Autores:
Martini Neira Lucia¹, Corradi, Lucia², Cejas, Ana Belen³,  Caratti, Maria Martha⁴

Condensación

Se analizaron las características clínicas y bioquímicas de las pacientes con colestasis intrahepática del embarazo, así como los resultados obstétricos y perinatales asociados.

Palabras Clave: Colestasis intrahepática del embarazo; ácidos biliares séricos; resultados perinatales; parto pretérmino; riesgo perinatal.

Resumen

Objetivos: Describir las características clínicas y bioquímicas de las pacientes con colestasis intrahepática del embarazo asistidas en el Hospital Materno Neonatal “Ministro Doctor Ramón Carrillo” de la ciudad de Córdoba y analizar su relación con los principales desenlaces obstétricos y perinatales.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de colestasis intrahepática del embarazo asistidas entre marzo de 2023 y diciembre de 2024, con seguimiento y finalización de la gestación en la institución. Se analizaron variables maternas, obstétricas y bioquímicas, así como la asociación entre la severidad de la enfermedad y los desenlaces perinatales.

Resultados: Durante el período estudiado se registraron 98 casos sobre un total de 5129 nacidos vivos, lo que correspondió a una frecuencia institucional de 1,91 por cada 100 nacidos vivos. El diagnóstico se realizó predominantemente en el tercer trimestre. Al momento de la finalización del embarazo, la mayoría de las pacientes

se encontraba en la categoría de bajo riesgo (78,6%), mientras que el 11,2% presentó formas moderadas y el 10,2% formas severas. Entre los principales resultados obstétricos y perinatales, se observó una frecuencia de parto pretérmino del 35,7%, líquido amniótico meconial del 11,2%, cesárea del 70,4% y muerte fetal intrauterina del 2,0%. Se evidenció una mayor frecuencia de nacimiento pretérmino en las categorías de mayor severidad bioquímica.

Abstract

Objectives: To describe the clinical and biochemical characteristics of patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy treated at the "Ministro Doctor Ramón Carrillo" Maternal and Neonatal Hospital in the city of Córdoba, and to analyze their relationship with the main obstetric and perinatal outcomes.

Materials and methods: A retrospective, descriptive, observational study was conducted. Patients diagnosed with intrahepatic cholestasis of pregnancy treated between March 2023 and December 2024, with follow-up and delivery at the institution, were included. Maternal, obstetric, and biochemical variables were analyzed, as well as the association between disease severity and perinatal outcomes.

Results: During the study period, 98 cases were recorded out of a total of 5129 live births, corresponding to an institutional frequency of 1.91 per 100 live births. The diagnosis was predominantly made in the third trimester. At the time of delivery, most patients were in the low-risk category (78.6%), while 11.2% presented with moderate forms and 10.2% with severe forms. Among the main obstetric and perinatal outcomes, the following rates were observed: preterm delivery (35.7%), meconium-stained amniotic fluid (11.2%), cesarean section (70.4%), and intrauterine fetal death (2.0%). A higher rate of preterm birth was observed in the categories with greater biochemical severity.

Introducción

La colestasis intrahepática gestacional (CIG) es la patología hepática más frecuente durante la gestación⁽¹⁾ y la segunda causa de ictericia en el embarazo. Aparece durante el tercer trimestre (raramente antes de la semana 26) manifestándose con prurito palmoplantar y elevación de los niveles séricos de ácidos biliares que se resuelve espontáneamente tras el parto. ⁽²⁾

La incidencia de la enfermedad es entre 0.2% y 2%, pero varía ampliamente según la etnia y su ubicación geográfica. Es más común en América del Sur y en el norte de Europa. ⁽³⁾

Se trata de una enfermedad de causa desconocida pero asociada a factores hormonales, ambientales y hereditarios.⁽²⁾

En tanto a los factores que predisponen a esta enfermedad, se considera que hay una mayor incidencia en pacientes multigestas, mujeres mayores de 35 años⁽⁴⁾, gestación múltiples, seropositividad para hepatitis C, tratamientos de fertilización in vitro y antecedentes personales o familiares de colestasis. Teniendo mayor prevalencia de desarrollar diabetes gestacional y preeclampsia. ⁽¹⁾

