula. Los genes tempranos E1 y E2 son los primeros en expresarse, regulando la replicación viral y el control de la transcripción. A medida que la célula infectada se diferencia, se expresan los genes E6 y E7, que interfieren con los supresores tumorales celulares p53 y pRb, respectivamente (12).

En las etapas finales, se expresan los genes L1 y L2, que forman la cápside viral, permitiendo el ensamblaje de nuevos viriones que son liberados a medida que las células epiteliales se exfolian.

En el caso de infecciones persistentes por tipos de alto riesgo, puede producirse la integración del ADN viral al genoma celular, lo que usualmente conlleva a la interrupción del gen E2, regulando la expresión de E6 y E7, y promoviendo la progresión neoplásica.

4.1. Integración del ADN viral en el genoma de la célula huésped

La integración del ADN del virus del papiloma humano en el genoma de la célula huésped es un evento clave en la progresión de las infecciones por HPV hacia el cáncer. Esta integración suele interrumpir el gen E2, que codifica una proteína represora de los oncogenes virales E6 y E7. La pérdida de E2 conduce a la sobreexpresión de E6 y E7, proteínas que inactivan los supresores tumorales p53 y pRb, respectivamente, promoviendo la proliferación celular descontrolada y la evasión de la apoptosis (13).

La pérdida de la regulación de E6 y E7 conduce a la sobreexpresión de p16INK4a, ya que la proteína pRb, objetivo de E7, se encuentra inactivada.

La integración del ADN viral en el genoma celular ocurre típicamente mediante la reparación de rupturas de doble hebra (DSB) a través de la recombinación no homóloga de extremos (NHEJ). Este proceso es propenso a errores, lo que puede resultar en inserciones, deleciones o translocaciones cromosómicas en los sitios de integración, contribuyendo a la inestabilidad genómica característica del cáncer.

4.2. Consecuencias estructurales y funcionales

La integración viral puede inducir reordenamientos cromosómicos como amplificaciones, deleciones o translocaciones en las regiones flanqueantes del sitio de integración. Estos eventos pueden afectar genes celulares cercanos, como MYC, ERBB2 y GLI2, promoviendo su sobreexpresión y contribuyendo a la transformación maligna de la célula huésped (14).

La integración del ADN de HPV en el genoma huésped puede inducir cambios en el estado de la cromatina y en la expresión génica en las proximidades del sitio de integración. Investigaciones recientes han identificado que la introducción de nuevos sitios de unión para el factor de transcripción TCF debido a la integración de HPV reorganiza el estado de la cromatina y aumenta la expresión de genes esenciales para la viabilidad tumoral en algunos tumores positivos para HPV .

5. Lesiones intraepiteliales cervicales

5.1. Historia y clasificación

Las lesiones intraepiteliales cervicales se consideran precursores directos del carcinoma de cuello uterino. La acción oncogénica de ciertos tipos de virus del papiloma humano sobre el epitelio cervical (tanto el plano poliestratificado del exocérvix como el monoestratificado del endocérvix) en conjunto con diversos cofactores, como el tabaquismo y el uso prolongado de hormonas esteroides, inducen alteraciones celulares atípicas que dan origen a estas lesiones precursoras.

La terminología utilizada para describir las lesiones premalignas del cuello uterino ha cambiado a lo largo de las últimas décadas.

En 1961, un comité de expertos en terminología histológica introdujo el término “displasia” para designar estas alteraciones, e incluyó el concepto de carcinoma in situ (CIS) como el grado más avanzado de displasia. No obstante, esta nomenclatura no lograba reflejar con claridad la evolución biológica de las lesiones. En 1972, se propuso una clasificación alternativa basada en el término “Neoplasia Intraepitelial Cervical” (CIN, por sus siglas en inglés)(15).

Tanto la clasificación de displasias como la de CIN comprenden tres grados:

CIN 1 (displasia leve): las alteraciones celulares afectan el tercio inferior del epitelio.
CIN 2 (displasia moderada): compromete hasta dos tercios del espesor epitelial.
CIN 3 (displasia severa): afecta la totalidad del epitelio, incluyendo al CIS.

