Autores
Alejandro Aragona, Alejandro Soderini, Horacio Moschen, Evangelina Bonavia, Diana Martinez, Rosa Garrido, Nicasio Cuneo.

Hospital Municipal de Oncología María Curie – Sección Ginecología.

Directamente vinculado a los estratos sociales más vulnerables y el bajo nivel socio-cultural, el cáncer cérvico-uterino (CCU) logra poner bajo la lupa a nuestro sistema de salud pública y todos sus actores intervinientes. Tal situación se ha extendido ahora a otros estratos sociales, por lo que la problemática se encuentra también instalada en la clase media. Ciertos cambios de hábitos, barreras culturales persistentes, además de la preocupante diseminación del virus del papiloma humano (VPH) se encuentran implicados ante tales circunstancias¹. Continuamos, a la fecha, debatiendo en múltiples contextos e innumerable cantidad de oportunidades sobre una enfermedad originada a partir de una infección de transmisión sexual que puede prevenirse y resulta en teoría erradicable. Sin embargo, dicha afirmación extrapolada al marco contextual actual de nuestra región, se percibe, si bien virtualmente real, nunca más remota. Luego de transitadas 4 décadas con conciencia plena del problema, la alarmante situación del CCU en la República Argentina, resulta mensurable a primera vista: una mujer cursando insuficiencia renal terminal o cervicorragia anemizante e incoercible a causa de la enfermedad en cuestión, resulta un denominador común de la sala de internación y/o sector emergencias de los hospitales públicos.

Ha sido afirmado que la frecuencia de CCU en mujeres jóvenes es baja y que son aquellas a partir de los 35 años las más expuestas o afectadas por la enfermedad^2-6. El hecho de que en más del 90% de los casos se trate de infecciones por VPH transitorias y de regresión espontánea relacionadas con la respuesta inmunitaria del huésped^6,7, sumado a la historia natural de la enfermedad, la cual señala una lenta progresión del porcentaje restante hacia el cáncer (10-20 años)^6,8, son algunos de los argumentos que intentan explicar dicho comportamiento.

Nuestra experiencia ha sido publicada en la prestigiosa Revista Medicina de Buenos Aires⁹, y más tarde expuesta en el XII Congreso Nacional de la Asociación Argentina de Ginecología Oncológica (AAGO)¹⁰ y el Congreso Mundial de Cáncer Ginecológico celebrado recientemente en Río de Janeiro¹¹ a modo de una verdadera alerta epidemiológica. Partiendo del análisis minucioso de los datos recogidos en el hospital de referencia en cáncer ginecológico de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), fue nuestro objetivo oficializar los resultados obtenidos en cuanto a la presentación clínica del CCU en términos de frecuencia y supervivencia, enmarcados en contexto demográfico.

Las siguientes variables clínicas consideradas fueron: 1) edad (en grupos quinquenales (15-19; 20-24; 25-29… >80) para el análisis de frecuencias y en 3 grupos (< 35, 35-59 y ≥ 60) para comparaciones estadísticas, 2) tipo y grado histológico, 3) examen pelviano recto-vaginal realizado sistemáticamente por al menos dos ginecólogos oncólogos del servicio a fin de establecer el tamaño tumoral clínico, la existencia o no de compromiso parametrial/vaginal y 4) la asociación con el estado grávido-puerperal. Los estadísticos utilizados consistieron en la metodología de Kaplan-Meier, prueba de Log-Rank (Mantel-Cox) y el modelo multivariado de los riesgos proporcionales (regresión de Cox). 748 mujeres con diagnóstico de CCU invasor efectuado entre el 01/01/2007 y el 31/12/2011 ingresaron en el estudio.