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, se basa en los síntomas de prurito y se apoya en la presencia de niveles elevados de ácidos biliares séricos totales y la ausencia de enfermedades asociadas. Un nivel total de ácidos biliares séricos de >10 μmol/L es diagnóstico para CIG. ⁽⁵⁾

De acuerdo al riesgo perinatal y parámetros bioquímicos, en nuestra pauta hospitalaria, se ha realizado una clasificación por categorías, para su seguimiento y criterios de finalización de la gestación. ^(10-14) Durante los controles programados, las pacientes son reevaluadas mediante laboratorios seriados para su eventual reclasificación tras el inicio del tratamiento.

La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) se asocia con un mayor riesgo de resultados perinatales adversos ⁽⁷⁾, incluyendo parto pretérmino espontáneo (30%), tinción meconial del líquido amniótico (27-30%), distress respiratorio relacionado con la prematurez y muerte fetal intraútero (1- 35%), la cual suele ocurrir luego de las 37 semanas, siendo poco previsible ya que se han registrado casos de evaluaciones óptimas de salud fetal previas a producirse la muerte fetal intraútero (MFIU) ^{( 8 - 9-11-12-13)}

Un metaanálisis publicado por Ovadia y colaboradores en The Lancet (2019) mostró que el riesgo de muerte fetal se incrementa significativamente en mujeres con CIE con concentraciones de ácidos biliares totales de ≥ 100 μmol/L. En estos casos, el riesgo de muerte fetal fue considerablemente mayor. Este estudio también indicó que la mayoría de las mujeres con CIG tienen niveles de ácidos biliares por debajo de este umbral, lo que sugiere que su riesgo de muerte fetal es similar al de la población general, siempre y cuando se realizan pruebas repetidas de ácidos biliares hasta el parto.⁽⁶⁾ Con respecto a cuál es el momento óptimo de finalización del embarazo sigue siendo un tema sin consenso. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que, en embarazos únicos con CIG y niveles de ácidos biliares < 100 μmol/L, no sería necesaria la interrupción antes de las 38 semanas, dado que no se incrementa el riesgo de muerte fetal intrauterina.⁽¹²⁾ En nuestra institución, la finalización del embarazo se recomienda entre las 35 y 40 semanas, según la categoría asignada.⁽¹⁰⁾ Por lo expuesto, la evidencia científica actual indica que niveles elevados de ácidos biliares en la CIE se asocian con un mayor riesgo de resultados perinatales adversos. Estos hallazgos enfatizan la necesidad de evaluar y optimizar de manera adecuada los niveles séricos de ácidos biliares para reducir dichos riesgos. Dado que la colestasis intrahepática del embarazo constituye la patología hepática más frecuente durante la gestación, resulta relevante analizar su incidencia en nuestro hospital con el objetivo de identificar los factores de riesgo asociados, los criterios diagnósticos utilizados, su clasificación y las complicaciones perinatales vinculadas a esta entidad. En este contexto, se propone la realización del presente estudio.

Objetivo General

Identificar los factores de riesgo y resultados perinatales adversos asociados a niveles elevados de ácidos biliares séricos en pacientes con diagnóstico de colestasis intrahepática gestacional que hayan recibido asistencia médica en el Hospital Materno Neonatal “Ministro Doctor Ramón Carrillo” de la Ciudad de Córdoba durante el periodo de Marzo 2023 hasta Diciembre 2024.

Objetivos Específicos

• Determinar la prevalencia de pacientes embarazadas con diagnóstico de colestasis intrahepática del embarazo (CIE) atendidas en el Hospital Materno Neonatal “Ministro Doctor Ramón Carrillo” durante el período de estudio.
• Identificar los factores de riesgo maternos asociados al desarrollo de colestasis intrahepática del embarazo.
• Analizar la relación entre los niveles séricos de ácidos biliares y la ocurrencia de resultados perinatales adversos.
• Describir la edad gestacional al momento de la finalización del embarazo y la vía de finalización en pacientes con diagnóstico de colestasis intrahepática del embarazo.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo.

