Diseño y Validación de un Instrumento de Medición del Deterioro de Calidad de Vida Después de los 40 (Dcvd40)

Design and Validation of a Life Quality Deterioration Measurement Instrument After 40 (Dcvd40)

Autores
Nelly Esther Capua¹, Adriana Elías², Olga Graiff³

Resumen

Introducción: La evaluación del deterioro de calidad de vida (DCV) considera la percepción de la mujer sobre estado de salud.

Objetivos: Diseñar y validar Score DCV después de los 40 (DCVD40).

Población Accesible: 91 voluntarias ≥ 40 años asistidas en Unidad de Climaterio del Instituto de Maternidad “Nuestra Señora de las Mercedes”, Tucumán; Argentina. Muestra: 36 mujeres con seguimiento anual (2014-2016).

Criterios de Inclusión: ≥40 años y cumplir seguimiento.

Tipo de Estudio: Diseño y Validación de Instrumento de Medición.

Material y Método: 1. Análisis de bibliografía e impacto en morbimortalidad de las variables seleccionadas, 2. Validación de constructo teórico, 3. Análisis de percentiles (P) MRS para obtener P DCVD40.

Resultados: 5 Dimensiones, 16 Variables:

Biológica: Edad, Edad de Menopausia, Índice de Masa Corporal (IMC), Circunferencia de Cintura (CC), STRAW;

Psicológica: Autoestima;

Autocuidado;

Patologías: Hipertensión Arterial, Dislipemia, Insulinoresistencia, Diabetes, Hipotiroidismo, Lupus, Osteoporosis/Otras;

Terapia Hormonal. MRS: Percentil (P) P1= Sin Deterioro, P₂₅= Deterioro Leve, P₇₅= Deterioro Moderado, P₉₉= Deterioro severo, >P₉₉_.= Deterioro Muy Severo; Puntuación DCVD40: Sin Deterioro (0-20=P₁), Leve (21-40=P₂₅), Moderado (41-60=P₇₅), Severo (61-79=P₉₉); Variable: 0=Ningún Riesgo; 1= Riesgo Leve; 5= Riesgo Alto. DCV ≥5 puntos; Muy Severo (80=>P₉₉.). Concordancia (38%); Discordancia (62%): Percepción Disminuida (30%), Aumentada (32%); Validación: Alpha de Cronbach >0,64 (aceptable), Bartlett 5%. Mayor contribución: CC, Straw, Patologías, IMC, Edad de Menopausia, Edad.

Interpretación y Aplicación. Puntuación sin modificar o aumento, revisar plan de apoyo brindado.

Conclusión: Instrumento Multidimensional de relevancia sanitaria, válido y confiable para evaluar el DCV después de los 40 en nuestro medio sociocultural.

Palabra clave: Score, Deterioro, Calidad de Vida, DCVD40

SUMMARY

Introduction: The evaluation of the deterioration of quality of life (DCV) considers the perception of women about health status.

Objectives: Design and validate DCV Score after 40 (DCVD40). Accessible Population: 91 volunteers ≥ 40 years assisted in the Climaterial Unit of the Maternity Institute “Nuestra Señora de las Mercedes”, Tucumán; Argentina.

Sample: 36 women with annual follow-up (2014-2016).

Inclusion Criteria: ≥40 years and follow up.

Type of Study: Design and Validation of Measurement Instrument. Material and

Method: 1. Analysis of bibliography and morbidity and mortality impact of the selected variables, 2. Validation of theoretical construct, 3. Percentile analysis (P) MRS to obtain P DCVD4.

Results: 5 Dimensions, 16 Variables:

Biological: Age, Menopause Age, Body Mass Index (BMI), Waist Circumference (CC), STRAW;

Psychological: Self-esteem;

Self-care; Pathologies: Arterial Hypertension, Dyslipidemia, Insulin Resistance, Diabetes, Hypothyroidism, Lupus, Osteoporosis / Others;

Hormone therapy. MRS: Percentile (P) P1 = No Deterioration, P25 = Slight Deterioration, P75 = Moderate Deterioration, P99 = Severe Deterioration,> P99. = Very Severe Deterioration; DCVD40 Score: No Deterioration (0-20 = P1), Slight (21-40 = P25), Moderate (41-60 = P75), Severe (61-79 = P99); Variable: 0 = No Risk; 1 = Slight Risk; 5 = High Risk. DCV ≥5 points; Very Severe (80 => P99). Concordance (38%); Discordance (62%): Decreased Perception (30%), Increased (32%). Validation: Cronbach's alpha> 0.64 (acceptable), Bartlett 5%.

Major contribution: CC, Straw, Pathologies, BMI, Menopause Age, Age.

Interpretation and Application: Score without modification or increase, review support plan provided.

Conclusion: Multidimensional instrument of sanitary relevance, valid and reliable to evaluate the DCV after 40 in our sociocultural environment.

