Resultados Reproductivos en Esquemas de Preparación Endometrial con Ciclos de Transferencia Embrionaria
Reproductive Results in Endometrial Preparation Schemes with Embryo Transfer Cycles
Autores:
Rosas Gonzalez Jose Alberto1, Arroyo Quiroz Victor Manuel2,Santamaría Benhumea Acela Marlen3
Resumen
Objetivo: Describir los resultados reproductivos en esquemas de preparación endometrial con ciclos de transferencia embrionaria.
Material y Metodos: se trata de un observacional, descriptivo, transversal de y retrospectivo realizado en el Hospital “Materno Perinatal Mónica Pretelini”.
Resultados: Se incluyó n=35 pacientes que se sometieron a FIV. n=24 (68.6%) no logró el embarazo; en tanto, n=11 (31.4%) reportaron un resultado positivo.n=1 (2.9%) reportó un embarazo clínico y n=1 (2.9%) presentó un aborto espontáneo.
La tasa de éxito para el grupo en el día 3 fue del 28.6% y en el día 5 del 32.1% mejores resultados en día 5 y de calidad A. Conclusiones: El tratamiento hormonal de mayor indicación fue el PRIMOGYN en la población y el de menor uso fue la inducción natural. De acuerdo con esta experiencia el exceso de peso dominó en las pacientes en su mayoría.
Abstract
Objective: Describe the reproductive results in endometrial preparation schemes with embryo transfer cycles.
Material and Methods: This is an observational, descriptive and retrospective study carried out at the “Materno Perinatal Mónica Pretelini” Hospital. Results: n=35 patients who underwent IVF were included. n=24 (68.6%) did not achieve pregnancy; meanwhile, n=11 (31.4%) reported a positive result n=1 (2.9%) reported a clinical pregnancy and n=1 (2.9%) presented a spontaneous abortion. The success rate for the group on day 3 was 28.6% and on day 5 it was 32.1%, better results on day 5 and quality A.
Conclusions: The hormonal treatment of greatest indication was PRIMOGYN in the population and Less use was natural induction. According to this experience, excess weight dominated in the majority of patients.
Introducción
La preparación endometrial es una etapa crucial en los ciclos FIVTE y hay varios protocolos disponibles, incluido el ciclo natural con ovulación espontánea, el ciclo natural modificado con gonadotropina coriónica humana para desencadenar la ovulación y la terapia de reemplazo hormonal, ciclo con o sin regulación negativa del agonista de la hormona liberadora de gonadotropina, y ciclo de estimulación ovárica Sin embargo, no hay consenso sobre el protocolo óptimo de preparación endometrial ( 1)
En el ciclo de la terapia de reemplazo hormonal, se utilizan suplementos de estrógenos exógenos para estimular el crecimiento del endometrio e inhibir el crecimiento folicular (2). Existen diferencias en las vías de administración, como oral, transdérmica y vaginal. Pero Se ha informado que la tasa de nacidos vivos no difirió según la vía de administración (3).
En un ciclo sustituido se consigue la preparación y receptividad endometrial mediante una administración consecutiva de estrógenos y progesterona para simular el ciclo menstrual natural (4).
Es importante destacar que un metanálisis reciente no informó diferencias entre E2 transdérmico y E2 oral en cuanto a RCP (OR=0,86, IC del 95%: 0,59 - 1,25; n=504; 3 estudios; evidencia de baja calidad, I2 = 58%) y tasas de aborto espontáneo (OR=0,55; IC del 95%: 0,27 - 1,09; n=414; 2 estudios; evidencia de baja calidad; I2 = 0%). (5)
En los ciclos naturales, la preparación endometrial está impulsada por la producción endógena de estrógenos por parte del folículo en crecimiento y en consecuencia, después de la ovulación por la producción de progesterona proporcionada por el cuerpo lúteo. La transferencia está guiada por la aparición de la ovulación espontánea(6). El impacto beneficioso de uso de ciclos natural sobre los resultados de embarazo clínicos se observo en la imitación de condiciones fisiológicas podría ser mediada a través de una mejor función circulatoria materna comparado en ciclos sutituidos. Además, Los efectos adversos de la exposición a hormonas exógenas pueden conducir a un mayor riesgo de eventos tromboembólicos y podría dañar la placentación, lo que a su vez puede causar un aborto espontáneo. (7)
Los avances en técnicas productivas la mayoría de los ciclos de FIV aún no dan como resultado un embarazo continuo o un nacimiento vivo. La imposibilidad de implantar embriones aparentemente morfológicamente sanos representa ahora el principal paso limitante para mejorar los resultados de la FIV. Dependiendo de la definición utilizada, hasta el 10% de las parejas sometidas a FIV experimentarán fallos de implantación recurrentes, y entre aquellas que logren la implantación, muchas enfrentarán la decepción de la pérdida temprana del embarazo. Ambos representan un suceso devastador para los pacientes en quienes las transferencias seriadas de embriones de alta calidad no logran dar como resultado un embarazo.
