Colestasis Intrahepática del Embarazo: Relación entre Niveles de Ac. Biliares, Transaminasas y Bilirrubina con Resultados Perinatales durante el año 2020 en Hospital Materno Provincial.
Autor:
Dra. Crescente Sofia1
Tutor:
Dr. López Álvaro2
Resumen
La Colestasis Intrahepática del embarazo (CIE) es una patología asociada a graves resultados adversos perinatales. Se incluyen: parto pretérmino espontáneo, asfixia o distrés fetal, tinción meconial y muerte fetal intraútero.
El objetivo de este trabajo fue establecer tasas de resultados perinatales adversos según concentraciones séricas de ácidos biliares, transaminasas y bilirrubina, en pacientes del Servicio de Obstetricia en Hospital Materno Provincial durante el año 2020.
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo. Se evaluaron pacientes con diagnóstico confirmado clínico y/o bioquímico de CIE, que recibieron seguimiento y finalizaron su gestación en el Servicio de Obstetricia de dicha institución. Estas pacientes cuentan con laboratorios con niveles de ácidos biliares, transaminasas y bilirrubinas, para el diagnóstico, seguimiento y al momento de finalización del embarazo.
Se incluyeron 37 pacientes con diagnóstico de CIE. Se estableció una incidencia de 1.1 de cada 100 recién nacidos vivos. El 51 % presentaron riesgo perinatal bajo, el 19 % riesgo moderado y el 30 % riesgo alto, según marcadores serológicos. El 33,6 % finalizaron su embarazo a las 37 semanas, a excepción de aquellas que presentaron valores > 40 micromol/L, aun con tratamiento, que fueron finalizadas entre las 32 y las 36.6 semanas. La edad gestacional de finalización del embarazo se fundamenta en los valores altos de ácidos biliares (mayores a 40 micromol/ L), siendo lo más frecuente la finalización entre las 32 y 37 semanas de gestación, con una mediana en puntuación Apgar al minuto y 5 minutos de 8 y 9 respectivamente, independientemente del riesgo establecido previamente. No se registraron pesos fetales menores a 2090, y esto se evidenció en el grupo de Alto Riesgo. No se pudo correlacionar los niveles de ácidos biliares con la presencia de tinción de líquido amniótico. El parto pretérmino espontáneo se presentó en el 10.52 % de los casos.
En conclusión, la edad gestacional de finalización del embarazo se fundamenta en valores altos de ácidos biliares, parámetro más importante, junto con los niveles séricos de transaminasas, para determinar la gravedad de la patología, realizar seguimiento y definir la finalización del embarazo.
INTRAHEPATIC CHOLESTASIS OF PREGNANCY: RELATIONSHIP AMONG SERUM BILE ACID CONCENTRATIONS, TRANSAMINASES AND BILIRUBIN WITH ADVERSE PERINATAL OUTCOMES DURING 2020 IN PROVINCIAL MATERNAL HOSPITAL
Abstract
Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy (ICD) is a pathology associated with serious adverse perinatal outcomes. They include: spontaneous preterm birth, asphyxia or fetal distress, meconium-stained amniotic fluid and intrauterine fetal death.
Our objective was to establish rates of adverse perinatal outcomes according to serum bile acids concentrations, transaminases and bilirubin, in patients of the Obstetric Service of the Provincial Maternal Hospital during 2020.
Observational, retrospective, cross-sectional and descriptive study. Patients with a confirmed clinical and / or biochemical diagnosis of ICD were evaluated, who received follow-up and completed their pregnancy in the Obstetrics Service of the institution previously mentioned. These patients should have laboratories with serum bile acid concentrations, transaminases and bilirubins, for diagnosis, monitoring and at the time of termination of pregnancy.
37 patients with a diagnosis of ICD were included. An incidence of 1.1 out of 100 live new-borns was established. 51 % presented low perinatal risk, 19 % moderate risk, and 30 % high risk, according to biochemical markers. 33.6% completed their pregnancy at 37 weeks, except for those who presented values> 40 micromol / L, even with treatment, which were completed between 32 and 36.6 weeks.The gestational age of termination of pregnancy is based on high values of bile acids (greater than 40 micromol / L), with termination between 32 and 37 weeks of gestation being the most frequent, with a median Apgar score at 1 minute and 5 minutes of 8 and 9 respectively, regardless of the risk previously established. Fetal weights less than 2090 were not recorded, and this was evidenced in the High Risk group. Bile acid levels could not be correlated with the presence of amniotic fluid staining. Spontaneous preterm birth occurred in 10.52% of cases.
