Autores:
Dr. Juan Carlos Badaoui¹; Dra. Rocío Maggioni¹; Dra. María José Rau¹; Dra. Marina Viola¹

Condensación:

El estudio evalúa el impacto de un nuevo protocolo diagnóstico en la incidencia de diabetes gestacional y macrosomía fetal en una maternidad argentina durante 2021-2023.

Frases o Palabras Claves:

• Diabetes gestacional
• Macrosomía fetal
• Criterios diagnósticos

Resumen

Objetivos

Analizar el impacto del cambio de protocolo diagnóstico de diabetes gestacional implementado en enero de 2022, y comparar la incidencia de diabetes gestacional y macrosomía fetal entre 2021 y 2023.

Diseño

Estudio observacional y analítico de una cohorte retrospectiva de mujeres cuyos embarazos finalizaron en ese período de tiempo.

Resultados

La incidencia de diabetes gestacional incrementó de 16,8% en 2021 a 37,1% en 2023. La incidencia de macrosomía fetal disminuyó en ese periodo de 10,2% a 7,3%. Sin embargo, esta disminución fue a expensas del grupo de pacientes sin diagnóstico de diabetes (de 8,0% a 4,4%), mientras que su incidencia se mantuvo estable en las pacientes diabéticas (de 2,3% a 2,9%).

Conclusiones

La reducción del punto de corte no ofrece un claro beneficio en cuanto a la reducción de macrosomía fetal, e involucra un aumento exagerado de gastos sanitarios elevando desproporcionadamente la cantidad de pacientes diagnosticadas e intervenciones innecesarias.

Introducción

Durante el embarazo, especialmente durante su segunda mitad, aumentan los requerimientos de insulina y la resistencia de los tejidos a esta hormona, con el fin de favorecer la oferta de nutrientes al feto. En la mayoría de las gestantes esta resistencia periférica se contrarresta con un marcado aumento de la secreción de insulina. Sin embargo, en aquellas en las que esta compensación sea insuficiente, se desarrollará una diabetes gestacional (1).

Según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la diabetes “constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo, afectando al pronóstico del embarazo y al de su futuro hijo”, y está asociada con riesgos aumentados de presentar complicaciones maternas, fetales y neonatales graves (2). La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia define a la diabetes gestacional como cualquier grado de intolerancia a la glucosa diagnosticado por primera vez durante la gestación, que no cumpla con los criterios diagnósticos para diabetes mellitus en pacientes no embarazadas (3).

La diabetes gestacional está relacionada con múltiples complicaciones maternas, fetales y neonatales, con una  mayor frecuencia de ingresos y estancias prolongadas en la unidad de cuidados intensivos neonatales, y con una mayor tasa de mortalidad neonatal. Una de las complicaciones más frecuentes es la macrosomía fetal, que se define como un peso estimado mayor a 4000 gramos, y que se asocia con otras manifestaciones adversas tanto maternas (entre ellas el parto instrumentado, la cesárea, las lesiones perineales y la hemorragia postparto) como fetales (principalmente la distocia de hombros).

No existe un consenso uniforme entre las diferentes organizaciones internacionales sobre el punto de corte para el diagnóstico de la diabetes gestacional. La Organización Mundial de la Salud (OMS), junto a la American Diabetes Association (ADA) y la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), propone un punto de corte de 92 mg/dl de glucemia en ayunas, y de 153 mg/dl en una prueba de tolerancia oral a la glucosa luego de dos horas (4). Por otra parte, la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) y el National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido (NICE) proponen un punto de corte mayor en ayunas (100 mg/dl) y menor en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (140 mg/dl) (5). Los pocos estudios que se han realizado coinciden en que los puntos de corte propuestos por la OMS, la ADA y la IADPSG aumentan significativamente la incidencia de esta patología (entre dos y tres veces más pacientes diagnosticadas) en comparación con los propuestos por la ALAD y el NICE. Un estudio realizado en 2021 por Lapertosa y colaboradores, calcula una prevalencia global en la Argentina de 24,5% utilizando el primer criterio, y de 9,8% utilizando el segundo (6).

