Autores
AFl Bianchi¹, Mj Codoni² ,Tp Ramilo³, Tm Garcia Balcarce⁴, D Habich⁴
Departamento de Ginecología y Obstetricia. Servicio de Ginecología
Hospital Alemán de Buenos Aires

RESUMEN:

Se analizaron de forma retrospectiva los casos reportados de citorreducción primaria y del intervalo en nuestro hospital, sus resultados, el tiempo operatorio y las intervenciones realizadas. Se evaluaron las complicaciones postoperatorias inmediatas y tardías, el tratamiento adyuvante indicado, grado de completitud y los efectos adversos relacionados con el tratamiento comparándolo con la literatura.

MATERIALES Y METODOS:

Se revisaron en forma retrospectiva las historias clínicas informatizadas de las pacientes intervenidas quirúrgicamente en el Servicio de Ginecología del Hospital Alemán en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2009 y 31 de diciembre de 2018 con diagnóstico de carcinoma de ovario avanzado, estadios III-IV.  Se determinaron las características de la población, intervenciones y el tratamiento adyuvante recibido por pacientes.

RESULTADOS:

Se realizaron un total de 216 cirugías de Citorreducción por Carcinoma de ovario en estadios III -IV, siendo 174 cirugías primarias y 42 cirugías del Intervalo. En lo referente al estadio 64,25% fueron estadio III (142 pacientes: IIIA 11, IIIB 20 y IIIC 82), y el 14,49% (32 pacientes) estadio IV. En cuanto al tipo histológico los Carcinomas serosos papilares GH3 fueron los más frecuentes (79% de los casos). El valor promedio de CA-125 fue de 935 (rango entre 10.7 y 10752). De las 174 cirugías de Citorreducción Primaria, resultaron Completa: 116 (66,7%), Optima: 22 (12,64%) y para la cirugía del intervalo con un total de 42 el resultado fue completa en 16 casos (38,1%) y optima en 6 (14,28%). Con respecto a la Cirugía de Citorreducción Primaria el procedimiento más frecuente fue la omentectomía 138 (100%). En cuanto a la cirugía del abdomen superior, en 49 pacientes (35,5%) se realizó desperitonización subdiafragmática. Con respecto a las complicaciones intraoperatorias la más frecuente fue la lesión vesical (n:30, 13,88%), respecto a las mediatas fueron la trombosis venosa profunda o el TEP (n:41, 18,98%) y respecto a las tardías la infección del sitio quirúrgico 42 (19,44%). Se colocó catéter Port a Cath para Quimioterapia Intraperitoneal en el 63,76% de las intervenciones (88 pacientes), de las cuales comenzaron con la quimioterapia 55 (62.5%) y finalizaron el 80%. La complicación más frecuente vinculada al portal fue infección del sitio de colocación en 4 casos (4,54%).

CONCLUSION:

Los resultados de nuestra experiencia coinciden con lo publicado en la literatura por otros centros especializados en el manejo de cáncer de ovario avanzado, logrando un alto porcentaje de Citorreducción Completa u Optima en cirugía primaria o del intervalo, con una aceptable tasa de complicaciones tanto intra como post operatorias. En cuanto a la adyuvancia, en su modalidad intraperitoneal, se completaron la totalidad de los ciclos en el 80% de las pacientes encontrándose estos resultados por encima de los reportados en los trabajos originales.

PALABRAS CLAVES: Cáncer de ovario. Cirugía de citorreducción. Cirugía de citorreducción del intervalo.

DEBULKING SURGERY IN ADVANCED STAGES OF OVARIAN CARCINOMA

FL BIANCHI, MJ CODONI, TP RAMILO, TM GARCIA BALCARCE, D HABICH
Gynecology Service
DEUTSCHES HOSPITAL

SUMMARY:

We retrospectively analyzed the reported cases of primary and interval debulking surgery of advanced stages of ovarian cancer in our Hospital. We evaluate the results, operating time and the interventions performed. We describe immediate and late postoperative complications. Adjuvant treatment and the related adverse effects were evaluated in comparison with published literature.