The gestational age at the end of pregnancy is based on high serum bile acid concentrations, biochemical markers most important, together with serum levels of transaminases, to determine the severity of the pathology, monitor and define the termination of pregnancy.
Keywords:
Gestational Cholestasis, Bile acids, Pruritus, Intrauterine fetal death.
Fundamentación
La Colestasis Intrahepática gestacional o del embarazo (CIE) es la enfermedad hepática más frecuente del embarazo, la cual está asociada a una alteración en la homeostasis de los ácidos biliares, que se manifiesta principalmente entre el segundo y tercer trimestre de embarazo.
Esta patología se ha asociado a graves resultados adversos perinatales, incluidos líquido amniótico meconial, parto prematuro espontáneo y/o iatrogénico, y sufrimiento fetal con muerte fetal intraútero.
El objetivo de este estudio es establecer las tasas de resultados perinatales adversos, según marcadores bioquímicos en pacientes del Servicio de Obstetricia en Hospital Materno Provincial durante el año 2020
Marco Teórico
La Colestasis Intrahepática gestacional o del embarazo es la enfermedad hepática más frecuente del embarazo, la cual se produce por un trastorno en la homeostasis de los ácidos biliares (AB) a nivel del hepatocito materno. Se manifiesta principalmente durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (raramente antes de las 26 semanas de gestación), con prurito palmoplantar, función hepática anormal y elevación de los niveles séricos de ácidos biliares; y que se resuelve espontáneamente tras el parto.
La incidencia de CIE es del 0.2% al 2%, pero varía considerablemente dependiendo del origen étnico y la ubicación geográfica.
La etiopatogenia de la enfermedad es desconocida. Pero se asocia a:
- Factores ambientales (3 - 10 - 14):
- Niveles de selenio en la dieta.
- Se diagnostica más comúnmente durante el invierno.
- Niveles bajos de vitamina D.
- Endotoxinas bacterianas.
- Hepatitis C.
- Factores genéticos:
- Recurrencia en el 30 a 60 % de los casos, con diagnóstico de CIE en embarazos previos (1).
- El antecedente en familiar de primer grado, puede aumentar el riesgo hasta 12 veces, en comparación con pacientes sin antecedentes. (10)
- Se hallaron mutaciones heterocigotas y polimorfismos en genes que codifican ácido biliar hepatobiliar y transportadores de fosfolípidos. (10). (ABCB11, ABCB4 y otras)
- Factores hormonales:
- Niveles elevados de estrógenos (17 beta glucurónido de estradiol), progesterona y sus metabolitos sulfatados (especialmente el PM4 sulfato) (14): interferiría en el transporte y excreción biliar por su capacidad de saturar los sistemas transportadores involucrados. Por lo tanto adquieren una marcada acción procolestatica. Esto explicaría el diagnóstico de CIE en el tercer trimestre, así como la mayor incidencia de la CIE en gestaciones múltiples. (10-11)
- Alteración en genes de control de sustancia de transporte hepatocelular
- Tratamientos con progesterona. (10)
Son factores de riesgo para dicha patología, la edad materna (> 35 años), multiparidad, gestación múltiple, tratamientos de fertilización in vitro, hepatitis C y antecedentes personales o familiares de colestasis.
