Reproductive outcomes with dual and conventional trigger for oocyte maturation in fertilization in vitro.

Autores:
Varela Orozco Victoria Stefani¹, Quiroz Rodríguez Jorge², González Franco Eduardo³, Santamaría Benhumea Acela Marlen⁴, Varela Orozco Zaira⁵.

Resumen

Objetivo: Describir los resultados reproductivos con disparo dual y convencional para maduración ovocitaria en fertilización in vitro.

Material y Métodos: Se trata de un estudio observacional, descriptivo, transversal del tipo retrospectivo realizado en la clínica de Biología de la Reproducción Humana del Hospital “Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz” en el periodo de 2021 a 2023 en el que se revisaron expedientes de las pacientes a las que se les realizó disparo dual y disparo convencional para maduración ovocitaria.

Resultados: En el tratamiento convencional se obtuvieron en promedio por paciente 1.1±1.7 óvulos en metafase I y 5.1±3.4 óvulos en metafase II, mientras que en el tratamiento dual se obtuvo 1.8±4.5 óvulos en metafase I y 8±7.1 óvulos en metafase II (p 0.02).

Conclusiones: El tratamiento dual mostró una mayor cantidad promedio de ovocitos en metafase I y II comparado con el tratamiento convencional.

Palabras clave: Fertilización in vitro, disparo dual, disparo convencional. 

Abstract

Objective: Describe the reproductive results with dual and conventional shot for oocyte maturation in in vitro fertilization. Material and Methods: This is an observational, descriptive, cross-sectional study of retrospective type carried out in the Human Reproduction Biology clinic of the “Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz” Hospital in the period from 2021 to 2023, records of patients who underwent dual shot and conventional shot for oocyte maturation were reviewed.Results: In the conventional treatment, an average of 1.1±1.7 eggs in metaphase I and 5.1±3.4 eggs in metaphase II were obtained per patient, while in the dual treatment, 1.8±4.5 eggs in metaphase I and 8±7.1 eggs in metaphase were obtained. II (p 0.02). Conclusions: Dual treatment showed a greater average number of oocytes in metaphase I and II compared to conventional treatment. Keywords: In vitro fertilization, dual shot, conventional shot.

Introducción

La infertilidad se define como la incapacidad para lograr un embarazo tras 1 año de relaciones sexuales regulares sin protección anticonceptiva ¹, afecta de un 10-15% de las parejas y en esta última década su prevalencia ha ido en aumento debido a las tendencias modernas de posponer el embarazo para edades más avanzadas, el incremento en la obesidad en hombres y mujeres, el declive de la fertilidad masculina, el avance de patologías no detectadas oportunamente y el aumento de las infecciones de transmisión sexual ².

Las técnicas de reproducción asistida (TRA) abarcan todas las técnicas que implican la manipulación directa de células germinales fuera del cuerpo. La fertilización in vitro consiste en una secuencia coordinada que comienza con la hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas exógenas, seguida de la captura folicular bajo guía ecografía transvaginal, continúa con fertilización en el laboratorio y finaliza con la transferencia embrionaria ¹.

Las gonadotropinas son imprescindibles para la estimulación ovárica ³, existen las urinarias y recombinantes, las primeras caracterizadas por ser más ácidas y tener una semivida más larga y las segundas por una mayor afinidad a los receptores de FSH ⁴; las dosis se dividen en bajas (menor ó iguales a 100 UI), estándar (150-225 UI) y altas (mayor ó igual a 300 UI) ⁵.

Una vez cumpliendo criterios para prescribir el fármaco que induce la maduración ovocitaria (tamaño folicular de 16 a 24 mm) ⁶, tenemos tres opciones terapéuticas; el dual trigger que consiste en administrar concomitantemente un agonista de GnRH (GnRHa) y gonadotropina coriónica humana (hCG) 35-37 horas antes de la captura de ovocitos ⁷, el disparo doble, en el que se administran los mismos fármacos con diferente horario de administración, 40 horas previa la captura el agonista y 34 hrs previo dicho evento, se coloca la hCG (con fines de soporte de fase lútea ya que el agonista por sí solo puede desencadenar la maduración final ovocitario) ⁸, y por último, el disparo convencional, en el que solo se administra hCG.