MATERIALS AND METHODS

We perform a retrospective review of computerized medical records from  patients who underwent oncologic surgery in the Gynecology Service of the Deutsches Hospital in the period from January 1, 2009 to December 31, 2018 with diagnosis of advanced ovarian carcinoma, stages III-IV. The characteristics of the population, interventions and the adjuvant treatment received by patients were determined.

RESULTS

A total of 216 Cytoreduction surgeries were performed for Stage III-IV ovarian carcinoma, with 174 primary surgeries and 42 Interval debulking. Regarding stage, 64.25% were stage III (142 patients: IIIA 11, IIIB 20 and IIIC 82), and 14.49% (32 patients) stage IV. Concerning the histological type, GH3 papillary serous carcinomas were the most frequent (79% of cases). The average value of CA-125 was 935 (range between 10.7 and 10752). Of the 174 Primary Cytoreduction surgeries, we had the following results: Complete in 116 (66.7%), Optimal: 22 (12.64%) and for interval surgery with a total of 42 the result was complete in 16 cases (38.1 %) and optimal in 6 (14.28%). The most frequent procedure during Primary Cytoreduction Surgery was omentectomy in 138 (100%). Regarding surgery of the upper abdomen, in 49 patients (35.5%) subdiaphragmatic deproteinization was performed. About intraoperative complications, the most frequent was bladder injury (n: 30, 13.88%), among the mid time complications were deep vein thrombosis or pulmonary embolism (n: 41, 18.98%) and the late ones were surgical site infection in 42 (19.44%). Port a Cath catheter was placed for Intraperitoneal Chemotherapy in 63.76% of the interventions (88 patients), of which 55 started the chemotherapy (62.5%) and 80% finished it. The most frequent portal-related complication was infection of the placement site in 4 cases (4.54%).

CONCLUSION

The results of our experience are similar with those published by others specialized centers in management of advanced ovarian cancer, achieving a high percentage of complete or optimal cytoreduction in primary and interval debulking surgery, with an acceptable rate of intra and postoperative complications. In regard to adjuvant therapy, the intraperitoneal chemotherapy was completed in 80% of the patients, finding these results higher than those reported in the original trials.

Key words: ovarian cancer, debulking surgery, Interval debulking

OBJETIVOS:

Analizar en forma retrospectiva los resultados de Cirugías de Citorreducción Primaria y del Intervalo por cáncer de ovario avanzado, estadios FIGO III-IV realizadas en el Servicio de Ginecología del Hospital Alemán de Buenos Aires en el período comprendido entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de Diciembre de 2018. Se detallarán los tipos histológicos, distribución por estadios, las modalidades de Citorreducción y sus resultados, el tiempo operatorio y las intervenciones realizadas. Se evaluarán además las complicaciones postoperatorias inmediatas y tardías, el tratamiento adyuvante indicado, grado de completitud y los efectos adversos relacionados con el tratamiento. Se compararán los resultados con la literatura disponible a la fecha.

INTRODUCCION

El carcinoma de ovario es la principal causa de muerte por cáncer ginecológico en Estados unidos y la quinta causa de mortalidad por cáncer en mujeres. En 2018, se estimaron 22240 casos nuevos y 14070 muertes ocurrieron por esta enfermedad. La mayoría de estas pacientes (>70%)  presentan enfermedad en estadios avanzados al diagnóstico (estadios III-IV). La sobrevida global a 5 años es de alrededor del 45.6% y se ha mantenido constante en los últimos años. ₍₁₎