Población de estudio:

Pacientes embarazadas con diagnóstico de CIG por parámetros bioquímicos (Niveles de ácidos biliares) que realizaron sus controles de embarazo en el servicio de obstetricia del HMN y finalizaron su gestación durante el periodo de Marzo 2023 - Diciembre 2024.

Criterios de inclusión:

Mujeres embarazadas que tengan niveles séricos de ácidos biliares a >10 μmol/L, diagnóstico para colestasis intrahepática gestacional, que han recibido asistencia médica y han finalizado su embarazo en el Hospital Materno Neonatal “Ministro Doctor Ramón Carrillo”.

Criterios de exclusión:

• Pacientes que no realizaron seguimiento de su embarazo en el nosocomio.
• Pacientes embarazadas con diagnóstico de CIH sin parámetros bioquímicos.
• Pacientes con historia clínica incompleta.

Variables operacionales: Los datos se obtuvieron de una revisión de resultados de ácidos biliares, con niveles superiores a 10 μmol/L e historias clínicas de pacientes diagnosticadas que hayan finalizado su embarazo en el Hospital Materno Neonatal.

Factores de Riesgo Maternos

• EDAD MATERNA: Tiempo transcurrido, desde el nacimiento hasta el momento actual expresado en años cumplidos. Cualitativa ordinal.

1. Menores de 35 años.
2. Mayores de 35 años.

• PARIDAD: Número de partos (vía vaginal o cesárea) que haya tenido la gestante. ⁽¹⁶⁾ Cualitativa ordinal.

1. Nulípara: Mujer que nunca ha tenido un parto viable.
2. Primípara:Mujer que se encuentra en su primer parto.
3. Multípara: entre 2 y 5 partos.
4. Gran multípara: más de 5 partos.

Antecedentes Maternos

• ANTECEDENTES PERSONALES DE CIG: Antecedentes en embarazos previos de colestasis intrahepática gestacional. Cualitativa nominal dicotómica.

1.  SI
2. NO

• ANTECEDENTE DE FETO MUERTO SIN CAUSA CONOCIDA O POR CIH: Historia obstétrica previa de óbito fetal sin causa aparente o atribuida a CIH. Cualitativa nominal dicotómica.

1. SI
2. NO

Enfermedades Asociadas a CIG:

• PREECLAMPSIA: un trastorno multisistémico propio del embarazo, caracterizado por la aparición de hipertensión arterial (≥140/90 mmHg) después de las 20 semanas de gestación, acompañada de proteinuria significativa (≥300 mg/24 h) o de signos de disfunción orgánica materna y/o compromiso fetal en ausencia de otra causa que lo justifique. ⁽¹⁸⁾ Cualitativa nominal dicotómica.

1. SI
2. NO

• Diabetes Pre o Gestacional: es la intolerancia a los carbohidratos que se puede diagnosticar previo al embarazo como la diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2. Mientras que la Diabetes gestacional, se diagnostica por primera vez durante el embarazo, luego de las 20 semanas. ⁽¹⁹⁾ Cualitativa nominal dicotómica.

1. SI
2. NO

Variables de la Enfermedad de la Gestión Actual

• Edad Gestacional al Diagnóstico: Período de tiempo comprendido entre la concepción y el nacimiento. ⁽¹⁷⁾ Cualitativa ordinal.

1. 1er trimestre: de la semana 1 a la 13.6
2. 2do trimestre: de la semana 14 a la 27.6
3. 3er trimestre: de la semana 28 a las 40

• Categorías al Diagnostico de la Enfermedad y a la Financiación del Embarazo: Clasificación según el riesgo perinatal y parámetros bioquímicos según concentración de ácidos biliares, según pauta hospitalaria. ^{(10 - 14)} Cualitativa ordinal.

1. Categoría Leve: AB entre 10 y 39 Mmol/l.
2. Categoría Moderada: AB entre 40 a 99 Mmol/l.
3. Categoría Severa: AB >100 Mmol/l.

⦁ Edad Gestacional al Momento de la Finalización: Semanas de gestación desde la última fecha de menstruación y/o ecografía precoz. Cualitativa ordinal.