INTRODUCCIÓN

En la mujer las etapas de transición y postmenopausia representan la declinación paulatina y el cese de la función ovárica. En este lapso de tiempo muchas mujeres experimentan síntomas que deterioran la calidad de vida (CV) y presentan incremento de los factores de riesgo de enfermedades crónicas. Entonces es pertinente la medición de la CV para adoptar una conducta terapéutica consensuada en la mujer¹Este proceso es dificultoso porque participan muchos factores y existen numerosos y diferentes instrumentos, algunos de ellos evalúan la salud en general y sólo unos pocos incluyen síntomas relacionados con la menopausia.²

La evaluación de la CV se debe centrar en la percepción de la paciente sobre su estado de salud, siendo ella partícipe activa en este proceso. Los instrumentos para medir la CV relacionada con la salud (CVRS) se pueden clasificar en instrumentos genéricos que son aquellos que miden múltiples áreas o dominios, tales como el funcionamiento físico, social y mental, y que son aplicables a todos los individuos, independientemente de la patología que les afecte; y en instrumentos específicos, que son los que miden el funcionamiento del paciente en una o varias áreas y se caracterizan por prestar especial atención a aquellos síntomas o problemas propios de una enfermedad concreta y a aquellas áreas que se consideran más afectadas.³ El fundamento del estudio fue disponer de una herramienta complementaria, válida y confiable para la medición del DCV relacionado a la Salud del Climaterio.

Envejecimiento Demográfico

En América Latina y el Caribe la transición demográfica reciente y rápida se caracterizó porque en 1950 solo el 5,4 por ciento de la población tenía 60 años y más, en el 2002 se estimó un 8 por ciento, mientras que para el 2025 se estima un 12,8 por ciento de la población de este grupo y para el 2050 el 22 por ciento.⁴

Argentina cerró el año 2014 con una población de 42.980.026 personas, lo que supone un incremento de 777.026 habitantes respecto al año 2013. En el año 2014, la población femenina fue mayoritaria con 21.951.299 mujeres, lo que supone el 51.07% del total, frente a los 21.028.727 hombres que son el 48.93%⁵ En el año 2016 la población actual se incrementó a 43.914.830. Se observa un total de 21.482.179 mujeres (51.1%) y 21.482.179 varones (48.9%).16 Esta cifra aumentó rápidamente y se estima que se ubicará alrededor de un total de 1.200 millones de mujeres postmenopáusicas en el año 2.030.⁵

Calidad de Vida relacionada a la Salud

Según el preámbulo de la constitución de la OMS adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional de 1946, el concepto de calidad de vida relacionada a la salud (CVRS), hace referencia a la percepción del individuo de su posición en la vida, en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones.^{6, 7}

La CVRS constituye entonces un indicador para la valoración del impacto y de las consecuencias de las enfermedades sobre la percepción de salud de cada individuo, así como de los desenlaces de las intervenciones médicas en el proceso salud-enfermedad. Este indicador pretende evaluar aspectos de la enfermedad en relación con la vida diaria del paciente que la padece, considerando el modo como se ve afectada de forma holística e integral, abarcando entonces las dimensiones física, psicológica, social y funcional.⁷

Por otro lado, a diferencia de la mayoría de indicadores, la CVRS toma en cuenta la perspectiva del individuo, la cual es indispensable en la práctica clínica diaria y en la toma de decisiones médicas.⁸

Calidad de Vida

La CV en la Mujer climatérica es un constructo bio-sico-socio-cultural de modo que, cada una de estas dimensiones puede ser afectada a corto, mediano y largo plazo.⁹ Una correcta actuación sanitaria en el climaterio permitirá enriquecer la perspectiva biomédica con la psicosocial en un modelo holístico que permita comprender con mayor amplitud el proceso por el cual transitan nuestras mujeres en esta etapa de la vida.

Enfermedad Cardiovascular y Climaterio

En las investigaciones analizadas, se documentó la existencia de cambios significativos dentro de los primeros 6 meses de menopausia, con un aumento del 6% en el colesterol total, 11% en los niveles de triglicéridos y 10% en LDL colesterol; mientras que la HDL colesterol desciende gradualmente en 48 meses¹⁰. La prevalencia de hipertensión aumenta con la edad, por ejemplo, en las mujeres de 55 a 64 años es del 53%, y en mayores de 65 años del 67,5%. Algunos estudios sostienen que la menopausia no presenta en sí misma un rol pronosticador de riesgo de la hipertensión y otros sostienen que la relación entre menopausia e hipertensión es evidente.¹¹

Factores de Riesgo Cardiovascular

1. Hipertensión Arterial: En nuestro país se realizó un estudio descriptivo y transversal en el que participaron 135 adultos de 60 a 79 años, 45 de la Región Este (RE) y 90 de la Región Oeste (RO) de la provincia de Catamarca; con un promedio de edad de 69,9 años. De las 135 personas evaluadas el 72,6 % presentó HTA, con PAS media de 159,74 mmHg. En la RE el 68,9% de la población en estudio presentó HTA y en la RO el 43,3%. Lo que demuestra diferencias significativas entre ambos grupos con (p <0,020). Se corroboró que la prevalencia de HTA es alta para este grupo de edad, coincidente con otros estudios realizados en comunidades rurales nuestro país. La diferencia significativa entre ambas regiones debe ser explicada considerando, factores dietarios, de hábitos y ambiéntales.¹² Otro de los estudios de nuestro país realizado en la provincia de Córdoba, mostró los siguientes resultados: prevalencia de HTA del 28,8%, en hombres 34,2% y en mujeres 25,7%. El 72% de los hipertensos tenía diagnóstico previo de la enfermedad y de ellos el 40% estaba tratado y controlado. Entre los normotensos el 60,7% tuvo cifras clasificadas como normal y 39,3% como limítrofe alto. Con respecto a otros factores de riesgo cardiovasculares se encontraron: tabaquismo 40 %, sedentarismo 82% y obesidad central 42,9%. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre HTA y antecedentes familiares, obesidad central, consumo de sal normal, nivel instructivo bajo y ausencia de hábito de fumar.¹³