El diagnóstico de CIE es clínico (1). Se caracteriza por la presencia de prurito (80 % de los casos), de inicio palmoplantar con progresión central, el mismo cursa sin exantema, aunque pueden presentarse excoriaciones por rascado. Otros síntomas acompañantes son ictericia (10 % de los casos), náuseas y vómitos, esteatorrea (asociado a la alteración de vitaminas liposolubles) y alteraciones en la coagulación. (1-2-3) El examen físico puede mostrar marcas de excoriaciones y nódulos secundarios al rascado, pero no existen lesiones cutáneas primarias asociadas con la enfermedad. La ictericia se presenta en un 14 a un 25 por ciento de los pacientes, y generalmente se desarrolla de una a cuatro semanas después del inicio del prurito. La ictericia sin prurito es rara y debe impulsar la investigación de otras causas.(15)
Las alteraciones de laboratorio incluyen (2):
- Ácidos biliares > 10 umol/L (constituye el marcador más sensible y específico para el diagnóstico);
- Aumento moderado de transaminasas (2 a 20 veces);
- Aumento de bilirrubina (determinan intensidad de la enfermedad, indicando formas severas de dicha patología) (10);
- Aumento de fosfatasa alcalina (su presencia no es específica para CIE, y los valores pueden ser variables debido a la presencia de la misma en placenta). (11)
- Tiempo de protrombina alterado < 70 %.
La relación entre la aparición de prurito y el trastorno de la función hepática o el incremento de los ácidos biliares séricos no está clara, pudiendo aparecer las alteraciones de laboratorio antes o después de la sintomatología. Por lo tanto, las alteraciones de laboratorio apoyan el diagnóstico, pero su ausencia no lo excluye.
Entre los diagnósticos diferenciales, se incluyen:
Hepatitis virales, Hepatitis autoinmunes, Colangitis primaria, Enfermedad de Wilson, Hígado graso, Obstrucción de vía biliar extrahepática, Síndrome HELLP y Patologías dermatológicas (prurito gravídico, erupción atópica del embarazo, erupción polimorfa del embarazo) (4-9)
La importancia de esta patología radica en que la colestasis intrahepática del embarazo se ha asociado consistentemente a una creciente incidencia de resultados perinatales adversos (3). Estos se presentan con concentraciones de ácidos biliares en suero materno mayor o igual a 40 µmol / L. (7). Se incluyen:
- Parto pretérmino espontáneo (19 al 60 %): asociado a un aumento de liberación de prostaglandinas y sobreexpresión de receptores de oxitocina. Es importante resaltar que la mayoría de los partos prematuros son iatrogénicos, secundarios a la inducción electiva del trabajo de parto (8).
- Estado fetal inestable, asfixia o distrés fetal (22 al 41 %).
- Tinción meconial y aspiración de líquido amniótico (por aumento del peristaltismo colónico fetal).
- Muerte fetal intrauterina (0.4 al 3 %): Esto se debe a un mayor flujo de ácidos biliares de madre a feto que podrían generar vasoconstricción de las venas coriónicas placentarias y distrés respiratorio en el recién nacido, por acumulacion de acidos biliares en el parénquima pulmonar (1). Esta complicación aumenta en mujeres con concentraciones séricas de ácidos biliares de 100 μmol / L o más (7).
De acuerdo al riesgo perinatal y según los parámetros bioquímicos se ha clasificado la colestasis intrahepática gestacional en bajo, moderado y alto riesgo (nivel de evidencia IIa) (14):
- Bajo riesgo: niveles de ácidos biliares entre 10 y 19 micromoles/litro con enzimas hepáticas normales.
- Moderado riesgo: ácidos biliares de 20 a 39 micromoles/litro y/o enzimas hepáticas aumentadas, pero no más del doble del valor normal.
- Alto riesgo:: ácidos biliares mayor de 40 micromoles/litro y/o enzimas hepáticas mayores al doble y/o no respuesta al tratamiento médico.
El manejo obstétrico incluye:
- Monitorización Materna: Control semanal desde el momento del diagnóstico, evaluación clínica de coluria, ictericia, prurito, y aparición de enfermedades asociadas. Se recomienda realizar pruebas semanales de laboratorio con medición de niveles de ácidos biliares, transaminasas y bilirrubina, debido a que el aumento de los ácidos biliares totales con el avance de la gestación podría aumentar el riesgo de muerte fetal.