En el ámbito citológico, también han existido diversas clasificaciones de estas lesiones. Desde 2002, se utiliza ampliamente el Sistema Bethesda (Solomon et al.), que simplifica la terminología y mejora la correlación clínica e histológica. Este sistema establece dos categorías principales (16):

LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion), que corresponde histológicamente a la displasia leve o CIN 1.
HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion), equivalente a la displasia moderada/severa o CIN 2–3.

En el año 2012, se publicó el Proyecto LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology Project), una iniciativa conjunta de la Sociedad Americana de Patología (CAP) y la Asociación Americana de Patología Cervical y Colposcopia (ASCCP). Esta propuesta tuvo como objetivo unificar y estandarizar la terminología diagnóstica de las lesiones intraepiteliales escamosas del tracto anogenital inferior (cérvix, vagina, vulva, región perianal, ano y pene), adoptando una clasificación de solo dos grados: LSIL y HSIL y además, recomienda el uso complementario de marcadores moleculares, en particular p16INK4a, para distinguir entre lesiones de bajo grado transitorias y aquellas con potencial oncogénico real (6).

Período	Sistema utilizado	Observaciones
Hasta años 50–60	Papanicolaou I–V y “displasia leve - moderada - severa”
1972	CIN 1-2-3
1988 (Bethesda)	LSIL - HSIL	LSIL = CIN1 + cambios HPV; HSIL = CIN2‑3/CIS
2002 (revisión Bethesda)	LSIL - HSIL	Inclusión de ASC-US y ASC-H
2012 (Proyecto LAST)	LSIL - HSIL + biomarcadores (p16)	Unificación de nomenclatura histológica en tracto anogenital; uso recomendado de p16 para discriminar lesiones (CIN2 vs. CIN3)

5.2. Evolución

Desde una perspectiva evolutiva, el CIN 1 conlleva un bajo riesgo de progresión a cáncer y, en la mayoría de los casos, se resuelve de manera espontánea. En cambio, las lesiones CIN 2 y CIN 3 presentan un potencial maligno considerablemente mayor. No obstante, según el estudio de Moscicki et al. (2010), hasta el 63 % de los casos de CIN 2 en mujeres jóvenes menores de 25 años pueden experimentar regresión espontánea en un periodo de dos años. A pesar de ello, si las lesiones de alto grado (HSIL, correspondientes a CIN 2–3) no reciben el tratamiento adecuado, existe el riesgo de que invadan la membrana basal y progresen hacia un carcinoma invasor del cuello uterino (17).

6. p16^INK4a y su función en el ciclo celular

La proteína p16^INK4a, también conocida como p16, es un inhibidor de quinasas dependientes de ciclina (CDK) que regula negativamente el ciclo celular al inhibir la actividad de las quinasas dependientes de ciclina 4 y 6 (CDK4/6). Esta inhibición previene la fosforilación de la proteína del retinoblastoma (pRb), bloqueando la progresión de la fase G1 a la fase S del ciclo celular y actuando como un freno en la proliferación celular (12).

En el contexto de infecciones por HPV, especialmente aquellas causadas por tipos de alto riesgo como el HPV-16, la proteína E7 del virus interfiere con la función de pRb, promoviendo su degradación. Esta inactivación de pRb elimina la inhibición negativa sobre p16INK4a, lo que conduce a una sobreexpresión de p16INK4a (4).

7. p16^INK4a como marcador de integración viral

La sobreexpresión de p16 se ha establecido como un marcador diagnóstico útil en la identificación de lesiones malignas asociadas a HPV. La inmunohistoquímica (IHQ) para p16 ha demostrado ser una herramienta eficaz para detectar neoplasias intraepiteliales cervicales y carcinomas, incluso en etapas tempranas. Este marcador es particularmente valioso en la evaluación de biopsias, ya que su presencia indica una disfunción en el control del ciclo celular mediada por HPV (18). Entender el mecanismo molecular que vincula la integración del HPV con la sobreexpresión de p16 permite mejorar la detección temprana y el pronóstico de las lesiones cervicales. La identificación de la integración viral mediante p16 facilita la selección de pacientes con alto riesgo de progresión, optimizando el manejo clínico. Además, esta comprensión abre la puerta al desarrollo de terapias dirigidas que puedan interferir en los mecanismos de integración y expresión de oncogenes virales (19).

