Resultados Clínicos de Histerectomía Laparoscópica

Autores
Agustin Apás Pérez de Nucci, MD^1,2; Diego Eskinazi, MD^1,2; Manuel Usandivaras, MD^1,2; Guillermo Cohen Imach, MD^1,2; Lucas Minig, MD, PhD³;

ABSTRACT

Propósito: Reportar los resultados clínicos de histerectomías laparoscópicas en una institución del noroeste de Argentina y comparar los mismos con la literatura.

Métodos: Estudio retrospectivo incluyendo todos los casos consecutivos de histerectomía laparoscópica entre el 1 de abril de 2017 y el 15 de abril de 2019. Se realizó una búsqueda en la literatura.

Resultados: Se incluyeron cuarenta y seis casos de histerectomía laparoscópica. La media (rango) de edad fue de 45.5 años (84-37). El tamaño uterino ecográfico fue de 8-10 cm en 23 (50%) de casos, y 42 (91%) pacientes tuvieron una indicación no oncológica. Treinta y nueve (84.7%) pacientes permanecieron hospitalizados menos de 24 horas, 38 (82.6%) mujeres se movilizaron y removieron el catéter vesical en las primeras 6 horas. Hubo 4 (8.6%) conversiones a laparotomía. El procedimiento más frecuente fue la histerectomía total más salpingectomía en 40 (86.9%) casos. La media (rango) de duración de anestesia fue de 133.7 (70-195) minutos. El tamaño uterino en anatomía patológica fue de entre 10 y 12 cm en 21 (45.6%) casos. Diferencias estadísticamente significativas fueron encontradas para tamaños uterinos de 6-8 cm. y 10-12 cm. entre los tamaños uterinos ecográficos preoperatorios y los resultados anatomopatológicos definitivos. Complicaciones postoperatorias se encontraron en 13 (28.1%) pacientes. Complicaciones menores se observaron en 9 (69.2%).

Conclusiones: La histerectomía laparoscópica es segura y realizable en el noroeste de la Argentina con resultados similares a los de otros centros a lo largo del mundo.

Palabras Clave: Laparoscopía, histerectomía, Argentina, país de medianos y bajos ingresos, resultados clínicos, tamaño uterino.

 

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS CLÍNICOS DE HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA REALIZADAS POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DEL NOROESTE DE ARGENTINA

Introducción

Las ventajas de la cirugía mini invasiva en relación a la cirugía convencional, han sido extensamente demostrados tanto en procedimientos ginecológicos como no ginecológicos. Dichas ventajas se traducen no solo a una mejor calidad de vida para el paciente, sino también en un más rápido reinicio de actividades habituales.1

La histerectomía es el procedimiento quirúrgico ginecológico más frecuentemente realizado en el mundo.2,3 El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) y la Asociación Americana de Laparoscopía Ginecología (AAGL) recomiendan la adopción de la vía mini invasiva como consecuencia de los mencionados beneficios, sumados a un demostrado menor nivel de dolor, menor perdida sanguínea, menos infecciones, hospitalizaciones acortadas como así también menores costos hospitalarios.4,5 En línea con esto, estudios clínicos no demostraron un mayor riesgo de complicaciones en comparación a la histerectomía convencional.6,7

A pesar de esto, la adopción de la histerectomía laparoscópica no ha sido uniforme a lo largo del mundo. En este sentido, países como Dinamarca o Corea tienen tasas de histerectomía laparoscópica de entre 50 a 80%. Por el contrario, en los Estados Unidos, menos del 50% de los casos se resuelven por laparoscopía.8,9,10 Esta situación es aún mas notoria en América Latina, donde el acceso a laparoscopía en general es aún más restringido, y en particular a la histerectomía laparoscópica. Se ha reportado que la mayor parte de los procedimientos mini invasivos se realizan en grandes centros urbanos; mientras que su uso es poco frecuente o casi nulo en otros sitios con menores recursos11

Argentina es un país de mediano-bajos ingresos con diferentes niveles de acceso a la cirugía mini invasiva y particularmente en el norte del país, donde no todos los equipos quirúrgicos tienen entrenamiento en laparoscopía. Por este motivo, en general, la laparotomía es la vía más frecuente para realizar histerectomías. Disparidades en acceso a tratamientos entre regiones del país han sido previamente descriptas12. Por este motivo, nuestro equipo multidisciplinario de cirugía ginecológica trabajando en la provincia de Tucumán, decidió cambiar la ruta de acceso de las histerectomías de la laparotomía a laparoscopía en 2017. El propósito del presente estudio es el de reportar los resultados clínicos de 46 histerectomías laparoscópicas consecutivas y compararlos con los resultados de la literatura.