- Monitorización Fetal: Control de movimientos fetales, control ecográfico habitual según edad gestacional, NST semanal, Ecocardiograma funcional con ácidos biliares > 40 umol/L. (1) Es importante destacar que ningún método de control fetal ha mostrado ser capaz de predecir o reducir el riesgo de resultados perinatales adversos, dado que su forma de presentación es aguda. (11)
La colestasis intrahepática del embarazo se trata con Ácido Ursodesoxicólico, un ácido biliar terciario, el cual atenúa el prurito y reduce las alteraciones de laboratorio (6). El mecanismo de acción consiste en la reducción de la concentración plasmática y excreción urinaria de metabolitos de sulfatos, restablecimiento del transporte de ácidos biliares a través del trofoblasto y reducción del flujo de ácidos biliares al feto, mejorando así, el pronóstico perinatal. La dosis recomendada es 15 mg/Kg/día (máxima 21 mg/Kg/día), utilizándose habitualmente 600 a 1200 mg/día vía oral, distribuido en dos tomas diarias. (2)
El manejo sintomático del prurito, se realiza con antihistamínicos, Loratadina y Clorfeniramina. Estos generan además, un efecto beneficioso adicional de inducir somnolencia y por tanto ayudar a las pacientes con trastornos del sueño secundarios al prurito.
La CIE puede estar asociada a un riesgo de mala absorción de vitaminas liposolubles como resultado de una circulación enterohepática disminuida de ácidos biliares y, por tanto, a una reducción en la absorción en el íleon distal. Aunque los datos sobre el riesgo de hemorragia durante y después del parto en la colestasis intrahepática del embarazo son limitados, algunos médicos optan por tratar a las mujeres con vitamina K por vía oral para protegerlas contra este riesgo. No existen estudios controlados aleatorizados para respaldar o refutar esta práctica y la decisión de tratamiento debe hacerse de forma individualizada.
Ningún estudio aleatorizado ha establecido el momento óptimo para finalizar los embarazos complicados por colestasis intrahepática del embarazo. Sin embargo, distintas fuentes bibliográficas sugieren finalizar la misma a partir de las 37 semanas de gestación con ácidos biliares > a 40 umol/L, mal control clínico a pesar de tratamiento, empeoramiento de las pruebas de función hepática; y/o antecedentes de colestasis intrahepática y muerte fetal intraútero. (1-2-3)
El principal objetivo consiste en equilibrar los riesgos de muerte fetal contra los de parto prematuro tardío o prematuro (6-10).
Con buena vitalidad fetal, la vía de finalización dependerá de los antecedentes y condiciones obstétricas presentes en el momento de decidir la finalización del embarazo. De acuerdo a esta evaluación integral, se considerará la posibilidad de maduración cervical e inducción al parto.
Las inducciones y trabajos de parto se controlarán con monitoreo fetal electrónico permanente. La tasa de cesáreas no aumenta con la inducción temprana del trabajo de parto. (8-10)
Objetivos
Objetivo General
Establecer las tasas de resultados perinatales adversos, según las concentraciones séricas de ácidos biliares, transaminasas y bilirrubina, en pacientes del Servicio de Obstetricia en Hospital Materno Provincial durante el año 2020.
Objetivos Específicos
- Determinar el número de pacientes con diagnóstico de CIE y la edad materna al momento del diagnóstico.
- Relacionar la edad gestacional, los niveles de ácidos biliares, transaminasas y bilirrubina con el momento de diagnóstico de esta patología.
- Correlacionar la alteración entre parámetros bioquímicos y resultados perinatales adversos: tinción de líquido meconial, parto pretérmino espontáneo y muerte fetal intraútero y/o neonatal.
- Determinar si existe asociación entre niveles de ácidos biliares, y el resto de los parámetros bioquímicos utilizados durante el seguimiento (transaminasas y niveles de bilirrubina).
- Establecer los mejores parámetros bioquímicos de seguimiento de esta patología durante el tratamiento.
- Determinar la edad gestacional de finalización del embarazo y su correlación con los niveles de ácidos biliares.
Materiales y Métodos
Tipo de Estudio
Estudio observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo
Muestra
Pacientes embarazadas con diagnóstico de CIE, que recibieron seguimiento en el área de internación y Consultorio de Alto Riesgo Obstétrico; y finalizaron su gestación en Hospital Materno Provincial durante el periodo 2020.
