Autores:
María de Luz Goncalves Pereira¹, Erickad José Gallardo Lozada²

Resumen

Objetivo: Identificar los factores asociados a parto por cesárea en gestantes con preeclampsia con signos de gravedad en el hospital Dr. Rafael Calles Sierra; Punto Fijo; Falcón; Venezuela.

Metodología: Se realizó estudio descriptivo, prospectivo, observacional, de corte transversal, no experimental, con una muestra de 73 embarazadas que cumplieron con los criterios de inclusión.

Resultados: la edad promedio fue 24,88 años, edad mínima 16 y máxima 40 años, primigestas 56,16%, embarazo a término 58,5%. A 70 gestantes (95,9%) se le realizó cesárea, con indicación materna 54,29%, 31,43% cuello uterino no apto para inducción; causas fetales 30%, el test no reactivo fue la causa en 33,33%; las causas ovulares 15,71%, con oligohidramnios percentil < 2,5 el 10%. 12,86% de las gestantes presentó síndrome HELLP y ocurrió 1 muerte neonatal precoz.

Conclusiones: la razón de parto/cesárea fue de 1/23 sin embargo estas se realizaron por indicaciones médicas justificadas.

Palabras clave: Preeclampsia con signos de gravedad, síndrome HELLP, cesárea, muerte neonatal precoz

Abstract

Objective: To identify the factors associated with cesarean delivery in pregnant women with severe preeclampsia at Dr. Rafael Calles Sierra Hospital in Punto Fijo, Falcón, Venezuela.

Methodology: A descriptive, prospective, observational, cross-sectional, non-experimental study was conducted with a sample of 73 pregnant women who met the inclusion criteria.

Results: The mean age was 24.88 years (minimum 16, maximum 40 years); 56.16% were primiparous, and 58.5% had term pregnancies. Seventy pregnant women (95.9%) underwent cesarean section, with maternal indications in 54.29%, and cervical induction unsuitable in 31.43%. Fetal causes accounted for 30%, with a non-reactive fetal test being the cause in 33.33%. Ovular causes were the cause in 15.71%, and oligohydramnios below the 2.5th percentile was present in 10%. 12.86% of pregnant women presented with HELLP syndrome, and there was one early neonatal death.

Conclusions: the ratio of vaginal delivery to cesarean section was 1/23; however, these were performed for justified medical reasons.

Keywords: Preeclampsia with severe signs, HELLP syndrome, cesarean section, early neonatal death.

Introducción

El embarazo es un estado dinámico de cambios fisiológicos que afectan la salud de la embarazada, su percepción e interacción con el entorno; y amerita supervisión médica, prevención, ayuda física y emocional durante su evolución¹. Si bien la mayoría de las gestantes experimentan un embarazo y parto saludables, algunas mujeres enfrentan complicaciones inducidas por el embarazo que amenazan la salud tanto de ellas mismas como de sus neonatos.²

Dentro de las complicaciones propias de la gestación se encuentra la hipertensión, definida como presión sistólica igual o mayor a 140 mmHg o presión diastólica igual o mayor a 90 mmHg en 2 o más ocasiones³, esta puede ser clasificada en dos grandes grupos: mujeres previamente hipertensas cuando se embarazan y aquéllas que cursan con hipertensión por primera vez en la segunda mitad de la gestación, en este sentido se ha clasificado en hipertensión preexistente; hipertensión asociada al embarazo; preeclampsia (PE) sobreañadida a la hipertensión crónica y eclampsia.⁴

Se menciona que, en el mundo cada 3 minutos muere una mujer a causa de la preeclampsia reportando aproximadamente 50.000 muertes al año, afecta entre 3 y 10% de los embarazos siendo la principal causa de muerte materna, el 25% de los casos se dan en América Latina y el Caribe, esto según la Organización Mundial de la Salud (OMS).³

En relación a Venezuela, su incidencia oscila entre 1,56% y 6,3%, y 0,05% a 0,45% para la eclampsia. Según el último anuario de mortalidad publicado por el Ministerio del Poder Popular para la Salud, se registraron en Venezuela 416 muertes durante el embarazo, parto y puerperio, con mortalidad del 6,7 por cada 10000 nacimientos vivos, el 26% de las cuales fueron debidas a edema, proteinuria y síndrome hipertensivo del embarazo (SHE). En ese mismo año se registraron 27 muertes por PE severa, 25 muertes por síndrome HELLP, 40 muertes por eclampsia, y 2 muertes por HTA crónica con PE sobreañadida.⁵