Sergio Branes Glavic encontró al analizar la edad de la última menstruación de la vida de las mujeres estudiadas, que esta variable adoptó una distribución normal, con una dispersión entre 45 y 57 años.¹³Concerniente a esta afirmación, varios estudios refieren que la edad de la menopausia presenta una disminución en su aparición de alrededor de siete años cuando la mujer presenta un aumento del peso corporal del 5%; asimismo, el aumento del colesterol total en 20 mg/dl acorta la fecha prevista de la menopausia en dos años y la disminución en 20 mg/dl la retrasa. También la bibliografía informa que la hipertensión sistólica adelantaría la fecha de la menopausia y al contrario, tener la presión 10 mmHg más baja la retardaría levemente; lo mismo sucede con la presión diastólica. Por lo tanto, frente a una paciente que presente elementos del síndrome metabólico se debe considerar la posibilidad de que su menopausia se presente a una edad más temprana de la que se había previsto.¹⁴

2. Obesidad y Climaterio

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 60% de los argentinos tiene sobrepeso y la prevalencia de obesidad pasó del 14,6% registrado en 2005, al 18% en 2009 y el 20,8% en 2013, lo que implica un aumento del 42,5%.^{15, 16} En ese año, se realizó el estudio "Tercera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades No Transmisibles"^{17, 18}en el que participaron el Ministerio de Salud, el Instituto Nacional de Estadística y Censos y las Direcciones Provinciales de Estadística. El objetivo en esta tercera encuesta fue: 1) proporcionar información válida, confiable y oportuna sobre factores de riesgo, proceso de atención y prevalencia de las principales ENT en mayores de 18 años de Argentina, 2) monitorizar la evolución de los principales factores de riesgo de las ENT, y 3) evaluar el impacto de políticas de prevención y control realizadas a nivel nacional y provincial El estudio mostró que el 37.1% de la población presentaba sobrepeso y el 20.8% obesidad. Esto evidencia que el 57.9% de la población argentina presentaba exceso de peso. Es decir, 6 de cada 10 personas registraron exceso de peso y 2 de cada 10 presentaron obesidad.^{17, 18}

Los estudios de Latinoamérica analizados sostienen que los criterios de IDF sobreestiman enormemente la prevalencia por lo que ambos criterios definitivamente no serían apropiados para nuestra realidad latinoamericana. Un estudio cubano en 116 personas, con la misma intención de buscar un punto de corte apropiado de perímetro de cintura (PC), encontró como valores, 93 cm en el hombre y 89,5 cm en la mujer¹⁹y otro más reciente en el mismo país encuentra 97 cm en varón y 85 cm en mujer.²⁰ Blumel y otros investigadores realizaron un estudio en 3965 mujeres posmenopáusicas, entre 45 y 64 años de edad, en 12 centros ginecológicos de 12 ciudades grandes en Latinoamérica, encontrando que el punto de corte es de 88 cm de PC para el diagnóstico de SM.^21-23

El Grupo Latinoamericano para el estudio del SM (GLESMO) que a su vez es grupo de trabajo de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) determinó utilizando curvas ROC el punto de corte de 94 cm para los hombres y 88 cm para las mujeres (se obtuvo cercano a 90 cm pero por consenso se acordó 88 cm).²⁴Los resultados latinoamericanos de punto de corte de PC, sugieren emplear los valores de la ALAD y dejar de lado los de ATP III e IDF por considerar que no se ajustan a nuestra realidad.²⁴

3. Dislipidemia: En términos de riesgo cardiovascular la ERA es considerada como un equivalente de enfermedad coronaria. Por lo tanto, los valores de LDL se deben mantener < 100 mg/dl. Estudios recientes sugieren que alcanzar valores de LDL < 70 mg/dl producen un beneficio significativo adicional. Es un hecho confirmado la aparición de dislipidemias en pacientes obesos, especialmente de triglicéridos (TG), atribuida en parte a un déficit en el metabolismo de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) por una reducción en la actividad de la lipoproteina lipasa (LPL) junto con un aumento en la síntesis hepática de estas lipoproteínas. Tanto las VLDL como las LDL se encuentran enriquecidas con apoproteína B, lo que las hace ser más aterogénicas. Las HDL descienden por una disminución en la actividad de la LPL y un aumento de la lipasa hepática (LPH) que se comporta como un aumento del catabolismo.²⁵ Se observa cómo la reducción del riesgo de la enfermedad coronaria es del 50% aproximadamente con el uso de la suplencia de estrógenos. La reducción de las LDL y el aumento de las HDL son responsables del 25-50% de este efecto benéfico. El resto se debe a cambios en los factores de coagulación, cambios en el metabolismo de los carbohidratos, aumento en la producción local de prostaciclina y óxido nítrico, efectos vasodilatadores sobre la pared de los vasos coronarios, y acción bloqueadora de los canales de calcio con una moderada acción antihipertensiva²⁶.