La terapia estándar del cáncer de ovario avanzado en la actualidad es la exploración quirúrgica de la pelvis y abdomen con intento citorreductivo máximo seguido de quimioterapia de combinación basada en platino y taxanos, en sus modalidades endovenosa o intraperitoneal _(2,3,4). Múltiples análisis retrospectivos demostraron que la cirugía de citorreducción actúa como factor independiente en la supervivencia en el cáncer de ovario,  pero a pesar de estos conocimientos, los porcentajes de citorreducción varían ampliamente entre las distintas instituciones y trabajos publicados variando entre 8%- 85% ₍₅₎. Con la finalidad de lograr la citorreducción completa, varios procedimientos quirúrgicos se incluyen entre las prácticas habituales. Entre ellos la exenteración posterior modificada (resección en bloque de útero y anexos, recto sigma y peritoneo pelviano por encima de los músculos elevadores del ano) y la cirugía del abdomen superior han mostrado beneficios en términos de sobrevida, pero a expensas de un aumento significativo de las comorbilidades _(6,7)

La administración de quimioterapia endovenosa basada en platino como adyuvante a una cirugía de citorreducción completa ha sido estándar terapéutico en las últimas décadas. Sin embargo, la modalidad de administración de la quimioterapia intraperitoneal ha cambiado el paradigma ya que ha demostrado lograr periodos de sobrevida más prolongados, pero su uso se ha visto dificultado por la toxicidad y complejidad de su aplicación _(8,9)

El propósito de este estudio es analizar en forma retrospectiva los resultados de Cirugías de Citorreducción Primaria y del Intervalo por cáncer de ovario avanzado, estadios FIGO III-IV. Se detallarán las modalidades de citorreducción y sus resultados, las intervenciones realizadas y se evaluarán complicaciones postoperatorias inmediatas y tardías, comparándolos con los datos publicados en la literatura. Se analizará además, el tratamiento adyuvante recibido, el grado de completitud de los mismos y las complicaciones asociadas.

MATERIALES Y MÉTODOS:

Se revisaron en forma retrospectiva las historias clínicas informatizadas del hospital y los protocolos quirúrgicos para determinar las características de la población de estudio, las intervenciones realizadas y el tratamiento adyuvante recibido por pacientes con diagnóstico de carcinoma de ovario avanzado, estadios III-IV, intervenidas quirúrgicamente en el Servicio de Ginecología del Hospital Alemán en el periodo comprendido entre el 1 enero de 2009 y 31 de diciembre 2018.

El promedio de edad de las pacientes fue de 58,3 años (17 y 84 años). La distribución por estadios FIGO fue: Estadio I: 13,57% (30 pacientes: IA:15 IB:5 y IC:10), Estadio II: 7,69% (17 pacientes: II:2, IIB: 9, IIC: 6), Estadio III: 64,25% (142 pacientes: IIIA 11, IIIB 20 y IIIC 82), Estadio IV: 14,49% (32 pacientes). En cuanto al tipo histológico los Carcinomas serosos papilares fueron los más frecuentes (79%), seguidos por los Carcinomas de células claras (10,4%), endometroides (4%), mucinosos (1,6%), carcinosarcomas (1,1%) y otras histologías (3,9%). El grado tumoral de los estadios III-IV fue G3 en el 100% de los casos. El valor promedio de Ca 125 fue de 935 (10.7-10752). Las características de la población se detallan en la Tabla 1 (Ver Apéndice).

Durante el período evaluado, se realizaron en el Servicio de Ginecología del Hospital Alemán un total de 216 cirugías de Citorreducción por Carcinoma de ovario en estadios III-IV, que corresponden  a 174 pacientes en cirugía primaria y 42 en cirugía del Intervalo de las cuales 36 (85,7%) fueron previamente tratadas en el Hospital Alemán desde su diagnóstico y 6 (14,23%) fueron derivadas de otras instituciones con intento citorreductivo primario subóptimo (ya habiendo realizado 3 ciclos de quimioterapia).