1. Parto prematuro: entre las 23 y 36,6 semanas.
2. Parto de término: entre 37 y 40,6 semanas.
3. Parto de postérmino: Ocurre cuando el embarazo se prolonga y alcanza las 41 semanas o más.

⦁ Vía de Finalización del Embarazo: Método obstétrico por el cual se culmina el embarazo. Cualitativa nominal dicotómica.

1. Parto vaginal.
2. Cesárea.

Riesgos Perinatales Adversos

• Tinción Meconial en Líquido Amniótico: Presencia de meconio en el líquido amniótico al momento del parto. Cualitativa nominal dicotómica.

1. SI
2. NO

• Parto Pretérmino: Finalización del embarazo antes de las 37 semanas de gestación. Cualitativa nominal dicotómica.

1. SI
2. NO

• Feto Muerto Intraútero: Muerte fetal ocurrida dentro del útero antes del nacimiento. Cualitativa nominal dicotómica.

1. SI
2. NO

Análisis estadístico:

Los datos fueron ingresados en una base de datos en el software Excel y analizados descriptivamente utilizando el software estadístico SPSS o InfoStat. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y relativas, mientras que las variables cuantitativas se describieron mediante medidas de tendencia central y dispersión, como la media y el desvío estándar. La normalidad de las variables continuas fueron evaluadas mediante el coeficiente de asimetría y curtosis de Fisher, y se utilizaron histogramas y gráficos Q-Q para verificar la distribución de los datos.

Aspectos éticos:

El presente estudio fue realizado respetando los principios éticos vinculados a la confidencialidad y protección de los datos personales. La información fue obtenida a partir de historias clínicas y registros del servicio correspondiente del Hospital Materno Neonatal “Ministro Doctor Ramón Carrillo”, y utilizada exclusivamente con fines científicos en el marco de esta investigación. Se garantizó el anonimato de los pacientes y el resguardo de la confidencialidad de la información, de conformidad con la normativa vigente y la Ley N.º 25.326 de Protección de Datos Personales.

Resultados

Se realizó un estudio retrospectivo observacional en pacientes embarazadas con diagnóstico de colestasis intrahepática gestacional asistidas entre marzo de 2023 y diciembre de 2024. La población inicial estuvo conformada por 113 pacientes. Tras la exclusión de 15 casos debido a seguimiento incompleto o finalización del embarazo en otra institución, la muestra final quedó constituida por 98 pacientes.

Tabla 1 - Características de las pacientes

En relación con las características maternas, el 75,5% de las pacientes eran menores de 35 años, mientras que el 24,5% tenía 35 años o más. Según la paridad, el 38,8% eran nulíparas, el 32,7% primíparas y el 28,6% multíparas, evidenciando una población heterogénea con predominio de nulíparas y primíparas.

Respecto a los antecedentes maternos y comorbilidades asociadas, el antecedente de colestasis intrahepática gestacional en embarazos previos se observó en el 16,3% de las pacientes. Entre las patologías asociadas durante la gestación actual, la preeclampsia se presentó en el 14,3% de los casos y la diabetes pregestacional o gestacional en el 17,3%, registrándose la coexistencia de ambas entidades en el 2,0% de las pacientes. Asimismo, el antecedente de muerte fetal en embarazos previos se identificó en el 4,1% de los casos.

Tabla 2- Frecuencia y porcentaje de Antecedentes maternos

En relación con la edad gestacional al diagnóstico, se observó un claro predominio del tercer trimestre (75,5%), seguido del segundo trimestre (21,4%) y del primero (3,1%). En cuanto a la categoría de colestasis al diagnóstico, la mayoría de las pacientes correspondió a la categoría leve (80,6%), seguida de la moderada (12,2%) y la severa (7,1%).

Tabla 3- Frecuencia y porcentaje de Edad gestacional al Diagnóstico de CIH.

Tabla 4- Frecuencia y porcentaje según categoría de riesgo al diagnóstico de CIH

Entre los resultados perinatales, se registró presencia de meconio en el 11,2% de los casos, parto pretérmino en el 35,7% y muerte fetal intrauterina en el 2% (una correspondiente a la categoría leve y otra a la severa).