Diseño de la Intervención
Se utilizarán como base de datos historias clínicas de pacientes con diagnóstico de CIE, que recibieron tratamiento y seguimiento en el Servicio de Obstetricia del Hospital Materno Provincial. De las mismas se recopilaran las siguientes variables: Edad materna, antecedentes de CIE en embarazos previos, edad gestacional al momento del diagnóstico. Valores de AB, transaminasas (GOT - GPT) y bilirrubina al momento del diagnóstico, 72 hs, a los 7 días y finalización del embarazo, dosis de Ácido Ursodesoxicólico utilizadas, patologías asociadas, edad gestacional de finalización, presencia de meconio y peso del recién nacido y Apgar al nacer.
Criterios de Inclusión
Se incluirán mujeres embarazadas con diagnóstico confirmado clínico y/o bioquímico de CIE que fueron asistidas hasta la finalización del embarazo en el Servicio de Obstetricia.
Estas pacientes deberán contar con laboratorios que incluyan niveles de ácidos biliares, transaminasas y bilirrubinas, al diagnóstico, a las 72 hs, a los 7 días y al momento de finalización del embarazo.
Criterio de Exclusión
Mujeres embarazadas sin seguimiento bioquímico de ácidos biliares, transaminasas y bilirrubina al diagnóstico, a las 72 hs, a los 7 días y al momento de finalización del embarazo.
Procesamiento y Análisis de Datos
Se realizará una revisión de las Historias Clínicas de pacientes diagnosticadas en Consultorio de Alto Riesgo e Internación. Los datos obtenidos se organizaron en planillas de Microsoft Excel, considerando las variables mencionadas anteriormente. Las variables cuantitativas se valorarán por medidas de centralización y dispersión (media y desvío estándar), y para las variables categóricas se usarán las distribuciones absolutas y porcentuales. Los procesamientos estadísticos se llevarán a cabo en el software estadístico R-Medic.(20)
Resultados
Durante el año 2020, se registraron en el Hospital Materno Provincial Dr. Raul Felipe Lucini un total de 3428 nacidos vivos, de los cuales se diagnosticaron 37 casos de colestasis intrahepática del embarazo (según criterios de inclusión mencionados previamente), resultando así una prevalencia en nuestra institución del 1.1 por cada 100 recién nacidos vivos.
En la figura 1, se expresan las edades maternas de diagnóstico de CIE. El 49 % (n 18) de las pacientes tenían entre 20 y 25 años de edad. Le siguen en frecuencia con el 19 % (n 7), mujeres con 25 y 30 años de edad.
Figura 1: Edades maternas de diagnóstico de colestasis intrahepática del embarazo. Se puede observar una mayor prevalencia de esta patología en pacientes entre los 20 y 35 años de edad.
En cuanto a los antecedente obstétricos, el 35 % de las pacientes estudiadas, presentaba como antecedente, el diagnóstico de CIE en el embarazo anterior (Tabla 1).
Tabla 1: Antecedentes de Colestasis Intrahepática Gestacional en embarazos previos.
|
ANT. CIE EN EMB PREVIOS |
Frecuencia Absoluta |
Total |
Cociente |
Frecuencia Relativa |
% |
|
NO |
24 |
37 |
24/37 |
0.65 |
65% |
|
SI |
13 |
37 |
13/37 |
0.35 |
35% |
El 84,2 % de las pacientes en estudio, no presentaba patologías asociadas. Dentro de las patologías asociadas, la diabetes gestacional fue la más frecuente (4/6 pacientes).
La edad gestacional de diagnóstico de esta patología se presenta en la Figura 2.
Figura 2: Edad de gestación al momento del diagnóstico de colestasis intrahepática del embarazo. Se puede observar una mayor prevalencia de esta patología en el tercer trimestre de embarazo.
No se encontró correlación entre los niveles de ácidos biliares y la edad gestacional al momento del diagnóstico. Figura 3.
Figura 3: Relación entre niveles de ácidos biliares y edad gestacional de diagnóstico. Se evidencia una distribución heterogénea de datos, no pudiéndose establecer así una correlación entre ambos parámetros.
Todas las pacientes recibieron tratamiento con Ácido Ursodesoxicólico, con dosis entre 900 - 1200 mg / día. Solo 4 pacientes, catalogados como colestasis grave, se realizó tratamiento con 1800 mg/día.