8. Consecuencias de la integración viral sobre la expresión de p16

La desregulación de E6 y E7 tras la integración viral afecta directamente el ciclo celular. E7 inactiva la proteína supresora tumoral pRb, liberando factores de transcripción que inducen la expresión de p16 como respuesta compensatoria. La sobreexpresión de p16 resulta ineficaz para restaurar el control del ciclo celular, y en cambio se convierte en un indicador del proceso oncogénico en curso. Por ello, es un marcador indirecto de integración viral y transformación celular. Este fenómeno se observa claramente en lesiones precursoras de alto grado y carcinomas cervicales, siendo p16 un biomarcador esencial para detectar la integración viral y el daño celular asociado (20).

9. Diagnóstico histopatológico y el papel de la inmunohistoquímica para p16

La histopatología convencional continúa siendo el estándar para el diagnóstico de lesiones cervicales, sin embargo, presenta limitaciones en la identificación precisa de lesiones causadas por la integración viral.

La inmunohistoquímica (IHQ) para la proteína p16 se ha consolidado como una herramienta complementaria indispensable, ya que permite detectar la sobreexpresión de p16 asociada con la inactivación de pRb debido a la acción de E7. La tinción fuerte y difusa de p16 en las células epiteliales es un marcador indirecto de integración viral y displasia de alto grado, aumentando la especificidad diagnóstica (7).

La inmunohistoquímica es la técnica más utilizada para detectar la sobreexpresión de p16 en tejidos. Esta técnica emplea anticuerpos específicos contra la proteína p16 para identificar su presencia y distribución en muestras histológicas, principalmente en biopsias cervicales. Además, permite visualizar la localización nuclear y citoplasmática de p16, siendo un método sensible y relativamente accesible para laboratorios de anatomía patológica (7).

La interpretación de la tinción de p16 mediante IHQ se basa en la intensidad y extensión de la expresión. Se consideran positivos los casos con tinción fuerte y difusa en al menos el 70% de las células epiteliales. La tinción focal o débil se considera negativa o no concluyente. Para estandarizar estos criterios, se han propuesto guías internacionales que contribuyen a disminuir la variabilidad entre observadores y mejorar la reproducibilidad diagnóstica (7).

Cañedo Patzi AM, Alcántara Vázquez A, Ortiz Hidalgo C. Expresión de p16INK4a en biopsias de cérvix uterino. Utilidad en el diagnóstico diferencial entre cervicitis crónica reactiva, neoplasia intraepitelial cervical de bajo y alto grado y carcinoma invasor. An Med (Mex). 2006;51(2):49-57

Además de la IHQ, existen técnicas moleculares que pueden complementar el diagnóstico, como la hibridación in situ para detectar ADN viral o la PCR para tipificar genotipos de HPV. Estas técnicas ayudan a confirmar la infección por HPV y su asociación con la expresión de p16, especialmente en casos con resultados histológicos ambiguos o en tumores no cervicales.

10. Aplicaciones diagnósticas de p16 en patología cervical

10.1 Indicaciones de uso de p16 en la infección por el Virus del Papiloma Humano

Diagnóstico diferencial entre HSIL y sus simuladores (metaplasia inmadura, epitelios atróficos, cambios reactivos asociados a inflamación)
Distinguir entre lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL) y de alto grado (HSIL) (diagnóstico morfológico de CIN 2)
Detección en casos con diagnóstico histopatológico dudoso o discrepancias entre patólogos

10.2. Utilidad de p16 para el diagnóstico diferencial de lesiones de alto grado y sus simuladores

La interpretación histopatológica de procesos reactivos y lesiones intraepiteliales cervicales involucra una variabilidad de interpretación, lo que ha llevado a buscar estudios adicionales que permitan, por un lado, realizar un diagnóstico más confiable con menores índices de falsos positivos y negativos y, por otro lado, que incrementen el acuerdo diagnóstico entre patólogos, tanto en biopsias como en citologías cervicovaginales. Uno de estos estudios ha sido el empleo de marcadores mediante inmunohistoquímica como el Ki67, la p53, el bcl-2 y la ciclina E, entre otros (21, 22). Sin embargo, la mayoría de estos marcadores no distinguen células neoplásicas de células reactivas, ya que sólo reflejan el nivel de proliferación de una población celular en general.