En todos los casos analizados la intervención quirúrgica abarcó la citorreducción de la enfermedad pelviana así como del abdomen superior según los hallazgos intraoperatorios. El tiempo operatorio promedio fue de 260 minutos (99-690 minutos). La estancia hospitalaria varió entre 4 y 29 días (10 días promedio) siendo mayor en aquellas pacientes que requirieron cirugía del abdomen superior.

Durante la cirugía de citorreducción primaria, con resultado completo u óptimo se colocó dispositivo para administración de quimioterapia intraperitoneal según el protocolo del Hospital Alemán. El catéter intraperitoneal utilizado es de 9 French de luz simple siliconado (ChemoSite, Medtronic™). Se realiza un bolsillo subcutáneo a nivel del reborde costal y la línea medioclavicular izquierda para la colocación del puerto de titanio y se genera un trayecto subcutáneo para el catéter siliconado, ingresando este último a la cavidad peritoneal aproximadamente 5 cm por debajo y lateral al ombligo, dejando una longitud del catéter libre en el abdomen de unos 10 cm aproximadamente. El puerto de titanio se fija a la aponeurosis subyacente con tres puntos simples de sutura de reabsorción lenta, para facilitar su retiro. Previo a la finalización del acto operatorio se realiza el lavado del sistema de aplicación con solución fisiológica heparinizada, para evitar la oclusión del catéter.

Una vez completado el periodo quirúrgico se indicó adyuvancia con quimioterapia, ya sea con tratamiento endovenoso o intraperitoneal según corresponda.

RESULTADOS:

En este análisis se incluyeron pacientes con diagnóstico de Carcinoma de ovario estadios FIGO III-IV representando un total de 174 cirugías de Citorreducción Primaria y 42 Cirugías del Intervalo. Entre las Citorreducciones Primarias, los resultados, distribuidos en sus diferentes modalidades fueron: Citorreducción Completa: 116 pacientes, representando el 66,7% del total, Citorreducción Optima: 22 (12,64%) y Citorreducción Subóptima: 36 (20,7%) de las cuales, no se efectuó esfuerzo quirúrgico en 29 pacientes (16,6%). La tasa de citorreducción completa u óptima en el grupo analizado fue del 79.31% (128 pacientes).

En cuanto a la Cirugía del Intervalo, se llevaron a cabo 42 intervenciones.  Del total, 16 pacientes tuvieron Citorreducción Completa (38,1%), 6 pacientes Citorreducción Optima (14,28%) y 20 pacientes resultaron con Citorreducción Subóptima (47,61%). La tasa de citorreducción completa u óptima fue del 52,38%. El tiempo operatorio promedio fue de 260 minutos (99-690 minutos) y todas las cirugías fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico.

Con respecto a las intervenciones quirúrgicas realizadas en la Cirugía de Citorreducción Primaria completas u óptimas (138 pacientes), después de la anexohisterectomía total, el procedimiento más frecuente fue la omentectomía (100% de los casos), seguida por la exenteración posterior modificada con desperitonización pelviana en el 52,17% (72 pacientes). En 3 de estos casos se debió realizar ileostomía de protección por resección ultra baja de recto a menos de 6 cm del margen anal. Se realizó apendicectomía en 40 pacientes (28,98%) ya sea tanto por infiltración tumoral como en forma profiláctica. Se requirió resección intestinal en 41 pacientes (29,7%): 27 enterectomias y 14 hemicolectomías, sin considerar la resección intestinal incluida en las 72 pacientes antes descriptas. La linfadenectomía pelviana o lumboaórtica de debulking se practicó en 32 pacientes (23,18%). El 9,42% de los casos (13 pacientes) requirieron reimplante ureteral con colocación de catéter JJ. (Tabla 3)

En cuanto a la cirugía del abdomen superior, en 49 pacientes (35,5%) se realizó desperitonización subdiafragmática como intervención más frecuente, seguida por esplenectomía (27 pacientes, 19,5%), segmentectomía hepática (12 pacientes, 8,6%), resección de nódulos de epiplón menor (8 pacientes 5,79%), nódulos del hilio hepático (6 pacientes 4.34%), resección de cola de páncreas en 4 pacientes (2,8%), colecistectomía en 3 pacientes (2,17%) y resección de lesiones de localización gástrica en 2 pacientes (1,44%)

A partir del año 2013, se incluyó en el cierre de la pared abdominal la colocación de malla de Vicryl profiláctica a pacientes con mayor riesgo de eventración, llevándose a cabo en 27 pacientes desde entonces (19,5%).