Material y Métodos

Pacientes

Todos los pacientes que se realizó histerectomía laparoscópica con o sin salpingo-oforectomía entre el 1 de abril de 2017 al 15 de abril de 2019 fueron evaluados en este estudio conducido en la ciudad de Tucumán en el noroeste de Argentina.

Los criterios de exclusión para cirugía laparoscópica incluyeron: 1) contraindicaciones específicas para cirugía laparoscópica incluyendo condiciones médicas, como enfermedad cardiopulmonar severa asociada a intolerancia con la posición de Trendelenburg pronunciada que es frecuentemente requerida para una visión satisfactoria y el movimiento del instrumental, 2) Útero fijo a la pelvis en el examen físico pre operatorio. El comité de ética de la institución aprobó el estudio y los pacientes firmaron consentimiento informado.

Diseño del estudio

Se realizó un estudio retrospectivo revisando los datos de una base de datos recolectada de modo prospectivo. Todo el personal involucrado: ginecólogos, anestesiólogos y enfermeras, recibieron instrucciones específicas en el manejo peri operatorio.

Información Pre-operatoria

Todos los pacientes recibieron información verbal y escrita en su visita de pre internación sobre que esperar del proceso peri operatorio. Esto incluyó información sobre el tipo de anestesia y analgesia post operatoria, una descripción detallada del procedimiento quirúrgico, como así también información sobre alimentación y movilización precoz y los tiempos de hospitalización previstos.

Preparación intestinal, fluidos intravenosos y medicación

No se realizó ningún tipo de preparación intestinal, los fluidos intravenosos se manejaron con administración controlada de cristaloides. Se realizó anestesia general en todos los casos. Dexametasona (8mg) y ondasentron se realizó endovenoso durante la cirugía a todos los pacientes. Los puertos de acceso fueron rutinariamente infiltrados con clorhidrato de bupivacaina en todos los casos.

La analgesia post operatoria se baso en el uso de 20 mg de ketorolac endovenoso cada 8 hs, que luego de la tolerancia a líquidos se administró por vía oral hasta el alta. En pacientes con dolor post operatorio persistente se administraron dosis adicionales de morfina endovenosa. Se administro 20 mg de omeprazol endovenoso cada 24 horas en todos los casos. De acuerdo a los protocolos institucionales, todos los pacientes recibieron antibióticos profilácticos 30 minutos previos a la cirugía. (2 gr. De cefoxitina EV.)

Catéter Urinario

El catéter urinario se retiró luego de la deambulación del paciente, a menos que hubiese una lesión vesical intraoperatoria.

Alimentación y movilización

Se indico la deambulación 3 horas después de la cirugía y los pacientes fueron estimulados para orinar la primera vez luego de la cirugía en el baño. El consumo de líquidos comenzó tres horas luego de la finalización de la cirugía. Si la tolerancia era correcta, se pasaba a una dieta general.

Alta Hospitalaria

Todos los pacientes fueron evaluados a las 4 y 8 horas post operatorias. Los pacientes fueron dados de alta si lograban tolerar la dieta general sin nauseas o vómitos, tuvieron buen control del dolor con medicación oral, parámetros clínicos estables y un examen físico sin hallazgos. A pesar de que algunos pacientes cumplían criterios de alta en el mismo día de la cirugía, algunos desearon pasar la noche en el hospital. Analgésicos orales se continuaron en estos pacientes

Aspectos quirúrgicos

Nuestro equipo quirúrgico esta compuesto por 4 especialistas: dos cirujanos especializados en cirugía oncológica y dos ginecólogos. Todos con entrenamiento en cirugía laparoscópica benigna y oncológica.