En la Maternidad Santa Rosa se utilizó un protocolo diagnóstico basado en los puntos de corte propuestos por la ALAD hasta el 1 de enero de 2022. A partir de esa fecha, con la intención de disminuir la cantidad de complicaciones de esta patología, se implementó un nuevo protocolo aplicando los criterios de la OMS. El objetivo de esta investigación es evaluar el impacto de este cambio en la incidencia de diabetes gestacional, y comparar la incidencia de una de sus complicaciones más frecuentes (la macrosomía fetal) entre los años 2021 y 2023.

Materiales y Métodos

Diseño

Se llevó a cabo un estudio observacional y analítico de una cohorte retrospectiva de mujeres cuyos embarazos finalizaron en el período comprendido entre el 1ero de enero de 2021 y el 31 de diciembre de 2023, a partir de los datos registrados en el Sistema de Información Perinatal (SIP). Luego para evaluar la significancia estadística de los datos recolectados se realizó un cálculo del p-valor.

Ámbito

El estudio se llevó a cabo en la Maternidad Santa Rosa, ubicada en Vicente López, Provincia de Buenos Aires (Argentina). Una institución que registra un promedio anual de 2000 nacimientos y que atiende a una población mayoritariamente carente de obra social y que pertenece a estratos socioeconómicos medio-bajos.

Resultados y Discusión

Incidencia de diabetes gestacional

Tabla 1. Incidencia de diabetes gestacional por año

Gráfico 1. Incidencia de diabetes gestacional por año

En el año 2021 se registró un total de 2.021 nacimientos en la Maternidad Santa Rosa. Entre ellos, 340 corresponden a madres que presentaron diagnóstico de diabetes gestacional, lo que representa un 16,8% de todos los nacimientos. Este porcentaje aumentó en el año siguiente (con la aplicación del nuevo protocolo de diagnóstico) hasta un 33,3% (613 casos entre 1843 nacimientos), y continuó incrementándose hasta alcanzar en el 2023 el 37,1% de todos los nacimientos (608 casos en 1641 pacientes).

Incidencia de macrosomía fetal

En cuanto a la incidencia de macrosomía en recién nacidos, se evidenció un descenso desde el 10,2% en el año 2021 (207 casos) hasta un 7,7% en el 2022 (141 casos) y un 7,3% en el año 2023 (119 casos). Al evaluar esta disminución de la incidencia de esta complicación obstétrica, se obtiene un p-valor de 0.06 que corresponde a un resultado estadísticamente significativo.

Sin embargo, teniendo en cuenta que no todos los casos de macrosomía fetal son atribuibles a la diabetes gestacional, y que existen otros múltiples factores que pueden influir en el crecimiento fetal (incluyendo el genético y el nutricional), es importante analizar si esta disminución del porcentaje de recién nacidos macrosómicos se fundamentó en una reducción de su incidencia en la población madres diabéticas.

Tabla 2. Incidencia de macrosomía fetal por año

Gráfico 2. Incidencia de macrosomía fetal por año

Incidencia de macrosomía según diagnóstico de diabetes gestacional

Al relacionar ambas variables se evidencia que la disminución en la incidencia de macrosomía entre los años 2021 y 2022-2023 ocurrió a expensas de causas no atribuibles a la diabetes, mientras que su incidencia en pacientes diabéticas se mantuvo relativamente estable en ese periodo de tiempo, e incluso con una tendencia ligeramente a la alza, alternando entre un 2,3% en el 2021 (46 casos), un 3,2% en el 2022 (59 casos) tras el inicio del nuevo protocol, y un 2,9% en el 2023 (47 casos). Estos resultados indican que a pesar del enorme aumento en la cantidad y el porcentaje de pacientes que son diagnosticadas con diabetes gestacional, esto no se traduce en una reducción en la incidencia de macrosomía fetal atribuible a esta patología.