Primeramente, una evidente problemática en términos demográficos se hizo presente, dado que el Conurbano aportó el 58% (n = 432) de nuestra muestra, ubicándose en segundo lugar la CABA con el 26% (n = 195). Los restantes 16 partidos de la Provincia de Buenos Aires que completan la Región metropolitana de Buenos Aires (RMBA) contribuyeron con el 6.2% de nuestra muestra. Cabe consignar que tan solo el 1.1% del total consultaron directamente desde países limítrofes (0.8% a mujeres de nacionalidad paraguaya y el 0.3% restante a pacientes de nacionalidad boliviana). En términos de supervivencia, al considerar el total de la corte, supervivencia libre de enfermedad (SLE) y supervivencia causa-esecífica (SCE) resultaron 55.5% y 59.3%, respectivamente. El 77% (n = 576) correspondió a una forma de presentación localmente avanzada de la enfermdad. Se observó diferencia significativa solo para las variables edad (por grupos) y tamaño tumoral clínico. El 53.6% (n = 401) presentó tumores con diámetros de > 4 cm y el 24.2% (n = 181) > 6 cm. Los valores más bajos de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia por causa específica corres- pondieron a los subgrupos de tamaño tumoral clínico > 6-8 cm (29.0%, 34.4%) y > 8-10 cm (16.2%, 28.0%). En el análisis comparativo (por parejas sobre los estratos) no encontramos diferencia significativa entre tumores ≤ 2 vs. > 2-4 cm (p = 0.073), > 6-8 vs. > 8-10 cm (p = 0.804) y > 8-10 vs. > 10 cm (p = 0.117). El siguiente valor más bajo de supervivencia por causa específica se presentó en el grupo etario < 35 años (48.3%), el cual representó el 19.4% (n = 145) del total para la variable edad. El 48% (n = 70) de las pacientes de dicho grupo presentó el evento muerte; esto representa el 27% del total de muertes para dicha variable (35-59 años: 58%; ≥ 60 años: 15%). En el examen multivariado, las variables edad ytamaño tumoral conservaron su valor pronóstico al ser “ajustadas” por el resto de las variables clínicas. Tomando como referencia el grupo etario < 35 años, las pacientes en el grupo 35-59 años presentaron un riesgo de muerte del 33%, es decir, probabilidad de morir 67% menor con respecto al grupo de referencia. En las ≥ 60 años, el riesgo de muerte fue 48% con respecto al grupo de referencia. Las pacientes con tamaño tumoral clínico > 4 cm presentaron 5.2 (> 4-6 cm), 14.3 (> 6-8 cm) y 15.6 (> 8-10 cm) veces más riesgo de morir que aquellas con tamaño tumoral ≤ 4 cm.

Discusión

Si se desea abordar la problemática del CCU en la República Argentina de acuerdo a una perspectiva epidemiológica, deberá primeramente comprenderse que no existe a la fecha un registro de alcance federal al cual acceder y consultar. A la hora de reportar datos de nuestra región, usualmente se recurre a la base de datos GLOBOCAN, una iniciativa del IARC, que a su vez depende de la OMS. Para el cálculo de incidencia, GLOBOCAN ha basado sus estimaciones para nuestro país en datos provenientes de registros regionales de base poblacional aislados. Adicionalmente, información suministrada por la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), basada en estadísticas vitales, ha sido utilizada para arribar a conclusiones. De este modo, el MSN y el recientemente creado Instituto Nacional del Cáncer, han esbozado explicaciones sobre el comportamiento del CCU a lo largo del territorio nacional.

Nuestra experiencia revela que, más de 7 de cada 10 pacientes, fueron admitidas en un estadio avanzado, y que la proporción de aquellos tumores denominados en la actualidad “bulky” (>4 cm), es ampliamente superior a otras series, las cuales han definido y aún definen los estándares de tratamiento, incluso cuando ninguna de ellas refleja experiencias de países en vías de desarrollo. En nuestro estudio, el cambio más notorio se observó en pacientes con tamaño tumoral clínico >6 cm: en ellas la SCE cayó bruscamente del 65 al 34.4% y las chances de muerte fueron 9 veces superiores al subgrupo con tumores >4-6 cm. Se insiste en el concepto de masa tumoral crítica: aquel tumor >6 cm, identificado como el principal factor pronostico clínico adverso. Pacientes con esta última característica, representan cerca del 25% de la población bajo estudio. Nuestros hallazgos arriban a conclusiones similares a las de recientes publicaciones japonesas, las cuales alertan que, en aquellos casos de tumores >6 cm, debe considerarse una nueva estrategia terapéutica, dado que es probable que dicho valor represente el punto de corte en lo respectivo al límite de eficacia del tratamiento de quimioradiación concurrente. Consideramos que, el debate acerca de cuál es la mejor estrategia de tratamiento primario en este grupo de pacientes con pronóstico desfavorable con las terapéuticas actualmente recomendadas, se encuentra aún pendiente.