Se colocó catéter Port a Cath para Quimioterapia Intraperitoneal en el 63,76% de las citorreducciones primarias  (88 pacientes). Las intervenciones se resumen en la tabla 4.

En la Cirugía del Intervalo se realizó resección de útero y anexos en 35 pacientes (83,4%), omentectomía en 25 pacientes (59,52%) y resección anterior de recto-sigma en 17 pacientes (40,47%), En 1 caso se efectuó ileostomía de protección. La desperitonización pelviana y subdiafragmática se practicó en 9 pacientes (21,42%), resección de nódulos hepáticos en 6 (14,2%) y apendicectomía en 5 pacientes (11,9%). Sólo a 4 pacientes (9,5%) se les practicó linfadenectomía pelviana o lumboaórtica como parte del debulking. A 2 pacientes (4.7%) se les realizó esplenectomía. Se colocó malla de Vicryl en 8 casos (19%).

A todas las pacientes con derivación intestinal de protección (4) se les realizó reconstrucción del tránsito a partir de los 30 días del postoperatorio. (Tabla 5)

Con respecto a las complicaciones intraoperatorias tanto en Citorreducción Primaria como Cirugía del Intervalo (según los registros en protocolos quirúrgicos) la perforación diafragmática durante la desperitonización ocurrió en 11 pacientes (5.09%) todas ellas durante la cirugía de citorreducción primaria. 4 pacientes (1,8%) requirieron posterior colocación de tubo de avenamiento pleural por persistencia de neumo/hemotórax y se produjo lesión vascular en 10 casos (4,62%) que se solucionó con sutura de grandes vasos/ligadura de arteria hipogástrica y/o colocación de material hemostático sintético). Otras complicaciones que se presentaron fueron lesión de serosa intestinal 28 pacientes (12,96%), lesión ureteral 13 pacientes (6,01%), lesión vesical 30 pacientes (13,88%), desgarro hepático 8 pacientes (3,70%) y esplénico en 6, todas requiriendo esplenectomía (2,77%). (Tabla 6)

En cuanto a complicaciones postoperatorias, el íleo con resolución espontánea se presentó en 9 pacientes (4,16%). La peritonitis fecal por dehiscencia de sutura (ya sea mecánica o manual) ocurrió en 5 pacientes (2,31%), todas ellas requiriendo reintervención y derivación intestinal con colostomía simple (Tipo Hartmann) reconstruyéndose el tránsito al finalizar la quimioterapia. La trombosis venosa profunda o el tromboembolismo pulmonar ocurrió en el 41 casos (18,98%). Las fístulas urinarias y lesiones ureterales con posterior colocación de catéteres JJ o nefrostomía percutánea se documentaron en 5 pacientes (2,31%). En 29 pacientes esplenectomizadas (13,42%) se constató trombocitosis, 20 de ellas no necesitaron tratamiento terapéutico. En 6 pacientes se requirió antiagregación por trombocitosis mayor a 1 millón de plaquetas. Tres pacientes (1,38%) presentaron fístula pancreática, que resolvió con drenaje y administración de octreótide. En el postoperatorio inmediato se constataron 3 óbitos entre las 48 hs y los primeros 6 días.

