Autores:
Dra. Carolina Pasquali¹, Fernando Tortosa², Lic. María Belén Pasquali³, Dr. Favio Kolasinski⁴ 

Condensación

Conocer las barreras estructurales, socioculturales, personales y financieras que demoran o impiden el acceso al screening de cáncer de mama es fundamental para poder tomar decisiones políticas que puedan priorizar intervenciones idóneas para mejorarlo.

Palabras Clave: Screening, Cáncer de mama, Prevención.

Resumen

El cáncer de mama es una enfermedad prevalente y constituye un importante problema de Salud Pública. Mejorar el acceso y el uso de los programas de atención de la mama repercuten en la incidencia y la supervivencia.

Objetivo

Reconocer qué tipo de barreras afectan a la población de Bariloche e Ingeniero Jacobacci para acceder al screening mamario para prevención del cáncer de mama y secundariamente valorar la estructura disponible para llevarlo a cabo.

Material y Métodos

Estudio cualicuantitativo que consta de tres partes. Se realizaron 258 encuestas anónimas en forma aleatoria a mujeres mayores de 40 años asintomáticas que viven en la ciudad de San Carlos de Bariloche y en la localidad de Ingeniero Jacobacci. Se realizo un análisis exploratorio cualitativo a través de entrevistas telefónicas de característica no estructuradas y con preguntas abiertas. El tópico principal fue cómo es el funcionamiento del lugar de trabajo, el acceso a turnos y las demoras en recibir diagnóstico y tratamientos. Por último se realizó una revisión sistemática de la literatura y un resumen de la evidencia disponible.

Resultados

Al 20% de las encuestadas nunca le realizaron un examen mamario en el consultorio y al 26 % nunca le solicitaron una mamografía. Al 46% de las pacientes que sí se realizan mamografías, la primera fue solicitada antes de los 40 años. Ingeniero Jacobacci tiene el mamógrafo mas cerca a 200 km. La única ruta que lo conecta no está asfaltada en su totalidad y frente a climas adversos se hace intransitable. Ambos hospitales cuentan con recursos necesarios según nivel de complejidad. Bariloche cuenta con un solo mamógrafo para el Hospital Público que es un equipo digitalizado, operado por profesionales capacitados. No cuenta con la acreditación del INC. La cobertura es inferior a la sugerida. El screening en nuestro país es oportunista. El Programa Nacional de Control de Cáncer de Mama cuenta con un plan de calidad para monitoreo de los equipos y servicios de mamografía y capacitación de recursos humanos. Contamos con Organizaciones no gubernamentales como “Lalcec” que recorren el país con un mamógrafo móvil y se promueven el acceso a mamografías gratuitas y de calidad para personas en edad de riesgo..

Conclusión

El acceso al Screening de cáncer de mama presenta las siguientes barreras:

El Screening oportunista propuesto en nuestro país, la falta de examen mamario y de la solicitud de una mamografía en la consulta médica, la distancia hasta llegar a un mamógrafo, el estado de la ruta, el nivel socioeconómico, la capacidad instalada de equipos, la calidad del método de screening. Aunque se han logrado grandes avances en la accesibilidad y calidad de los servicios, siguen existiendo necesidades insatisfechas. Un primer paso esencial para mejorar esto consiste en identificar las barreras existentes para poder ayudar a elegir la intervención idónea que mejore el acceso a la atención.

Abstract

Breast cancer is a frequent disease and represents an important public health issue. Access to a screening program depends on many factors, one of which is the demographic factor.

Objetive

To recognize the obstacles that affect the populations of San Carlos de Bariloche and Ingeniero Jacobacci in breast cancer screening. Secondarily, to evaluate the available infrastructure.

Materials and Methods

A three part qualitative and quantitative study was made. 258 interviews were made to random asyntomathic women older than 40 years old who assist the San Carlos de Bariloche or the Ingeniero Jacobacci Hospitals. An observatory analysis was made through open questions in telephonic interviews. The main topics of the questions included how the health system works, the access to get an appointment and the delay in diagnosis and treatment.

We also did a systematic search of literature and an abstract of the available evidence.

Results

20% of the interviewed women have never had a mammarian examination done at the doctor's office, and 26% of them have never had a mammography asked for. Of the patients that did have mammograms done, 46% of them had the first one done before they were 40 years old. The nearest mammographer of Ingeniero Jacobacci is 200 km away from the city. The only route that connects with it is not paved and because of adverse climate events, it sometimes gets impassable. Both hospitals have the necessary equipment according to their level of complexity. Bariloche has only one digitalized mammographer operated by trained staff. It is not accredited by the National Cancer Institute. The coverage is less than the recommended one. Argentinian screening is opportunistic. The National Cancer Control Program has a plan for equipment monitoring and capacitation of the staff. Argentina also has non-governmental organizations such as LALCEC that travels through the country with a portable mammmogrhapher and promotes free, high quality mammography for women at an age of risk.

Conclusion

The access to breast cancer screening has the following obstacles: lack of mammarian examination at the physician's office, low rate of mammogram tests requests as part of the patient's health surveillance, long distance to a healthcare center that has an available mammographer, and the socioeconomic level of the population. Access to mammarian tests are not equative and depend on various factors, apart from the demographic factor that is one of the most difficult ones to modify.

Although we have made great advances in accessibility and quality of the medical attention, we still have a lot to do. One first step in order to improve the breast cancer screening is to identify the existent barriers and therefore choose the best intervention to guarantee the access to medical attention .

Introducción

El cáncer de mama es una enfermedad prevalente y constituye un importante problema de Salud Pública. Es la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres tanto en países desarrollados como subdesarrollados. (1).

En Argentina, cada año mueren 5376 mujeres por esta enfermedad. La tasa de mortalidad estandarizada por edad cada 100000 habitantes es de 17,73 y se registran 19386 casos nuevos por año con una prevalencia a los 5 años de 68534 casos(2).

Es decir, es una enfermedad de alta incidencia, prevalencia y mortalidad.