Cañedo Patzi y colaboradores (23) evaluaron la expresión del biomarcador p16INK4a en biopsias de cérvix uterino con distintas alteraciones histológicas. El estudio demostró que la inmunomarcación de p16 es escasa o ausente en casos de cervicitis crónica reactiva y neoplasia intraepitelial cervical de bajo grado (CIN 1), mientras que fue intensa y difusa en lesiones de alto grado (CIN 2-3) y carcinomas invasores. Estos hallazgos confirman la utilidad de p16INK4a como herramienta diagnóstica diferencial, especialmente en situaciones de duda entre procesos reactivos y lesiones precursoras o malignas del cuello uterino.

Zhang y colaboradores, investigaron el valor diagnóstico de la inmunotinción de p16INK4a en pacientes con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) que eran negativas para VPH de alto riesgo (24). Evaluaron retrospectivamente a 122 mujeres con resultado negativo para VPH de alto riesgo, en un hospital de Beijing. A todas las pacientes se les realizó citología cervical, colposcopia, biopsia dirigida y tinción inmunohistoquímica para p16^INK4a. Como criterio de referencia se utilizó el diagnóstico histopatológico convencional en hematoxilina y eosina.

Los resultados del estudio mostraron que el 21,3 % de las pacientes presentaban lesiones intraepiteliales de alto grado o cáncer invasor, a pesar de haber resultado negativas para VPH. Al comparar las distintas técnicas diagnósticas, la inmunotinción con p16^INK4a evidenció una sensibilidad del 92,3 % y una especificidad del 99 %, superando ampliamente a la citología (52,4 % y 76,2 %) y a la colposcopia (38,5 % y 94,8 %). El coeficiente de concordancia κ con respecto al diagnóstico histopatológico fue de 0,926 para p16, en contraste con valores mucho más bajos para la citología y la colposcopia (κ de 0,327 y 0,323, respectivamente).

Estos hallazgos confirman que p16^INK4a no solo se correlaciona con la transformación celular inducida por la integración del VPH, sino que también puede detectar lesiones transformantes en ausencia de evidencia virológica directa. Por tanto, su incorporación en el algoritmo diagnóstico es especialmente útil en casos difíciles, como mujeres con citología sospechosa y VPH negativo, reduciendo el riesgo de subdiagnóstico y permitiendo una clasificación más precisa de lesiones histológicas ambiguas como el CIN 2. No obstante, debe tenerse en cuenta que se trata de una cohorte asiática, por lo que sus resultados podrían no ser extrapolables a otras poblaciones, dadas las diferencias en la epidemiología del VPH, los protocolos de tamizaje y los criterios histopatológicos utilizados.

Tabla comparativa de patrones de inmunotinción de p16

Diagnóstico	Tinción p16	Observaciones
LSIL (CIN 1)	Negativa o focal	Baja especificidad
HSIL (CIN 2-3)	Positiva, intensa y difusa	Indicador de integración viral
Cervicitis crónica	Negativa	Patrón reactivo
Metaplasia inmadura	Negativa	Puede confundirse morfológicamente con HSIL
Atrofia	Negativa o focal	Riesgo de sobrediagnóstico

10.3. Diagnóstico morfológico de CIN 2

Las pacientes con lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL/CIN1) generalmente se manejan de manera conservadora, mediante observación y seguimiento colposcópico periódico, debido a la alta tasa de regresión espontánea. En cambio, las lesiones de alto grado (HSIL/CIN 2-3) requieren tratamiento escisional, dado el mayor riesgo de progresión a cáncer invasor (25).

Un sobrediagnóstico histopatológico o falso positivo conduce a tratamiento innecesario que puede tener una repercusión negativa en la vida reproductiva de las mujeres e incrementar los costos ocasionados al sistema de salud. Por ello, en la interpretación de los hallazgos histológicos de las lesiones intraepiteliales se ha descrito una alta variabilidad diagnóstica interobservador e intraobservador, sobre todo para las HSIL = CIN 2 (26).

