Autores
LMC Riggi, MC Paez, F Cravero, P Kalfayan, L Zamora, C Vaccaro, M Perrotta.
Hospital Italiano de Buenos Aires

Introducción

El Programa de Cáncer Hereditatio (Pro.Can.He.) del Hospital Italiano de Buenos Aires está integrado por un equipo multidisciplinario dedicado al asesoramiento genético, diagnóstico y vigilancia del cáncer hereditario. Está compuesto por especialistas en diferentes áreas: cirugía general, ginecología oncológica, patología mamaria, gastroenterología, anatomía patológica, psicooncología, oncología, genética médica y biología  molecular, entre otras.

Este programa fue creado en el año 1996. En los inicios solamente estaba orientado a cáncer colorrectal hereditario. Con el tiempo su temática se fue ampliando y se fueron agregando otros síndromes hereditarios, como los ginecológicos. Depende directamente de la Dirección del Hospital y atraviesa en forma transversal sus diferentes áreas. Esto permite una mayor integración y un trabajo multidisciplinario y fluido.

Hoy en día, el Asesoramiento Genético se considera un estándar de cuidado dentro del manejo de la patología oncológica. Se ha convertido en una práctica esencial para la evaluación adecuada de los pacientes y sus familias, la estratificación del riesgo y el diagnóstico precoz, ya que permite optimizar estrategias de prevención primaria y/o secundaria, ofreciendo el máximo beneficio a quienes lo requieren y evitando estudios innecesarios en otros⁽¹⁾.

Además, en los últimos años, han surgido nuevos tratamientos dirigidos específicamente a tumores asociados a mutaciones germinales en los genes BRCA1 y 2 (cáncer de ovario, cáncer de mama y más recientemente cáncer de páncreas) ^(2-4). En estos casos, la evaluación genética no solo presenta un objetivo de prevención, sino también uno terapéutico.

De este modo, el Asesoramiento Genético nos permite conocer mejor los riesgos de cada paciente y así “personalizar” las estrategias de prevención y vigilancia y, en algunos casos, también los tratamientos.  

Objetivo

Describir las características de los pacientes evaluados en el Consultorio de Asesoramiento Genético gineco/mamario del Programa de Cáncer Hereditario del Hospital Italiano de Buenos Aires. Presentar nuestra casuística.

Materiales y Métodos

Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo. Se obtuvo información de registros clínicos electrónicos de pacientes que consultaron entre el 02/01/2014 y el 28/2/2019 por antecedentes personales o familiares de cáncer de mama, ovario o ambos. Se describen sus características demográficas, patología oncológica, realización de estudios genéticos y  seguimiento.

Resultados

En este período se evaluaron 727 pacientes. El motivo de consulta fue por antecedente personal de cáncer en 47,7% de los pacientes, antecedentes familiares en 43,5%, mutación  familiar en 2,3% e interés personal/otros en 6,5%. La mayoría de los pacientes cumplían criterios para estudio genético (National Comprehensive Cáncer Network - NCCN). En 55,8% de los casos, los pacientes fueron casos índices adecuados. Se identificó antecedente personal de cáncer de mama en 38.4% y de cáncer de ovario en 9,8%, el 1% de los pacientes presentaron ambos.

Se solicitó estudio genético a 447 pacientes (65,3%). Los estudios solicitados fueron secuenciación completa  de BRCA 1 y 2 (en 71,4% de los casos), panel multigénico (16,1%), panel Ashkenazi (5,9%) o estudio de mutación familiar conocida (5,15%).  

La evaluación de estas variables a lo largo del tiempo evidenció un aumento del número de pacientes derivadas al consultorio de Asesoramiento Genético así como de la solicitud de estudios moleculares (gráfico 1).

Gráfico 1. Solicitud de estudio genético. Tendencia a lo largo del período evaluado.

Además, observamos una tendencia a una mayor solicitud de paneles de múltiples genes, a expensas de la secuenciación de BRCA1 y 2, probablemente debido a la mayor accesibilidad de los mismos en los últimos años (gráfico 2).

Gráfico 2. Solicitud de panel multigénico. Tendencia a lo largo del período evaluado.

Se identificaron en total 58 pacientes con variantes patogénicas. Esto representa el 8% del total de pacientes (727), 13% de las pacientes con solicitud de estudios moleculares (447) y 24% de los estudios finalizados (250).

En 44% de los casos, el estudio solicitado se encontraba pendiente al momento de esta presentación.

Entre los 58 pacientes con variantes patogénicas, 32 se detectaron en BRCA1, 24 en BRCA2, 1 en CHEk2, 1 en ATM, 1 en PMS2 y 1 MSH2. En el gráfico 3 se muestra la proporción de los distintos genes alterados respecto al total.