Ha sido afirmado en publicaciones oficiales de nuestro país, que son aquellas mujeres mayores de 35 años, las más afectadas por la enfermedad2-6. Dichas aseveraciones encuentran su mayor fundamento en una perspectiva de tamizaje estratégico y tiempos biológicos -aparentemente lentos- de progresión de la enfermedad pre-invasora hacia al cáncer. Sin embargo, no se ha hecho referencia alguna al pronóstico de aquellas mujeres <35 años cuando el CCU ya está instalado. Por encima de cualquier especulación, nada logra explicar, ni en ningún caso es capaz de justificar, la razón por la que nuestra muestra poblacional incluyó pacientes de 19, 18 y hasta niñas de 16 años fallecidas a causa del CCU. Nuestro análisis revela que, la probabilidad de aquellas mujeres menores de 35 años de estar vivas a los 5 años del diagnóstico, es menor al 50% (48.3%). El 48% de las mujeres pertenecientes a dicho grupo etario, murió a causa de la enfermedad dentro de los 5 años de efectuado el diagnóstico. En cualquier caso, el CCU en edades tempranas conlleva implícito el dilema de la mujer joven aún no madre o con deseos insatisfechos de maternidad, así como también, la ya conocida problemática del embarazo adolescente. Si el lector considera que la situación actual resulta al menos preocupante, deberá tener en cuenta que hemos omitido hasta aquí, un factor clave en la ecuación, un 3% de pacientes que presentaron una de las asociaciones más escalofriantes pasibles de ser observada en la praxis médica: la presencia de CCU concomitantemente con el embarazo o el puerperio. Se trata de la expresión límite de un verdadero flagelo socio-cultural¹².

El cambio de paradigma necesario implica concebirlo como una verdadera enfermedad social, cuyo completo entendimiento aún permanece lejano en nuestra escala de prioridades como sociedad. En una segunda parte en curso del estudio abordaremos el análisis de variables anatomo quirúrgicas vinculadas al tratamiento y a sus especificaciones, tales como técnicas quirúrgicas, ciclos de quimioterapia neoadyuvante, tipo y dosis de radioerapia concomitante, parametros de laboratorio previos y posteriores al tratamiento, adherencia al mismo, correlación con el recurso humano y tecnológico disponible, etc.

Invitamos a la lectura de la cita original de esta investigación para una interpretación completa e integral de sus resultados, disponible online en: https://www.medicinabuenosaires.com/revistas/vol78-18/n4/234-242-Med6836-Aragona-A.pdf. ⁹

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

Bibliografía

1. Soderini A, Cuneo N. Ninguna mujer debería morir por cáncer de cuello uterino (Editorial). Rev Soc Obstet Ginecol B Aires 2013; 993(92): 91-93.
2. Abriata G. Epidemiología del cáncer cérvico-uterino en Argentina [disertación]. III Seminario Internacional. Nuevas tecnologías para la prevención del Cáncer Cérvico-uterino. Jujuy, 16 de mayo de 2011.
3. Abriata, G. Epidemiología del cáncer cérvico-uterino en Argentina [disertación]. V Seminario Internacional. Programas de tamizaje basados en el Test de VPH: herramientas para su efectiva implementación. Tucumán, 30 de setiembre de 2013.
4. Ministerio de Salud de la Nación. Guía Programática Abreviada para la Prevención del Cáncer Cérvico Uterino. Programa Nacional de Cáncer Cérvico Uterino, 2010. En: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000433cnt-Guia_Programatica_Abreviada_BAJA.pdf; consultado diciembre 2017.
5. Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación. Prevención del cáncer cérvico-uterino: recomendaciones para el tamizaje, seguimiento y tratamiento de mujeres en el marco de programas de tamizaje basados en el test de VPH [actualización 2015]. En: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000017cnt-manual_recomendaciones_tamizaje_2015_baja.pdf; consultado diciembre 2017.
6. Arrossi S, Thouyaret L, Curotto M, Paolino M, Cuberli M, Laudi R. Manual para la implementación del test de VPH en contexto programático. Instituto Nacional del Cáncer, 1a edición, 2016. En: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000906cnt-2016-11-08-manual-para-la-implementacion-test-vph-en-contexto-programatico.pdf; consultado noviembre 2017.
7. Castle PE, Rodriguez AC, Burk RD, et al. Short term persistence of human papillomavirus and risk of cervical precancer and cancer: population based cohort study. BMJ 2009; 339: b2569.
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10. Aragona A, Soderini A, Moschen H, Bonavia E, Martinez D, Garrido R, Cuneo N. XII Congreso Nacional de la Asociación Argentina de Ginecología Oncológica (AAGO), 8 y 9 de agosto de 2019, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
11. Aragona A, Soderini A, Moschen H, Retamozo J, Garrido R. Clinical Alert Upon Cervical Cancer Situation in the Metropolitan Area of Buenos Aires: One Out of Two Women Dies When Diagnosis Under 35 Years Old. Global Meeting of the International Gynaecological Cancer Society (IGCS), 19-20 septiembre de 2019, Rio de Janeiro.
12. Aragona A, Soderini A, Cuneo N.. Cáncer de Cuello Uterino durante el Estado Grávido- Puerperal. Fundamentos clínico-quirúrgicos de un flagelo sociocultural. La experiencia del Hospital Oncológico de Buenos Aires. Rev Soc Obstet Ginecol B Aires 2014; 993(93): 2-26.

 

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