Respecto al seguimiento durante la patología, se le realizaron laboratorios de control, al momento del diagnóstico, a las 72 horas y a los 7 días de instaurado el tratamiento, y al momento de la finalización del embarazo. En base a esto se clasificaron a las pacientes en tres grupos, según parámetros bioquímicos. ( Bajo - Moderado - Alto Riesgo). La prevalencia de las mismas se presenta en la Tabla 2.
Tabla 2: Clasificación de pacientes con diagnóstico de CIE según parámetros bioquímicos al momento del diagnóstico.
|
RIESGO |
Frecuencia Absoluta |
Total |
Cociente |
Frecuencia Relativa |
% |
|
ALTO |
11 |
37 |
11/37 |
0.30 |
30% |
|
BAJO |
19 |
37 |
19/37 |
0.51 |
51% |
|
INTERMEDIO |
7 |
37 |
7/37 |
0.19 |
19% |
Entre los datos obtenidos del seguimiento bioquímico, se pudo observar, que el laboratorio solicitado a las 72 horas no mostraba cambios significativos en los parámetros alterados previamente. Siendo el laboratorio control a los 7 días de iniciado el tratamiento, el más importante para valorar la respuesta al mismo.
En las siguientes figuras (4 - 5 y 6), se presenta la correlación entre los niveles de ácidos biliares y valores de transaminasas (GOT - GPT - FAL).
Figura 4: Relación entre niveles de ácidos biliares y GOT: se puede evidenciar que en la medida que se presentan valores altos de ácidos biliares, aumentan los valores de GOT, existiendo así, una correlación entre ambos parámetros.
Figura 5: Relación entre niveles de ácidos biliares y GPT: se puede evidenciar, al igual que en el gráfico anterior, que en la medida que se presentan valores altos de ácidos biliares, aumentan los valores de GPT, existiendo así, una correlación entre ambos parámetros.
Figura 6: Relación entre niveles de ácidos biliares y FAL: No se puede evidenciar una correlación entre ambos parámetros entre las pacientes estudiadas.
La edad gestacional de finalización del embarazo se presenta en las figura 7, 8 y en la tabla número 3.
Figura 7: Edad gestacional de finalización de embarazo en pacientes con diagnóstico de CIE. Se puede observar que el momento de la finalización del embarazo se fundamenta en los niveles de ácidos biliares.
Tabla 3: Clasificación de pacientes con diagnóstico de CIE según parámetros bioquímicos al momento del diagnóstico y relación con semanas de gestación al momento de finalización del embarazo.
|
RIESGO |
Mínimo |
Media |
Mediana |
Máximo |
n |
|
ALTO |
32.00 |
35.27 |
35.00 |
38.00 |
11 |
|
BAJO |
33.00 |
36.26 |
37.00 |
38.00 |
19 |
|
INTERMEDIO |
35.00 |
36.43 |
37.00 |
37.00 |
7 |
Figura 8: Edad gestacional de finalización de embarazo según los valores de ácidos biliares: Se puede observar que aquellas que presentaban valores > 40 μmol / L, aun con tratamiento, fueron los que se finalizaron entre las 32 y 37 semanas de gestación (riesgo alto).
En relación a los resultados perinatales, el 100% de los nacimientos fueron recién nacidos vivos. En todos los casos estudiados, se puede observar que independiente de riesgo materno, la mediana en Apgar al minuto obtenido 8 con +/- 1.47 desvío estándar para pacientes con riesgo alto, +/- 0,69 desvío estándar para pacientes con riesgo bajo y +/- 0,49 para las de riesgo intermedio. (Tabla 3)
Tabla 3: Clasificación de pacientes con diagnóstico de CIE según parámetros bioquímicos y Apgar al minuto.
|
RIESGO |
Mínimo |
Media |
Mediana |
Máximo |
n |
|
ALTO |
3.00 |
7.18 |
8.00 |
8.00 |
11 |
|
BAJO |
6.00 |
7.42 |
8.00 |
8.00 |
19 |
|
INTERMEDIO |
7.00 |
7.71 |
8.00 |
8.00 |
7 |
Con respecto a la mediana en Apgar a los 5 minutos, el valor obtenido fue de 9 con +/- 0,93 desvío estándar para pacientes con riesgo alto, +/- 0, 83 desvío estándar para pacientes con riesgo bajo y +/- 0.79 para las de riesgo intermedio. (Tabla 4)
Tabla 4: Clasificación de pacientes con diagnóstico de CIE según parámetros bioquímicos y Apgar a los 5 minutos.