4-. Diabetes mellitus: Un control estricto de la glicemia (hemoglobina A1c < 7%), se asocia con una reducción de las complicaciones microvasculares y macrovasculares, tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2. Para este propósito se recomienda seguir las “pautas para la práctica clínica en el control de la diabetes” publicadas por la Asociación Americana de la Diabetes.²⁷

5. Terapia Hormonal y Calidad de vida

La mujer y el médico tratante se enfrentan con varias decisiones importantes como, si se debe empezar o no la terapia de remplazo hormonal (TRH), siendo cada vez más frecuentes los estudios que incorporan las escalas de la calidad de vida como instrumento para valorar la acción de una intervención farmacológica.^28.29

Son inconsistentes los resultados de varias investigaciones que han medido el efecto del reemplazo hormonal en la calidad de vida, particularmente cuando fueron prescritos específicamente para prevenir enfermedad más que para aliviar síntomas. También se ha reportado que el reemplazo hormonal tiene impacto sobre la depresión, el funcionamiento sexual y cognitivo; sin embargo, los hallazgos son inconsistentes dependiendo del estudio, población e instrumentos utilizados.²⁸ Numerosos estudios han sido dirigidos a analizar el riesgo/beneficio de la TRH; con base al análisis de estos, en el 2015 se estableció la guía NICE de métodos, evidencias y recomendaciones para la menopausia del National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (NCC-WCH) y National Institute for Health and Care Excellence (NICE).²⁹

Sin embargo, aún no se cuenta con la evidencia suficiente para soportar totalmente el uso o no de la TRH, por lo cual la decisión de iniciar y descontinuar el tratamiento, en última instancia, recae sobre el clínico y el paciente; la decisión de cada mujer de recibir terapia de reemplazo hormonal u otros tratamientos alternativos en la menopausia natural debe ser respetada, siempre y cuando sea el médico tratante quien oriente y acompañe de forma responsable y estrecha la toma de decisiones en pro del mejoramiento de la calidad de vida de estas pacientes.³⁰ Así pues, la TRH no constituye un tratamiento mandatorio ni obligado en la menopausia; su objetivo primordial es mejorar las condiciones clínicas de las pacientes, además de contribuir en la percepción de la paciente sobre su estado de salud.³⁰

Instrumentos de Medición de Calidad de Vida en el Climaterio

Se han descrito múltiples instrumentos diseñados para evaluar la CVRS, con el propósito de realizar una distinción entre los afectados, predecir el pronóstico de un procedimiento o intervención, así como evaluar longitudinalmente los cambios y evolución a través del tiempo de una patología en grupos poblacionales específicos.³¹Estos instrumentos sobre calidad de vida complementan de forma indispensable la evaluación clínica, analítica o sintomática de los pacientes, considerando acertadamente la visión del propio paciente sobre su percepción de la salud.^32,33Los instrumentos de medición se convierten en la herramienta concreta y operativa que facilitará al investigador la recolección de los datos, producto de una relación interdependiente entre paradigma, epistemología, teorías y metodologías; sin la definición, claridad, posicionamiento e interrelación de éstas no debería diseñarse un instrumento.³⁴

Algunos de estos instrumentos son: La escala de Greene, The Women's Health Questionnaire (WHQ),Menopause Symptom List, Utian Menopause Quality of Life Scale (UMQLS), The Blatt-Kupperman menopausal index, Menopause Rating Scale (MRS), The Menopausic Specific Quality of Life (MEQOL), el Cuestionario MENCAV, la Escala Cervantes, entre otros. Desafortunadamente, se han encontrado deficiencias en algunos de estos índices; se combina menopausia quirúrgica con la natural y no se cumple con los estándares aceptados de psicometría. Desde 1994 las Sociedades de Menopausia Alemana, Suiza y de Austria revisaron los síntomas asociados con la menopausia y diseñaron la Menopause Rating Scale (MRS)³⁵ la cual consiste en un cuestionario estandarizado de autoevaluación conformado por 11 ítems que miden síntomas somáticos, urogenitales y psicológicos. Este instrumento permite evaluar el impacto de cualquier intervención médica con relación a diferentes aspectos de la CVRS; contiene cinco opciones de respuesta que representan cinco grados de severidad: asintomático (0 puntos), leve (1 punto), moderado (2 puntos), severo (3 puntos) e intenso (4 puntos). De esta forma, el puntaje total oscila entre 0 (asintomática) y 44 (grado máximo de disturbio por síntomas menopáusicos).^{36, 37}

En la actualidad, esta escala se encuentra disponible en 25 idiomas y ha sido validada en diferentes países, lo cual ha permitido establecer valores estándares para diferentes poblaciones.³⁸

