Autores
Alicia Nagel¹, Valeria Manias¹, Sonia Fosch², Susana Morano¹

Condensación

Prevalencia de EGB, su relación con el perfil microbiológico vaginal y otros factores de riesgo en embarazas de 35-37 semanas de gestación.

Resumen

La disfunción vaginal, así como la colonización del Estreptococo del grupo B (EGB) en embarazadas, son condiciones vinculadas a complicaciones gineco-obstétricas.

El objetivo fue establecer la prevalencia de EGB, su relación con el perfil microbiológico vaginal y otros factores de riesgo a las 35-37 semanas de gestación y su posible relación con alteraciones del parto-puerperio.

Se realizó estudio retrospectivo, consecutivo y descriptivo. Se evaluaron resultados microbiológicos e las muestras y datos obtenidos de la anamnesis en 272 embarazadas atendidas en un hospital público de la ciudad de Santa Fe.

La prevalencia de portación de EGB fue de 21,3%, superior a índices de nuestro país. Se detectó asociación significativa de EGB con estados de eubiosis/reacción inflamatoria y vaginitis por levaduras. En un marco de alta prevalencia de portación de EGB, la ausencia de casos de sepsis neonatal y evolución satisfactoria de parto-puerperio, refleja una eficiente interconexión entre el laboratorio y el servicio médico.

Palabras clave: Estreptococo grupo B, disfunción vaginal, parto-puerperio.

Prevalence of GBS, Vaginal Dysbiosis and associated factors in the 35-37 week of pregnancy

Summary

Vaginal disfuction, as well as colonization of Group B Streptococcus (GBS), in pregnant women, are conditions linked to obstetric gynecologic complications. The aim of this study was to evaluate the prevalence of GBS, female sexual disfunction and other risk factors between 35th to 37th pregnacy weeks and its possible relationship with childbirth-puerperium alterations.

A retrospective, consecutive and descryptive study was carried out. Microbilogical results of the samples and data obtained from the history were evaluated in 272 pregnant women treated in a public hospital in the city of Santa Fe.

The prevalence of GBS colonization was of 21,3%, higher than the indexes in the country. Significant association of GBS with states of inflammatory eubiosis and yeast vaginitis were detected. 

In spite of with the high prevalence of GBS, the absence of cases of neonatal sepsis and satisfactory evolution of childbirth-puerperium, demostrated a close interrelationship between the laboratory and the medical service.

Key words: Group B Streptococcus, Female sexual disfunction, childbirth-puerperium

Introducción

Streptococcus agalactiae (Estreptococo grupo B de Lancefield) (EGB) integra el hologenoma humano, localizado con mayor frecuencia en el microbioma del tracto gastrointestinal y urogenital (1). En la mujer embarazada, en modalidad oportunista, puede asociarse a infección urinaria, endometritis, corioamnionitis, endocarditis y síndrome febril (2,3).

La colonización en el embarazo a término que se presenta con una significativa prevalencia del 10 a 30%, en todas las comunidades donde se han hecho estudios, genera el riesgo de sepsis neonatal y complicación meningo encefálica (2,3), con altas tasas de letalidad (4).

Se demostró que la profilaxis antibiótica intraparto reducía el riesgo de la sepsis temprana (5,6). Las recomendaciones consensuadas fueron emitidas en 1996-1997 (7,8) y, en el año 2002,  basadas en  la evidencia y revisión de expertos, se publicaron nuevas estrategias de prevención (9). En nuestro país, en el año 2004, también se lograron recomendaciones consensuadas para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección neonatal precoz por EGB desde la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil (10).

El acceso al conocimiento del microbioma vaginal ha confirmado la importancia de la disbiosis en la proporción relativa de bacterias del contenido vaginal y activación de factores de virulencia (11). 

El objetivo de este estudio fue realizar una evaluación microbiológica del contenido vaginal, simultáneamente a la detección de EGB en la embarazada a 35-37 semanas de gestación. Luego, analizar los datos en relación con factores anexos seleccionados y su influencia en la evolución del nacimiento y del puerperio.