Se ha centrado especial interés en modular la respuesta inmune materna al embrión implantado.(8)
Se ha centrado especial interés en modular la respuesta inmune materna al embrión implantado. La premisa para esto parecería convincente, ya que muchas investigaciones se han centrado en comprender cómo la madre tolera un embrión genéticamente extraño y los mecanismos mediante los cuales la invasión de los tejidos maternos. (9)
Una de las ventajas potenciales de transferir embriones en dia 5 en la etapa de blastocisto en lugar de en la etapa de escisión es que esto imita más fielmente el escenario in vivo, en el que los embriones humanos ingresan a la cavidad uterina alrededor de 5 días después de la fertilización.
Tradicionalmente, la selección de embriones para la transferencia se ha basado en una evaluación subjetiva de la morfología embrionaria en momentos específicos(10).
Metodología
Se trata de un estudio observacional, descriptivo, transversal del tipo retrospectivo realizado en la clínica de Biología de la Reproducción Humana del Hospital “Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz”; se revisaron expedientes de Marzo 2023 a Diciembre 2024 de pacientes sometidas a fertilización in vitro y cuya preparacion endometrial se dividieron en natural, sustituidos y sustituidos con adyuvantes.
Resultados
El presente estudio incluyó n=35 pacientes que se les aplicó FIV. Del total de la población n=24 (68.6%) no logró el embarazo; en tanto, n=11 (31.4%) reportaron un resultado positivo. Sin embargo, de las pacientes que lograron el embarazo n=1 (2.9%) reportó un embarazo clínico y n=1 (2.9%) presentó un aborto espontáneo (figura 1).
Figura 1: Análisis descriptivo de acuerdo con el éxito de la fertilización invitro en la población del Hospital Materno Perinatal Mónica Pretellini Sáenz.
Los datos se presentan en número de casos y porcentaje de acuerdo con el total de la población N=35 (100.0%).
Con respecto a la descripción de la población, sobresalió que las pacientes provenían de 19 sitios diferentes en donde los de mayor representación fueron Toluca con n=15 (42.9%), Metepec n=3 (8.6%) y otros con n=1 (2.9%) (Almoloya, Amanalco, Amatepec, Chalco, Cuautitlán, Pachuca de soto, La cañada, Querétaro, San Gaspar, Temascaltepec, Temoaya, Tenango, Tepaltitlán, Villa Magdalena, Xonacatlán, Zinacantepec) (figura 2).
Figura 2: Análisis descriptivo de acuerdo con el lugar de procedencia de la población con fertilización invitro del Hospital Materno Perinatal Mónica Pretellini Sáenz.
Los datos se presentan en número de casos y porcentaje de acuerdo con el total de la población N=35 (100.0%).
Referente con el estado nutricional de las pacientes, la población total mostró un promedio de acuerdo con el índice de masa corporal de 26.4 ± 4.5 kg/m2. En donde, la mayoría de las pacientes reportó un estado nutricional de normopeso con n=13 (37.1%) y sobrepeso n=13 (37.1%) (figura 3).
Figura 3: análisis descriptivo de acuerdo con el estado nutricional de la población con fertilización invitro del Hospital Materno Perinatal Mónica Pretellini Sáenz.
Los datos se presentan en número de casos y porcentaje de acuerdo con el total de la población N=35 (100.0%).
Respecto a otras variables cuantitativas sobresalió que las pacientes reportaron una media de edad de 33.23 ± 4.50 años, grosor endometrial de 8.63 ± 1.53 mm, días de preparación de 11.31 ± 2.74, embriones transferidos 2 (1 – 2), días de transferencia 5 (3 – 5), niveles de progesterona día de abrir ventana 0.2291 ± 0.199, niveles de estrógenos 705.03 ± 210.91, progesterona al inicio de la estimulación 0.195 ± 0.147 y estrógeno al inicio 29.32 ± 20.36 (tabla 1).