1. Escala de Cervantes

En el año 2004 se publicó un instrumento diseñado y validado por la Asociación Española para el estudio de CV en la menopausia, este recoge todos los dominios de la calidad de vida (físico, psicológico y sexual) y aporta al personal de salud una mejor apreciación de los problemas de la mujer; consta de 31 ítems y está constituido por cuatro subescalas: menopausia y salud; dominio psíquico; dominio de sexualidad y relación de pareja. Tiene como complemento una Escala de la Personalidad que consta de 20 ítems y mide tres dominios: el de introversión; el de inestabilidad emocional y el de sinceridad^{39, 40}

La Escala Cervantes es el primer cuestionario adaptado a la realidad sociocultural y geográfica de la mujer española, en el que se correlaciona calidad de vida y medidas antropométricas. Así, se demuestra por ejemplo que las mujeres con sobrepeso y con características fenotípicas pícnicas, es decir, obesas y de baja estatura, tienen una calidad de vida peor que las mujeres con características normales.⁴¹

2. Índice de Blatt-Kupperman

Ha sido el referente tradicional para evaluar el impacto de la terapia hormonal sobre la sintomatología climatérica. En cada síntoma tiene asignado una constante que se multiplica por el valor otorgado a la intensidad de la sintomatología; dicha intensidad se valora en: severa (> 35), moderada (20-35) y leve (< 20). Sin embargo, esta escala no refleja necesariamente cómo las mujeres perciben sus síntomas o responden al tratamiento y ha sido criticado recientemente en la literatura médica.⁴¹

El Women Health Questionnaire (WHQ)⁴² es un cuestionario desarrollado en Inglaterra en 1992, consta de 36 ítems reunidos en 9 subescalas que describen: síntomas somáticos (7 ítems), humor depresivo (7 ítems), dificultades en memoria/concentración ( 3 ítems) , ansiedad/miedos ( 4 ítems), comportamiento sexual (3 ítems), síntomas vasomotores (2 ítems), trastornos del sueño ( 3 ítems), trastornos menstruales ( 4 ítems) y atracción ( 2 ítems). A la intensidad de la sintomatología se le otorga un valor de 1 a 4 según la severidad de la misma, cuanto más alto es el puntaje, más pronunciado es el distrés y la disfunción. Este cuestionario es ampliamente aplicado en área de la menopausia, validado y utilizado para evaluar los cambios inducidos por diferentes tratamientos.^{42, 43}.

3. Menopause Quality of Life (MENQOL)

Es un instrumento especialmente diseñado para evaluar la calidad de vida en el climaterio, desde la perspectiva propia de las mujeres. Este cuestionario específico de calidad de vida para la menopausia ha demostrado poseer todas las cualidades psicométricas necesarias: fiabilidad, validez y sensibilidad.⁴⁴Se identifican 29 síntomas agrupados en cuatro dominios: vasomotor, psicosocial, físico y sexual. Se explora la intensidad del síntoma; percibido colocando una puntuación entre cero cuando no le molesta nada; y 6, si es que le molesta mucho. Para el cálculo del puntaje se da: Si la respuesta es No, se asigna un puntaje de 1; si la respuesta es Sí y 0, se signa 2; si es Sí y 1 asigne 3 y así sucesivamente hasta Sí y 6, se le asigna 8. Se saca el puntaje promedio de cada área. No existe un puntaje global, sino que cada área en particular. Éste es un instrumento especialmente concebido para valorar calidad de vida en el climaterio, desde la perspectiva propia de las mujeres

4. Escala climatérica de Greene

Es un instrumento que ha intentado construirse a partir de la medición de síntomas climatéricos basada en principios científicos objetivos. Uno de los avances importantes en la evaluación del climaterio es esta escala que fue desarrollada de acuerdo a la metodología de análisis factorial, donde esencialmente se analiza largas series de síntomas, a fin de establecer qué relaciones existen entre ellos, y así poder formar grupos o dominios. De esta forma se consigue agrupar síntomas.⁴⁵

Además, la técnica permite establecer un coeficiente de correlación entre síntoma y dominio, de modo que, según la magnitud de ese coeficiente, se puede medir la fortaleza de la asociación entre ambos. Los 21 síntomas climatéricos seleccionados contiene 3 puntuaciones cada una, que la paciente refiere percibir según la intensidad de la molestia desde 0: ninguna molestia; 1: que indica poca molestia; 2: una molestia regular; y 3: le molesta mucho. Todos ellos caen en 4 dominios o grupos independientes: vasomotor, psicológico, somático y sexual.^{34, 45}

5. Menopause Rating Scale (MRS)

Es una escala bien definida de autoevaluación de los síntomas menopáusicos, consta de 11 ítems, que permitirá de una manera práctica y relativamente rápida evaluar el impacto de cualquier intervención médica en relación a diferentes aspectos de la calidad de vida^{34, 46}