Esta última desciende en los países con sistema de salud más organizado.

La incidencia de cáncer de mama a nivel mundial es altísima en comparación con otros cánceres en mujeres. El doble o triple en algunos casos (3).

Lamentablemente es una patología que no se puede evitar a través de prevención primaria porque los factores de riesgo más importantes (sexo, edad, historia familiar, factores reproductivos) son inmodificables, pero sí se puede diagnosticar tempranamente (prevención secundaria) en estadios donde el cáncer es curable en más del 90% de los casos.

La detección precoz en la mujer ha permitido aumentar la sobrevida y aun la curación y como sabemos, una prueba de tamizaje tiene como requisito la capacidad de detectar el cáncer en su etapa pre-clínica cuando es asintomático, para mejorar el pronóstico y la sobrevida de las pacientes (4).

Actualmente, la mamografía es el método utilizado para realizar el screening de cáncer de mama ya que es el único método de imágenes que ha logrado reducir la mortalidad por cáncer de mama entre un 30% y 40% y la incidencia de cáncer de mama avanzado en un 25% (3).

La posibilidad de cura para esta enfermedad depende tanto de factores biológicos como del volumen del tumor al momento del diagnóstico. Mientras más pequeño sea, menos agresivos serán los tratamientos (5).

Para abordar esta compleja enfermedad, es fundamental poder garantizar el acceso al screening mamario para poder prevenirla. Para esto el Estado debe brindar la posibilidad de utilizar servicios de calidad.

El cribado de cáncer de mama en Argentina se realiza en mujeres mayores de 40 años asintomáticas y con frecuencia anual y en nuestro Sistema de Salud Público, los médicos del primer nivel de atención ocupan un lugar estratégico en todo el continuo del cuidado mamario ya que son los encargados de la detección temprana y la derivación oportuna (3) (6).

El acceso a la prevención y al diagnóstico oportuno, así como también la posibilidad y la calidad del tratamiento están fuertemente ligados a los factores socioeconómicos de la población.

Las mejoras en la detección precoz, la prevención primaria y tratamientos modernos han logrado reducir la mortalidad del cáncer de mama (no su frecuencia). Por lo tanto, mejorar el acceso y el uso de los programas de atención de la mama repercuten en la incidencia y la supervivencia(6) (7).

Las estrategias para mejorar este acceso deben adaptarse a las necesidades de cada comunidad destinataria y considerar la disponibilidad local de recursos, los rasgos socioculturales de la comunidad y las variables económicas. (8)

Conocer las barreras que se presentan a la hora de acceder al screening de cáncer de mama aporta información fundamental para orientar las políticas públicas de salud en pos de mejorar la calidad de vida de la población.

Este trabajo tiene como objetivo principal reconocer qué tipo de barreras afectan a la población de San Carlos de Bariloche e Ingeniero Jacobacci para acceder al screening mamario para la prevención de cáncer de mama y secundariamente valorar la estructura disponible para garantizar el acceso y describir la calidad de atención.

Objetivo

Reconocer qué tipo de barreras afectan a la población de Bariloche y la localidad de Ingeniero Jacobacci para acceder al screening mamario para la prevención de cáncer de mama .

Objetivos Específicos

Evaluar la calidad de atención de los Hospitales públicos de la ciudad de Bariloche e Ingeniero Jacobacci.

Conocer el grado de acceso a los servicios necesarios para el diagnóstico de cáncer de mama.

Material y Métodos

Estudio cualicuantitativo que consta de tres partes.

1. Se realizaron 258 encuestas anónimas en forma aleatoria a mujeres mayores de 40 años asintomáticas que viven en la ciudad de San Carlos de Bariloche y en la localidad de Ingeniero Jacobacci, durante el período comprendido entre el 01 de enero hasta el 30 de abril de 2022.

2. Se realizo un analisis exploratorio cualitativo a traves de entrevistas telefónicas de caracteristica no estructuradas y con preguntas abiertas.

El tópico principal fue cómo es el funcionamiento del lugar de trabajo, el acceso a turnos y las demoras en recibir diagnóstico y tratamientos.

Para la recolección de datos se grabaron las entrevistas, se tomaron anotaciones y a continuación se describieron los hallazgos encontrados.

Se entrevistaron a 20 personas:

Hospital Zonal de Bariloche

• Director

Servicio Diagnóstico por imágenes

• Licenciado en radiología del área de Diagnóstico por imágenes
• Jefe de Servicio Diagnóstico por imágenes
• Administrativo del área de Diagnóstico por imágenes

Servicio Oncología

• Jefe de Servicio de Oncólogía
• Administrativo del área de Oncología

Servicio Ginecología

• Jefe de Servicio de Ginecología

Área Anatomía Patológica

• Jefe de Área de Anatomía Patológica
• Administrativo del área de Patología

Usuarios

• diez pacientes diagnosticadas y tratadas con cáncer de mama en el año 2020 y 2021 en el Hospital Zonal de Bariloche.

Hospital de Ingeniero Jacobacci

• Ginecólogo

Ministerio de Salud de Río Negro

• Jefe de Coordinación técnica de Cáncer de mama

3. Se realizó una revisión sistemática de la literatura y un resúmen de la evidencia disponible.

Resultados

Encuestas

Se realizó una encuesta anónima en forma aleatoria a mujeres mayores de 40 años de la localidad de Ingeniero Jacobacci y de San Carlos de Bariloche. En total hubo 258 respuestas, 88 de la localidad de jacobacci (34%) y 170 de la localidad de Bariloche (66%).

¿Alguna vez le realizaron un examen de mamas en el consultorio?

De las 88 mujeres que se atendieron en Jacobacci, a 32 mujeres (36%) NUNCA le realizaron el examen de mamas en el consultorio.

De las 170 mujeres que se atendieron en Bariloche, a 22 mujeres (13%) NUNCA le realizaron el examen de mamas en el consultorio.