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Figura 3: análisis descriptivo de acuerdo con las variables cuantitativas de la población con fertilización invitro del Hospital Materno Perinatal Mónica Pretellini Sáenz. |
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Variable |
Unidad de tendencia central |
Variable |
Unidad de tendencia central |
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Edad (años) |
33.23 ± 4.50 |
Días de transferencia |
5 (3 – 5) |
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Grosor endometrial (mm) |
8.63 ± 1.53 |
Niveles de progesterona día de abrir ventana |
0.2291 ± 0.199 |
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Días de preparación |
11.31 ± 2.74 |
Niveles de estrógenos |
705.03 ± 210.91 |
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Embriones transferidos |
2 (1 – 2) |
Progesterona al inicio de la estimulación |
0.195 ± 0.147 |
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Estrógeno al inicio |
29.32 ± 20.36 |
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Los datos se presentan en media y desviación estándar para las variables con distribución paramétrica. *las variables no paramétricas se expresan en mediana y rango. |
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Por otro lado en cuanto a las variables que se encuentran relacionadas con el tratamiento de la FIV se analizó la morfología endometrial en donde la mayoría de las pacientes presentaron un clasificación a con n=33 (94.3%) y sólo n=2 (5.7%) mostraron una clasificación b (Figura 4).
Figura 4: análisis descriptivo de acuerdo con la morfología endometrial de la población con fertilización invitro del Hospital Materno Perinatal Mónica Pretellini Sáenz.
Los datos se presentan en número de casos y porcentaje de acuerdo con el total de la población N=35 (100.0%).
Con relación al tipo de preparación en las pacientes el de mayor frecuencia fue PRIMOGYN con n=18 (51.4%), seguidas de aquellas que se les indicó PRYMOGYN/ASPIRINA/MICORTEN n=9 (25.8%) y PRIMOGYN/ASPIRINA con n=4 (11.4%), y el resto de tratamientos sólo reportó un caso con un total de n=4 (11.4%); en donde destacó que una de las pacientes se preparó de forma natural (figura 5).
Figura 5: análisis descriptivo de acuerdo con el tratamiento farmacológico indicado durante la preparación de la población con fertilización invitro del Hospital Materno Perinatal Mónica Pretellini Sáenz
Los datos se presentan en número de casos y porcentaje de acuerdo con el total de la población N=35 (100.0%).
Finalmente, al evaluar la calidad de los embriones se subclasificaron los mismos en 10 categorías. Al respecto, las clases de mayor frecuencia fueron clase B y C con n=8 (22.9%), clase B con n=7 (20.0%) y clase A con n=6 (17.1%) (tabla 2).
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Tabla 2: análisis descriptivo de acuerdo con la clasificación embrionaria utilizada durante la fertilización invitro en la población del Hospital Materno Perinatal Mónica Pretellini Sáenz |
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Clase embrionaria |
Número de casos (%) |
Clase embrionaria |
Número de casos (%) |
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A |
n=6 (17.1%) |
B y C |
n=8 (22.9%) |
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A y A |
n=2 (5.7%) |
C y C |
n=2 (5.7%) |
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A y B |
n=3 (8.6%) |
I y III |
n=1 (2.9%) |
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A y C |
n=1 (2.9%) |
II y II |
n=3 (8.6%) |
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B |
n=7 (20.0%) |
II y III |
n=2 (5.7%) |
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Los datos se presentan en número de casos y porcentaje de acuerdo con el total de la población N=35 (100.0%). |
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Discusión
De acuerdo con la experiencia mostrada en este estudio se destacó que el 31.4% de la población que equivale a n=11 de las pacientes logró embarazarse, sin embargo, de ellas n=2 no evolucionaron de forma favorable al detectarse un aborto y una paciente con un embarazo clínico; con lo que el presente proyecto mostró éxito en n=9 (25.71%). Estos datos no difieren de forma importante de acuerdo con los establecidos por Zegers-Hochschild et al en 2017 en una revisión narrativa donde comentan que la tasa de embarazo en la población con embriones en el día 3 y el día 5 es del 29.3% y 44% respectivamente (11). Aunque inicialmente la intención del estudio fue describir la experiencia, se realizó un subanálisis no mostrado en donde la tasa de éxito para el grupo en el día 3 fue del 28.6% y en el día 5 del 32.1% lo que respeta lo comentado anteriormente donde se manifiesta que las pacientes con transferencia en el día 5 muestran una mayor probabilidad de éxito.
