Atonía Uterina: Nuestra Experiencia HMMI. Ramón Sardá

Autores
Dra. Campos Flores Jessica, Dra. Di Marco Ingrid, Dra. Repetto Julieta, Dra. Zelada Karen, Lic. Veiga Angélica.

Resumen

Objetivos:

Describir la prevalencia de atonía uterina en el HMIR. Sardá en el periodo 2014-2017.

Describir los tratamientos instaurados, y su prevalencia.

Describir la morbi-mortalidad materna asociada a la atonía uterina, y en relación con los diferentes tratamientos.

Pacientes y métodos:

Se incluyeron todas las pacientes que presentaron diagnóstico de atonía uterina sobre un total de 21496 nacimientos. El período estudiado fue de 2014 a 2017. Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal.

Las variables categóricas se informaron como proporciones, y las variables continuas como media-desvío estándar, o mediana-rango, según tengan distribución normal o no. Se calcularon las prevalencias de los distintos tratamientos, y la morbi-mortalidad asociada.

Resultados:

Sobre un total de 21496 nacimientos, la prevalencia de atonía uterina fue del 2.1% (452 pacientes). El 63% correspondieron a parto vaginal (286 pacientes), y el 32% a operación cesárea (146 pacientes). Luego del fracaso del tratamiento médico, en las atonías pos-parto vaginal el tratamiento más utilizado fue la colocación del Balón de Bakri; y en las atonías pos-cesárea fueron las suturas hemostáticas. Se estudió la mortalidad y morbilidad materna asociada.

Las morbilidades asociadas fueron la necesidad de transfusión (34.07%. 154 pacientes), el ingreso a UTI (11.28%. 51 pacientes), y la prolongación de estadía hospitalaria (66.81%. 197 pacientes).

Conclusiones:

En nuestra maternidad la prevalencia de hemorragia pos-parto, y de atonía uterina, coincide con la reportada mundialmente. La colocación del Balón de Bakri y las suturas hemostáticas fueron los tratamientos más utilizados y en forma exitosa. En los 4 años estudiados no hubo muertes maternas asociadas a la hemorragia pos-parto. Dentro de las morbilidades observadas fueron la necesidad de transfusión, el ingreso a UTI, y la prolongación de estadía hospitalaria.

Palabras claves: atonía, hemorragia pos parto, mortalidad materna, morbilidad materna.

ABSTRACT

Summary

Objectives:

To describe the prevalence of uterine atony in Maternal and Child Hospital Ramón Sardá in the period 2014-2017.

To report the treatments and their prevalence.

To describe maternal morbi-mortality associated with atony in relation to different treatment options.

Material and Methods:

Include all patients who were diagnosed with uterine atony over a total of 21496 births. The period observed was from 2014 to 2017. Observational, descriptive, cross-sectional study.

Categorical variables were reported as proportions and continuous variables as standard mean-deviation, or medium-range, depending on whether they have normal distribution or not. The prevalence of the different treatments and the associated range of maternal morbidity and mortality.

Results:

Over a total of 21496 births the prevalence of uterine atony was 2.1% (452 patients). 63% corresponded to vaginal delivery (n: 286), and 32% to cesarean section (n: 146). After the failure of pharmacological treatment, in postpartum vaginal atonies, the most frequently conservative treatment used was the uterine tamponade with the Bakri Balloon; and in post caesarean atonies were haemostatic uterine sutures. Maternal mortality and associated morbidity due to atony were reported.

The morbidities described are: the need for transfusion (34.07%. 154 patients), admission to Intensive Care Unit (ICU) (11.28%. 51 patients) and the prolongation of hospital stay (68.81%. 197 patients).

Conclusions:

In our Maternity Center, the prevalence of postpartum hemorrhage and uterine atony coincides with that reported worldwide. Successfully conservative treatments, such as Bakri balloon placement and haemostatic uterine sutures were the most frequently used as next step when pharmacologic management has failed. In the 4 years period studied there were no maternal deaths associated with postpartum hemorrhage. The main causes of morbidities observed were the need for transfusion, admission to ICU and hospital stay prolongation.

Keywords: atony, postpartum hemorrhage, maternal mortality, maternal morbidity.