¿Quién le realizó el examen de mamas?

Efector	Ginecólogo	Mastólogo	Clínico	Generalista	Sin especialidad	Sin respuesta	Total
Jacobacci	47 (54%)	6 (7%)	1 (1%)	1 (1%)	2 (2%)	31 (35%)	88
Bariloche	121 (71%)	19 (11%)	2 (1%)	4 (2%)	1 (1%)	23 (14%)	170

Al 54% de las mujeres que se atienden en Jacobacci, le realiza el examen de mamas un Ginecólogo.

Al 71% de las mujeres que se atienden en Bariloche, le realiza el examen de mamas un Ginecólogo y al 11% un mastólogo.

¿Le solicitaron una mamografía alguna vez?

En la localidad de San Carlos de Bariloche, al 17% de las mujeres (28 de 170) NUNCA le solicitaron una mamografía

En la localidad de Ingeniero Jacobacci, al 47% (41 de 88) NUNCA le solicitaron una mamografía

¿Te hiciste una mamografía alguna vez? ¿Cuál fue el motivo por el que no te la hiciste?

El 44% respondió que no. 16% porque el médico no se la pidió en su control. 5% no sabía que debía hacerse el estudio.El motivo más frecuente de respuesta negativa fue OTRO.

¿A qué edad te realizaste la primera mamografía?

Del total de las encuestadas, 191 mujeres (74%) respondieron que alguna vez se realizaron una mamografía.

67 mujeres (26%) nunca se realizaron una mamografía siendo todas mayores de 40 años.

En la localidad de Jacobacci, 28 mujeres (54%) se realizaron la primera mamografía antes de los 40 años.

En la localidad de Bariloche, 91 mujeres (65%) se realizaron la primera mamografía antes de los 40 años.

¿Con qué frecuencia se realiza la mamografía?

De las 191 mujeres que respondieron que se hicieron alguna vez una mamografía, el 61% se la hacen anualmente (116 mujeres), el 12% se la hacen bianual (23 mujeres) y el 27% se la hacen cuando pueden (52 mujeres).

En la localidad de Jacobacci, el 48% se lo hacen cuando pueden (25 de 52)

En la localidad de Bariloche, el 70% se lo hacen anualmente (97 de 139).

¿Cuánto tiempo transcurre entre la solicitud y la realización de la mamografía?

De las 191 mujeres que respondieron que se hicieron alguna vez una mamografía, el tiempo más frecuente entre la solicitud y la realización del estudio fue entre 7 a 30 días tanto para la localidad de Bariloche como para la localidad de Jacobacci.

¿Qué necesita para llegar al lugar donde se realiza la mamografía?

El 94% de las mujeres que pertenecen a la localidad de Jacobacci necesitan viajar más de 50 km para realizarse la mamografía.

El 99% de las mujeres que pertenecen a la localidad de Bariloche necesitan viajar menos de 50 km para realizarse la mamografía.

Para realizarse una mamografía ¿Ud. debe ausentarse durante todo el día de sus actividades familiares y laborales?

El 96% de las mujeres de la localidad de Jacobacci deberán ausentarse durante todo el día de sus actividades en cambio el 98% de las mujeres de la localidad de Bariloche no deberán ausentarse durante todo el día de sus actividades laborales.

Análisis Exploratorio

Utilizamos el análisis exploratorio de datos para analizar y conocer las principales características de los Servicios involucrados en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama.

De la entrevista realizada al Ginecólogo del Hospital de Ingeniero Jacobacci obtuvimos la siguiente información:

CARACTERÍSTICAS DEL HOSPITAL DE INGENIERO JACOBACCI:

Ingeniero Jacobacci está ubicada en una zona conocida como “Línea Sur” que hace referencia a localidades ubicadas en la ruta n°23. Tiene aproximadamente 7400 habitantes y cuenta con un Hospital Público nivel de complejidad 4B y 8 centros de salud. Como hospital de referencia de mayor complejidad cuentan con el Hospital Zonal Dr. Ramón Carrillo nivel de complejidad 6 de la ciudad de San Carlos de Bariloche que se encuentra a una distancia de 200 km.

El Hospital Público de la localidad de Jacobacci tiene especialistas en Ginecología y en lo que se refiere a imágenes mamarias, sólo cuenta con Ecografía mamaria, y hace muy poco tiempo que tienen la posibilidad de realizar las punciones bajo guía ecográfica en esa localidad.

Debido a las dificultades para acceder a una mamografía, se refuerza el autoexamen mamario para concientizar a las pacientes en el autoconocimiento y se realizan ecografías mamarias siendo insuficiente para realizar un screening adecuado.

Las imágenes mamarias (mamografías, tomosíntesis, resonancia magnética nuclear) y los tratamientos se deben hacer en la ciudad de Bariloche, ya que no cuentan con equipos de imágenes, Anátomo Patólogo (fundamental para poder realizar cirugías oncológicas de mama), Oncólogo ni Radioterapeuta.

CARACTERISTICAS DEL LUGAR:

La Ruta Nacional 23 Perito Moreno recorre el centro-sur de la provincia de Río Negro, siendo el único camino que enlaza el litoral atlántico con la Cordillera de los Andes por territorio rionegrino.

La Línea Sur de Río Negro, como se llama a la zona central de la provincia, ha sido siempre una región postergada sobre todo por su baja densidad poblacional. Esta es la única vía que comunica una gran cantidad de pueblos y parajes. Cuando el clima es adverso como lluvias y sobre todo nieve, estos pueblos quedan aislados ya que se hace peligroso e imposible transitar por ser una ruta que no está asfaltada en su totalidad.

Ingeniero Jacobacci es un pueblo que hace pocos años cuenta con internet, y que frente a condiciones climáticas adversas queda muchas veces imposibilitado de llegar a la ciudad.

Esto trae aparejado dificultades a la hora de trasladarse ya sea para hacerse estudios de imágenes, visitar a especialistas o para realizar tratamientos oncológicos.