Los beneficios de agregar un agonista al disparo (dual y doble) son los siguientes:

• La FSH promueve la formación de receptores de LH en las células luteinizantes de la granulosa, la maduración nuclear y la expansión del cúmulo ⁷.
• La FSH garantiza un complemento adecuado de receptores de LH en la capa de la granulosa y la síntesis de la matriz de ácido hialurónico que facilita la expansión y dispersión de las células del cúmulo, permitiendo que la masa celular del cúmulo de ovocitos se vuelva libre, flotando en el líquido antral ⁷.
• La LH tiene un mayor impacto en la fosforilación de AKT y de la proteína quinasa regulada por señales extracelulares (ERK1/2), responsable de la proliferación, diferenciación y supervivencia de las células de la granulosa, a diferencia de la hCG (utilizada en el disparo convencional) que genera una mayor acumulación intracelular de AMPc y estimula la esteroidogénesis (producción de progesterona) ⁶.

Posterior al disparo se realiza la captura ovocitaria, que es una técnica guiada por ecografía en la que se aspiran los ovocitos mediante una aguja conectado a una bomba de succión. El transductor ultrasonográfico transvaginal debe aplicarse suavemente dentro de la pared vaginal para colocar el ovario justo al lado de los fondos de saco vaginales ⁹.

Una vez obteniendo los ovocitos, se fertilizan en el laboratorio y el proceso continúa con la preparación endometrial, actualmente se cuenta con diferentes protocolos para iniciar el procedimiento:

Ciclo natural, verdadero, en el que se realiza USG día en los primeros 2-3 días del del ciclo, monitorización ecográfica en el día 8-10 del ciclo y se solicita estradiol, LH y progesterona al alcanzar un folículo 15 mm, con la finalidad de detectar el inicio del pico de LH (un aumento de al menos 80% por encima del último nivel sérico de LH, LH ≥ 17 UI/L durante la fase folicular con una caída ≥ 30% en los niveles de E2, LH ≥ 10 UI/L y P4 sérica (>1,5 ng/ml). ¹⁰ 

El ciclo natural modificado, en el que se da el mismo seguimiento inicial y se administra hCG cuando el folículo crezca hasta los 16-20 mm.

Otro protocolo de preparación endometrial es el estimulado, en el que se prescribe citrato de clomifeno, letrozol o gonadotropinas hasta alcanzar un folículo > 17 mm, eco endometrial ≥ 7 mm y E2 sérico > 150 pg/ml y finalmente se dispara con hCG.  El último protocolo es el de reemplazo hormonal o sustituido, en el que prescribimos Valerato de estradiol en los primeros días del ciclo menstrual, en dosis fijas o ascendentes, posteriormente abrimos ventana agregando progesterona acorde a los días del embrión ¹⁰. 

La interacción sincrónica entre un embrión competente y un endometrio receptivo es un proceso molecular complejo indispensable para una implantación exitosa. En general, se considera que una vez que los niveles de progesterona alcanzan un umbral crítico, ponen en marcha una transformación secretora ordenada y oportuna del endometrio que conduce a la receptividad. Esta receptividad para la unión de blastocistos sólo ocurre durante un período corto, la ventana de implantación ¹¹. 

En determinadas afecciones inflamatorias o anatómicas, esta ventana se reduce o se desplaza para impedir la implantación normal, lo que provoca infertilidad o pérdida del embarazo. De los factores que impiden la implantación normal y el embarazo, la calidad del embrión y el endometrio comparten responsabilidad. Los nuevos avances permitirán la identificación temprana de defectos en la receptividad endometrial y brindarán nuevas vías de tratamiento que promuevan el establecimiento exitoso del embarazo ¹². 

Posterior a esta introducción, en la clínica de Biología de la Reproducción Humana del Hospital Perinatal Mónica Pretellini Sáenz, no se cuenta con un estudio estadístico que nos refiera los resultados reproductivos con el uso de uno u otro disparo, motivo de este estudio.  