Tabla 3. Incidencia de macrosomía fetal según diagnóstico de diabetes gestacional y año

Conclusiones

En el ámbito de la obstetricia, la definición de un punto de corte para el diagnóstico de la diabetes gestacional es un tema controversial debido a la ausencia de un consenso entre las distintas organizaciones nacionales e internacionales.

En la Argentina, el último consenso aprobado en el 2023 por el Ministerio de Salud de la Nación, valoró como más adecuado el punto de corte propuesto por el NICE y la ALAD, que se corresponde con el protocolo utilizado en nuestra institución antes del 2022. Según ese documento, “no se evidenciaron diferencias en los principales desenlaces maternos-feto-neonatales con la utilización de uno u otro criterio diagnóstico”, y se planteó que bajar el punto de corte podría impactar negativamente en la calidad de vida de las embarazadas y en su salud psicológica (7).

Los resultados de esta investigación coinciden con los hallazgos de otros estudios similares. Si bien pudo observarse una relativa disminución en la incidencia global de macrosomía al comparar el año previo y los dos años posteriores al cambio del protocolo diagnóstico, al analizar minuciosamente estos datos se evidencia que esa reducción se produjo a expensas del grupo de pacientes sin diagnóstico de diabetes gestacional. Por el contrario, en las pacientes diagnosticadas con esta patología el porcentaje de recién nacidos macrosómicos se mantuvo estable, e incluso con una ligera tendencia a la alza. Por lo tanto, concluimos que la reducción del punto de corte para el diagnóstico de la diabetes gestacional no solamente no ofrece un claro beneficio en cuanto a la disminución de la incidencia de una de sus complicaciones más frecuentes, sino que también involucra un aumento exagerado de los gastos sanitarios, al elevar desproporcionadamente la cantidad de pacientes con este diagnóstico, y por consiguiente también el número de intervenciones potencialmente innecesarias. Es probable que implementar nuevamente el punto de corte anterior permita destinar esos recursos adicionales al diagnóstico, la vigilancia y el tratamiento de otras patologías obstétricas de manera más eficiente.

Referencias

1. Reina FM, Molinuevo LD, Roque A, Tula HE. Insulina-resistencia y embarazo. Revista de la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica. 2008.
2. Bugatto González F, López Tinoco C. Guía diabetes y embarazo. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz. 2008.
3. Hod M, Kapur A, Sacks DA, Hadar E, Agarwal M, Di Renzo GC, Cabero Roura L, McIntyre HD, Morris JL, Divakar H. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics.
4. AlKhalifa MA, Hsu S, Raza G, Ismail MS. Diabetes in pregnancy: A comparison of guidelines. Diabetes Updates. 2021.
5. Salzberg S, Alvariñas J, López G, Gorbán de Lapertosa S, Linari MA, Falcón E, Juárez XE, Valinotti E, Marmol M, Rodriguez J, Gama M, Cerdas S, Báez S, Orozco R, Larrabure G, Rivas A, Cárdenas A, Camacho M, Barbero R, Vergara P, Seoane B, Hallens N, Lijerón L, Mercado N, Fierro A, Blanco P, Pérez LS, Barragan D, Rombalde E, Durand M, Barba AM. Guías de diagnóstico y tratamiento de diabetes gestacional. Revista ALAD. 2016.
6. Lapertosa SG de, de Lapertosa SG, Sucani S, Salzberg S, Alvariñas J, Faingold C, et al. Prevalence of gestational Diabetes mellitus in Argentina according to the ALAD and IADPSG diagnostic criteria and the associated maternal-neonatal complications. Health Care Women In. 2021.
7. Diagnóstico de diabetes gestacional. Puntos de corte. Protocolo nacional basado en evidencia. Ministerio de Salud de la Nación (Argentina). Julio de 2023.

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1. Maternidad Santa Rosa

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