De la entrevista realizada al Director del Hospital Zonal de Bariloche obtuvimos la siguiente información:

RECURSOS DISPONIBLES EN CADA HOSPITAL

RECURSOS DISPONIBLES EN SU HOSPITAL	HOSPITAL ZONAL DE BARILOCHE	HOSPITAL DE INGENIERO JACOBACCI
MASTÓLOGO	SI	NO
GINECÓLOGO	SI	SI
ANÁTOMO PATÓLOGO	SI	NO
IMAGENÓLOGO	SI	NO
RADIOTERAPEUTA	SI*	NO
ONCÓLOGO	SI	NO
CIRUGÍA PLÁSTICA	SI	NO
GENÉTICA MÉDICA	NO	NO
REHABILITACIÓN	SI	NO
SALUD MENTAL	SI	SI
MAMOGRAFÍA DIGITAL	SI	NO
TOMOSÍNTESIS	SI*	NO
ECOGRAFÍA MAMARIA	SI	SI
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR	SI*	NO
BIOPSIAS AGUJA GRUESA	SI	SI
BIOPSIAS RADIOQUIRÚRGICA	SI	NO
BIOPSIAS POR VACÍO	SI*	NO
MARCACIÓN DE LESIONES NO PALPABLES	SI*	NO
RADIOTERAPIA	SI*	NO
QUIMIOTERAPIA	SI	SI

* El Hospital Público cuenta con este recurso derivando a una Institución Privada de Bariloche.

Las imágenes mamarias son realizadas por especialistas en Diagnóstico por Imágen en el Hospital Zonal de Bariloche se realizan ecografías mamarias y mamografías digitales. Se deriva a un Instituto Privado para la realización de Resonancia Magnética Nuclear, Biopsias por vacío y Radioterapia.

De la entrevista realizada al Jefe de Servicio, al Licenciado en radiología y al Administrativo del Servicio de Diagnóstico por imágenes obtuvimos la siguiente información:

CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL HOSPITAL DE BARILOCHE:

San Carlos de Bariloche cuenta con un solo mamografo (que es un equipo básico digitalizado) para el Hospital Público que está en uso permanente de lunes a viernes de 8 a 15hs. Es operado por tecnicos y licenciados capacitados y actualizados. Se realizan hasta 15 mamografías por día.

El equipo utilizado recibe cuidados preventivos para el mantenimiento necesario y si presenta fallas, en aproximadamente 2 o 3 días son resueltas.

En el ultimo año se rompió 8 veces y la demora en el arreglo fue de 1 a 4 días.

Los especialistas en Diagnóstico por Imágenes del Hospital utilizan un sistema de informe mamográfico estandarizado conocido como bi-rads (Breast Imaging Reporting and Data System). Este sistema no solo busca consenso y consistencia en el significado de los términos, sino que, además, implica recomendaciones para el seguimiento y/o manejo de cada caso, según la categoría asignada. El objetivo es proveer al informe mamográfico de un lenguaje universal, uniforme, definido y comprensible tanto para el tejido mamario normal como para los hallazgos patológicos y su localización.

El Servicio fue evaluado por el Instituto Nacional del Cáncer, entidad que sugirió cambios y actualmente se encuentra tramitando él cierre de la evaluación para poder ser acreditado.

De la entrevista realizada al Jefe de Servicio de Ginecología, al Jefe y al Administrativo del área de Patología y a 10 pacientes diagnosticadas con cáncer de mama en el año 2020 y 2021 en el Hospital Zonal de Bariloche obtuvimos la siguiente información:

La primer consulta fue con turno programado con demora de 20 días.

La atención recibida fue por ginecólogo o mástólogo.

El período entre el la solicitud de una mamografía y la realización de la misma fue en promedio 20 días.

El tiempo promedio de demora para realizar la punción histológica fue de 7 días.

La punción se realizó con sobreturno debido a la falta de disponibilidad de turnos programados.

El tiempo promedio de demora en recibir el resultado de la biopsia fue de 15 días.

El período entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento fue en promedio 30 días.

De la entrevista realizada a la Jefa de Coordinación técnica de Cáncer de mama de la Provincia de Río Negro obtuvimos la siguiente información:

DATOS DEL MINISTERIO DE SALUD DE RIO NEGRO

Según datos del Ministerio de Salud de Río Negro de 2019, la provincia cuenta con 39 mamógrafos, de los cuales 19 son Analógicos. 27 son del sector privado y 12 pertenecen al sistema público.

Actualmente se está trabajando en la reconversión de los equipos y está proyectado digitalizar el resto.

Del total de mamógrafos existentes solo 3 cuentan con el Certificado de Calidad en sus prácticas otorgado por el INC. Uno en el Sistema Privado en Cipolletti y dos del Sistema Público en Viedma y San Antonio Oeste.

COBERTURA

La ciudad cuenta con 4 mamógrafos de los cuales sólo uno pertenece al Sistema Público de Salud.

En el año 2021 se realizaron:

1713 mamografías en el Hospital Zonal de Bariloche.

6775 mamografías en el Sector Privado.

En Bariloche hay 20600 de mujeres entre 40 y 70 años según el último censo publicado por el INDEC en el año 2010.

La cobertura estimada para el programa de tamizaje de cáncer de mama en nuestra ciudad es de 40 %

REVISION BIBLIOGRAFICA

Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos de Pubmed. Se seleccionaron publicaciones científicas que tengan como tema principal el Screening de cáncer de mama. Se eligieron trabajos de diferentes países y de Argentina.

SCREENING A ORGANIZADO EN OTROS PAÍSES

El acceso a un Programa de Screening comienza con el tipo de tamizaje que se ofrece a la población. En este caso sólo hay dos opciones, la primera es el screening poblacional como proponen algunos países desarrollados como por ejemplo Suecia o España, donde todas las mujeres de cierta edad son llamadas a realizarse regularmente una mamografía. En la citación se le indica dónde debe acudir y a qué hora tiene cita. Si no puede acudir, puede pedir una nueva cita (9). Es una forma de búsqueda activa que pueda garantizar una cobertura de al menos 70% de la población y es justamente el tipo de screening que ha demostrado disminuir la mortalidad por cáncer de mama (10).