Si bien proporcionalmente la frecuencia de resultados perinatales adversos fue mayor en el grupo de mayor severidad, esta asociación no alcanzó significación estadística.

Al analizar la edad gestacional a la finalización del embarazo, el 35,7% de los embarazos finalizó de manera pretérmina y el 64,3% a término.

En relación con la categoría de riesgo al momento de la finalización, predominó la categoría leve (78,6%), seguida de la moderada (11,2%) y la severa (10,2%). La vía de finalización más frecuente fue la cesárea, con el 70,4% de los casos, mientras que el 29,6% finalizó por parto vaginal.

Al analizar la relación entre la severidad bioquímica al diagnóstico y el nacimiento pretérmino, se observó un incremento progresivo de su frecuencia a medida que aumentó la categoría de riesgo. En la categoría leve, el parto pretérmino ocurrió en el 25,3% de los casos, mientras que en la categoría moderada ascendió al 66,7% y en la categoría severa se presentó en el 100% de los casos.

Gráfico 1- Nacimiento pretérmino según categoría de riesgo al diagnóstico

De manera similar, al evaluar la vía de finalización del embarazo según la categoría de riesgo al momento del parto, se evidenció un incremento progresivo en la frecuencia de cesáreas a mayor severidad, alcanzando el 100% en la categoría severa.

Gráfico 2- Vía de finalización del embarazo según categoría de riesgo a la finalización

Discusión

La frecuencia institucional de colestasis intrahepática del embarazo fue del 1,91% (1,91 casos por cada 100 nacidos vivos). Este valor es superior al reportado en series de Europa, Norteamérica y Reino Unido (0,7–1%), aunque inferior al observado en algunos países de Sudamérica, como Chile y Bolivia, donde se han descripto frecuencias entre 5% y 15% ⁽¹⁵⁾. Estas diferencias podrían relacionarse con variaciones geográficas, genéticas, ambientales y metodológicas entre las poblaciones estudiadas .Este resultado concuerda con lo reportado en el trabajo realizado en el Hospital Materno Provincial de Córdoba “Colestasis Intrahepática del Embarazo: Relación entre Niveles de Ácidos Biliares, Transaminasas y Bilirrubina con Resultados Perinatales durante el año 2020”, evidenciando una frecuencia similar en ambas maternidades de la provincia. ⁽²⁴⁾

En relación con las características clínicas de presentación, nuestros resultados muestran que el diagnóstico ocurre predominantemente en el tercer trimestre del embarazo, en concordancia con la bibliografía disponible ^(2-3-20).

Aunque existe variabilidad entre guías y protocolos respecto a los puntos de corte utilizados para clasificar la enfermedad, la elevación de ácidos biliares continúa siendo el principal marcador bioquímico para estratificar el riesgo materno-fetal. Algunas guías consideran valores superiores a 40 µmol/L como criterio de enfermedad severa, lo que dificulta la comparación directa con nuestro estudio, en el cual se definió severidad con valores mayores a 100 µmol/L, en concordancia con la evidencia más reciente que asocia este umbral con un incremento significativo del riesgo de muerte fetal intrauterina ^(6,21,22). No obstante estas diferencias metodológicas, en nuestra población predominó la categoría de bajo riesgo o enfermedad leve, tanto al momento del diagnóstico como en la finalización del embarazo.

Respecto a los resultados perinatales, en nuestra serie se observó que el 35,7% de los embarazos finalizó de manera pretérmina y el 11,2% presentó líquido amniótico meconial. Asimismo, se registró muerte fetal intrauterina en el 2,0% de los casos. En Brouwers et al., en 2015 fue un estudio retrospectivo multicéntrico, se realizó en Países Bajos donde incluyeron a 215 pacientes con diagnóstico de CIH. Su objetivo era evaluar los principales eventos adversos perinatales, analizando su asociación con ácidos biliares. Los resultados demostraron que por cada aumento en los niveles de ácidos biliares, aumentaba la probabilidad de resultados adversos. Las formas severas (≥100 µmol/L) se asociaron a peor evolución obstétrica, hubo menor edad gestacional al diagnóstico y al parto, y mayor frecuencia de parto pretérmino espontáneo (19%), líquido meconial (47.6%) y muerte perinatal (9.5%). ⁽⁷⁾ Nuestros resultados, respaldan lo descripto donde se reconoce a la CIG como una patología asociada a mayor riesgo de morbimortalidad perinatal, especialmente cuando se acompaña de elevación significativa de ácidos biliares^.