Los pacientes se colocaron en posición supina, con fijación en miembros inferiores y hombreras para asegurar la posición de trendelemburg. Todos los casos se realizaron siguiendo la técnica descripta por Hoffman et al.13 Un dispositivo sellador de vasos fue utilizado para coagulación (Covidien LigaSure ®). Un trocar de 1 mm se colocó a nivel umbilical para la Endo cámara, y 3 trócares de 5 mm, dos por dentro de las espinas ilíacas y uno para umbilical derecho. El manipulador uterino utilizado en todos los casos fue el VCare® (ConMed Corporation, Utica, NY-CONMED, Utica, NY, US). La cúpula vaginal se suturó laparoscópicamente con un surget continuo en monoplano de sutura barbada. (Stratafix unidirectional (Ethicon).

Seguimiento post operatorio

Luego del alta hospitalaria, se realizaron llamadas telefónicas al día siguiente y a los 7 y 30 días post quirúrgicos para registrar todos los casos de reinternaciones y/o complicaciones post operatorias alejadas. Todos los pacientes fueron evaluados clínicamente dentro de los 15 días post operatorios. Se utilizó un sistema de clasificación clínicamente validada para evaluar la tasa de complicaciones. Se consideró complicaciones menores a las del grado 1-2, mientras que las del grado 3-5 fueron consideradas mayores.14 Se consideraron todos los eventos que ocurrieron dentro de los 30 días post operatorios.

Revisión de la Literatura

Se realizó una revisión de la literatura siguiendo los siguientes criterios:

(("laparoscopy"[MeSH Terms] OR "laparoscopy"[All Fields] OR "laparoscopic"[All Fields]) AND ("hysterectomy"[MeSH Terms] OR "hysterectomy"[All Fields])) AND (clinical[All Fields] AND outcomes[All Fields]) AND ("2005/05/01"[Date - Publication]: "2019/06/30"[Date - Publication]). Se realizaron búsquedas separadas con términos MeSH y consultas clínicas en MEDLINE para recolectar toda la literatura relevante disponible. Estás búsquedas estuvieron limitadas a “Ingles” y “Humano”. Se busco literatura adicional por medio de la recuperación cruzada de referencias entre artículos. Todos los estudios tanto prospectivos como retrospectivos fueron incluidos en la presente revisión. Los criterios para selección de estudios fueron: 1) Histerectomía Laparoscópica; 2) más de 40 pacientes analizados; 3) evaluación detallada de los resultados clínicos.

Análisis Estadístico

El corrector Kolmogorov-Smirnov con Lilliefors fue utilizado para evaluar la distribución normal de los datos en las variables incluidas. Mientras que para las variables categóricas se utilizaron frecuencias y proporciones como estadísticas resumidas; las medianas y rangos intercuantilos (IQ) se utilizaron en las variables continúas.

Los datos fueron analizados utilizando la plataforma Microsoft Excel. En el test estadístico un intervalo de confianza (IC) de 95% y una P<0.05 fue considerada como diferencia significativa. El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa IBM SPSS versión 20.0.

Resultados

Desde abril de 2017 a abril de 2019, se registraron 46 histerectomías laparoscópicas. La edad media de los pacientes (rango) fue de 45.5 años (84-37). Un total de 18 pacientes (39.1%) tuvo una cirugía abdominal previa, mientras que 7 (15.2%) tuvo dos intervenciones. El tamaño uterino ecográfico fue de entre 8-10 cm en 23 (50%) de casos y de entre 6-8 cm en 11 (23.9%) casos. Respecto de este punto, no se observó una tendencia a un incremento del tamaño uterino de los pacientes ingresados durante el tiempo del estudio. (Figura 1) Un total de 42 (91%) pacientes, tuvieron indicaciones no oncológicas. La principal indicación de cirugía entre las patologías benignas fue hipermenorrea en 25 (54.3%) casos; mientras que, entre los casos oncológicos, con 3 (6,5%) casos el cáncer de endometrio fue la principal indicación de cirugía. (Tabla 1)

Un total de 39 (84.7%) pacientes permaneció hospitalizada durante 24 horas, 38 (82.6%) mujeres se movilizaron y se les removió el catéter vesical en las primeras 6 horas. En 34 (73.9%) casos, los pacientes tuvieron tolerancia oral en 2 horas y en 11 (23.9%) casos adicionales lo hicieron entre las 2 y 12 horas post operatorias. (Tabla 2)

