Resultados Reproductivos del Raspado Endometrial en Endometrio Delgado en Transferencia de Embriones Desvitrificados
Reproductive results of endometrial scratching in thin endometrium in Frozen-thawed embryo transfer
Autores:
Maritrini Moreno Hilario1, Eduardo González Franco2, Acela Marlen Santamaría Benhumea3
Resumen
Objetivo: Demostrar los resultados reproductivos del raspado endometrial en endometrio delgado en transferencia de embriones desvitrificados.
Materiales y métodos: Se trata de un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo. Realizado en el servicio de Biología de la reproducción del Hospital Mónica Pretelini Sáenz.
Resultados: El 53% de las pacientes lograron un embarazo clínico. El grosor endometrial promedio previo al raspado endometrial fue de 5 mm, mientras que el grosor endometrial promedio posterior al raspado endometrial fue de 9 mm. Hasta en un 60% de los casos se realizó la transferencia de embriones en día 3 del desarrollo.
Conclusiones: El raspado endometrial aumenta el grosor endometrial en promedio 9 mm, logrando el 30% de recién nacidos vivos. Esto se explica por el grosor inicial al tratamiento, observando que endometrios menores a 4 mm, no se beneficiaron con un raspado endometrial.
Abstract
Objective: Demonstrate the reproductive results of endometrial scratching in thin endometrium in Frozen-thawed embryo transfer.
Materials and methods: This is a descriptive, cross-sectional and retrospective study. It was carried out in the Reproductive Biology service of the Mónica Pretelini Sáenz Hospital.
Results: 53% of the patients achieved a clinical pregnancy. The average endometrial thickness prior to endometrial scratching was 5 mm, while the average endometrial thickness after endometrial scratching was 9 mm. In up to 60% of cases, embryo transfer was performed on day 3 of development.
Conclusions: Endometrial scratching increases endometrial thickness by an average of 9 mm, achieving 30% of live births. This is explained by the initial thickness of treatment, observing that endometriums less than 4 mm did not benefit from endometrial scratching.
Introducción
Se define infertilidad como la incapacidad de lograr el embarazo después de mantener relaciones sexuales regulares, sin el uso de métodos anticonceptivos durante un año. Afecta globalmente al 15% de parejas en edad reproductiva.1 La disminución de la fecundidad femenina relacionada con la edad y la tendencia social arraigada hacia el retraso de la procreación ha incrementado la incidencia de casos de infertilidad.2 Con la innovación de las técnicas de reproducción asistida, existe un incremento en las técnicas de alta complejidad, como lo es la fertilización in vitro, surgiendo a nuevos retos en el enfoque de la receptividad endometrial como parte del éxito reproductivo. El endometrio es esencial para la reproducción y puede ser uno de los tejidos más dinámicos del cuerpo humano.3 Se ha demostrado que un espesor endometrial < 7 mm definiría un endometrio delgado con un impacto negativo sobre la receptividad endometrial.4 Cuando el crecimiento endometrial es inadecuado, se proponen y prueban diversos enfoques terapéuticos como parte de la preparación endometrial antes de la transferencia embrionaria. El raspado endometrial es una lesión intencional del endometrio destinada para mejorar la implantación. Esta lesión endometrial causa reacción inflamatoria local que involucra macrófagos y aumenta las citocinas proinflamatorias, mecanismo por el cual se podría promover la adhesión del embrión al endometrio.5
Objetivos
Describir los resultados reproductivos del raspado endometrial en endometrio delgado en transferencia de embriones desvitrificados.
Material y métodos
El estudio se realizó en el Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz”, hospital de tercer nivel de atención del Instituto de Salud del Estado de México, ubicado en la Ciudad de Toluca de Lerdo, en el Estado de México, el diseño del estudio fue descriptivo, observacional, transversal y retrospectivo. En el servicio de archivo clínico, se realizó una búsqueda de los expedientes de todas las pacientes atendidas en la Clínica de la Reproducción Humana en el Hospital Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz, intervenidas con raspado endometrial mediante histeroscopia como estrategia terapéutica en endometrio delgado para mejorar condiciones endometriales antes de la transferencia de embriones desvitrificados, en el periodo de Marzo 2023 a Julio 2024.