Las complicaciones que con más frecuencia se presentaron en el postoperatorio tardío fueron: infección del sitio quirúrgico (42 pacientes: 19,44%), dehiscencia de herida sin evisceración en 10 pacientes (4,62%) y linfocele pelviano identificado en pacientes evaluadas por otras causas en 12 (5,55%).  21 pacientes (9,72%) presentaron cuadro de eventración, de las cuales sólo 4 requirieron resolución quirúrgica por síntomas. Otras complicaciones fueron: tenesmo o sensación de evacuación rectal incompleta en 5 pacientes (2,31%), absceso retro anastomosis (2 pacientes: 0,9%) e incontinencia rectal parcial en 1 pacientes (0,46%). (Tabla 7)

La colocación de Catéter Port a Cath para administración de Quimioterapia Intraperitoneal se realizó en 88 pacientes. En el resto de los casos no se colocó el dispositivo por falta de cobertura o cuestiones ajenas a la cirugía.

En cuanto a las complicaciones asociadas al dispositivo las principales fueron: rotación del portal en 3 pacientes (3,40%), 3 casos de obstrucción del catéter (3,40%) evidenciado por reflujo de la droga quimioterápica, 4 infecciones del sitio de colocación (4,54%) y exteriorización del catéter por vagina en 1 paciente (1,13%). Las 3 rotaciones del puerto de titanio requirieron su recolocación en el lado opuesto por abordaje laparoscópico, al igual que la exteriorización del catéter. (Tabla 8)

Con respecto al tratamiento adyuvante las 180 pacientes (174 pacientes pertenecientes al servicio de ginecología y 6 pacientes derivadas) realizaron quimioterapia, ya sea intraperitoneal o endovenosa. En 125 pacientes se realizó adyuvancia endovenosa luego de Citorreducción completa o del intervalo con el esquema clásico Carboplatino + Paclitaxel o Carboplatino monodroga. A 105 pacientes se les indicó adyuvancia con 6 ciclos. De ellas, 75 (71,5%) cumplieron con el esquema. 26 pacientes realizaron 4 ciclos totales y 4 pacientes debieron suspender el tratamiento por toxicidad. En 20 pacientes la indicación fue de 3 ciclos totales. 14 pacientes (70%) cumplieron el tratamiento y 6 debieron discontinuarlo. En cuanto al esquema de drogas, 115 pacientes realizaron adyuvancia con Carboplatino + Paclitaxel (92%) y 10 con Carboplatino monodroga (8%). La toxicidad hematológica G2-G3 y la falla renal fueron eventos adversos causantes de suspensión del tratamiento en 10 pacientes. La neuropatía G2-3 se presentó en el 67% de las pacientes, requiriendo reducción de dosis de drogas. El dolor abdominal, náuseas y vómitos G1-2 ocurrió en el 57% de las pacientes.

Se indicó quimioterapia intraperitoneal en 88 casos. De ellas, 55 iniciaron la terapia. El 80% (44 pacientes), completó el esquema terapéutico, ya sea de 2 ciclos endovenosos + 4 ciclos intraperitoneales (hasta el año 2013) o de 6 ciclos intraperitoneales totales. El esquema propuesto para quimioterapia intraperitoneal fue: Ciclo EV: Paclitaxel 135mg/m2 en infusión de 3hs y Carboplatino AUC 6 en día 1. Ciclo IP: Paclitaxel EV 135mg/m2 en día 1 (infusión de 3hs), Cisplatino IP 75mg/m2 en día 2 y Paclitaxel IP 60mg/m2 en día 8.

En 33 pacientes (37,5%) de las 88 iniciales, no se realizó quimioterapia intraperitoneal por otras causas. Once pacientes debieron discontinuar la terapia intraperitoneal por inconvenientes en el portal, infección del sitio de colocación o toxicidad a drogas. El desarrollo de infección del sitio de colocación se presentó en 4 pacientes durante el tratamiento, en 3 de ellas se retiró el dispositivo, con discontinuación de la terapia intraperitoneal.