La MRS es un cuestionario estandarizado de autoevaluación integrado por 11 ítems, que fue confeccionado en 1994 por un grupo de expertos de las Sociedades de Menopausia Alemana, Suiza y Austraica. Esta escala fue revisada y validada en 1996 en base a un estudio realizado con una muestra representativa randomizada con 683 mujeres alemanas de 45 a 60 años de edad que completaron la escala MRS³⁴ Un seguimiento luego de 18 meses con la misma población de mujeres revalidó nuevamente la escala variando la puntuación original. Las mujeres respondedoras de MRS modificada deben elegir entre 5 grados de severidad: asintomáticas (0 puntos), leve (1 punto), moderado (2 puntos), severo (3 puntos) e intenso (4 puntos); a cada uno de los 11 síntomas se le asigna un puntaje, obteniendo un score total de MRS que oscila entre 0 (asintomática) y 44 (grado máximo de disturbio por síntomas menopáusicos). La utilización en los últimos años de la Menopause Rating Scale (MRS), un instrumento específico para evaluar la sintomatología climatérica, por muchos investigadores y en diversos lugares del mundo ha sido un avance importante que nos permite objetivar y comparar los efectos clínicos del climaterio en diversas poblaciones.³⁴

Utian Quality of Life Score (UQOL)

Es un cuestionario de CV en la mujer perimenopáusica que está fuertemente basado en la percepción de la sensación de bienestar. Consiste en un instrumento de 23 ítems agrupados en 4 dominios, validado con las escalas genéricas de calidad de vida en una muestra de mujeres perimenopáusicas de diferentes ámbitos geográficos.⁴⁸ Los diseñadores de la UQOL estudiaron 597 mujeres (edad media de 52,9 años) de 11 comunidades norteamericana. La UQOL demostró propiedades psicométricas adecuadas en los 4 dominios, denominadas ocupacional, salud, emocional y sexual. Esta escala resulta una herramienta útil en la valoración de la calidad de vida de la mujer menopáusica para la investigación clínica y la práctica médica.³⁴

7. Utilidad Clínica de una Escala de Medición de Calidad de Vida durante el Climaterio

La utilidad clínica radica es que una escala nos permite conocer y evaluar la CV, dando a conocer la realidad en un momento dado, en una situación geográfica o en una población determinada. Además, pueden compararse entre sí, con otras razas o etnias, situaciones económicas diferentes, con la misma población en un tiempo diferente, etc. Es decir, en la clínica diaria es útil para evaluar: mejoría del diagnóstico clínico; individualización y priorización de los tratamientos; mejorar la relación médico-paciente; monitorización del tratamiento; y mejoría del cumplimiento de las terapias. Asimismo, otro parámetro interesante de evaluar es el impacto de un determinado tratamiento, dosis, pautas, entre otras, sobre la calidad de vida.⁴⁸

OBJETIVO

Diseñar y validar un SCORE de Deterioro de Calidad de Vida denominado DCVD40.

PACIENTES Y MÉTODO

DISEÑO METODOLÓGICO

El tipo de investigación fue el Diseño y Validación de un Instrumento de Medición.

POBLACIÓN ACCESIBLE

91 Mujeres voluntarias de 40 y más años que fueron asistidas en la Unidad de Climaterio (UCLIM) del Instituto de Maternidad “Nuestra Señora de las Mercedes”, Tucumán; Argentina. (2014-2016)

MUESTRA

36 mujeres que siendo asistidas en UCLIM cumplieron con el seguimiento anual pautado.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Mujeres de ≥40 años asistidas en la Unidad de Climaterio que aceptaron participar voluntariamente en el estudio, firmaron el consentimiento informado y cumplieron con el seguimiento requerido en el estudio de calidad de vida.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Mujeres con patología mental, sordomudez, trastornos cognitivos, severos de la visión y neoplasias activas

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Esta investigación de salud contempló el anonimato y confidencialidad, la protección de los derechos y el bienestar de la mujer. Respecto a las normas de bioética se cumplió con la condición de la firma del consentimiento informado, en el que se dejaba constancia de la participación voluntaria y de la posibilidad de prescindir de ella en el momento que lo desearan, sin perjuicio alguno si así lo decidían.