Materiales y métodos

Población en estudio

Se realizó un estudio retrospectivo, consecutivo y de carácter descriptivo en pacientes embarazadas atendidas en el Servicio de Maternidad del Hospital “Dr. José María Cullen” de la ciudad de Santa Fe, en un período comprendido entre noviembre de 2016 y abril de 2017. Los resultados que integran la relación de portación de EGB y microbiología del contenido vaginal refieren a 272 embarazadas cuyos controles prenatales se realizaron, consecutivamente, en el laboratorio del Hospital Dr. José María Cullen.

Los resultados que analizan relación integral del estudio del contenido vaginal y portación de EGB, con evolución hasta parto y puerperio, corresponden a 227 casos. Cuarenta y cinco embarazadas continuaron su atención en otros centros provinciales.

Portación de EGB

Para la detección de portación de EGB se obtuvieron muestras de hisopado en introito vaginal y rectal, las cuales se colocaron en caldo Todd Hewitt (OXOID CM0 189 TODD-HEWITT BROTH) suplementado con antibióticos: 10 µg /mL colistín (COLISTINA TECHSPHERE) y 8 µg /mL ácido nalidíxico (Orofarm A SA). Los tubos permanecieron 24 horas a 35 °C y se subcultivaron en placas de agar cromogénico comercial (STRB BIOMÉRIEUX) para EGB incubándose por 48 horas a 35 °C en atmósfera aeróbica. La presencia de colonias de color rosa en sus distintas tonalidades se consideraron sospechosas y se les realizó pruebas habituales de identificación bioquímica: catalasa, CAMP, hipurato y serología en casos de necesidad.

Estudio del contenido vaginal

Se realizó un estudio de contendido vaginal cumpliendo estrictamente con la metodología BACOVA (12). Recordemos que BACOVA detecta cinco Estados Vaginales Básicos, que relaciona la eubiosis y disbiosis (Valor Numérico de Nugent) con la Reacción Inflamatoria Vaginal (12).

Factores anexos seleccionados

Se relacionó portación de EGB con los siguientes factores seleccionados: edad  (< 18 años y > a 18 años);  condición de pareja (estable y ocasional), signos/síntomas (presentes o ausentes al momento de la toma de muestra), número de hijos (nulíparas, 1 – 2 hijos,  3 o más hijos).

Evolución del nacimiento-puerperio

Se clasificó la población en estudio en portadoras y no portadoras para evaluar la proporción de puerperio normal y con complicaciones. Se analizó, en especial, las complicaciones infecciosas.

Resultados

1. Evaluación microbiológica-interacciones

Prevalencia de EGB

Según los registros de laboratorio, de las 272 mujeres embarazadas que concurrieron al control de 35-37 semanas, se detectó en la evaluación microbiológica una prevalencia de portación de EGB de 21,3 %.

Relación de portación de EGB con el Equilibrio bacteriano del Contenido Vaginal (Eubiosis-Disbiosis)

Se halló una asociación estadísticamente significativa de la portación de EGB con EVB II de BACOVA con microbioma equilibrado (eubiosis), pero con reacción inflamatoria vaginal (tabla 1). En el EVB V con disbiosis variables, sin alcanzar nivel estadístico, el porcentaje de las portadoras es más alto que el de aquellas en que no se detecta EGB. En los EVBs I, III y IV, también sin diferencias significativas, los porcentajes de las no portadoras fueron mayores.

EVB	EGB (+)		EGB (-)		p
	n	%	n	%
I	25	43,1	106	49,5	0,47
II	14	24,1	22	10,3	0,011*
III	2	3,4	18	8,4	0,16
IV	10	17,3	51	23,8	0,37
V	7	12,1	17	8,0	0,47
total	58	100	214	100

*Asociación estadísticamente significativa

Tabla 1: Relación contenido vaginal (EVB) e introito vaginal-rectal (colonización EGB)

Relación de la portación de EGB con la presencia de levaduras y trichomonas

Se demuestra una asociación estadística significativa con presencia de levaduras y presencia simultánea de levaduras y trichomonas (tabla 2).  