La segunda opción es el screening oportunista en donde sólo a la paciente que consulta de manera voluntaria se le solicita una mamografía en caso de que corresponda. Algunos países de América Latina como Brasil, México y Argentina introdujeron acciones de este tipo en las últimas décadas(11).

Los programas de cribado con mamografías organizados son complejos y multidisciplinarios. Para ser efectivos requieren de acceso a mamografías de alta calidad, con una alta cobertura de la población objetivo (de al menos un 70%) con un sistema de retiro, así como el acceso adecuado de las mujeres con anomalías sospechosas -detectadas durante las pruebas- para que reciban un diagnóstico y tratamiento apropiados. Asimismo, en este contexto, se deben incorporar mecanismos de control de calidad exhaustivos como por ejemplo personal entrenado en cuidados de salud, protocolos estandarizados, así como procedimientos de auditoría regulares (12).

Desafortunadamente, los sistemas de salud en Latinoamérica son muy endebles debido a la falta de infraestructura y recursos humanos, además de financieros, para implementar tales programas a gran escala. Por ello, las tentativas para implementar en estas condiciones programas de cribado con mamografías han dado como resultado iniciativas oportunistas que son desiguales, y mucho menos efectivas que los programas de cribado organizados(11).

Sin embargo, en países desarrollados como Estados Unidos también se presentan dificultades a la hora de acceder al Screening de cáncer de mama. Según un estudio que se realizó en el estado de Utah con 200000 mujeres, no todas las mujeres reciben tamizaje de acuerdo con las pautas recomendadas y las tasas de detección siguen siendo bajas entre ciertos subgrupos de mujeres (13).

En este estudio encontraron que la adherencia de una mujer a las recomendaciones de detección de mamografías se veía influída por factores demográficos, físicos, psicológicos, atributos conductuales, sociales/familiares y financieros/económicos.

Depende mucho del seguro de salud y el tipo de cobertura que posea, del nivel de educación, del acceso a un médico de cabecera, de la presencia de especialistas y de si el tamizaje ha sido recomendado por un médico.

Otro factor importante hallado a nivel individual fue el número de hijos dependientes (< 18 años) en el hogar, conceptualizado como una medida de la demanda de tiempo.

La realidad es que las tasas de mortalidad son mayores en países latinoamericanos en comparación con Suecia o Estados Unidos y esto se debe justamente a la falta de programas organizados de detección oportuna , resultando en una alta proporción de mujeres que consultan en etapas tardías de la enfermedad cuando presentan síntomas (14).

SCREENING EN ARGENTINA. INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER

En Argentina existe un Programa Nacional de Control de Cáncer de Mama (PNCM) que en el año 2010 realizó un relevamiento de la situación del cáncer de mama en la Argentina. Si bien el análisis se centró en las provincias con alta incidencia de la enfermedad, el relevamiento fue general y abarcó todo el país. El informe reportó una heterogeneidad marcada de accesibilidad a los mamógrafos en las diferentes provincias del país. Aunque las 24 provincias argentinas contaban con mamógrafos en el sector público, la cantidad de equipos en funcionamiento variaba de una a otra. En algunos casos, la cantidad de equipos era suficiente para cubrir las necesidades de un tamizaje masivo, mientras que en otros solo permitía asegurar una cobertura cercana a la mitad de la población objetivo. En todas las provincias, los mamógrafos carecían de mantenimiento preventivo y no se llevaban a cabo controles de calidad. Ninguna provincia tenía registro de controles de calidad sistemáticos. Por otra parte, la mayoría de los equipos estaban subutilizados y funcionaban durante pocas horas al día. En las zonas alejadas de la capital provincial y de difícil acceso había gran demora en la obtención de insumos y en el mantenimiento y reparación de los equipos. También se detectó un retraso de hasta 150 días desde la realización del estudio mamográfico hasta la implementación del tratamiento.

A fin de reducir la mortalidad y la morbilidad por cáncer de mama, el PNCM comenzó una intervención que abarcó todos los elementos que interferían con la detección temprana de la enfermedad en el sector público de salud. Se diseñó un plan de calidad para la monitorización continuada de los equipos y servicios de mamografía y para capacitar a los recursos humanos. Se consideró fundamental la capacitación de los médicos radiólogos en la lectura y el informe de la mamografía de tamizaje, así como la uniformidad en el modo de reportar los resultados de las mamografías (15).

El Plan de calidad que se desarrolló en Argentina permitió conocer las limitaciones para implementar programas de tamizaje más organizados.
Un programa público de tamizaje orientado a reducir la mortalidad por cáncer de mama necesita recursos para la convocatoria de los pacientes y su traslado, el mantenimiento de los equipos y la disponibilidad de personal altamente capacitado. Los ministerios de salud tienen dificultades para
incorporar controles obligatorios y periódicos de la calidad de los equipos, ya sea por falta de personal capacitado o por falta de equipamiento. El presupuesto de salud suele ser un eslabón débil en la cadena de prioridades.
Con el objetivo de mejorar los sistemas existentes en la detección temprana del cáncer de mama, en Argentina se inició un trabajo de concientización sobre la calidad, capacitación de recursos humanos y relevamiento del estado de los equipos instalados financiado por el PNCM del Instituto Nacional del Cáncer (INC). Este depende de la Secretaría de Salud de la Nación.

