Autora:
Mónica Daniela Gutiérrez¹

Introducción

El tamoxifeno (TMX) es un antiestrógeno no esteroideo utilizado como tratamiento en las mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama y receptores estrogénicos positivos. Su mecanismo de acción se basa en su efecto antiestrogénico, bloquea la acción de esta hormona que estimula el desarrollo de las células tumorales. Su acción no se limita a la mama, pues diferentes órganos tienen receptores para estrógenos.

Sin embargo, el TMX, también tiene un efecto como agonista estrogénico parcial sobre algunos tejidos, como el endometrio, favoreciendo la proliferación endometrial y, secundariamente, la aparición de pólipos, hiperplasia y cáncer. Este tratamiento se utiliza durante un tiempo mínimo de 2 años, siendo lo habitual 5 años. Existe una gran discusión sobre el seguimiento que se debe realizar en mujeres postmenopáusicas asintomáticas tratadas con TMX. Generalmente, a estas pacientes se les realiza seguimiento ecográfico (transvaginal) semestral o anual, y al encontrar modificaciones endometriales, son sometidas a procedimientos diagnósticos invasivos. (E. Tello, 2003)

Sin embargo, el resultado histológico más frecuente de mujeres con cáncer de mama tratadas con TMX es atrofia. Los cánceres detectados suelen encontrarse en estadios tempranos y ser bien diferenciados. El carcinoma, generalmente, se diagnostica en fases iniciales gracias a un síntoma alarmante para las pacientes postmenopáusicas como es el sangrado vaginal, por lo que la mortalidad por esta patología sigue siendo baja. En la actualidad, no existen estudios que demuestren que la monitorización del grosor endometrial de estas mujeres disminuya el índice de mortalidad, pero lo que sí está demostrado es que la morbilidad por las pruebas a las que se someten es mayor y que el coste que conllevan es elevado.

Objetivo General:

• Identificar cambios endometriales en pacientes postmenopáusicas usuarias de tamoxifeno (TMX) en el contexto de cáncer de mama, durante 10 años, en el Hospital Italiano de Córdoba.

Objetivos Específicos:

• Determinar el tipo de seguimiento que tuvieron las pacientes usuarias de TMX;
• Identificar población con engrosamiento endometrial como respuesta al tratamiento con TMX;
• Evaluar la presencia de genitorragia como síntoma en las pacientes con engrosamiento endometrial;
• Analizar la cantidad de estudios invasivos realizados en pacientes tratadas con TMX, discriminando si presentaron o no síntomas o engrosamiento endometrial.
• Demostrar la relación entre uso de TMX y desarrollo de patología endometrial maligna.

Materiales y Métodos

Tipo de estudio: Retrospectivo, observacional, transversal, analítico.

Muestra: Pacientes posmenopáusicas con diagnóstico de cáncer de mama que recibieron tratamiento adyuvante con TMX, que realizaron seguimiento oncológico en nuestra institución, entre 2011 y 2021

Criterios de inclusión: 

• Pacientes posmenopáusicas con diagnóstico de cáncer de mama de tipo Luminal;
• Haber recibido tratamiento con TMX;
• Haber sido pesquisadas con biopsia de endometrio.

Criterios de exclusión: 

• Pacientes con cambios endometriales a las que se les haya suspendido el tratamiento con TMX, sin haber realizado pesquisa de patología endometrial.
• Pacientes que hayan suspendido TAM por mala tolerancia al tratamiento.

Metodología

Se recolectaron datos de las estadísticas del servicio de Ginecología e Historia Clínica Electrónica: cáncer de mama tratado con TMX, tiempo de uso de TMX (en meses), periodicidad de controles, hallazgos ecográficos (informes propios de la institución o externos) e informes anatomopatológicos de las biopsias de endometrio, en caso de haber sido realizadas.

En la población a la que se le realizó biopsia, se organizaron los hallazgos histopatológicos en las siguientes categorías: atrofia, sin atipia, pólipo, hiperplasia y neoplasia.

Diseño estadístico

Los datos cualitativos se describieron utilizando frecuencias absolutas (n) y relativas (%). Para la asociación entre las variables se realizaron test de Chi cuadrado. Se calcularon los OR asociados a las variables, con sus intervalos de confianza correspondientes (IC95%). Se utilizaron como medidas descriptivas media y desvío estándar, y según las mismas tengan distribución normal o no, para comparar entre grupos, se utilizaron test T. Se utilizaron gráficos de sectores para las variables categóricas. P-valor <0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Se utilizó Excel y R-Medic como software estadísticos para la carga y el análisis de los datos.

Consideraciones éticas

El plan de trabajo cuenta con la aprobación del Comité de Capacitación y Docencia del Hospital Italiano de Córdoba. Los datos se recolectaron de manera anónima para la inclusión en una base informática, protegida por el secreto estadístico. Este estudio adhiere a los principios de Helsinki y por su característica (retrospectivo) no requiere consentimiento informado para su realización.

Resultados

Se incluyeron 84 pacientes. La media de edad de las pacientes fue de 60 años. con un mínimo de 37 y máximo de 82

La media de uso de TMX fue de 40 meses, con un mínimo de 9 y una máxima de 120 meses.

El 12% (n=10) de las pacientes tuvo en algún momento del tratamiento, genitorragia como síntoma. En la Tabla I, se detalla la periodicidad de seguimiento ecográfico para vigilancia endometrial. Siendo en la mayoría de los casos de frecuencia anual.