Metodología

Se trata de un estudio observacional, descriptivo, transversal del tipo retrospectivo realizado en la clínica de Biología de la Reproducción Humana del Hospital “Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz”; se revisaron expedientes del 2021 al 2023 de pacientes sometidas a fertilización in vitro y cuya opción terapéutica para maduración ovocitaria final haya sido el disparo convencional ó dual, con el fin de comparar cual de ambos grupos obtuvo mejores resultados reproductivos. Este artículo cuenta con la aprobación del jefe de servicio de Biología de la Reproducción Humana de dicha institución.

Resultados

De acuerdo con el análisis de los expedientes hallamos 33 expedientes de pacientes con tratamiento farmacológico convencional y 31 expedientes de pacientes con tratamiento con fármaco dual.

Para comenzar realizamos una descripción de la edad de las pacientes y sus parejas (gráfica 1). La edad mínima de las pacientes fue de 22 y la máxima de 41 años, con una mediana (Me) de 34 años y una dispersión medida por rango intercuartil (RIC) de 6.75 años. La edad mediana de sus parejas resultó en 36 años con un RIC= 7.75 años, con un valor mínimo de 24 y un máximo de 45 años.

Gráfica 1. Distribución de las edades de las pacientes y sus parejas.

Tabla 1. Prueba t para dos muestras de disparo dual y convencional acorde a la edad.

La mayoría de las pacientes, 49% contaba con un grado de estudios a nivel superior, seguido del nivel medio superior con un 47% y el 9% con educación básica. De acuerdo con los datos de peso y talla, 22 pacientes (34%) presentaron sobrepeso, 4 (7%) obesidad  y el resto se encontró con un IMC normal (gráfico 2).

Gráfica 2. Distribución del nivel máximo de estudios (A) y del estado nutricional de acuerdo con el IMC (B) de las pacientes en estudio.

El tipo de infertilidad presentado por las pacientes sometidas a tratamiento fue de 59% (n=38) para infertilidad primaria y el 41% (n=26) para infertilidad secundaria.

Gráfica 3. Tipo de infertilidad.

El historial de las pacientes mostró que tuvieron un tiempo promedio de búsqueda del embarazo de 6.02 años (Desviación Estándar [DE]= 3.36 años), la mayoría de ellas (73.4%, n=47) no tuvo algún tipo de tratamiento previo para el embarazo, el 15.6% (n=10) fue sometida previamente a fertilización in-vitro, 5 de ellas refirió coito programado y solo 2 habían sido previamente tratadas por inseminación  intrauterina.

En el gráfico 4 se muestra la distribución del historial de las pacientes y el tipo de infertilidad en el universo de estudio y en cada grupo de tratamiento (convencional o dual).

Gráfica 4. A) Distribución del tiempo de búsqueda de embarazo. Cada caja indica los valores de cuartil 1 (inferior) y cuartil 3 (superior), la línea dentro de la caja muestra el valor mediana y las líneas con remate los valores máximo y mínimo. B) Distribución de pacientes por tipo de infertilidad. C) Tratamiento previo descrito en las mujeres del grupo con tratamiento convencional (gráfico de pastel azul) o tratamiento dual (gráfico de pastel rojo).

Entre los factores que afectan la fertilidad en los varones, encontramos que las parejas de nuestros grupos de estudio presentaron exposición a gonadotóxicos en una frecuencia del 25% (n=16) y el seminograma mostró que todos los pacientes tenían al menos una anormalidad y cerca de la mitad (46.9%, n=30) presentó más de una anormalidad, encontrándose en la enorme mayoría de ellos astenezoospermia (79.7%, n=51), seguido de hipospermia en el 7.8% (Tabla 2).

Realizamos un análisis estadístico para comparar si la distribución de las anormalidades era diferente ante la exposición de gonadotóxicos o la no exposición, la prueba de Fisher mostró que no hay diferencia significativa en la distribución de las anormalidades entre estos dos grupos (P=0.395).