Uno de los hallazgos más relevantes de nuestro trabajo fue la asociación entre mayor severidad bioquímica y mayor frecuencia de nacimiento pretérmino. En efecto, se observó un incremento progresivo de esta complicación a medida que aumentaba la categoría de riesgo, con diferencias estadísticamente significativas. Este comportamiento coincide con lo informado en la bibliografía, donde se describe que la elevación de ácidos biliares se relaciona con mayor riesgo de parto pretérmino, tanto espontáneo como iatrogénico, debido a la necesidad de interrumpir precozmente la gestación frente al incremento del riesgo fetal ^(2-3). En este sentido, nuestros resultados refuerzan la importancia de considerar la severidad bioquímica como un elemento central para la estratificación del riesgo obstétrico.

En relación con la muerte fetal intrauterina, el metaanálisis de Ovadia et al. en 2019 concluyeron que MFIU aumentaba de manera marcada con ácidos biliares ≥100 µmol/L, mientras que en valores inferiores el riesgo absoluto se aproximaba al de la población general, siempre realizando control seriado de laboratorio.⁽⁶⁾ Esto ha motivado recomendaciones de finalización anticipada del embarazo en los casos de mayor severidad. En consonancia con ello, nuestros resultados mostraron que las pacientes con categorías más severas tendieron a finalizar el embarazo en edades gestacionales más tempranas, lo que probablemente refleja tanto la evolución clínica de la enfermedad como la conducta obstétrica adoptada para disminuir el riesgo fetal.

En nuestra serie, la tasa de cesáreas fue del 70,4%. Si bien la colestasis intrahepática del embarazo no constituye por sí misma una indicación de cesárea, se asocia con mayor riesgo de eventos perinatales adversos y la necesidad de finalización pretérmino podrían explicar este porcentaje elevado. Las guías FIGO y Society for Maternal-Fetal Medicine recomienda definir el momento de finalización según los niveles de ácidos biliares, estratificando el riesgo, sin establecer una vía de nacimiento quirúrgica obligatoria. Las mismas, sostienen que la cesárea no debe indicarse de manera rutinaria únicamente por la presencia de colestasis, sino que enfatiza la necesidad de individualizar la conducta obstétrica, reservandola sólo para indicaciones obstétricas específicas. ^(22-23) Por lo tanto, la elevada tasa de cesáreas observada en nuestra serie podría reflejar factores institucionales, condiciones obstétricas asociadas o la necesidad de finalización programada, más que una indicación directa derivada de la colestasis.

Conclusión

La colestasis intrahepática del embarazo constituyó una patología de frecuencia relevante en nuestra institución, con presentación predominante en el tercer trimestre y mayor representación de formas de bajo riesgo. Sin embargo, los casos con mayor severidad bioquímica se asociaron a una evolución obstétrica menos favorable, especialmente en relación con la finalización pretérmina del embarazo y la mayor intervención obstétrica.

Estos hallazgos refuerzan la importancia del diagnóstico oportuno, del seguimiento clínico-bioquímico estrecho y de la estratificación del riesgo según los niveles de ácidos biliares, con el objetivo de individualizar la conducta obstétrica y reducir la morbimortalidad perinatal. En este sentido, nuestros resultados aportan evidencia local que respalda la relevancia del seguimiento protocolizado de estas pacientes en la práctica asistencial.

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1. Autor: Residente Tocoginecología Hospital Rawson - Hospital Materno Neonatal
2. Tutor: Médica Tocoginecología Hospital Materno Neonatal
3. Tutor: Jefa de residentes Tocoginecología Hospital Materno Neonatal
4. Tutor: Jefa del servicio de tocoginecología Hospital Materno Neonatal

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