Presencia de Lev-TV	EGB (+)		EGB (-)		p
	n	%	n	%
Levaduras	27	81,8	60	7,9	0,012*
Trichomonas	1	3,0	14	18,4	0,13
Levaduras +Trichomonas	5	15,2	2	2,7	0,005*
Total	33	100	76	100

*Asociación estadísticamente significativa

Tabla 2: Relación contenidos vaginales con Levaduras/Trichomonas e introito vaginal-rectal (colonización EGB)

Se observó que EGB fue más frecuente cuando las gestantes presentaron vulvovaginitis por levaduras y levaduras más trichomonas, con diferencias estadísticamente significativas.

2. Evaluación de factores anexos

Cuando se analizó la relación entre portación de EGB y  los siguientes factores: edad, condición de pareja, signos y síntomas y número de hijos (Tabla 3) no se detectó asociación estadística.

Factores seleccionados		EGB +		EGB -		p
		n	%	n	%
Edad (años)	>  18	48	82,8	189	86,3	0,16
	<  18	10	17,2	20	19.7
	Sin datos	0	-	5	-	-
Condición de pareja	Estable	48	84,2	168	81,6	0,79
	Ocasional	9	15,8	38	18,4
	Sin datos	1	-	8	-	-
Signos/Síntomas	Presentes	9	15,5	17	8,2	0,16
	Ausentes	49	84,5	190	91,8
	Sin datos	-	-	7	-	-
N° de hijos	Nulípara	22	37,9	98	47,3	0.26
	1 - 2	26	44,8	85	41,1	0,72
	>    3	10	17,3	24	11,6	0,36
	Sin datos	-	-	7	-	-

Tabla 3: Portación EGB y factores seleccionados

Cuando en el análisis se relaciona portación de EGB y estado vaginal básico con factores seleccionados (Tabla 4), se obtuvo asociación positiva de EVB I eubiosis/EGB + y pareja estable (p 0,04- OR 6,03), asociación negativa de EVB I eubiosis/EGB+ y la condición de nulípara (p: 0,03-OR 0,31).

Factores seleccionados		EGB + (n 58)					EGB – (n 214)
		ESTADO VAGINAL BASICO					ESTADO VAGINAL BASICO
		I n	II n	III n	IV n	V n	I n	II n	III n	IV n	V n
Edad (años)	> 18	23	11	1	7	6	93	18	16	45	17
	< 18	2	3	1	3	1	9	4	1	6	0
	Sin datos	-	-	-	-	-	4	0	1	0	0
Condición de pareja	Estable	23*	10	2	9	4	80	18	14	44	12
	Ocasional	1	4	0	1	3	21	3	3	6	5
	Sin datos	1	0	0	0	0	5	1	1	1	0
Síntomas	Presentes	1	2	0	3	3	8	2	0	5	2
	ausentes	24	12	2	7	4	93	19	17	46	15
	Sin datos	0	0	0	3	0	5	1	1	0	0
Número de hijos	Nulípara	6*	6	1	6	3	51	8	8	23	8
	1 - 2	15	5	1	3	2	37	12	6	22	8
	> 3	4	3	0	1	2	13	1	3	6	1
	Sin datos	-	-	-	-	-	5	1	1	0	0

Tabla 4: Portación de EGB en introito, EVB y factores seleccionados

* Asociación estadísticamente significativa  

3. Perfiles microbiológicos, evolución del parto y puerperio

Refiere a los registros médicos de 227 pacientes que completaron la atención del parto en el Hospital Cullen. (Tabla 5)

EVOLUCIÓN		EGB + (n 50)					EGB – (n 177)
		ESTADO VAGINAL BASICO					ESTADO VAGINAL BASICO
		I n	II n	III n	IV n	V n	I n	II n	III n	IV n	V n
Nacimiento	Parto	14	8	1	6	1	56	13	11	31	11
	cesárea	9	3	-	4	4	28	5	4	14	4
Evolución puerperio	Normal	19	8	1	9	4	79	17	14	39	14
	Hemorragia post-parto por inercia uterina	-	1	-	-	-	-	-	-	-	-
	Infección herida	-	1	-	-	1	-	-	-	-	-
	Globo vesical	-	-	-	-	-	1	-	-	-	-
	Síndrome febril	-	1	-	-	-	-	-	-	-	-
	Inercia	-	-	-	-	-	--	-	1	-	-
	Inercia+S. febril	-	-	-	-	-	1	-	-	-	-
	Retención de placenta	1	-	-	-	-	-	-	-	-	-
	Histerectomia	1
	Anemia									2
	Endometritis						1
	Alta voluntaria	2			1		2	1		4	1
Recién Nacido	Internación conjunta	21	9	1	9	5	79	18	15	42	14
	Neo	2	2		1		5			3
	Feto muerto										1