EXPERIENCIAS CON LALCEC (Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer)

En Argentina existen experiencias con Organizaciones no gubernamentales como “Fundación Avón” ó “Lalcec” que recorren el país con un mamógrafo móvil y llegan a localidades en donde no cuentan con uno, deteniéndose durante una semana en cada población
previamente elegida. El móvil posee sala de espera, dos consultorios, sala
de mamógrafo y revelado, vestidor y toilette. El público, con sus turnos otorgados con anterioridad, es atendido por una médica mastóloga, quien realiza el examen clínico. Luego, dos técnicas radiólogas practican la mamografía correspondiente. Las pacientes se registran en forma
computada con historia clínica única. Se realizan 180 estudios por semana y se trabaja de lunes a sábado, incluyendo feriados. El domingo el móvil viaja a la localidad siguiente. Las mamografías son enviadas a la sede central de LALCEC donde son examinadas por dos médicas radiólogas de vasta experiencia en el diagnóstico mamográfico, con doble lectura, quienes elaboran el informe con la clasificación Bi-Rads. Luego las mamografías con sus informes y una sugerencia de la conducta a seguir, se reenvian a las representaciones donde buscaron a las pacientes, ocupándose del seguimiento, de sus tratamientos y cirugías.

Es absolutamente gratuito y está financiado por una empresa que otorga los fondos necesarios para su funcionamiento.

Como objetivo principal se proponen promover el acceso a mamografías gratuitas y de calidad para personas en edad de riesgo y sin cobertura médica, con la intención de realizar campañas en todas las provincias de Argentina. Ya recorrieron 250000 km, atravesando 557 localidades en todo el país y realizaron 160000 mamografías pudiendo detectar 4500 casos de cáncer de mama (16).

Discusión

Del análisis de las encuestas realizadas se puede ver que del total de las encuestadas, 66% viven en la ciudad de Bariloche y 34%pertenecen a la localidad de Ingeniero Jacobacci.

Del total de las encuestadas el 25 % contestó que nunca le han realizado un examen de mamas en consultorio.

El control de salud debería incluir el examen físico mamario realizado por un profesional entrenado y los médicos a cargo del control de salud deben ser conscientes de que es parte del acto médico examinar a la paciente y solicitar cuando corresponda la mamografía para poder realizar el screening de cáncer de mama (1).

El 75 % de las mujeres encuestadas fueron examinadas por un especialista en Tocoginecología ó Mastología y esto aumenta la posibilidad de detección de patología mamaria.

El 26% de las mujeres que viven en Bariloche contestó que nunca le habían solicitado una mamografía.

Este dato es más notorio en la localidad de Ingeniero Jacobacci en donde alcanza un 49%.

Entendemos que al conocer la realidad de la población, la distancia a recorrer para realizar una mamografía y el costo que tiene para la paciente, condiciona al médico para solicitar la misma.

Es necesario dar mayor importancia al nivel de prevención de la atención médica, reforzando los programas de prevención y detección nacionales para disminuir de manera global el número de muertes por cáncer de mama.

Es responsabilidad de la comunidad médica en general fomentar las buenas prácticas para lograr que el estudio mamográfico se realice en tiempo, iniciando a la edad de 40 años, aun en ausencia de sintomatología, y con una frecuencia anual (3).

Del total de las encuestadas que contestaron que se realizaron mamografías alguna vez o todos los años, el 62% contestó que su primer mamografía fue realizada antes de los 40 años.

Es decir, se solicitan mamografías a un sector de la población a la cual no está dirigido el screening de cáncer de mama.

Este dato surgido de la encuesta se encuentra sesgado porque aunque hay un consenso claro en donde los especialistas recomiendan realizar una mamografía a partir de los 40 años, hasta hace poco tiempo se recomendaba como de buena práctica pedir una mamografía de base a los 35 años en pacientes asintomáticas (3).

La frecuencia con que se realizan una mamografía las mujeres que respondieron que se hicieron alguna vez una mamografía fue en su mayoría (60%) anualmente tanto en Bariloche como en Ingeniero Jacobacci coincidiendo con las recomendaciones actuales (3).

El tiempo de demora más frecuente entre la solicitud y la realización del estudio fue entre 7 a 30 días para todos los efectores públicos y privados tanto para la localidad de Bariloche como para la localidad de Jacobacci.

Esta demora es considerada adecuada según las el Programa Nacional de Cáncer de Mama (2).

Las mujeres que viven en la localidad de Jacobacci deberán viajar más de 50 km y por lo tanto ausentarse de sus actividades laborales y familiares durante todo el día para poder realizarse una mamografía.

Existe una clara barrera demográfica y también económica ya que deben asumir todos los gastos que implica tener que trasladarse en transporte interurbano ó en uno particular hasta la ciudad de Bariloche para realizar una mamografía de Screening y ausentarse de su actividad habitual durante todo el día.

Del análisis exploratorio realizado a través de entrevistas telefónicas para poder conocer cómo funcionan ambos Hospitales encontramos que existe una barrera clara, la barrera demográfica, no sólo se trata de la distancia, sino de la adversidad de los caminos e incluso de la imposibilidad de poder transitarlos cuando el clima es muy adverso.

Para realizar Screening de cáncer de mama, ambos Hospitales cuentan con recursos según nivel de complejidad.

La localidad de Ingeniero Jacobacci al ser de menor complejidad y no tener mamógrafo, debe derivar a la ciudad de Bariloche a todas las pacientes para realizar una mamografía como parte del tamizaje.

Todo lo que incluye tratamiento por cáncer de mama se realiza en su totalidad en la ciudad de Bariloche.

En este Hospital se dispone de la mayoría de los recursos necesarios para diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama, a excepción de Resonancia Magnética Nuclear de mama, Biopsias asistidas por vacío y Radioterapia. Para garantizar esa atención se derivan a una Institución Privada de la ciudad. Existen componentes fundamentales para que el funcionamiento de un Hospital sea capaz de resolver la patología mamaria. En muchas instituciones estos componentes se encuentran dentro
de la misma estructura edilicia, pero en otras como por ejemplo en Bariloche, estos componentes están en edificios separados (“centros mamarios sin paredes”). Contar con todos estos recursos Incrementa la calidad de atención a los pacientes al ser atendida en un centro especializado y multidisciplinario(8)(17).