Tabla I. Interavalo de seguimiento ecográfico transvaginal en pacientes usuarias de TAM.

La mayoría de las pacientes presentó engrosamiento endometrial detectada en los controles periódicos. Se representan los resultados en la Tabla II. Siendo la media de espesor endometrial con uso de TMX, de 9.96 mm, con un DS de 6.

Tabla II. Pacientes usuarias de TMX con engrosamiento endometrial.

En la Tabla III, se consignan las pacientes sintomáticas (con genitorragia). Concluyendo en que la mayoría de las pacientes no ha presentado sangrado  genital, o su presencia no ha sido consignada en la historia clínica.

Tabla III y Gráfico I. Pacientes con o sin síntomas.

El análisis de los datos, ha permitido plasmar que las pacientes con engrosamiento endometrial han sido biopsiadas en más cuantía que las que solo han presentado genitorragia. Tabla IV y Tabla V.

Tabla IV. Comparación de pacientes biopsiadas, según hayan tenido o no genitorragia

Tabla V y Gráfico II. Pacientes biopsiadas, según hayan tenido o no engrosamiento endometrial.

Tabla VI y Gráfico III. Hallazgos histopatológicos en pacientes usuarias de TMX.

La totalidad de los hallazgos histopatológicos de las biopsias, fueron de naturaleza benigna. Siendo los hallazgos más frecuentes los endometrios normales (sin atipia)  y pólipos endometriales.

No hubo pacientes diagnosticadas con neoplasia de endometrio.

Discusión

El uso de TMX induce el desarrollo de CE en 1 de cada 1000 mujeres por año de uso. (P. Neven, 2020)

Estudios previos han reportado que el TMX, está asociado con aumento tiempo y dosis dependiente en el riesgo de hiperplasia endometrial, pólipos, proliferación endometrial y carcinoma invasor, así como sarcoma uterino. (Maria Lee, 2020)

Está universalmente aceptado que en una mujer postmenopáusica normal, el grosor endometrial ecográfico es menor de 5 mm. (E. Tello, 2003)

La existencia de un endometrio de mayor grosor en la ecografía ha conllevado la realización de pruebas complementarias y estudios invasivos, como la histeroscopia y la biopsia de endometrio,

lo que ha complicado y encarecido el control de estas mujeres, si bien es el método ideal para evaluar la cavidad uterina en pacientes tratadas con TMX. (Dra. Romina Crivelli, 2010)

La conclusión a la que han llegado es que la ecografía transvaginal es un método de diagnóstico no invasivo de valor limitado para detectar alteraciones endometriales sugestivas de cáncer de endometrio (imágenes ecográficas abigarradas y heterogéneas) que la UTV tiende a sobrestimar, debido al efecto de estimulación sobre el mismo del TMX siendo elevado el número de falsos positivos.

En cuanto a los resultados histológicos de las biopsias endometriales realizadas en mujeres con cáncer de mama tratadas con TMX, se ha comprobado que efectivamente se produce una proliferación endometrial y, secundariamente, un aumento de patología. Cohen et al estudiaron a 72 mujeres asintomáticas en tratamiento con TMX, de las cuales 71 tuvieron un grosor endometrial ecográfico mayor de 5 mm. De éstas, 50 (69,4%) presentaron una biopsia con muestra insuficiente para el diagnóstico, 17 (23,6 %) un endometrio proliferativo normal, 3 (4,2 %) pólipos endometriales, 1 (1,4 %) hiperplasia endometrial y 1 (1,4 %) carcinoma endometrial.

Asimismo, es conocido que los pólipos endometriales asociados al TMX, no son precursores de malignidad. (P. Neven, 2020)

El interrogante más extensamente planteado por la bibliografía es: ¿realmente es necesaria la monitorización del grosor endometrial ecográfico de mujeres con cáncer de mama en tratamiento con TMX?

Estas pacientes constituyen un grupo, que por sus antecedentes y por su medicación, tienen más riesgo de padecer cáncer endometrial, pero el diagnóstico sigue siendo precoz, y la mortalidad baja. Hasta ahora no existen estudios que demuestren que la monitorización del grosor endometrial de estas mujeres disminuya el índice de mortalidad, pero lo que sí está demostrado es que la morbilidad por las pruebas a las que se someten es mayor y que el coste que conllevan es elevado. Por último, debemos pensar en la ansiedad a la que sometemos a estas pacientes que no es despreciable.

Podemos concluir que un seguimiento del endometrio, es solo requerido cuando se presenta genitorragia durante el uso de TMX. (P. Neven, 2020)

Bibliografía

• Dra. Romina Crivelli, D. A. (2010). CORRELACIÓN ECOGRÁFICA, HISTEROSCÓPICA Y PATOLÓGICA EN EL ESTUDIO DE LA PATOLOGÍA ENDOMETRIAL . Servicio de Tocoginecología. Hospital Privado de Comunidad., Volumen 13, número 1, Julio.
• Tello, P. J. (2003). Follow-up in asymptomatic women treated with tamoxifen for brest cancer . Rev. Senología y Patol mam, 16(1):11-15.
• Maria Lee, J. P. (2020). Risk Factors Associated with Endometrial Pathology in premenopausial breast cancer patients treated with tamoxifen. Yonsel Medical Journal, 61(4):317-322.
• Neven, W. F. (2020). Uterine ultrasound and endometrial biopsy in tamoxifen users. Breast Cancer Research and Treatment.

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1. Hospital Italiano de Córdoba. Argentina

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