|
RIESGO |
Mínimo |
Media |
Mediana |
Máximo |
n |
|
ALTO |
6.00 |
8.45 |
9.00 |
9.00 |
11 |
|
BAJO |
7.00 |
8.37 |
9.00 |
9.00 |
19 |
|
INTERMEDIO |
7.00 |
8.57 |
9.00 |
9.00 |
7 |
Tabla 5: Clasificación de pacientes con diagnóstico de CIE según parámetros bioquímicos y relación con pesos de recién nacidos.
La presencia de líquido meconial se presenta en la figura 9.
Figura 9: Presencia de líquido meconial. Solo el 26. 9% de las pacientes estudiadas presentó esta característica al momento del nacimiento.
No se pudo establecer una correlación entre la alteración de los parámetros bioquímicos y la presencia de meconio. (Tabla 6). La mayoría de las pacientes, aun con riesgo alto, no presentaron líquido meconial al momento del nacimiento.
Tabla 6: Clasificación de pacientes con diagnóstico de CIE según parámetros bioquímicos y Presencia de tinción de líquido meconial.
|
RIESGO |
NO |
SI |
|
ALTO |
27% |
3% |
|
BAJO |
35% |
16% |
|
INTERMEDIO |
8% |
11% |
En filas: RIESGO / En columnas: MECONIO
El parto pretérmino espontáneo se presentó en el 10.52 % de las pacientes en estudio.
Discusión
La colestasis intrahepática del embarazo constituye la hepatopatía más frecuente durante la gestación, y se encuentra asociada a niveles elevados de ácidos biliares. transaminasas y bilirrubina.
En cuanto a la prevalencia en nuestra institución, se pudo determinar un 1.1 de cada 100 nacidos vivos. Esto se corresponde con los datos estadísticos de incidencia en Europa, Norteamérica y UK, con valores entre el 0.7 y el 1%. En Sudamérica, en cambio, especialmente en Chile y Bolivia, oscila entre el 5% y el 15%. (14)
Nuestros resultados muestran una edad gestacional al momento del diagnóstico, entre el segundo y tercer trimestre del embarazo. Esto se correlaciona con la bibliografía analizada. (1 - 2 - 3 )
El valor de corte de niveles séricos de ácidos biliares que se utilizó para determinar diagnóstico positivo de CIE fue mayor o igual a 10 micromol/L, no pudiéndose establecer una correlación entre la edad gestacional al momento del diagnóstico y los valores séricos de ácidos biliares. En una revisión sistemática de 11 estudios que evaluaron la precisión diagnóstica de los niveles totales de ácidos biliares en suero (utilizando un valor de corte de 10 micromol / L), la sensibilidad estimada fue de 0,91 (IC del 95%: 0,72 a 0,98) y la especificidad fue de 0,93 (IC del 95%). 0,81-0,97). Sin embargo, la precisión diagnóstica de los ácidos biliares séricos totales sigue siendo algo incierta porque la mayoría de estos estudios carecían de un diseño transversal que determine consecutivamente a mujeres embarazadas con sospecha de CIE (17).
Aunque existe alguna variación en los criterios de laboratorio entre las guías, la colestasis grave se define sistemáticamente como ácidos biliares superiores a 40 micromol / L y representa aproximadamente el 20% de los casos.(16) En nuestro estudio el porcentaje de pacientes con colestasis grave fue del 30%. Siendo lo más frecuente, la presentación como colestasis leve o de bajo riesgo. (51%).