Aunado con lo anterior, en el proceso de evaluación clínica de las pacientes se empleó de forma rutinaria la ecografía transvaginal con la intención de evaluar el espesor endometrial que de acuerdo con el estudio de Kaur et al. donde señalan que esta evaluación podría influir en el resultado de forma significativa (12). Al respecto las pacientes incluidas se les realizó dicha evaluación y mostraron un valor promedio de 8.63 ± 1.53 mm; con una morfología tipo A n=33 (94.3%) principalmente que con respecto a este último dato Jin et al en un estudio retrospectivo con pacientes exclusivamente con transferencia natural se encontró que la morfología no influyó de forma significativa en el resutado (13). Que de acuerdo con la experiencia reportada se incluyeron a una minoría de pacientes con una morfología tipo B.
En otro aspecto fundamental del presente proyecto fue la preparación en los ciclos de FIVTE donde se reconoce en la literatura que existen tratamientos tanto orales, transdérmicos y vaginales los cuales no han mostrado una diferencia estadísticamente significativa (14). Inclusive existe evidencia controversial sobre el uso o no de la aspirina como un tratamiento adyuvante a la terapia hormonal. Al respecto, destacó que en el presente proyecto a pesar del número limitado de pacientes existieron una gran diversidad de tratamientos en donde la suplementación hormonal con PRIMOGYN fue el de mayor frecuencia con n=18 (51.4%) y sólo una paciente con un ciclo natural, que de acuerdo con lo expuesto en el párrafo previo y publicado con Jin et al. se enfocó sólo y exclusivamente en pacientes con ciclos naturales (15). No obstante, la justificación del uso de tratamientos hormonales por la vía que el médico prefiera se justifica con el control que ofrece en el proceso dinámico que vive el endometrio durante el ciclo menstrual; no obstante, no existe un consenso que avale la superioridad terapéutica de alguna combinación en el tratamiento de las pacientes que son sometidas a FIV(13).
Uno de los aspectos relevantes respecto a la FIVTE es que las pacientes de preferencia no deben presentar exceso de peso. Al respecto, en la población aquí mostrada n=21 (60.0%) tenían sobrepeso/obesidad, por lo que el monitoreo posterior al éxito de la terapia debe ser estrecho puesto que se conoce que la FIVTE tiene mayor riesgo de ocasionar trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo, partos postérmino, macrosomía y otros resultados obstétricos o prenatales adversos, especialmente para los ciclos de terapia de reemplazo hormonal (16). En la paciente que inicialmente tiene un factor de riesgo clásico de estas alteraciones gestacionales como es el exceso de peso.
Por último bajo este concepto de monitorización estrecha en la paciente que solicita ser sometida a un proceso de FIV y el especialista decide que la mejor terapia es la FIVTE, aún no está claro que sucede en pacientes con exceso de peso con niveles de progesterona excedentes y como podría afectar la suplementación de esta hormona en caso de detectar niveles bajos en suero puesto que no existe un consenso al respecto. Por ello y de acuerdo con Melo et al. en una revisión sistemática y metaanálisis publicado en 2021 señalan que la indicación de progesterona es inconsistente en su análisis, lo que refuerza la idea de la monitorización estrecha en pacientes con alguna comorbilidad como es el exceso de peso de forma inicial.
Conclusión:
- El presente proyecto corroboró que la tasa de éxito reportada en la literatura es similar a la obtenida en el Hospital Materno Mónica Pretellini Sáenz, lo que refuerza la idea del desarrollo de pautas terapéuticas en las pacientes que acuden a la sede.
- Se presentaron dos casos de pacientes que fracasaron en el tratamiento, en una de ellas con un resultado clínico y en otra con un desenlace de aborto.
- El tratamiento hormonal de mayor indicación fue el PRIMOGYN en la población y el de menor uso fue la inducción natural.
- De acuerdo con esta experiencia el exceso de peso dominó en las pacientes en su mayoría, lo que refiere que el médico subespecialista en biología de la reproducción humana debe enfrentar escenarios complejos para lograr un embarazo exitoso.
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1.- Residente de sexto año de Biología de la Reproducción Humana en el Hospital “Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz” Toluca , México
2.- Médico adscrito al servicio de Biología de la Reproducción Humana en el Hospital “Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz”. Toluca , México
3.- Unidad de investigación Hospital Materno Perinatal “ Mónica Pretellini Sáenz”, Toluca, México.