Ahora bien, la PE es también uno de los principales contribuyentes a la morbilidad y mortalidad perinatal, siendo responsable de un 15% de los nacimientos prematuros y de un 10% de las muertes fetales, coexiste con el retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) y el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), que son, a su vez, otras causas importantes de resultado adverso. El antecedente de preeclampsia es, además, un factor de riesgo emergente de enfermedad cardiovascular en mujeres durante la menopausia.^5,6

Por tanto, el manejo de la preeclampsia es complicado debido a la presencia del feto, la conducta a seguir depende de la edad gestacional y de la severidad de la enfermedad, tomando en cuenta que el nacimiento es la única cura, se debe de minimizar el riesgo materno mientras se maximiza la madurez fetal, priorizando la seguridad de la madre y luego la obtención de un recién nacido saludable.⁴

Aunque el parto vaginal es una opción factible en pacientes con preeclampsia, la tasa de cesáreas en esas pacientes es alta y nuestro hospital no escapa a esta realidad, razón por la cual surge la siguiente interrogante ¿Cuáles son los factores asociados a parto por cesárea en gestantes con preeclampsia con signos de gravedad en el hospital Dr. Rafael Calles Sierra, Punto Fijo, estado Falcón, Venezuela durante enero – octubre 2022?

Con respecto a las investigaciones previas que sustentan este estudio se cita a Yucra C. (2021), en Perú, con el objetivo de determinar los factores de riesgo asociados a parto por cesárea en gestantes con preeclampsia en el Hospital Regional de Ayacucho, analiza 177 historias clínicas distribuidas en 2 grupos uno de caso que corresponde a gestantes con preeclampsia que tuvieron su parto por cesárea y otro control, gestantes con preeclampsia que tuvieron su parto por vía vaginal y obtiene como resultado: factores sociodemográficos, edad y parto por cesárea (p=0.145), instrucción y parto por cesárea (p=0.788). Obstétricos: gestación y parto por cesárea (p=0.322), periodo intergenésico y parto por cesárea (p=0.220), edad gestacional y parto por cesárea (p=0.569), número de controles prenatales y parto por cesárea (p=0.806), antecedentes de preeclampsia y parto por cesárea (p=0.024). Clínicos: presión arterial y parto por cesárea (p=0.010), IMC y parto por cesárea (p=0.124).

Concluye que dentro de los factores clínicos y obstétricos la presión arterial mayor de 140/90 mmHg, así como los antecedentes de preeclampsia resultaron ser un factor de riesgo asociado a parto por cesárea; por el contrario con relación a la edad, IMC, nivel de instrucción, paridad, periodo intergenésico, controles prenatales y edad gestacional no se evidenció asociación estadísticamente significativa.⁷

En Colombia, Hernández C. (2022), en investigación titulada factores de riesgo asociados a preeclampsia severa en las pacientes obstétricas atendidas en la Unidad de Servicios en Salud Simón Bolívar, realiza un estudio de casos y controles, con una relación de 1:2 en el muestreo, con un total de 189 gestantes, 63 casos, 126 controles, de las doce variables estudiadas se encontró una asociación con siete; dos son factores de riesgo no modificables que fueron el antecedente de hipertensión arterial crónica (OR 6.3 IC95% 1.24 – 32.5) y antecedente de preeclampsia (OR 4.49 IC95% 1.78 – 11.2), dos potencialmente modificables: vivienda rural (OR 3.2 IC95% 1.46 – 6.9) y nacionalidad diferente a la colombiana (OR 2.4 IC95% 1.17 – 5.02) y tres factores de riesgo modificables: sobrepeso (OR 3.2 IC95% 1.31 – 7.8), obesidad (OR 3.0 IC95%1.13 – 8.37) y CPN insuficiente (OR 2.1 IC95%1.01 – 4.72). Concluye que la identificación de factores de riesgo debe ser la base para guiar la prevención de la preeclampsia severa, desde una perspectiva de salud pública.⁸