Respecto a los resultados perinatales, no se registraron muertes fetales y neonatales asociadas a CIE. Resulta importante enfatizar la correlación existente entre niveles altos de ácidos biliares, y la finalización de embarazos entre las 32 y 37 semanas de gestación. En base a esto, no se registraron embarazos con 37 o más semanas con niveles mayores a 100 micromol/L en nuestra muestra. En una revisión sistemática se informaron hallazgos similares: la frecuencia de muerte fetal para una concentración total de ácidos biliares <40 micromol / L, 40 a 99 micromol / L o ≥ 100 micromol / L fue de 0,4, 0,3 y 6,8 por ciento, respectivamente, lo que justificaría la finalización del embarazo previo a las 37 semanas con la presencia de estos valores de ácidos biliares. En contraparte, El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda el parto entre las 36 0/7 y las 39 0/7 semanas de gestación para pacientes con niveles totales de ácidos biliares < 100 micromol / L, o en el momento del diagnóstico si se diagnostica en > 39 0/7 semanas. Para pacientes con niveles ≥ 100 micromol / L, se recomienda el parto a las 36 0/7 semanas o en el momento del diagnóstico si se diagnostica más tarde. (18) Considerando la finalización previa a esta edad gestacional en los siguientes casos: Prurito materno insoportable e incesante que no se alivia con farmacoterapia, empeoramiento de la función hepática y antecedentes de muerte fetal antes de las 36 semanas debido a CIE con patología recurrente en el embarazo actual. (18)
Los embarazos complicados por un parto prematuro espontáneo parecen tener un inicio más temprano de prurito. Los ácidos biliares parecen aumentar la expresión de los receptores miometriales de oxitocina, lo que puede explicar el aumento del trabajo de parto prematuro espontáneo. (19). En nuestro estudio, se pudo observar esta complicación en un 10.52 % de las pacientes, representando un riesgo ligeramente mayor para la paciente en comparación con las que no presentan esta patología. Esto se basa en la incidencia de parto pretérmino de cualquier otra causa, a nivel mundial de un 9,6%. y en nuestro país de un 8,5%.
Conclusión
La Colestasis Intrahepática gestacional o del embarazo (CIE) es la enfermedad hepática más frecuente del embarazo. Pudiéndose establecer una incidencia en nuestra institución del 1.1 de cada 100 recién nacidos vivos (38 pacientes).
En cuanto a los factores de riesgos asociados se objetivo una recurrencia de esta patología del 35 % y el 84,2 % de las pacientes no presentaba otro antecedente patológico.
El momento del diagnóstico se realizó principalmente en el tercer trimestre de embarazo. No pudiéndose establecer correlación con los niveles de ácidos biliares y la edad gestacional.
Se determinó una relación positiva entre niveles de ácidos biliares y transaminasas. No se diagnosticaron formas ictéricas de CIE en nuestra institución.
Respecto a los resultados perinatales, no hubo muertes fetales intraútero. La edad gestacional de finalización del embarazo se fundamenta en los valores altos de ácidos biliares (mayores a 40 micromol/ L), siendo lo más frecuente la finalización entre las 32 y 37 semanas de gestación, con una mediana en puntuación Apgar al minuto y 5 minitos de 8 y 9 respectivamente, independientemente del riesgo establecido previamente. No se registraron pesos fetales menores a 2090, y esto se evidenció en el grupo de Alto Riesgo. No se pudo correlacionar los niveles de ácidos biliares con la presencia de tinción de líquido amniótico. La incidencia de parto pretérmino espontáneo fue ligeramente mayor que aquellas que no presentaban esta patología según la incidencia mundial.
Para finalizar, el dosaje de ácidos biliares se considera el parámetro más importante para determinar la gravedad de la CIE junto con los niveles séricos de transaminasas. Siendo estos parámetros los marcadores de seguimiento y determinación de la finalización del embarazo. El tratamiento utilizado fue el ácido ursodesoxicólico, y el seguimiento que demostró ser más eficaz fue el control con laboratorios cada 7 días, por lo que se debería esperar este periodo de tiempo mínimo para la evaluación de respuesta a tratamiento.
En base a este estudio y a los resultados perinatales obtenidos, se podría considerar como criterio de finalización niveles de ácidos biliares igual o mayores a 100 micromol/L después de 7 de tratamiento, a partir de las 37 semana de gestación o según antecedentes obstétricos y sintomatología.
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- Servicio de Obstetricia - Hospital Materno Provincial Dr. Raúl Felipe Lucini
- Médico de Staff del Servicio de Tocoginecología - Hospital Materno Provincial Dr. Raúl Felipe Lucini