Varios estudios (27, 28, 29) han demostrado que la adición de inmunohistoquímica con el marcador p16 a la tinción hematoxilina eosina aumenta notablemente la concordancia interobservador en cuanto a presencia o ausencia de lesión, y a la gradación de dichas lesiones; además, facilita el diagnóstico diferencial entre las lesiones simuladoras y las verdaderas H-SIL, pues p16 tiene elevada sensibilidad para detectar ≥ CIN2 (CIN2-CIN3), alta especificidad, su evaluación es fácil y reproducible, y aunque su uso rutinario no está estipulado, se ha aceptado para los casos dudosos.

Los diagnósticos basados en p16 reducirían la frecuencia de HSIL/CIN2-3, sobre todo en pacientes menores de 30 años con alta prevalencia de infecciones transitorias por VPH y baja incidencia de cáncer de cuello uterino, y se reducirían los tratamientos innecesarios evitando las complicaciones en la vida reproductiva, enfocando la atención en determinar si la enfermedad precancerosa está verdaderamente presente, o si la lesión pudiera tratarse con seguridad con un enfoque conservador(30).

En el marco del sistema LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology), la expresión inmunohistoquímica del marcador p16^INK4a ha adquirido un rol fundamental para estandarizar el diagnóstico histopatológico de lesiones escamosas del tracto anogenital inferior, particularmente en aquellas clasificadas como CIN 2, cuya evolución biológica y manejo clínico son más inciertos.

En este contexto, el estudio multicéntrico realizado por Castle et al. (31) tuvo como objetivo evaluar la utilidad de p16^INK4a y otros biomarcadores en la interpretación diagnóstica de biopsias cervicales. El trabajo incluyó más de 1.500 muestras inicialmente interpretadas como CIN 2 por patólogos comunitarios. Estas fueron posteriormente evaluadas por un panel de patólogos expertos, y luego analizadas mediante inmunohistoquímica para p16, además de estudios moleculares para VPH.

Los resultados mostraron una clara correlación entre la positividad de p16 y la gravedad de la lesión. Específicamente, las lesiones CIN 2 que resultaron positivas para p16 presentaron un perfil más parecido al de las lesiones CIN 3, mientras que aquellas negativas para p16 mostraron menor asociación con infecciones por VPH de alto riesgo y menor potencial oncogénico. Esto respalda la recomendación del sistema LAST de considerar como lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) a toda biopsia CIN 2 con inmunotinción positiva para p16.

Sin embargo, los autores subrayan la importancia de informar simultáneamente la categoría morfológica original (CIN 2 o CIN 3) en el diagnóstico final. Esto se debe a que, si bien ambas pueden ser positivas para p16, su comportamiento clínico no es idéntico. Tal diferenciación resulta especialmente relevante en mujeres jóvenes, en quienes una conducta expectante frente a una lesión CIN 2 con tinción positiva puede evitar tratamientos innecesarios y preservar la función cervical a largo plazo.

En síntesis, este estudio refuerza el valor de p16^INK4a como biomarcador clave para estratificar el riesgo de progresión en lesiones cervicales escamosas y mejorar la concordancia diagnóstica entre patólogos. Su uso, integrado en la terminología LAST, permite tomar decisiones terapéuticas más seguras y personalizadas, reduciendo la variabilidad interpretativa en casos limítrofes como el CIN 2.

Sandhu et al. (32) analizaron 60 muestras de tejido cervical fijadas en formol e incluidas en parafina, que comprendían 47 carcinomas escamosos, 8 adenocarcinomas, 3 lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) y 2 de bajo grado (LSIL). Se realizó inmunohistoquímica para detectar la expresión de p16^INK4a^, observándose positividad en el 95% de las muestras. Específicamente, el 100% de los adenocarcinomas, el 98% de los carcinomas escamosos y el 100% de las HSIL fueron positivos para p16, mientras que ninguna LSIL mostró expresión. Además, se encontró una correlación estadísticamente significativa entre la expresión de p16^INK4a^ y el tipo histológico de la lesión (p < 0.0001). Estos resultados respaldan la utilidad de p16 como marcador inmunohistoquímico para diferenciar lesiones cervicales benignas, premalignas y malignas, mejorando la precisión diagnóstica y contribuyendo al manejo clínico adecuado del cáncer de cuello uterino.