Con respecto al método de screening que es la mamografía digital, todo el personal se encuentra capacitado y actualizado, se elaboran informes de calidad a cargo de médicos especialistas, se realiza el mantenimiento necesario del equipo y se dispone de reparación inmediata del mismo en caso de ser necesario.

El Servicio de Diagnóstico por Imagenes fue visitado para auditoría por el INC y actualmente están en proceso de cambios y mejoras para lograr la acreditación.

Debido al crecimiento exponencial del desarrollo de las tecnologías sanitarias, entre otros factores, los desafíos en el campo de la calidad en la atención del paciente están aumentando. Las desigualdades en este área actúan como barrera para garantizar una atención segura y de calidad(13).

Lamentablemente, la mitad de los mamógrafos de la provincia de Río Negro son analógicos y solo 3 de 39 cuentan con el Certificado de Calidad en sus prácticas otorgado por el INC.

Hace más de 30 años que en el mundo se utiliza la mamografía digital y se está trabajando en la reconversión de los equipos. Es un proceso lento y como objetivo está proyectado digitalizar el resto. Se recomienda establecer como prioridad realizar inversiones para el desarrollo de la mamografía digital(15).

Tener un programa de tamizaje exige una cobertura de al menos el 70% de la población y nuestra cobertura del 40 % es muy inferior.

En la bibliografía consultada se observó que dependiendo del tipo de Screening que dispone un país para detectar, diagnosticar y tratar a tiempo una enfermedad, puede convertirse en una barrera de acceso (18).

Sólo el screening organizado y poblacional es el que está asociado al descenso de la mortalidad por cáncer de mama en una población (19).

En nuestro caso, al ser Screening oportunista queda reservado sólo para aquellas personas que accedan al sistema de salud de manera espontánea y que tengan la información necesaria para solicitar ingresar al programa de tamizaje.

Nuestro país cuenta con un Programa Nacional de Control de Cáncer de Mama. Trabaja activamente realizando relevamientos en todas las provincias y generando propuestas y capacitaciones accesibles para todos los Hospitales.

En cuanto a organizaciones no gubernamentales argentina cuenta con LALCEC que es una ONG de muchos años de historia colaborando en la lucha contra el cancer de mama. Con un mamografo movil recorren todo el pais y su objetivo es llegar a las localidades mas alejadas de los centros urbanos colaborando ampliamente con la cobertura y el acceso a las mamografias.

Conclusión

El control del cáncer de mama implica la movilización de una amplia gama de recursos asistenciales tanto para la detección temprana de la enfermedad como para realizar de manera eficiente el estudio de las pacientes con hallazgos sospechosos y el direccionamiento oportuno de los casos dentro del sistema (13).

Luego de finalizar este trabajo podemos decir que el acceso al Screening de cáncer de mama se ve afectado por varias barreras:

• El Screening de cáncer de mama propuesto en nuestro país que es oportunista y conlleva numerosas desigualdades.
• El médico que recibe a la paciente y no realiza el examen mamario como parte de su acto médico;
• El médico que durante la consulta no solicita una mamografía aunque corresponda.
• El lugar donde vive, ya que si vive en la localidad de Ingeniero Jacobacci, deberá viajar 200 km para poder realizarse la mamografía por una ruta no asfaltada, que muchas veces queda cerrada por las complicaciones climáticas del lugar.
• El nivel socioeconómico, ya que si vive en la localidad de Ingeniero Jacobacci, deberá hacerse cargo de los gastos del traslado hasta la ciudad de San Carlos de Bariloche y ausentarse de sus actividades laborales y familiares durante todo el día.
• La capacidad instalada, en nuestro caso, la cantidad de mamografías realizadas es insuficiente comparando con las que deberia realizar el hospital y esto se ve por la baja tasa de cobertura en tamizaje. La cobertura debera ser del 70% para que el programa de tamizaje sea eficiente.
• La calidad del método de screening no está asegurada ya que no se encuentra acreditada por el INC. Para que un programa de tamizaje sea exitoso, es necesario que se considere un sistema de auditoría y uno de acreditación que garantice un servicio de calidad.
• La oferta de turnos para patología mamaria y punciones mamarias es insuficiente y la mayoría de las pacientes con BIRADS 4 fueron atendidas sin turno programado.

A pesar de las diferencias en los recursos disponibles en cada lugar, ambos Hospitales trabajan según nivel de complejidad y cuentan con lo necesario para dar respuesta al diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama.

El trabajo en equipo multidisciplinario permite optimizar los recursos, beneficiando en primer lugar a las pacientes y en segundo lugar a cada uno de los miembros del equipo que se ve enriquecido en conocimientos, lo que redunda en su mejor formación (20).

Es fundamental el compromiso de los equipos interdisciplinares, de las Sociedades científicas y del Estado para poder generar información que permita tomar decisiones oportunas y acordes a las necesidades de las diferentes realidades locales(21).

Debemos seguir trabajando y ampliar los conocimientos en materia de salud para crear conciencia sobre los factores de riesgo y la detección temprana y de esta manera poder reforzar la información y el acceso al screening de cáncer de mama.

Consideramos que las estrategias para mejorar este acceso deben adaptarse a las necesidades de cada comunidad destinataria y tener en cuenta la disponibilidad local de recursos, los rasgos socioculturales de la comunidad y las variables económicas. (10)

Aunque se han logrado grandes avances en la accesibilidad y calidad en la prestación de los servicios de prevención de cáncer de mama, siguen existiendo necesidades insatisfechas de información y servicios.

Nuestro objetivo como sociedad es alcanzar la equidad en salud y lograr reducir las diferencias evitables, injustas y remediables entre grupos de personas debido a sus circunstancias sociales, económicas, demográficas o geográficas (22).

Un primer paso esencial para mejorar esto consiste en identificar las barreras estructurales, socioculturales, personales y financieras existentes para poder

ayudar a elegir la intervención idónea que mejore el acceso a la atención (21).