Es importante mencionar aspectos fundamentales que constituyen las bases teóricas de esta investigación:

Se considera hipertensión arterial en la gestante cuando la presión arterial sistólica (PAS) es mayor o igual a 140 mmHg y la diastólica (PAD) mayor o igual a 90 mmHg, en dos tomas separadas 4 horas, después de 15 minutos de reposo con la gestante sentada y el brazo a la altura del corazón, considerando signo de gravedad si la PAS es ≥160 mm Hg y o la PAD ≥110 mm Hg.⁹

Con respecto a las categorías de hipertensión durante el embarazo se encuentran: la hipertensión arterial crónica, aquella hipertensión que se presenta antes de la gestación o que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestación, puede ser primaria o secundaria; y la hipertensión inducida por la gestación, que es aquella hipertensión que aparece después de las 20 semanas y se subdivide en hipertensión gestacional y preeclampsia.¹⁰

La preeclampsia, se presenta después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o en las primeras 2 semanas después de este, con una presión arterial por encima de 140/90 mmHg asociada a proteinuria (más de 30 mg en muestra única o más de 300 mg en muestra de 24 horas³, sin embargo hoy en día parece claro que la presencia de proteinuria no es una característica indispensable a la hora de definir la enfermedad, ya que no siempre está presente, y la lesión endotelial producida por la preeclampsia puede manifestarse en otros órganos.¹¹

A su vez, esta se puede clasificar según la edad gestacional al momento del diagnóstico en preeclampsia precoz, la cual es aquella que se diagnostica antes de las 34 semanas y preeclampsia tardía, aquella diagnosticada a partir de las 34 semanas, clasificación que tiene importante valor pronóstico siendo la más desfavorable la de inicio precoz, relacionándose hasta en un 83% con los casos con criterio de gravedad y 80% con crecimiento fetal restringido y doppler umbilical patológico.¹²

En cuanto a la preeclampsia con criterios de gravedad se establecerá el diagnóstico en aquellas pacientes con cifras tensiónales elevadas tensión arterial sistólica ≥160 mmHg ó tensión arterial diastólica ≥110 mmHg y que presenten al menos uno de los siguientes signos o síntomas de lesión de órgano diana, Proteinuria (>300mg/24hr o ratio proteínas/creatinina ≥0.3mg/mg), insuficiencia renal (creatinina >1.2 mg/dl), plaquetopenia (<100.000/ul), insuficiencia hepática (TGP o TGO superiores a dos veces el límite superior de referencia de laboratorio), LDH superior a dos veces el límite superior de referencia del laboratorio, dolor epigástrico, vómitos, signos o síntomas de edema agudo de pulmón, sintomatología neurológica (cefalea persistente que no responda a analgésico, alteraciones visuales, clonus).⁹

En la actualidad, la preeclampsia más que una enfermedad es catalogada como un síndrome, tiene una etiología conocida con exactitud; sin embargo se relaciona con múltiples factores de riesgo entre los cuales tenemos factores maternos (edad materna avanzada, adolescentes, primiparidad, obesidad, diabetes, tabaquismo, estrés, vasculopatías, nefropatías), relacionadas al sistema inmunitario (inseminación artificial, donación de ovocitos, padres de embarazos con preeclampsia), factores hereditarios (antecedentes de preeclampsia, historia familiar de preeclampsia), y asociados a la gestación (embarazo múltiple, infección urinaria, anomalías congénitas, mola vesicular).¹³

En las formas graves de preeclampsia pueden presentarse diversas complicaciones siendo las más importantes el síndrome HELLP y la eclampsia; pero pueden darse otras como edema pulmonar, que puede ocurrir incluso sin antecedentes de cardiopatías; fracaso renal donde inicialmente está representado por oliguria y puede progresar hasta anuria; rotura hepática la cual puede producirse en casos muy graves representada por hemorragias intraparenquimatosas; desprendimiento prematuro de placenta normoinserta el cual se presenta en un 7% de los casos; hemorragia cerebral responsable de la tercera parte de las muertes que se producen por preeclampsia y eclampsia.¹⁴