Hubo 4 (8.6%) conversiones a laparotomía; 3 por tamaño uterino que imposibilito la movilidad intra-pelviana (casos 3, 19, 31); y 1 caso por un mioma uterino de 10 cm en ligamento ancho izquierdo (caso 25). El procedimiento más frecuente fue la histerectomía total con salpingectomía bilateral en 40 (86.9%) pacientes. En dos casos, se realizó colecistectomía laparoscópica concurrentemente. La media (rango) de duración de anestesia fue de 133.7 (70-195) minutos. (Tabla 2)

No observamos una tendencia respecto de los tiempos de anestesia en los casos incluidos durante la duración del estudio. (Figura 1) El diagnóstico histológico más frecuente fue miomatosis uterina en 20 (43.4%) casos, seguido por adenomiosis en 20 (43.4%) casos. Entre los casos oncológicos, el diagnóstico más frecuente fue adenocarcinoma de endometrio en 3 (6.52%) casos.

Un total de 44 (95.6%) casos no requirió analgesia adicional (morfina). En 33 (71.7%) casos, no se registraron complicaciones. Hubo 9 complicaciones de tipo I y 4 de tipo III. Una descripción detallada se muestra en la tabla 3.

El tamaño uterino anatomo patológico estuvo entre 10 y 12 cm en 21 (45.6%) casos y de entre 8 a 10 cm en 16 (34.7%) casos. Como lo muestra la figura 2, el tamaño uterino definitivo fue, generalmente, mayor que el estimado preoperatoriamente por ecografía. Cuando se compararon ambas variables, se encontraron diferencias significativas para los tamaños uterinos de 6-8 cm y de 10-12 cm (tabla 4).

Discusión

El presente estudio demuestra que la histerectomía laparoscópica es realizable y segura en la región noroeste de un país de medianos bajos ingresos como Argentina. También, este análisis demuestra significativas diferencias en tamaño uterino entre la ecografía preoperatoria y la anatomía patológica definitiva.

Nuestra tasa de conversión de 9.4% se encuentra en línea con otros trabajos publicados en la literatura, que van desde el 0.03% al 21.5% (Tabla 5)7,15,16 Como se describió en la sección de resultados, no fue posible demostrar una tendencia a menores conversiones a laparotomía a lo largo del tiempo, que concuerda con otros autores.(Figura 1) Tres de las 5 conversiones fueron por tamaño uterino (mayor a los 12 cm), que puede explicar la decisión quirúrgica. La duración promedio de la anestesia fue de 133.7 min, en concordancia con otros estudios.15,17(Tabla 5) Respecto de la duración de las cirugías, una revisión de Cochrane de 11 estudios demostró una duración de entre 84 a 180 minutos.18 A pesar de que la duración de la cirugía fue calculada en base a la duración de la anestesia, no fue posible demostrar una tendencia a una menor duración durante el tiempo de estudio, ni tampoco fue posible correlacionar la misma con el tamaño uterino anatomopatológico. (Figura 1). Podemos explicar esto por medio de varios factores, incluyendo: 1) la variable utilizada, duración de anestesia, puede no representar estrictamente los tiempos quirúrgicos y puede estar sesgada por razones atribuibles a la anestesia misma; 2) la inclusión de varias indicaciones e incluso procedimientos adicionales, pueden hacer variar los tiempos quirúrgicos. De todos modos, estudios prospectivos no han logrado demostrar una correlación entre la mayor experiencia de un cirujano y una reducción en los tiempos quirúrgicos para realizar una histerectomía laparoscópica.15 Una posible explicación es que, a medida que los equipos quirúrgicos adquieren más experiencia, intentan resolver casos más complejos que pueden impactar negativamente en la duración de las cirugías. En línea con esto, existe evidencia que menciona que la duración de las cirugías no es representativa de la curva de aprendizaje.15