Referencias

• El cáncer de mama en palabras.Una guía breve para Atención Primaria de la Salud. Abril 2015. Programa Nacional para el Control del Cáncer de mama. Instituto Nacional del Cáncer. Ministerio de Salud de la Nación.
• Programa nacional de cáncer de mama: control de calidad y capacitación. Susana Blanco; Daniel Andisco, Rosana Buffa, Veronica Pesce, María Viniegra. CONICET – Argentina. Instituto Nacional del Cáncer. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Universidad Favaloro. Facultad de Ingeniería y Ciencias Exactas y Naturales.
• XV Congreso Argentino e Internacional de Mastología. Consenso Nacional Inter- Sociedades sobre tamizaje en cáncer de mama 2021.
• ArtÍculos originales. Cribado para cáncer cervicouterino y de mama en la población femenina de la ciudad de Cipolletti. Pablo A. Olavegogeascoechea José A. Allevato , Alan E. Traballoni , Alejandro Schroeder , Laura Lamfre , Andrés Guercovich , Luciano Piazzoni , Silvia Hansing , Zenón Beguelin.Rev Argent Salud Pública, 2016; 7(29): 14-18.
• Manual para la evaluación de estándares de calidad y seguridad en la atención en los Servicios de Mamografías. Instituto Nacional del Cáncer,Ministerio de Salud de la Nación.
• OMS- OPS. Resúmen de conocimientos. Planificación: cómo mejorar el acceso a la atención para el cáncer de mama.
• Blanco S, Andisco D, Jiménez P, Luciani S. Calidad de la mamografía y tamizaje del cáncer de mama en Argentina. Revista Panamericana de Salud Publica. 2019;43:e63. https://doi.org/10.26633/RPSP.2019.63
• Unidades de Mastología. Fundamentos, certificación y acreditación. Subcomisión de Estándares para Unidades de Mastología. La Unidad como símbolo de actitud para una mejor atención de la Salud Mamaria. Sociedad Argentina de Mastología. V01- 2015.
• Manuel Delgado Márquez, Juliana Catalina Rodríguez Arango, César Canales Pimentel, Luis Alberto Mullor Delgado. Screening mamario. Controversias. Sociedad Española de Radiología Médica. https://piper.espacioseram.com/index.php/seram/article/download/1006/564/1127
• Isabel dos-Santos-Silva. Políticas para el control del cáncer de mama en Brasil: ¿hacia dónde nos dirigimos ahora? Saúde Pública 34 (6).2018. https://doi.org/10.1590/0102-311X00097018
• Mónica M Rivera-Franco y Eucario León-Rodríguez. Retrasos en la detección y el tratamiento del cáncer de mama en los países en desarrollo. Breast Cancer: Basic and Clinical Research.12; 2018
• Norma Pona, Alicia Calderón, Sunny Cambarieri, Florentino Sanguinetti. Primer programa de detección precoz de cáncer mamario en la República Argentina. Screening en 40.000 mujeres. Revista Argentina de Radiología. 2005; 69:
• Association Between Individual and Geographic Factors
  and Nonadherence to Mammography Screening Guidelines. Kevin A Henry, Kaila McDonald, BS, Recinda Sherman, Anita Y Kinney, Antoinette M Stroup, Journal of women’s health. Vol 23- N°8, 2014.
• Instituto Nacional de Salud Pública. Aportaciones a la Salud de los Mexicanos. INSP 2017.Cuernavaca, México: INSP, 2017.
• Mamografía. Analógica y digital. Historia, evolución. Astrid Marina, Aspron Margossian, Valeria Vidales. Revista Argentina de Mastología. Vol 39- N° 141, 2020. Pág. 47 a 115.
• https://fundacionavon.org.ar/tag/cancer-de-mama/
• Unidades de Mastología y evaluación de la calidad de atención. Francisco Terrier. Revista Argentina de Mastología 2021; volumen 40 Nº 146.
• Farmer P, Frenk J, Knaul FM, Shulman LN, Alleyne G, Armstrong L et al. Expansion of care and control in countries of low and middle income: a call to action. The Lancet 2010, oct.; 376 (9747): 1186-1193.
• Anderson BO, Cazap E, El Saghir NS, Yip CH, Khaled H, Votero I et al. Optimisation of Breast Cancer management in low and middle resource countries. Executive summary. The Breast Global Initiative Consensus 2010. The Lancet Oncology 2011, april; 12(4): 387-398.
• Evaluación de la calidad de la asistencia en la Unidad Docente Asistencial de Mastología del Hospital de Clínicas Natalia Camejo, Cecilia Castillo, Lucía Richter, Nora Artagaveytia , Ana L. Hernández, Teresa Castro, Andrea Castillo, Pablo Sciuto, Guillermo Laviña, Julia Bernachin, Soledad Milans, Fernando Lavista, Ana Vilas, Lucía Delgado.Rev Méd Urug 2015; 31(3):165-171.
• María Viniegra, Melisa Paolino, Silvia Arrossi :¨Cáncer de Mama en la Argentina: organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control-Informe final¨ Presentación OPS/OMS Argentina (2010).
• Anna Pons-Rodriguez, Mercè Marzo-Castillejo, Inés Cruz-Esteve, Gisela Galindo-Ortego, Maria José Hernández-Leal, Montserrat Rué. Avances hacia el cribado personalizado del cáncer de mama: el papel de la Atención Primaria. Ateción Primaria España. 2022 May; 54(5): 102288.

---

1. Médica, Tocoinecóloga y Mastóloga del Servicio de Tocoginecología Hospital Zonal Dr. Ramón Carrillo Bariloche.
2. Médico Clínico del Hospital Zonal Dr. Ramón Carrillo Bariloche.
3. Lic Estadística del Hospital Zonal Dr. Ramón Carrillo Bariloche.
4. Médico, Tocoginecólogo del Hospital Dr. Rogelio Cortizo Ingeniero Jacobacci.

 

Imprimir Email