10.4. Diagnóstico histopatológico dudoso o discrepancias entre patólogos

Numerosos estudios han validado el uso de p16^INK4a como herramienta diagnóstica complementaria en la evaluación de lesiones cervicales, especialmente en contextos de diagnóstico histopatológico incierto o discrepancias entre observadores. Por ejemplo, un estudio retrospectivo publicado en International Journal of Gynecological Pathology reveló que el 21,6% de las biopsias inicialmente negativas para lesiones intraepiteliales (CIN), pero con pruebas positivas para HPV de alto riesgo, fueron reclasificadas como CIN tras la tinción con p16, y que el 55,9% de estos casos correspondía a CIN 2-3, lesiones que habrían requerido tratamiento de haber sido diagnosticadas correctamente en la evaluación inicial (33).

Asimismo, una investigación publicada en Archives of Pathology & Laboratory Medicine evidenció que los patólogos que utilizaban con mayor frecuencia p16 y Ki-67 en biopsias cervicales presentaban una mayor tasa de detección de CIN2+, menor variabilidad diagnóstica y una reducción significativa de las discrepancias cito-histológicas. Estos hallazgos respaldan firmemente las recomendaciones de organismos como la College of American Pathologists (CAP) y la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), que promueven el uso de p16 en casos de lesiones escamosas ambiguas o sospechosas de alto grado (34).
Por otro lado, los resultados del estudio CERTAIN (Wright et al., 2018) demostraron que la incorporación rutinaria de la inmunohistoquímica para p16 mejora de forma significativa la concordancia diagnóstica entre patólogos, particularmente en lesiones de grado intermedio o difícil interpretación. Esto sugiere que el uso sistemático de p16 facilita un diagnóstico más preciso y reproducible de las lesiones cervicales, contribuyendo a una mejor toma de decisiones clínicas y manejo del cáncer de cuello uterino (35).

11. Conclusiones

La proteína p16^INK4a se ha consolidado como un marcador indirecto de integración del virus del papiloma humano (HPV) en el genoma celular, representando un hito en el diagnóstico y manejo de las lesiones cervicales y otras neoplasias del tracto anogenital. Su sobreexpresión refleja la inactivación funcional del complejo pRb inducida por la oncoproteína E7 del HPV de alto riesgo, lo que constituye una señal molecular de transformación celular sostenida.

Desde el punto de vista clínico, p16 ha demostrado ser una herramienta altamente sensible y específica para la identificación de lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL), especialmente en casos con hallazgos citológicos o histológicos ambiguos. Su utilidad se extiende también al diagnóstico diferencial frente a procesos reactivos, como metaplasia inmadura, atrofia o cervicitis, que pueden simular lesiones precancerosas en la evaluación morfológica convencional.

La inclusión de p16 en algoritmos diagnósticos permite una mejor estratificación del riesgo, favoreciendo decisiones terapéuticas más precisas y evitando tanto el sobretratamiento de lesiones transitorias como la subestimación de lesiones con potencial maligno. Esta precisión es particularmente valiosa en poblaciones especiales, como mujeres jóvenes, donde el equilibrio entre tratamiento y preservación de la función reproductiva es fundamental.

Asimismo, la incorporación de p16 en los sistemas de clasificación actuales, como el proyecto LAST, ha mejorado la reproducibilidad diagnóstica y la correlación entre citología, histología y biología molecular. En este contexto, p16 actúa no sólo como un marcador de transformación oncogénica, sino también como un puente entre la morfología y la biología del HPV.

Es importante destacar que p16 no sustituye el juicio clínico, sino que lo complementa de manera decisiva, especialmente en lesiones CIN 2 y en situaciones discordantes entre citología e histología, donde su aplicación puede modificar significativamente la conducta clínica.

En resumen, el uso de p16 no solo fortalece el enfoque diagnóstico de las lesiones asociadas al HPV, sino que también contribuye a una detección más temprana y precisa de lesiones premalignas, optimiza el seguimiento clínico y potencia la prevención del cáncer cervicouterino en el marco de estrategias integradas de salud pública. Su aplicación continuará siendo clave en el camino hacia un diagnóstico más personalizado, objetivo y basado en biomarcadores moleculares.

12. Referencias bibliográficas

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