METODOLOGÍA

A todas las pacientes que concurrieron a la Unidad de Climaterio (UCLIM) del Instituto de Maternidad y Ginecología “Nuestra Señora de las Mercedes”, durante el período del año 2014 al 2016, se las invitó a participar; se les explicó los objetivos y propósitos del estudio de manera sencilla, comprensible y accesible. Del total de 91 voluntarias reclutadas, se produjo el desgranamiento a 48 mujeres debido principalmente al analfabetismo, analfabetismo funcional, pacientes psiquiátricas y deterioro cognitivo. Otras mujeres (n=27) vivían transitoriamente en nuestra provincia y migraban a otra. Completaron el seguimiento anual 36 mujeres. Previo a la ejecución del estudio referenciado se realizó la validación lingüística de los cuestionarios relacionados con la valoración del Grado de Autoestima (Cuestionario de Coopersmith: Alfa de Crombach 0.83), Autocuidado (Cuestionario de Cabana: Alfa de Crombach 0.83) y Deterioro de CV (Escala MRS) en distintas áreas de la provincia: San Cayetano, Bella Vista, Leales, San Pablo y las localidades de Tafí del Valle: Pie de la Cuesta, El Mollar y el Rodeo. En el diseño del Score se consideraron el análisis de la revisión de la literatura. Se llevó a cabo una búsqueda de artículos de investigaciones originales en español e inglés en las bases de datos MEDLINE, COCHRANE, Lilacs; posterior a la selección inicial, se eligieron los artículos que brindaban información relevante y actualizada acerca del tema, con el fin de lograr una revisión. Esta búsqueda se realizó con las palabras clave y términos MeSH menopausia, climaterio, calidad de vida, atención integral de salud y salud de la mujer, así como con las combinaciones de las mismas. Se realizó el análisis de la información obtenida de resultados del estudio observacional y analítico de intervención con Atención Integral realizado sobre el Deterioro de la CV en Mujeres Climatéricas Tucumanas durante el período 2014-2016. Se procedió a la primera redacción del instrumento y al finalizarla se sometió a un juicio de 6 expertos con experiencia profesional, académica e investigativa relacionada al tema de investigación para valorar el contenido y forma de cada uno de los ítems incluidos en la herramienta. De esta forma se validó el constructo teórico de DCV y se definieron las dimensiones y la contribución de los indicadores que integraban las mismas Se analizaron los percentiles de la Escala MRS para obtener los valores de los percentiles de DCVD40 por debajo de los cuales se encuentra un porcentaje dado de observaciones en el DCV.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para la validación del SCORE DCVD40 se empleó el análisis de confiabilidad con alpha de Cronbach, test de Bartlett al 5% de confianza, y se aplicó análisis factorial con autovalores ≥1 identificando las dimensiones.

RESULTADOS

Diseño y Validación de Score de Calidad de Vida después de los 40 (DCVD40)

El Score resultó constituido por 5 Dimensiones, a saber: Biológica, Psicológica, Autocuidado, Patologías Asociadas y Terapia Hormonal. Las variables seleccionadas fueron 16 y se distribuyeron en las dimensiones correspondientes:

Dimensión Biológica: Edad, Edad de Menopausia, Índice de Masa Corporal, Circunferencia de Cintura, Estadios de Envejecimiento ovárico (STRAW).
Psicológica: Autoestima (Baja, Media y Alta).
Autocuidado: Autocuidado (Saludable y No Saludable).
Patologías: Hipertensión Arterial, Dislipemia, Insulinoresistencia, Diabetes, Hipotiroidismo, Lupus, Osteoporosis /Otras.
Terapia Hormonal: Terapia Hormonal (Con, Sin). (Tabla 1)

Análisis de los Percentiles de la Escala MRS:

P₁= Sin Deterioro

P25= Deterioro Leve

P75= deterioro Moderado

P99= Deterioro Severo

P>99=Deterioro Muy Severo

Percentiles de DCVD40: Se correspondieron a los mismos de la Escala MRS, por lo que se los clasificó en similares categoría (Tabla 2)

Sin deterioro: P₁
Deterioro Bajo: P₂₅
Moderado: P₇₅
Deterioro Severo: P_99,
Muy Severo: > P

Valor = 5: Surgió luego de realizar simulaciones con los valores 2, 3 y 4 puntos de la Escala Likert sobre el puntaje total del Score. Se detectó deterioro cuando estaba presente el riesgo a partir de 5 puntos.

Puntuación del Score: Se clasificó al deterioro de calidad de Vida en:

Sin Deterioro: 0-20 puntos ( P₁)
Leve: 21-40 puntos ( P₂₅)
Moderado: 41-60 puntos ( P₇₅)
Severo: 61-79 puntos (P₉₉)
Muy Severo: 80 puntos (>P)

Tabla 1

Score de Deterioro de CV después de los 40 (DCVD40). Dimensiones, variables y Puntajes.

Revista 7 A 01

Nota: Puntuación del Score: Sin Deterioro: 0-20 puntos (P₁); Leve: 21-40 puntos (P₂₅); Moderado: 41-60 puntos (P₇₅); Severo: 61-79 puntos (P₉₉); Muy Severo: 80 puntos (>P_99.)

Tabla 2

Distribución del puntaje global para la clasificación del Deterioro de CV distribuido por percentiles e instrumentos de medición: MRS-Score DC VD40

Revista 7 A 01

El puntaje asignado para cada variable a través de la Escala Likert de 0 a 5: 0=Ningún Riesgo;

1= Riesgo Leve; 5= Riesgo Alto

Tabla 3

Concordancia Estadística entre DCVD40 y Escala MRS

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Nota: MRS (n= 47). No se incluyó 1 escala por estar incompleta. Concordancia=*38% (n=18) Discordancia= 62% (n=29) Percepción disminuida*30% (n=14) Percepción aumentada*32% (n=15)

El 38% de las mujeres climatéricas asistidas en la Unidad de Climaterio mostraron Concordancia entre su percepción del deterioro de CV (Escala de MRS) y el Deterioro obtenido por el Score DCVD40. La Discordancia se presentó en el 62% de ellas y se distribuyó entre las que tenían una percepción disminuida de su deterioro (n=14; 30%) y las que percibían aumentado el mismo (n=15; 32%). Es decir que el 30% de las mujeres se percibían por Escala MRS mejor de lo que realmente estaban y eran portadoras de un mayor deterioro. Por otra parte el 32% de las que se percibían con mayor deterioro por MRS tenían un deterioro menor con el Score diseñado.