Tabla 2. Descripción de la exposición a gonadotóxicos y hallazgos en el seminograma. El porcentaje entre paréntesis corresponde a la cantidad de pacientes en cada grupo mostrado en la columna (expuestos, no expuestos o total).

Se recabó información acerca de la cantidad de ovocitos y la madurez ovocitaria. El tratamiento dual mostró una mayor cantidad promedio de ovocitos tanto en metafase I como en metafase II comparado con el tratamiento convencional, puntualmente, en el tratamiento convencional se obtuvieron en promedio por paciente 1.1±1.7 óvulos en metafase I, 5.1±3.4 óvulos en metafase II, mientras que en el tratamiento dual se obtuvo 1.8±4.5 óvulos en metafase I y 8±7.1 óvulos en metafase II (gráfica 7).

Grafica 5. Cantidad de óvulos en metafase I y metafase II en mujeres con tratamiento convencional (azul) o dual (rojo). Cada círculo muestra la cantidad de óvulos en cada paciente, la columna muestra el valor promedio del grupo y la línea con remate es la D.E. del grupo.

Tabla 3. Prueba t para dos muestras de disparo dual y convencional acorde ovocitos obtenidos en metafase I.

Tabla 4. Prueba t para dos muestras de disparo dual y convencional acorde ovocitos obtenidos en metafase II.

Es importante mencionar que, en el tratamiento convencional, 4 pacientes no presentaron óvulos en metafase II y en el tratamiento dual 2 pacientes se encontraron en este escenario. Además, en estas pacientes, una de cada grupo no presentó óvulos en metafase.

Los óvulos en metafase II son aptos de fertilización, basado en esto calculamos el porcentaje de ovocitos fertilizados. Sin embargo, no todas las pacientes fueron aptas de evaluación, ya que en algunos casos no se puede proceder a la fertilización debido a la mala calidad oviocitaria, por ello, en el grupo de tratamiento convencional 26 pacientes fueron aptas de evaluación y 28 en el grupo de tratamiento dual.

La mayoría de los óvulos por paciente presentaron una tasa de fertilización del 100%, esto es, en el grupo convencional el 69.2% presentó un 100% de fertilización, mientras que en el grupo dual el 75% de los óvulos por paciente presentó un 100% de fertilización (gráfica 8).

Gráfica 6. Porcentaje de ovocitos fertilizados en las pacientes con tratamiento convencional y con tratamiento dual.

Consideramos un tratamiento exitoso una vez que la paciente tenga un cambio hormonal evidenciado a través de la prueba de embarazo. Al recabar los datos, algunas pacientes aún no se sometían a transferencia embrionaria, por lo que el análisis de la terapia exitosa fue determinado en 23 pacientes del grupo convencional y 23 pacientes del grupo de tratamiento dual. Inesperadamente, ambos grupos tuvieron una tasa de éxito del 39% (n=14) (Tabla 2).

Tabla 5. Tasa de éxito del tratamiento de acuerdo con la prueba de embarazo.

Prueba embarazo	Convencional n(%)	Dual n(%)
Positiva	9 (39)	9 (39)
Negativa	14 (61)	14 (61)
N/A*	10	8

*N/A= # de pacientes no incluidos.