ATONÍA UTERINA: CUATRO AÑOS DE EXPERIENCIA HMI.RAMÓN SARDA

Introducción:

La hemorragia posparto (HPP) es una emergencia obstétrica, y forma parte de una de las cinco principales causas de mortalidad materna, tanto en los países desarrollados, como en los países en vías de desarrollo.

Su incidencia varía ampliamente, aunque una estimación razonable es del 1 al 5 por ciento de los nacimientos.

La atonía uterina es la causa más común de HPP, complica 1 de cada 40 nacimientos y es responsable de al menos el 75% de las HPP. Y se define como la incapacidad del útero de contraerse después del alumbramiento.

En los últimos años el tratamiento activo de la tercera etapa del trabajo de parto (que incluye el uso de terapia con oxitocina, pinzamiento precoz del cordón umbilical y tracción controlada del cordón umbilical) ha sido una medida profiláctica eficaz para evitar la hemorragia posparto por atonía uterina. Una vez establecida el diagnóstico oportuno, los recursos apropiados y el manejo adecuado son fundamentales para prevenir la muerte de la madre.

Después del nacimiento, el tratamiento de la atonía debe ser escalonado, comenzando con fármacos uterotónicos y procedimientos mínimamente invasivos, y progresando de ser necesario a procedimientos más invasivos. Por lo general, es posible y deseable evitar la laparotomía y su morbilidad asociada. El manejo de la atonía uterina va desde el tratamiento médico al tratamiento quirúrgico, y su presencia durante el nacimiento conlleva a un aumento de la morbilidad materna.

Objetivos:

Describir la prevalencia de atonía uterina en el HMIR. Sardá en el periodo 20142017.

Describir los tratamientos, y su prevalencia.

Describir morbi-mortalidad asociada a la atonía en general, y en relación con los diferentes tratamientos instaurados.

Material y métodos:

Sobre un total de 21496 nacimientos producidos entre enero del 2014 y diciembre del 2017, se seleccionaron 452 que presentaron diagnóstico de atonía uterina.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal.

La información fue obtenida del registro del sistema informático perinatal (SIP) y complementada con los datos de la historia clínica.

Para el análisis se establecieron variables marcadoras de morbilidad materna (necesidad de transfusión, número de unidades de GR requeridos, necesidad de ingreso a UTI, prolongación de la estadía de internación luego del nacimiento, y presencia de fiebre durante el puerperio). Se establecieron grupos de comparación en base a las medidas terapéuticas utilizadas (Tratamiento médico, Balón de Bakri, sutura hemostática, histerectomía, etc), y se estudiaron las prevalencias de cada grupo y las diferencias de los parámetros de morbilidad.

El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete estadístico Stata. Las variables continuas se describen como promedio y desvío estándar (DE) ya que presentan distribución normal. Las variables dicotómicas se describen como proporciones. Para comparar los resultados se utilizó la prueba de Chi 2, y se asignó una significancia estadística de 0.005 (p).

Resultados:

Sobre un total de 21496 nacimientos producidos entre el 1 de enero del 2014 y el 31 de diciembre del 2017 la prevalencia de atonía uterina fue del 2.1% (n: 452 pacientes).

Los resultados informados se basan en un análisis de estos 452 registros de casos disponibles.

Variables descriptivas:

Edad: La media de edad de las pacientes fue de 25.4 años (DE 6.8), siendo la paciente de menor edad de 13 años y la de mayor edad de 48 años.

Vía de nacimiento: Del total de pacientes que presentaron atonía, el 32.3% fueron cesáreas (n:146), el 63.27% partos vaginales (n:286), el 2.65% nacimientos con fórceps (n:12). El 1.77% (n:8) de los casos correspondieron a embarazos dobles en donde la vía de parto fue combinada parto y cesárea.

Número de fetos: Del total de las pacientes estudiadas, el 97.12% de los nacimientos correspondieron a embarazos únicos (n:439), mientras que el 2.88% de las pacientes presentaron embarazos dobles (n:13).

Paridad: Al analizar los antecedentes obstétricos de las pacientes se observó que el 67.71% de las pacientes eran primigestas (n:302), el 3.36% tenían más de 3 nacimientos anteriores (n:15), y el 29% presentaban 1 o 2 gestas anteriores (n:129).