En cuanto a la eclampsia, se considera uno de los cuadros más graves de la patología obstétrica, consecuencia final de una preeclampsia mal tratada o imposible de controlar, el 50% aparece en el embarazo, el 15% durante el parto y el resto las primeras horas de puerperio, clínicamente se caracteriza por un cuadro de convulsiones, se debe tener en cuenta que el ataque eclámptico suele anunciarse por síntomas como dolor en el epigastrio, síntomas neurológicos, trastornos visuales y confusión.¹⁵

La decisión de terminar el embarazo se basa en el equilibrio entre los riesgos maternos y fetales; ante la presencia de síntomas maternos de severidad o deterioro del estado del feto está indicada la interrupción inmediata independientemente de la edad gestacional¹⁶, es decir que si existe un criterio materno y/o fetal para la interrupción del embarazo se aplicará un protocolo de tratamiento ultra agresivo o agresivo, respectivamente, según la gravedad individual, si la paciente complicada tiene más de 34 semanas de gestación, se procederá a una interrupción expedita por la vía obstétrica más apta.¹⁷

Se mencionan dentro de los criterios maternos: hipertensión arterial de 160/110 o más persistente a tratamiento antihipertensivo gasto urinario < 400 ml en 24 horas, Oliguria < 20 ml/hora, depuración de creatinina < 50 ml/hora, aumento de creatinina 1 mg/dl, recuento plaquetario < 50,000/mm3 LDH > 1,000 Ul/l, aumento del ácido úrico 1 mg/dl en 24 hrs. Ácido úrico > 10 mg/dl, datos sugestivos de inminencia de eclampsia y de síndrome HELLP. En relación a los criterios fetales la restricción en el crecimiento intrauterino, Olihidramnios, flujo umbilical diastólico invertido y madurez pulmonar.³

Ante una gestante con preeclampsia con criterios de gravedad con menos de 34 semanas, de gestación que se encuentre hemodinámicamente estable y en condición fetal buena, se puede considerar el manejo expectante, solamente en un centro de tercer nivel y luego de 24 horas de evaluación en una unidad de labor y parto; debe tener valores de laboratorio esencialmente normales y el feto debe ser monitoreado diariamente para evaluar su desarrollo, los movimientos fetales o el desarrollo de oligohidramnios, se puede considerar administrar esteroides para la maduración pulmonar.⁴

En la actualidad empieza a existir evidencia de que la finalización a partir de la semana 34 en estas pacientes reduce las complicaciones maternas sin empeorar los resultados neonatales. Estudios previos han demostrado que, en mujeres con preeclampsia, se inicia el parto después de las 37 semanas de gestación, ya que se reducen las complicaciones maternas sin aumentar los riesgos fetales. Antes de las 34 semanas de gestación, el manejo habitual busca prolongar el embarazo para beneficio fetal, a menos que se presenten complicaciones graves que requieran un parto prematuro.¹⁶

Por lo tanto, si las condiciones obstétricas y fetales lo permiten se favorecerá el parto vaginal. En caso de una evaluación cervical desfavorable para inducción de parto (puntuación Bishop menor de 8 puntos) se procederá a un esquema de maduración cervical utilizando 25 microgramos de misoprostol, vía oral, repetida cada 6 horas hasta completar 200 µg, bajo estricta vigilancia del bienestar fetal. Si el puntaje de Bishop mejora a las 24 horas luego de cumplir el esquema de maduración cervical, se sugiere parto vaginal asistido con oxitócicos, bajo estricto monitoreo intraparto, de lo contrario se indica una cesárea segmentaria.¹⁷

En cuanto a la eclampsia y al síndrome HELLP, está formalmente indicado el protocolo de tratamiento ultra agresivo, que consiste en la interrupción expedita del embarazo, en un periodo no mayor a 12 horas, independientemente de la edad de gestación, si las condiciones obstétricas y fetales lo permiten se favorece el parto vaginal dentro de este lapso, de lo contrario se solicita para una cesárea segmentaria.¹⁷