Análisis estadístico: estadística descriptiva (frecuencias y medidas de tendencia central) y se realizaron gráficas para esquematizar resultados.
Resultados
Durante el periodo comprendido entre del Marzo de 2023 a Julio de 2024 se registraron un total de 30 pacientes sometidas raspado endometrial mediante histeroscopia como estrategia terapéutica en endometrio delgado antes de la transferencia de embriones desvitrificados, en la Clínica de la Reproducción Humana del Hospital Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz. El rango de edad de las pacientes incluidas en el estudio fue de 24 a 46 años con una media general de 35 años, el rango de índice de masa corporal de las pacientes incluidas en el estudio fue de 18 a 29 kg/m2 con una media general de 24.5 kg/m2, el rango de tiempo de infertilidad de las pacientes incluidas en el estudio fue de 2 a 16 años con una media general de 5.5 años (Tabla 1).
Tabla 1. Edad, IMC, tiempo de infertilidad de las pacientes con raspado endometrial y diagnosticadas con endometrio delgado
|
Variable (N=30) |
Máxima (Máx) |
Mínima (Mín) |
Promedio (Med) |
Desviación estándar (DE) |
|
Edad |
43 |
24 |
35 |
4.5 |
|
Índice de masa corporal |
29 |
18 |
24.5 |
2.84 |
|
Tiempo de infertilidad |
16 |
2 |
5.5 |
3.96 |
El embarazo confirmado se presentó en el 50% de las pacientes con raspado endometrial y diagnosticadas con endometrio delgado (Grafica 1).
De las pacientes con prueba de embarazo positiva, 9 pacientes continuaron con el embarazo logrando un recién nacido vivo en el 100% de los casos, los casos de aborto se presentaron en un 47% de las pacientes con prueba de embarazo positiva. (Grafica 2).
La morfología más frecuente de los endometrios posterior al raspado endometrial fue un endometrio trilaminar, que representa el 80% de los casos, el resto fue de un patrón no trilaminar. (Grafica 3).
Gráfica 3. Morfología endometrial de las pacientes con raspado endometrial y diagnosticadas con endometrio delgado
El grosor endometrial promedio previo al raspado endometrial fue de 5 mm con un rango de 2 a 6 mm, el grosor endometrial promedio posterior al rapado endometrial fue de 9 mm con un rango de 6 a 12 mm (Tabla 2).
Tabla 2. Grosor endometrial ultrasonográfico y número de embriones transferidos de las pacientes con raspado endometrial y diagnosticadas con endometrio delgado
|
Variable (N=30) |
Máxima (Máx) |
Mínima (Mín) |
Promedio (Med) |
|
Grosor endometrial ultrasonográfico previo a raspado |
6 |
2 |
5 |
|
Grosor endometrial ultrasonográfico posterior a raspado |
12 |
6 |
9 |
|
Número de embriones transferidos |
2.00 |
1 |
2 |
El protocolo de preparación endometrial más implementado fue el ciclo sustituido, representado el 90% de los casos, solo el 10% se realizó un ciclo natural modificado (Gráfica 4).
Se realizo en total una transferencia de 47 embriones, la mayoría de los embriones transferidos fue en día 3 en el 60% de los casos, mientras que solo en el 40% de los casos fueron embriones en día 5 (Gráfica 5).
De las 9 pacientes que lograron un recién nacido vivo, 5 de los casos incluyeron la transferencia de un embrión en día 5, el resto incluía embriones en día 3 (Gráfica 6).
Gráfica 6. Día de desarrollo embrionario transferido en las pacientes con recién nacido vivo
De las morbilidades presentes se encontró en un mismo porcentaje la resistencia a la insulina y el hipotiroidismo, y hasta un 60% de las pacientes no presentaron morbilidad (Grafica 7).
Gráfica 7. Morbilidades presentes de las pacientes con raspado endometrial y diagnosticadas con endometrio delgado
Se realizo un análisis entre los grupos de las pacientes embarazadas y no embarazadas y el comportamiento del grosor endometrial previo al raspado, encontrando significancia estadística con una p < 0.05, determinando que endometrios menores de 4 mm previo al raspado no logran un buen resultado reproductivo (Grafica 8).