Tabla 5: Portación de EGB en introito vaginal-rectal, estado vaginal básico y evolución del nacimiento-puerperio

En la Tabla 5 se destaca que 82% de las portadoras de EGB y 92,1 % de las no portadoras tuvieron un puerperio normal. En las portadoras, la complicación infecciosa se presentó en 3/50 mujeres, sin presencia de EGB en el estudio microbiológico.

Requirieron internación en neonatología 10% de los Recién Nacidos (RN) de madre portadora de EGB y 4,5 % de RN de madre no portadora.  En ningún caso de los estudios complementarios se detectó presencia de EGB. Se registró un feto muerto de 850 gr. de 22 semanas de edad gestacional de madre no portadora de EGB.

Discusión

1. Evaluación microbiológica-interacciones

Dada la dimensión de la prevalencia, el hecho de no haberse registrado ningún caso de infección asignada a EGB en los casos estudiados, revela eficiencia en el sistema integral de prevención. Los resultados son de valor para analizar factores relativos a la prevalencia y relación ecológica de EGB en el área.

Prevalencia

La prevalencia de portación (21,3%) detectada en este trabajo, se asemeja a la que se halló en numerosos reportes de otros países donde se registra un intervalo entre 10% a 30% (15,16), pero superior a la detectada por otros estudios realizados en nuestro país (17,18). Estas cifras varían ampliamente en el mundo dependiendo del método de cultivo, número y tipo de sitios cultivados, así como los medios de cultivo utilizados.

Un informe reciente de la colonización vaginal global por EGB estima una prevalencia del 18%, después de ajustar considerando la recolección de muestras y la metodología (19). En este informe también se reporta que la prevalencia regional más baja se detectó en Asia meridional y oriental (11-13%) y, la más alta, en el Caribe (35%) (19). En virtud de que la investigación de portadoras de EGB, en nuestro país, integra la rutina obligatoria de los controles en embarazadas a las 35-37 semanas, el tamaño muestral fue coincidente al total de embarazos en el período y correspondió al total de casos que pudieron evaluarse en forma correcta. De esta manera, puede considerarse que no hay sesgo en la selección y que esa prevalencia revela el factor de riesgo en la población que se atiende en el sector público en el área de la ciudad de Santa Fe.

En los últimos 50 años, el EGB ha sido una preocupación importante para la salud materno neonatal. Aunque la detección universal y la terapia con antibióticos durante el parto han reducido la incidencia de sepsis por EGB de inicio temprano (6, 20), las tasas de colonización materna e infantil, permanecen sin cambios. (21)

Relación con el equilibrio del Contenido Vaginal.

Cuando analizamos la distribución de los EVB en esta población, sólo 48,2 % presentó EVB I normal, por lo tanto 51,8% de EVB alterados representó algún grado de disfunción vaginal. El EVB IV de vaginosis bacteriana estuvo presente en el 22,4% y el EVB V de vaginitis en el 8,8 % de las pacientes. Considerada la elevada proporción de mujeres asintomáticas (87,9%) que sólo asistieron al control de 35-37 semanas por EGB y, teniendo en cuenta las consecuencias de las vaginosis-vaginitis asociadas a bajo peso y parto pre término, nos marca la imperiosa necesidad de incorporar, obligatoriamente, el estudio del contenido vaginal en este control prenatal (22). El estado fisiológico del microambiente vaginal es importante para el bienestar del huésped y para una reproducción exitosa.

Numerosos estudios están demostrando el impacto de la disbiosis vaginal en la reproducción (23). Considerada la relación de la microbiota vaginal con la colonización por EGB, independientemente de la presencia de otros microorganismos patógenos y patógenos potenciales, 39/58 (67,2%) se vinculó con microbiota vaginal normal y con un franco predominio de lactobacilos que conduce, fisiológicamente válido, a un mayor descenso del pH vaginal para proteger a la madre y al feto de la infección (21, 23). En discordancia a esta relación detectada, informes recientes han descrito una reducción relativa de las poblaciones de Lactobacillus vaginales en mujeres con EGB positivo (24,25), mientras que otros estudios no han logrado establecer tales cambios (26,27).