En este sentido, se planteó para la presente investigación como objetivo general, identificar los factores asociados a parto por cesárea en gestantes con preeclampsia con signos de gravedad en el hospital Dr. Rafael Calles Sierra; Punto Fijo; estado Falcón; Venezuela, durante el período enero – octubre 2022, como objetivos específicos, conocer las características biológicas y sociodemográficas de las gestantes en estudio; clasificar los factores obstétricos asociados a parto por cesárea como vía de terminación del embarazo y medir su frecuencia.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de tipo descriptivo, prospectivo, observacional, transversal, no experimental, la población estuvo conformada por todas las embarazadas ingresadas a la emergencia obstétrica del Hospital Dr. Rafael Calles Sierra durante el periodo enero - octubre 2022 con diagnóstico de preeclampsia con criterios de gravedad y edad gestacional igual o mayor de 34 semanas, a través de un muestreo intencional no probabilístico, supeditado a criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron 73 gestantes

Como criterios de inclusión se tomaron en cuenta pacientes con diagnóstico de preeclampsia con criterios de gravedad, edad gestacional igual o mayor de 34 semanas que aceptaron participar con la firma del consentimiento informado, se excluyeron gestantes con contraindicación para parto vaginal.

En relación a la técnica de recolección de datos se utilizó la entrevista y la observación científica, como instrumento se utilizó una ficha estructurada que fue validada tomando en cuenta el juicio de expertos representado por 3 especialistas en Ginecología y Obstetricia de la institución, fue dividida en tres partes; I parte relacionada con las características biológicas, II parte antecedentes obstétricos, III parte examen físico y paraclínicos pertinentes al diagnóstico de preeclampsia con signos de gravedad y IV parte evolución de la paciente y vía de resolución de la gestación.

Una vez aprobada la investigación por el comité de Bioética para el estudio en seres humanos, y con autorización de la Jefatura de Servicio del hospital, se realizó la selección de las pacientes tomando en cuenta los criterios de inclusión, se les explicó el beneficio de la investigación, una vez aceptada la participación en el mismo se procedió a la lectura y firma de consentimiento informado y la aplicación del instrumento, en una segunda fase se evaluó la progresión y finalización del embarazo determinando en el caso de resolución por vía alta la indicación tomada en cuenta, se evaluaron las complicaciones del procedimiento quirúrgico y para finalizar se estableció la frecuencia de la cesárea en pacientes con preeclampsia con criterios de gravedad.

Resultados

Tabla 1. Características biológicas de las pacientes del estudio.

Fuente: Goncalves, Gallardo (2022)

Con respecto a las características biológicas, tal como se muestra en la tabla 1, la edad promedio de las 73 gestantes que participaron en el estudio fue de 24,88 años, con edad mínima de 16 años y edad máxima de 41 años, siendo el grupo etario predominante con 31,51% el de 28-31 años; las adolescentes (16 – 19 años) y las gestantes entre 24 – 27 años representan el 20,55% cada grupo, en menor porcentaje 15,07% y 12,32% las que se encuentran ente 20 - 23 años y de 32 años y más respectivamente; en relación con la paridad predominaron las I gestas con 56,16% seguido por aquellas con II-III gestas 39,73% y menor porcentaje las que tienen IV gestas y más (4,11%). Haciendo referencia a la edad gestacional el embarazo a término ocupa el 58,9% y el restante 41,1% aquellas con edad gestacional entre 34 y 36 semanas más 6 días, no hay gestantes con embarazo cronológicamente prolongado.

Tabla 2. Indicación de cesárea y complicaciones en gestantes del estudio.

Fuente: Goncalves, Gallardo (2022)

Durante el periodo de estudio ocurrieron 1923 nacimientos, de los cuales 1060 fueron partos (55,12%) y 863 cesáreas (44,88%), con proporción de 1 cesárea, por cada 1.23 partos; en cuanto a las 73 las pacientes con preeclampsia con signos de gravedad, se observa un alto porcentaje de cesáreas con 95.89% (70 gestantes), hubo aproximadamente 1 parto vaginal por cada 23 cesáreas, riesgo relativo (RR) de 2.24, Odds Ratio de 31.10 y una asociación estadísticamente significativa entre la preeclampsia y la finalización de la gestación por cesárea (p < 0.0001)

En relación a la indicación determinante para la realización de cesárea predominaron las causas maternas con 54,29%, 31,43% por cuello uterino no apto para inducción; en relación a las causas fetales que ocuparon el 30%, el test no reactivo fue la causa en 33,33%; en menor proporción las causas ovulares con 15,71% dentro de estas el oligohidramnios P < 2,5 ocupó el 10 %; El 12,86% de las gestantes presentó síndrome HELLP y ocurrió 1 muerte neonatal precoz, (tabla 2).