Gráfico 3. Genes con hallazgo de variantes patogénicas.

De los pacientes con estudio molecular positivo, 53 eran mujeres y 5 varones (1 solo con antecedente personal de cáncer de mama).

Con respecto a los antecedentes personales, de las 53 mujeres con variantes patogénicas 22 presentaron cáncer de mama, 8 cáncer de ovario, 9 cáncer de mama y cáncer de ovario y 14 no presentaban antecedentes personales de cáncer.

En lo que se refiere a las medidas de prevención para cáncer de ovario, se realizaron 18 cirugías de reducción de riesgo (salpingo-ooforectomía bilateral/ anexohisterectomía), 7 de ellas en pacientes sin antecedentes personales de cáncer de mama. En ninguno de los casos se detectó carcinoma oculto. Sin embargo, 2 pacientes (11%) presentaron diagnóstico de STIC (Carcinoma Intraepitelial Seroso Tubario) en la anatomía patológica y en una paciente se diagnosticó metástasis de carcinoma mamario. En todos los casos se realizó el procesamiento y análisis de la pieza quirúrgica según el protocolo SEE-FIM ⁽⁵⁾.

La mayoría de las pacientes sanas que no realizaron cirugía de reducción de riesgo para cáncer de ovario eran menores a 40 años al momento del análisis y se encontraban en seguimiento.

Con respecto a las medidas de prevención y vigilancia para cáncer de mama, se realizaron 4 mastectomías de reducción de riesgo bilateral y 5 de la mama contralateral. De ellas, solo una paciente presentó una hiperplasia atípica en la anatomía patológica. Las pacientes que decidieron no optar por la cirugía continúan en vigilancia de alto riesgo en la Unidad de Mastología del Hospital. Solamente una de las pacientes no realiza seguimiento en nuestra Institución.

Discusión

A lo largo del período analizado, observamos un aumento de las pacientes con antecedentes personales o familiares de cáncer ginecológico que fueron derivadas a Asesoramiento Genético y un mayor número de estudios moleculares solicitados.

Esta tendencia puede deberse a que, en los últimos años, hemos apostado a educar y concientizar a los profesionales de nuestra Institución sobre los criterios de derivación de los pacientes a Asesoramiento Genético.

Dentro de los estudios solicitados, la proporción de paneles de múltiples genes también fue en aumento, probablemente por una mayor accesibilidad a los mismos en el último tiempo.

Las principales fortalezas de este estudio son el número de pacientes analizados y el hecho de haber podido obtener datos de seguimiento en la mayoría de las pacientes, confirmando un alto grado de adherencia a los métodos de prevención y vigilancia.

Entre las limitaciones del estudio podemos mencionar su carácter retrospectivo y la falta de registro para algunas de las variables analizadas. Además, no hemos logrado evaluar el porcentaje de variantes de significado incierto (VUS) para el presente trabajo, tema en el que trabajaremos en futuros análisis. Tampoco hemos incluido en el análisis aquellas pacientes evaluadas por otros síndromes/tumores (cáncer de endometrio, etc.).

Conclusión

De los datos analizados se desprende que, en nuestra muestra, el principal motivo de derivación y consulta fue el antecedente personal de cáncer. La mayoría de las pacientes derivadas tenía criterios de estudio genético. Así mismo, observamos un aumento en la realizacion de paneles de múltiples genes a lo largo del tiempo.

Finalmente, se pudieron realizar medidas de prevención (vigilancia o cirugía de reducción de riesgo) en la mayoría de las pacientes portadores de variantes patogénicas detectadas, cumpliendo de este modo con el principal objetivo del Asesoramiento Genético.

Bibliografía

1. Asesoramiento genético en oncología: manual para la práctica clínica. Lina M. Núñez et al.1a edición. Buenos Aires: Instituto Nacional del Cáncer. 2013.
2. Pujade-Lauraine E et al. Olaparib tablets as maintenance therapy in patients with platinum-sensitive, relapsed ovarian cancer and a BRCA1/2 mutation (SOLO2/ENGOT-Ov21): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017 Sep; 18 (9):1274-1284.
3. Litton JK et al. Talazoparib in Patients with Advanced Breast Cancer and a Germline BRCA Mutation. N Engl J Med. 2018 Aug 23;379 (8):753-763.
4. Golan T et al. Maintenance Olaparib for Germline BRCA-Mutated Metastatic Pancreatic Cancer. N Engl J Med. 2019 Jul 25; 381(4):317-327.
5. Medeiros F et al. The tubal fimbria is a preferred site for early adenocarcinoma in women with familial ovarian cancer syndrome. Am J Surg Pathol. 2006 Feb;30 (2):230-6.

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