Cuando se relacionó EGB con el EVB detectado en vagina se obtuvo un predominio de   EVB I de microbiota normal, no obstante, en el análisis estadístico se detectó asociación estadísticamente significativa con EVB II de vaginitis. Tanto el EVB I como el EVB II, muestran eubiosis con predominio de lactobacilos y pH ácido normal. La asociación con vaginitis por levaduras también se desarrolla con pH ácido, la de trichomonas, por el contrario, se consolida en pH elevado.

El riesgo de portación fue mayor cuando hubo una colonización concurrente con Candida sp, y cuando Trichomonas vaginalis fue acompañada con levaduras. Coincidente con lo demostrado por Regan y col (28) en relación a las levaduras, no así con la coinfección con trichomonas. El EGB se une, en parte, directamente a C. albicans a través de las interacciones facilitadas por la proteína BspA anclada en la superficie. También ayuda en la adherencia de las células epiteliales (21, 29). Aunque estas asociaciones pueden elevar el índice clínico de sospecha de colonización estreptocócica del grupo B en una paciente dada, nuestra evaluación en esta serie aún no permite confirmarlo.

2. Evaluación epidemiológica de factores anexos

En este estudio, entre los datos demográficos maternos incluidos, la condición de nulípara y la condición de pareja estable fueron los factores asociados significativamente con la colonización por EGB.

Si bien no se detectó asociación estadística con la edad, se observó que la colonización fue más frecuente en mujeres mayores de 18 años coincidiendo con Regan y col. (28). Incluso en otro reporte, la edad materna mayor de 36 años se asoció con colonización persistente (30). Cuando se refiere a la enfermedad invasiva por EGB en el recién nacido, de acuerdo con estudios previos, la edad materna (<18 años) y la raza negra materna fueron factores de riesgo significativos (31).  

El EGB en esta serie fue menos frecuente entre las mujeres nulíparas y es coincidente con lo reportado por Regan y col., pero discordante cuando se analiza la condición de pareja, dado que se detectó mayor frecuencia entre las mujeres que tienen pareja estable (28).

Actualmente, se han evaluado e identificado varios factores de riesgo para la colonización vaginal por EGB, de naturaleza tanto biológica como socio-económica (21, 28, 30, 31). Sin embargo, se necesitan investigaciones adicionales que analicen a los contribuyentes de las discordancias entre los resultados y sus verdaderos valores predictivos.

Perfiles microbiológicos, evolución del parto y puerperio

La portación de EGB y la disbiosis vaginal continúan siendo los principales factores perinatales, asociados a una morbilidad–mortalidad relativa y a un costo social. Los enfoques para la prevención se dirigen a eliminar la exposición al EGB, corregir el microambiente vaginal o mejorar la resistencia del huésped, es decir, la quimioprofilaxis y la inmunoprofilaxis.

En esta serie de mujeres, con una prevalencia significativa de portación de EGB 50/227(22,0%) se demostró que una elevada proporción (89,8%) ha tenido un puerperio normal y sólo 5,2 % presentaron procesos infecciosos pero no asociados a EGB.

Lo destacable es que no se ha detectado sepsis neonatal temprana por EGB. Estos resultados demuestran que una prolija evaluación microbiológica vaginal-rectal a las 35-37 semanas, no sólo en relación a la portación de EGB sino también al balance del contenido vaginal, ha permitido la identificación desde el laboratorio de mujeres en condición de riesgo que se vinculó, satisfactoriamente, con decisiones médicas adecuadas, tratamientos y profilaxis.  

Agradecimientos

Al Dr. Ramón de Torres por su desinteresado aporte de conocimientos y al Servicio Médico de Ginecología del Hospital J. M. Cullen por su contribución con datos necesarios para llevar a cabo este trabajo.

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¹ Hospital Dr. J. M. Cullen. Sección Microbiología. Santa Fe. Argentina

² Agencia PROSAR Santa Fe Norte, Fundación Bioquímica Argentina. Buenos Aires. Argentina

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