Discusión

Al evaluar las características biológicas de las pacientes del estudio y analizar la vulnerabilidad biológica, se observa que el 20,5% de las pacientes con preeclampsia son adolescentes (≤19 años), lo cual representa un grupo de alto riesgo reproductivo prevalente en las estadísticas de salud de Venezuela, 56,1% son primigestas, esto aumenta la posibilidad de que la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto sea mucho más larga y se tenga mayor tasa de fracaso. En relación a la edad gestacional 41,1% se ubica entre 34 y 36 semanas más 6 días, escenario donde la urgencia de resolución y la inmadurez cervical limitan el éxito del parto vaginal, haciendo que la cesárea sea la vía de resolución más expedita, minimizando el riesgo materno fetal. Estos resultados difieren de los encontrados por Yucra C. (2021), en Perú, en su investigación no se evidenció asociación estadísticamente significativa con relación a la edad, paridad y edad gestacional y la finalización de la gestación por cesarea.

Durante el periodo de estudio ocurrieron 1923 nacimientos, de los cuales 1060 fueron partos y 863 cesáreas, es decir por cada 1 cesárea, se atendieron 1,23 partos vaginales con distribución porcentual de 55,12% partos vaginales y 44.88% cesáreas; en un entorno ideal según los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la relación debería ser mucho más amplia, sin embargo, la proporción está casi 1 a 1, lo que confirma una alta intervención quirúrgica según los estándares de calidad obstétrica, aun así, el hospital está casi 3 veces por encima del límite superior recomendado (15%), por la OMS y aunque la cifra de 44,88% es alta, se asemeja al promedio de América Latina y el Caribe, que tiene la tasa regional más alta del mundo con 42,8% y se sitúa significativamente por debajo de la media nacional estimada para Venezuela (superior al 52%).^18,19

Al evaluar la vía de resolución de la gestación en las 73 pacientes con preeclampsia con signos de gravedad, se observa un alto porcentaje de cesáreas con 95,89% (70 gestantes) lo que indica que por cada 1 parto vaginal, hubo aproximadamente 23 cesáreas, en este sentido el riesgo relativo (RR) o la probabilidad de que una gestante con preeclampsia tenga una cesárea es de 2,24 veces más que una paciente sin esta condición, cifra que es significativamente superior a los estándares de inducción recomendados internacionalmente.

El 8,11% de todas las cesáreas realizadas en el hospital Dr. Rafael Calles Sierra en el periodo de estudio están justificadas directamente por esta patología específica, es decir, se realizaron por indicación médica justificada, al realizar el cálculo de la Razón de Momios (Odds Ratio) se obtiene un valor de 31,10 (IC 95%: 9.75 - 99.20; p < 0.0001), lo cual indica que existe una asociación estadísticamente significativa entre la preeclampsia y la vía de resolución por cesárea y se confirma que la presencia de esta patología multiplica por 31 la probabilidad de una resolución quirúrgica frente a pacientes normotensas.

Conclusión

La institución mantiene indicadores de desempeño superiores al promedio nacional en población general, aunque la resolución de la preeclampsia sigue siendo casi estrictamente quirúrgica. Esto refleja una práctica clínica de medicina defensiva y resolutiva ante la complejidad de los casos y las limitaciones del entorno asistencial para el monitoreo de inducciones prolongadas en embarazos pretérminos.

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1. Médico Cirujano, Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda (UNEFM) Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad Central de Venezuela. Dra. En Ciencias de la salud (UNEFM). Adjunto II Servicio Ginecología y Obstetricia del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Hospital Dr. Rafael Calles Sierra. Falcón Venezuela. Docente de Pre y Post Grado UNEFM. +58 4146970318 correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla. https://orcid.org/0009-0000-2366-6081

2. Médico Cirujano, Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda (UNEFM) Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda (UNEFM). Adjunto I en Ginecología y Obstetricia Centro Médico ImagenSalud Falcón Venezuela. +58 4124709065 correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla. https://orcid.org/0009-0002-5521-4367

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