En cuanto a los efectos adversos asociados al tratamiento quimioterápico intraperitoneal, el dolor abdominal difuso G2-G3 se presentó en 3 pacientes las cuales debieron discontinuar el tratamiento. Cinco pacientes desarrollaron nefrotoxicidad con suspensión de la terapia.  En el resto de los casos, la neutropenia y la neuropatía G2 fueron las toxicidades más frecuentes.

CONCLUSION:

El objetivo principal en la cirugía por cáncer de ovario es lograr la citorreducción con ausencia de enfermedad macroscópicamente visible (Citorreducción Completa). Los resultados de nuestra experiencia coinciden con lo publicado en la literatura por otros centros dedicados al manejo de cáncer de ovario avanzado, logrando un 79,31% y un 52,38% de Citorreducción Completa u Optima con intención primaria o del intervalo respectivamente, con una aceptable tasa de complicaciones tanto intra como post operatorias. En cuanto al tratamiento adyuvante el 62,5% de las pacientes a las cuales se les propuso quimioterapia intraperitoneal aceptaron dicha modalidad e iniciaron el esquema. Entre éstas, la tasa de completitud de ciclos alcanzó el 80% con un perfil de toxicidad aceptable. Consideramos que la alta tasa de citorreducción completa y de completitud del tratamiento intraperitoneal se vincula con una infraestructura hospitalaria adecuada, personal entrenado para la atención de la paciente, con un manejo multidisciplinario constante de la paciente.

DISCUSION:

La terapia estándar del cáncer de ovario avanzado en la actualidad consiste en la exploración quirúrgica de la pelvis y abdomen con intento citorreductivo máximo seguido de quimioterapia de combinación basada en platino y taxanos, en sus modalidades endovenosa o intraperitoneal _{(2; 3, 4)}. Múltiples análisis retrospectivos demostraron que la cirugía de citorreducción actúa como factor independiente en la supervivencia en el cáncer de ovario, pero a pesar de estos conocimientos, los porcentajes de citorreducción varían ampliamente entre las distintas instituciones y trabajos publicados entre 8- 85% ₍₅₎.

En la serie presentada en este trabajo, la tasa de citorreducción completa y óptima en estadios III y IV, tanto en cirugía primaria como del intervalo fue del 79,31% y 52,38% respectivamente.

En 1934, Meigs publicó su trabajo enfatizando el beneficio de la cirugía citorreductora primaria para el carcinoma de ovario avanzado como un medio para mejorar la radioterapia postoperatoria ₍₁₀₎. En 1968 Munnell reporta que los esfuerzos quirúrgicos máximos influían en la sobrevida ₍₁₁₎. El trabajo principal de Griffiths en 1975 ₍₁₂₎  demostró una relación inversa entre el diámetro del tumor residual y la supervivencia del paciente. En su estudio de 102 pacientes con carcinomas epiteliales de ovario en estadio II y III, encontró que el tumor residual >1.5 cm era un indicador significativo de mal pronóstico. Desde este estudio histórico, muchos otros informes han confirmado los beneficios en términos de supervivencia de la citorreducción quirúrgica máxima. En un metaanálisis realizado por Bristow y col. ₍₅₎ entre 1989 y 1998, se encontró que la citorreducción máxima fue el factor predictivo de supervivencia más significativo. Sin embargo, los investigadores han cuestionado la hipótesis de que la citorreducción quirúrgica se asocia de forma independiente con la supervivencia prolongada, argumentando que este beneficio puede asociarse a una carga tumoral inicial más pequeña, lo que indica una enfermedad menos avanzada o biológicamente menos agresiva _(13,14,15)

En 1992-1994 Hoskins en dos ensayos del GOG (Protocolos 52 y 97) comparó la quimioterapia adyuvante con cisplatino y ciclofosfamida en pacientes con estadios III de enfermedad y con enfermedad residual menor a 1 cm (GOG 52) o enfermedad residual mayor a 1 cm (GOG 97)  luego de la citorreducción primaria. La sobrevida fue superior en pacientes sin enfermedad visible comparada con aquellas con lesión residual menor y mayor a 2 cm y además este beneficio se encontró si se comparaba enfermedad residual menor a 2 cm con aquellas mayores a 2 cm _(14,16).