Discusión

El disparo dual y convencional son una opción terapéutica factible para la maduración ovocitaria final, ambos con diferentes ventajas e indicaciones, en este caso, analizando por variables, la edad media de infertilidad en nuestro grupo de estudio fue de 34 años para mujeres y de 36 años para hombres, similar a lo que reporta el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia ¹³ quienes hacen énfasis de que la la fecundidad de las mujeres disminuye gradual pero significativamente a partir de los 32 años aproximadamente y disminuye más rápidamente después de los 37 años.  En cuanto a los datos sociodemográficos, un 68.8% de pacientes infértiles provenían de un pueblo, a diferencia de Shireen Assaf y Lwendo Davis ¹⁴ quienes reportan mayor incidencia de infertilidad en ciudades y refieren que se debe tomar en cuenta las diferencias regionales y socioeconómicas en la fecundidad a la hora de evaluar esta variable. También Anjiang Lei y colaboradores ¹⁵ reportaron mayor tasa de infertilidad en ciudades.  El grado de estudios más afectado en nuestra muestra fue el nivel educativo superior con un 49%, lo que concuerda con Anjiang Lei y colaboradores ¹⁵ quienes tienen en primer lugar a los títulos universitarios y asociados y en segundo lugar a universitarios. La obesidad es perjudicial para la fertilidad y es una de las principales causas de esta última, Zujun Wen y Xiang Li ¹⁶ reportaron que la obesidad y el índice cintura cadera elevado se asocia más a infertilidad, en nuestro estudio, el 41% de pacientes con sobrepeso y obesidad presentaron infertilidad, y el 59% un peso normal.  Wen He y colaboradores ¹⁷ reportaron mayor incidencia en infertilidad secundaria y además, que estas últimas pacientes eran las que tenían más éxito de un recién nacido vivo, a diferencia de las pacientes con infertilidad primaria. En nuestro estudio, se presentó lo opuesto, un 59.4% para infertilidad primaria y el 40.6% para infertilidad secundaria. El tiempo de búsqueda de embarazo promedio fue de 6 años, no se encontró ningún estudio que analice dicha variable con el tipo de infertilidad y la técnica de reproducción correspondiente. 

En el seminograma, se encontró que la mayoría de los pacientes presentó astenozoospermia en un 79.7%, seguido de hipospermia en un 7.8%; la literatura no refiere una alteración específica que predomine en la espermatobioscopía, unicamente cuando lo hacen individualizando cada patología, variable que nosotros no estudiamos.

25% de nuestros pacientes infértiles presentaron una exposoción a gonadotóxicos, Nawal Khairy y colaboradores ¹⁸ estudiaron el efecto tóxico de las drogas y las sustancias químicas ambientales en el sistema reproductivo humano, destacando que se ha convertido en un importante problema de salud, entre las principales substancias perjudiciales se encuentra el cadmio, arsénico y mercurio. Se desconoce la incidencia actual de infertilidad por exposición a gonadotóxicos. 

Se realizó disparo dual en 48 pacientes, lo que corresponde a un 59.4% y convencional en el resto que fueron 26, correspondiente a un 40.6%, de estos grupos, el disparo dual mostró una mayor cantidad promedio de ovocitos tanto en metafase I como en metafase II comparado con el tratamiento convencional (1.9 ± 4.5 óvulos en metafase I y 8 ± 7.1 óvulos en metafase II versus 1.1 ± 1.7 óvulos en metafase I, 5.1 ± 3.4 óvulos en metafase II respectivamente).

Raoul Orvieto y colaboradores ¹⁰ destacan que el disparo dual mejora el rendimiento y calidad de ovocitos y embriones. Inesperadamente en nuestro estudio, ambos grupos tuvieron una tasa de éxito, refiriéndonos a la prueba positiva de embarazo, de un 39%.

CONCLUSIONES

Con los resultados encontrados se concluye que no existió diferencia en la tasa de embarazo entre el disparo dual y convencional para maduración ovocitaria en fertilización in vitro.

El tratamiento dual mostró una mayor cantidad promedio de ovocitos tanto en metafase I como en metafase II comparado con el tratamiento convencional.

La exposición a gonadotóxicos no mostró significancia estadística en las alteraciones en el seminograma.

Hubo diferencia estadísticamente significativa en las edades y ovocitos obtenidos en metafase II en las pacientes que se sometieron al disparo dual en comparación con el convencional.

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1. Residente de sexto año de Biología de la Reproducción Humana en el Hospital “Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz”. 

2. Médico adscrito al servicio de Biología de la Reproducción Humana en el Hospital “Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz”. 

3. Jefe de servicio de Biología de la Reproducción Humana en el Hospital “Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz”. 

4. Jefa de la unidad de investigación del Hospital “Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz”. 

5. Médico general rotante del servicio de Biología de la Reproducción Humana en el Hospital “Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz”. 

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