Peso fetal: El promedio de peso de los neonatos fue 3522 gramos (DE 630), siendo el menor peso fetal de 1095 gramos y el mayor de 5140 gramos.

Manejo del trabajo de parto: La mayoría de los nacimientos se iniciaron en forma espontánea, el 67.05% (n:295). Fueron inducidas el 16.59% (n:73) de las pacientes, y se realizó una cesárea electiva sin trabajo de parto en el 16.36% de las pacientes (n:72).

A el 2.65% de las pacientes (n:12) se les realizo maduración cervical con misoprostol, y el 71.14% de los casos recibieron oxitocina durante el trabajo de parto.

Alumbramiento: En el 68.86% de las pacientes se realizó alumbramiento conducido (n:303), y en el resto de las pacientes el alumbramiento fue espontaneo.

Tratamiento de la atonía: Como parte del tratamiento inicial de la atonía uterina a todas las pacientes se les realizó evacuación vesical, masaje uterino, evacuación de restos o coágulos, y tratamiento inicial con oxitocina como uteroretractor.

Tratamiento con Carbetocina: Frente al fracaso de este tratamiento inicial se realizó tratamiento con Carbetocina en el 82.84% de las pacientes (n:362).

Tabla 1: En el cuadro siguiente se detallan las variables descriptivas, que definen la población en estudio, en el total de las pacientes que presentaron atonía:

Variables descriptivas	Atonías (n: 452)
Edad (media - DE)	25.39 (DE 6.8)
Vía de nacimiento
Parto vaginal	63.27% (n:286)
Cesárea	32.3% (n:146)
Forceps	2.65% (n:12)
Vacum	0%
Otros	1.77% (n:8)
Número de fetos
Embarazo único	97.12% (n:439)
Embarazo doble	2.88% (n:12)
Paridad
Primigestas	67.71% (n:302)
>3 nacimientos anteriores	3.36% (n:15)
1 o 2 nacimientos anteriores	29% (n:129)
Peso fetal (media - DE)	3522 gr. (DE 630)
Manejo del TdP
Inicio espontaneo	67.05% (n:295)
Inducción	16.59% (73)
Cesárea electiva	16.36% (n:72)
Maduración cervical (Misop)	2.65% (n:12)
Alumbramiento conducido	68.86% (n:303)
Uso de Carbetocina	82.84% (n:362)

Grupos de comparación:

En el 34.29% de las pacientes (n:155) el tratamiento médico descripto hasta acá no fue suficiente, y debieron instaurarse otros tipos de tratamientos. Se definen así 6 grupos de pacientes en quienes se estudiarán la morbi-mortalidad asociada a cada tratamiento.

Tratamiento médico solo (n:297).
Colocación de Balón de Bakri en 56 pacientes (12.38% del total de las atonías).
Sutura hemostática de B- Lynch en 70 pacientes (15.48% del total de las atonías).
Histerectomía en 18 pacientes (3.98% del total de las atonías).
Tratamiento combinado: Balón de Bakri₊ Sutura de B-Lynch en 2 pacientes (0.44%del total de las atonías).
Tratamiento combinado: Balón de Bakriy/o Sutura de B-Lynch +

Histerectomia en 9 pacientes (1,19%del total de las atonías).

Tabla 2: En el siguiente cuadro se detallan las variables descriptivas, que definen la población en estudio, separadas por cada uno de los grupos de tratamiento instaurados:

Variables descriptivas	Tratamiento médico (n:297)	Bakry (n:56)	B-Lynch (n:70)	HT (n:18)	Bakry + B-Lynch (n:2)	HT + otro (n:9)
Edad (media - DE)	24.95 (DE 6.51)	25.19 (DE 6,05)	25.37 (DE 7.06)	33.33 (DE 7.45)	18.5 (DE 0.7)	27.11 (DE 8.25)
Vía de nacimiento
Parto vaginal	76.77% (n:228)	89.29 % (n:50)	0%	11.11% (n:2)	50 % (n:1)	55.56 % (n:9)
Cesárea	18.52% (n:55)	5.36 % (n:3)	98.57 % (69)	83.33 % (n:15)	50 % (n:1)	33.33 % (n:3)
Forceps	2.69% (n:8)	5.36 % (n:3)	0%	0%	0%	11.11% (n:1)
Otros	2.02% (n:6)	0%	1.43 % (n:1)	5.56 % (n:1)	0%	0%
Número de fetos
Embarazo único	96.97% (n:288)	94.64 % (n:53)	98.57% (n:69)	100% (n:18)	100% (n:2)	100% (n:9)
Embarazo doble	3.03 (n:9)	5.36% (n:3)	1.43% (n:1)	0%	0%	0%
Paridad
Primigestas	71.62% (n:212)	72.22% (n:39)	63.24% (n:43)	11.11% (n:2)	50% (n:1)	62.50% (n:5)
>3 nacimientos anteriores	1.69% (n:5)	3.70% (n:2)	35.29% (n:24)	38.89 % (n:7)	0%	0%
1 o 2 nacimientos anteriores	26.69% (n:79)	24.08% (n:12)	1.47% (n:1)	50% (n:9)	50% (n:1)	11.44% (n:3)
Peso fetal (media - DE)	3514 gr. (DE 506)	3625 gr. (DE 634)	3489 gr. (DE 787)	3357 gr. (DE 598)	4012 gr. (DE 597)	3605 gr. (DE 362)
Manejo del TdP
Inicio espontaneo	73.74% (n:219)	84.31% (n:43)	31.25% (n:20)	33.33% (n:6)	100% (n:1)	66.67% (n:6)
Inducción	16.50% (n:49)	9.80% (n:5)	26.56% (n:17)	0%	0%	22.22% (n:2)
Cesárea electiva	9.76% (n:29)	5.88% (n:3)	42.19% (n:27)	66.67% (n:12)	0%	11.11% (n:1)
Maduración cervical (Misop)	2.36% (n:7)	0%	7.14% (n:5)	0%	0%	0%
Alumbramiento conducido	72.73% (n:216)	86.27% (n:44)	48.44% (n:31)	38.89% (n:7)	100% (n:1)	44.44% (n:4)
Uso de Carbetocina	80.14% (n:226)	96.43% (n:54)	84.29% (n:59)	72.22% (13)	100% (n:2)	88.89% (n:8)

Variables de resultado:

Mortalidad materna:

Al analizar la mortalidad debida a atonía uterina, sobre los nacimientos producidos en los 4 años no se produjo ninguna muerte materna.

Morbilidad materna:

Para describir y analizar la morbilidad materna de las pacientes con atonía uterina se analizaron las siguientes variables: Necesidad de transfusión, número de unidades de glóbulos rojos requerida, necesidad de internación en UTI (unidad de terapia intensiva) prolongación de días de internación habitual, fiebre puerperal.

Necesidad de transfusión: Del total de las pacientes estudiadas el 34.07% (n: 154) requirieron transfusión.

Número de unidades de GR requeridas: El promedio de unidades transfundidas fue de 0.80 unidades de GR (DE 1.38). En el 1.32% de las pacientes que presentaron atonía se requirieron más de 5 unidades de GR (n:6), lo que representa a el 3.89% del total de las pacientes transfundidas.

Necesidad de UTI: El 11.28% de las pacientes con atonía necesitaron internación en UTI (n:51).

Prolongación de los días de internación: En las pacientes que presentaron atonía uterina la mediana de días de internación luego del nacimiento fue de 4 días con un rango de 24 días.

En nuestra institución habitualmente las pacientes que presentan un parto vaginal permanecen internadas por 2 días luego del nacimiento, mientras que a las pacientes a las que se les realiza una cesárea abdominal permanecen internadas durante 4 días luego del nacimiento.

De las pacientes que presentaron atonía uterina luego de un parto vaginal en el 68% se prolongó la internación por más de 2 días luego del nacimiento, en el 63.38% de las pacientes que presentaron atonía luego de una cesárea se prolongó la internación por más de 4 días luego del nacimiento, y en los nacimientos por fórceps en el 90.9% se prolongó la internación por más de 3 días luego del nacimiento.

Fiebre puerperal: Del total de las pacientes con atonía uterina en el 3.76% se constató la presencia de fiebre durante el puerperio (n:17).