Validación del Score DCVD40

Para la validación del SCORE DCVD40 se empleó el análisis de confiabilidad con alpha de Cronbach, test de Bartlett al 5% de confianza, y se aplicó análisis factorial con auto valores ≥1 identificando las dimensiones. (Tabla 4)

Tabla 4

Confiabilidad. Estadísticas de total de elementos

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CONFIABILIDAD: Alpha de Cronbach>0,64 TEST DE BARTLETT: p<0,001

Al evaluar la fiabilidad y la consistencia interna, se analizó la intercorrelación entre los elementos que conforman el Score y se obtuvo un alpha de Cronbach superior a 0,64, resultado que se interpretó como aceptable. Cada uno de los elementos del Score contribuye con distintos valores. Ninguno de los elementos debe ser suprimido ya que todos contribuyen y al hacerlo se afectaría la fiabilidad y la consistencia interna del SCORE.

Análisis factorial y Matriz de Componentes

Se identificaron partir del conjunto de variables del Score, los grupos independientes y homogéneos de variables que correlacionaban mucho entre sí. Así es que se descompuso el instrumento original en cuatro componentes; cada uno compuesto por todos los ítems o factores, pero con un peso específico distinto según sea su relación con cada factor. Los factores que más peso obtuvieron en cada componente fueron lo que definieron su aceptación. El análisis factorial verificó que los factores preestablecidos de cada dimensión mostraron estar asociados y que podían ser aceptados como componentes del SCORE para los que fueron diseñados. (Tabla 5)

Tabla 5

Análisis Factorial y Matriz de Componen

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Nota: Método de extracción: Análisis de componentes principales. Del análisis factorial se observa que el

SCORE DCVD 40: Identificó 4 componentes: Componente 1: Dimensión IMC, CC y Patologías; Componente 2: Dimensión STRAW y Rango Edad- Menopausia; Componente 3: Dimensión TRH y Rango Edad; Componente 4: Dimensión Autocuidado y Autoestima.

La mayor contribución la realiza la CC seguido por los Estadios de Straw, las Patologías presentes, el IMC, la Edad de Menopausia, el Rango de Edad y el Grado de Autocuidado. El nivel de Autoestima y la TRH tiene una menor contribución si se los compara con los anteriores.

INTERPRETACIÓN Y APLICACIÓN

Si el plan de apoyo médico integral llevado a cabo para mejorar la Calidad de Vida resultara eficaz en un determinado dominio del DCVD40, la mujer obtendría una puntuación más baja en dicha dimensión. Si la puntuación no se modifica o aumentara, sería recomendable revisar el plan de apoyo brindado.

DISCUSIÓN

Se debe instruir a las mujeres después de los 40 años para solicitar su valoración integral de CV a través del SCORE DCVD40. Este detectaría su real deterioro más allá de la percepción que ella pueda manifestar.

Percepción disminuida de deterioro de calidad de vida

Ventaja: Podría considerarse un factor psicológico protector al percibir un menor deterioro.

Desventaja: Podría adoptar una conducta riesgosa para su salud al considerar no relevante su control o asistencia médica.

Percepción aumentada de deterioro de calidad de vida

Ventaja: Actuaría como un factor protector porque motivaría a consultar por su salud y con ello se podría cumplir con la Atención Integral.

Desventaja: Podría deberse a que la mujer percibe un deterioro mayor a causa de la falta de información que le permita comprender los cambios en esta etapa y actuaría en ella como un factor estresor.

Hoy en día las escalas se han convertido en una necesidad ya que nos permite monitorizar la mantención o mejoría de la CV de la paciente y son de utilidad en investigación clínica para la evaluación del impacto de una determinada terapéutica y efecto dosis.⁴⁸Coincidiendo con este concepto sostenido en las investigaciones analizadas es que el Score DCVD40 resultaría de utilidad práctica para la valoración de la CVRS.

CONCLUSIÓN

Los resultados de la investigación aportan un Instrumento de Medición de Relevancia sanitaria, válido y confiable para evaluar el DCV después de los 40 años en nuestro medio sociocultural y plantean:

Evaluar la condición de salud además de la percepción del DCV.
Proponer Talleres de Capacitación en el personal de salud de la Provincia y en los Valles de Tafì que permitan la implementación del Score DCVD 40.
Aplicar el Score a otros grupos de mujeres de otras regiones, y realizar un estudio con una muestra probabilística de alcance nacional.

Anexo

VALIDACIÓN LINGUÍSTICA

Revista 7 A 01

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Doctor en Medicina, Prof. Cátedra de Ginecología, Directora de la Carrera de Especialización de Tocoginecología, Médico Encargado de la Unidad de Climaterio¹; Profesora de Cátedra de Bioestadística2; Comité Científico ³. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Tucumán^{1, 2}; Instituto de Maternidad y Ginecología “Nuestra Señora de las Mercedes”.^{1, 2, 3}

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