Gráfica 8. Endometrio basal previo al raspado endometrial
Discusión
El objetivo principal de este estudio consistió en establecer los resultados reproductivos del raspado endometrial en endometrio delgado en transferencia de embriones desvitrificados. Dadas las características de la clínica de fertilidad, se puede dar seguimiento a la pareja infértil desde el abordaje inicial de los factores que influyen a esta, hasta el seguimiento y resolución de los embarazos logrados.
La edad de las pacientes en promedio fue de 35 años, datos similares reportaron Berntsen y cols (2020)6 con una edad promedio de 34 años, mientras que Najdecki y cols (2024)7 reportaron edad promedio de 39.7 años en el grupo con raspado endometrial y 40.1 años en el grupo control. Cabe destacar que nuestra clínica de reproducción cuenta con criterios de ingreso incluyendo edad menor de 36 años, y esto es por norma institucional, a diferencia de otros centros reproductivos donde la edad no es un límite para el tratamiento de fertilidad.
El IMC promedio en nuestro estudio fue de 24.5, similares a los reportados por Lensen y cols (2019)8 en donde el grupo del raspado endometrial presentaron en promedio un IMC de 23.7. Sugiriendo un control adecuado en el peso de las pacientes, para lograr resultados reproductivos favorables. La duración de infertilidad en nuestro estudio se reportó en promedio de 5.5 años, similar a lo reportado por Saedi y cols (2023)9 en donde su grupo intervención presento en promedio de 6.6 años.
De los resultados reproductivos a favor del raspado endometrial, se encuentra el aumento de la tasa de embarazo clínico, embarazo en curso y tasa de nacido vivo, reportando un OR de 1.34 (IC 1.14-1.58), 1.32 (IC 1.09-1.61), 1.30 (IC 1.06-1.60), respectivamente. (Maged et al. 2023)10, En nuestro estudio se reporta una tasa de embarazo del 53% y una tasa del 30% de recién nacido vivo, similiar a lo reportado en la literatura internacional.
En cuanto a la tasa de aborto se reportó una tasa del 47%, mayor a la reportada por van Hoogenhuijze y cols (2021)11 encontrando tasa de aborto del 15.6% en el grupo control vs 10.9% del grupo intervención.
La evidencia ha demostrado mayores tasa embarazo con la transferencia de embriones en día 5, sin embargo, analizando los recién nacidos vivos, no hubo diferencia en el día embrionario transferido. Lensen y cols (2019)8 reportaron transferencia de embriones en día 3 en un 47.6% en el grupo de raspado endometrial y 44.9% en el grupo control, mientras que la transferencia de embriones en día 5 se reportó en un 36.8% en el grupo de raspado endometrial y 42.7% en el grupo control, estadísticamente no significativo.
Se encontró un incremento del grosor endometrial posterior al raspado endometrial con un promedio de 9 mm, a comparación del endometrio inicial que se encontraba en promedio de 5 mm. En un estudio retrospectivo que incluyo 1298 se evaluó el crecimiento endometrial posterior al raspado encontrando un crecimiento de 4.77 mm en el grupo de paciente con endometrio < 7 mm un una P<0.05 estadísticamente significativa. (Liu W et al. 2019)12. La morfología trilamilar se reportó en el 90% de acuerdo con Tang y cols (2019)13 similar a lo encontrado en nuestro estudio la cual se reportó en un 80% de los casos. Destacando la importancia de la morfología endometrial como indicador de receptividad endometrial. En cuanto al número de embriones transferido, en nuestra población, en promedio se transfieren 2 embriones, similares a lo reportado por otros autores. (Liu W et al. 2019)12.
El mecanismo exacto por el cual el raspado endometrial afecta la implantación sigue siendo desconocido. Una teoría sugiere que la lesión mecánica causada por el procedimiento retrasa la maduración endometrial, sincronizando así el embrión y el endometrio receptivo, además, esta respuesta inflamatoria causaría la liberación de mediadores inmunológicos mejorando la capacidad de implantación. Existe mucha heterogeneidad en los estudios analizados, y esto es por la falta de estandarización en el procedimiento, la profundidad del raspado y la fase del ciclo menstrual en la que se realiza, todo esto que podría influir en los mecanismos de implantación embrionaria, alterando los resultados reproductivos en las pacientes.