Tabla 3: En el cuadro siguiente se describen las variables marcadoras de morbilidad materna asociadas a la atonía en forma global, independientemente del tratamiento instaurado:

Morbilidad materna	Atonía (n:452)
Necesidad de transfusión	34.07% (n:154)
N° unidades GR (media - DE)	0.80 (DE 1.38)
Necesidad de >5 unidades	1.32% (n:6)
Necesidad de UTI	11.28% (n:51)
Prolongación de días de internación	66.81% (302)
Pos-parto (>2días)	68.88% de los partos (n:197)
Pos-cesárea (>4 días)	64.38% de las cesáreas (n:94)
pos-forceps (>3 días)	91.66% de los forceps (11)
Fiebre puerperal	3.76% (n:17)

Tabla 4: En el cuadro a continuación se describen las variables marcadoras de morbilidad materna asociadas a la atonía, separadas por cada uno de los tratamientos instaurados:

Variables de resultado	Bakry (n:56)	B-Lynch (n:70)	HT (n:18)	Bakri + B-Lynch (n:2)	Bakri + B-Lynch + HT (n:3)
Mortalidad materna	0%	0%	0%	0%	0%

Morbilidad materna
Necesidad de transfusión	64.29% (n:36)	20% (n:14)	61.11% (n:11)	50% (n:1)	100% (n:3)
N° unidades GR	1.35 (DE1.08)	0.45 (DE 0.98)	1.77 (DE 1.59)	1.5 (DE 2.12)	4 (DE 1.73)
Necesidad de >5 unidades	0%	0%	0%	0%	66.66% (n:2)
Necesidad de UTI	17.86% (n:10)	10% (n:7)	66.67% (n:12)	50% (n:1)	66.67% (n:2)
Prolongación de días de internación	87.5% (n:49)	65.71% (n:47)	45.83% (n:11)	50% (n:1)	66.66% (n:2)
Parto >2 días	89.80% (n:44)	0% (no hubo partos)	18.18% (n:2)	100% (n:1)	50% (n:1)
Cesárea >4 días	4.08% (n:2)	100% (n:46)	81.82% (n:9)	0%	100% (n:1)
Froceps>3 días	6.12% (n:3)	0% (no hubo forceps)	0% (no hubo forceps)	0% (no hubo forceps)	0% (no hubo forceps)
Otros	0% (no hubo otros)	100% (n:1)	100% (n:1)	0% (no hubo otros)	0% (no hubo otros)
Fiebre puerperal	3.57% (n:2)	5,71% (n:4)	5.56% (n:1)	100% (n:2)	33.33% (n:1)

Al analizar las variables de morbilidad en cada uno de los grupos podemos observar que:

En el grupo de pacientes que resolvieron la atonía solo con tratamiento médico, y en el grupo en quienes se les realizó sutura hemostática de B-Linch sin demora requirieron menos pacientes requirieron transfusión (20-28%).

En cambio, en todo el resto de los grupos más del 50% de las pacientes requirió transfusión.

En los grupos de pacientes que requirieron tratamientos combinados, o histerectomía se observó un aumento significativo del número de pacientes que necesitó entrar a UTI.

En los todos los grupos podemos observar que se prolongó la estadía hospitalaria en más del 60% de las pacientes, independientemente de la vía de finalización del nacimiento.

No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la aparición de fiebre en los diferentes grupos.

Conclusiones:

En nuestra maternidad la prevalencia de hemorragia de atonía uterina es del 2.1%, coincidente con la reportada mundialmente.

El tratamiento médico inicial logró resolver la hemorragia por atonía uterina en el 65.71% de las pacientes.

En el 34.29% restantes de las pacientes se requirió otro tipo de intervención como la colocación de un Balón de Bakri, la realización de suturas hemostáticas (B-Lynch), o la realización de histerectomía.

El Balón de Bacri se utilizó en el 12.38% de las atonías, y las suturas hemostáticas (B-Lynch) se utilizó en el 15.48% de las atonías.

Se necesitó realizar histerectomía para resolver la hemorragia por atonía en el 5.97% de los casos de atonía.

En los 4 años estudiados no hubo muertes maternas asociadas a la hemorragia pos-parto por atonía uterina.

Dentro de las morbilidades estudiadas se describió la frecuencia de necesidad de transfusión, el número de unidades requeridas, el ingreso a UTI, la prolongación de estadía hospitalaria, y la aparición de fiebre puerperal en la totalidad de las pacientes con atonía, y en cada uno de los tratamientos realizados.