La mayoría de los pacientes pudo caminar, alimentarse y remover el catéter urinario en las primeras horas luego de la cirugía. Inclusive, fue posible dar de alta a los pacientes en las primeras 24 horas, de acuerdo con otros estudios y con los estándares recomendados para esta cirugía.13 La menor duración de estadía hospitalaria refleja una rápida recuperación y, de acuerdo a estudios de costos, permite ahorros en términos de recursos hospitalarios.13

La tasa global de complicaciones fue de 28.1% (n=13), mayor a la de otras series. (Tabla 5) De todos modos, el análisis de la clasificación Clavier Dindo en el presente estudio demostró que 9 de 13 pacientes (69.2%) fueron menores (grado I o II), requiriendo, por lo tanto, solamente tratamientos médicos adicionales para su resolución. La tasa global de complicaciones mayores (grado III o IV) observada en este estudio, fue del 8.6% que es levemente superior al rango reportado en la literatura de 0.5 a 6%.7,13,19,20,21 (Tabla 5) A pesar de que estos hallazgos pueden estar relacionados con el reducido tamaño muestral del presente estudio, solo se registró una lesión vesical (2.1%) en un paciente con tres cesáreas anteriores que fue reparada laparoscópicamente y resolvió con catéter urinario por 7 días. A su vez, hubo una fistula urétero-vaginal en otro caso (2.1%), la cual requirió una laparoscopía para reimplante ureteral a los 20 días post quirúrgicos. De acuerdo a la literatura, las lesiones del tracto urinario se reportan con mas frecuencia en la vía laparoscópica respecto de otras vías de abordaje18. La tasa de lesiones vesicales en la histerectomía laparoscópica ronda entre 0 a 6.9%, en línea con el presente análisis. (Tabla 5)

La falta de correlación entre el tamaño uterino y anatomopatológico es un hallazgo remarcable del presente estudio, ya que muchos cirujanos frecuentemente seleccionan la vía de abordaje en base al tamaño uterino de la ecografía preoperatoria. A pesar de no haber recomendaciones taxativas en la literatura, los resultados sugieren que el tamaño uterino ecográfico carece de la suficiente fortaleza para seleccionar la vía de abordaje22. A medida que los equipos quirúrgicos desarrollan las habilidades para resolver casos más complejos, el uso del tamaño uterino como contraindicación de la vía mini-invasiva ha sido cuestionado10. Consideramos que el examen ginecológico bimanual, que permite evaluar las relaciones entre el tamaño uterino, los diámetros pelvianos y la movilidad uterina intra pelviana, brinda importante información para ser considerada al momento de seleccionar la vía de abordaje17.

A pesar de que el presente estudio tiene fortalezas, como la realización del mismo en un área con menor acceso a la laparoscopía con resultados clínicos comparables a los de la literatura; nuestro estudio también posee limitaciones. Primero, la naturaleza retrospectiva del estudio, a pesar de provenir de una base de datos de recolección prospectiva, esto puede estar asociado a mal interpretación e información perdida, asi como omisión de casos. En segundo lugar, información importante como índice de masa corporal, peso uterino, perdida sanguínea estimada, tiempo quirúrgico de piel a piel no fue registrada. Tercero, a pesar de que las características de los pacientes fueron homogéneas, el tamaño muestral fue aún pequeño como para demostrar resultados sólidos y por esto, las conclusiones deben ser interpretadas con cautela.

En conclusión, el presente estudio demuestra que la histerectomía laparoscópica se asocia a resultados similares a los de otros centros del mundo con cortos períodos de hospitalización, rápida recuperación, bajo consumo de analgésicos y tasas de complicaciones casi similares. Un análisis adicional de las variables asociadas a los criterios utilizados en la selección de la vía de abordaje merece atención. De la mano del entrenamiento y la adecuada conjunción de recursos físicos y humanos, es posible transformar a la vía mini invasiva en la regla y no la excepción. Esto permite que los pacientes reciban beneficios adicionales y mantengan correctos estándares de seguridad.

Tabla 1: Características basales de los pacientes.

 

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1. Departamento de Cirugía Ginecológica, Integra Equipo Médico, Tucumán, Argentina
2. Departamento de Cirugía, Sanatorio 9 de Julio, Tucumán, Argentina
3. Departamento de Ginecología, Universidad CEU Cardenal Herrera, Valencia España.

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