Conclusión
El éxito de la fertilización in vitro se relaciona con varios factores, incluyendo los factores relacionados con la implantación, la receptividad endometrial es la responsable de 2 terceras partes de las fallas de la implantación, múltiples factores se encuentran asociados a la receptividad endometrial incluyendo la morfología y el grosor endometrial, el endometrio se considera un factor determinante para el proceso de implantación. Con los resultados encontrados se concluye que el raspado endometrial aumenta el grosor endometrial en promedio 9 mm, logrando el 30% de recién nacidos vivos, sin embargo, no todas las pacientes que logran un aumento en el grosor endometrial logran el embarazo y esto se explica por el grosor inicial al tratamiento, observando que endometrios < 4 mm, no se beneficiaron con un raspado endometrial, se entiende que otros mecanismos del endometrio delgado están implicados en la receptividad endometrial.
Referencias Bibliográficas
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion. Fertil Steril. 2021. 116 (5)
- Taylor H. Pal L, Seli E. Capitulo 25: Esterilidad femenina. En: Taylor H. Pal L, Seli E. Speroff Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad. Wolters Kluwer. 2020. pp 466-484.
- Saad-Naguib M, Kenfack Y, Sherman L, Chafitz O, Morelli S. Impaired receptivity of thin endometrium: therapeutic potential of mesenchymal stem cells. Front Endocrinol (Lausanne). 2024.25:14.
- Huang B, Lu D, Kong Y, Ma L. Successful live birth of thin endometrium: A case report. Medicine (Baltimore). 2024: 1;103(9).
- Scheliga I, Baston-Buest D, Poschmann G, Stuehler K, Kruessel J, Bielfeld A. Closer to the Reality—Proteome Changes Evoked by Endometrial Scratching in Fertile Females. Int. J. Mol. Sci. 2023: 24.
- Berntsen S, Hare K, Lossl K, Bogstad J, Palmo J, Praetorius L, Zedeler A, Pinborg A. Endometrial scratch injury with office hysteroscopy before IVF/ICSI: A randomised controlled trial. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2020:252.
- Najdecki R, Peitsidis N, Tsakiridis I, Michos G, Timotheou E, Chartomatsidou T, Athanasiadis A, Papanikolaou E. Hysteroscopic Endometrial Fundal Incision in Oocyte Recipients before Embryo Transfer May Improve Reproductive Outcomes: A Prospective Study. Int J Fertil Steril. 2024; 18(1): 40- 44.
- Lensen S, Osavlyuk D, Armstrong S, et al. A Randomized Trial of Endometrial Scratching before In Vitro Fertilization. N Engl J Med 2019;380: 325-34.
- Saedi S, Tayebi A, Ghorbani M, Jalalinezhad F, et al. Evaluation of the effect of endometrial scratch by hysteroscopic scissors on frozen embryo transfer outcomes: A historical cohort study. Journal of International Medical Research. International Journal of Reproductive BioMedicine. 2023;21(9).
- Maged A, El-Mazny A, Lasheen Y, El-Nassery N. Endometrial scratch injury in infertile women undergoing in vitro fertilization cycles: a systematic review and meta-analysis. Journal of International Medical Research. 2023;51(7):1–50.
- Van Hoogenhuijze NE, Torrance HL, Mol F, Laven JSE, Scheenjes E, Traas MAF, et al. Endometrial scratching in women with implantation failure after a first IVF/ICSI cycle; does it lead to a higher live birth rate? The SCRaTCH study: a randomized controlled trial (NTR 5342). BMC Womens Health. 2017;17(1):47.
- Liu W, Nong Y, Ruan J, Chen Y, Fan L, Huang Q, Liu F. Impact of endometrial thickness during menstruation and endometrial scratching on the pregnancy in frozen–thawed embryo transfer. J. Obstet Gynaecol Res. 2019; 45(3) 619–625.
- Tang Z, Hong M, He F, Huang D, Dai Z, Xua H, Zhang H, Zhu W. Effect of endometrial injury during menstruation on clinical outcomes in frozen–thawed embryo transfer cycles: A randomized control trial. J. Obstet Gynaecol Res. 2020; 46(3) 451-458.
1. Residente de sexto año de biología de la reproducción humana del Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz”. Toluca, México.
2. Jefe de servicio de la clínica de fertilidad del Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz”, Toluca, México.
3. Unidad de investigación Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz”, Toluca, México