Un metaanálisis observó que por cada 10% de incremento en el esfuerzo citorreductivo se aumenta un 5,5% la sobrevida media de las pacientes ₍₅₎.

Si bien la importancia de la citorreducción quirúrgica en el cáncer de ovario avanzado se ha consolidado, el debate sobre la definición de citorreducción primaria "óptima" frente a "subóptima" sigue siendo más controvertido. En los años 1970, la definición aceptada de enfermedad residual óptima era de ≤2 cm _(2,16). En la década de 1980, el Protocolo GOG 47 definió la enfermedad residual óptima como <3 cm ₍₁₇₎. Esta definición fue revisada posteriormente y en el Protocolo 97 del año 1986, se estableció como ≤1 cm ₍₁₈₎. No obstante, estudios cooperativos internacionales han seguido utilizando diferentes definiciones de citorreducción "óptima", lo que indica una falta de consenso común _{(19, 20)}.

Estudios recientes en la literatura han indicado que los pacientes que se someten a una citorreducción completa (resección de toda la enfermedad residual macroscópica) tienen una ventaja de supervivencia sobre los pacientes que quedan con cualquier tumor residual macroscópico _(21,13). La resección completa debería ser el objetivo de la cirugía citorreductora primaria. Sin embargo, si no es factible, la citorreducción a un tumor residual mínimo, tan “optimo” como sea posible debería ser el foco de los esfuerzos quirúrgicos. Un metaanálisis de Bristow et al. ₍₅₎ ilustró la importancia de la citorreducción óptima. Evaluaron 81 estudios que incluyeron 6995 pacientes con cáncer de ovario avanzado tratados durante la era de la quimioterapia con platino. Los centros con tasas de citorreducción óptimas del >o=75% ofrecieron un aumento del 50% en la supervivencia media en comparación con los centros con tasas de citorreducción óptimas <25%. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que las tasas óptimas de citorreducción de más del 50% a menudo requieren la incorporación de una variedad de técnicas y/o procedimientos quirúrgicos extensos, tanto pelvianos como en el abdomen superior ₍₂₂₎.

En todos los casos analizados en nuestro estudio (n:216) la intervención quirúrgica abarco la citorreducción de la enfermedad pelviana así como del abdomen superior según los hallazgos intraoperatorios.

A fin de obtener el máximo beneficio citorreductor, varios procedimientos quirúrgicos se incluyen entre las prácticas habituales. Cuando la enfermedad afecta tanto a los órganos reproductivos como al peritoneo pelviano y las vísceras, se debe decidir si se debe resecar la enfermedad pélvica en bloque o los órganos reproductivos independientemente del peritoneo circundante y las vísceras pélvicas o simplemente dejar la enfermedad in situ. La resección en bloque de útero y anexos, rectosigma y peritoneo pelviano por encima de los músculos elevadores del ano también conocida como exenteración posterior modificada, se ha descrito como parte de los esfuerzos quirúrgicos citorreductores destinados a dejar a los pacientes con enfermedad residual mínima ₍₇₎. Huddson y Chair en 1973 denominan “ooforectomía radical” al abordaje retroperitoneal para la resección en bloque en cáncer de ovario ₍₂₃₎  y luego Berek ₍₂₄₎ en 1984 reporta la necesidad de resección anterior de recto sigma con posterior anastomosis termino-terminal, para facilitar la remoción de tumores ginecológicos malignos. En esta serie de 72 pacientes el 48,6% padecían cáncer de ovario y en el 25% realiza colostomía con posterior anastomosis termino-terminal En 1989, Sonnendecker publica los resultados de resección en 20 pacientes sin colostomía de protección en la cual no reporta dehiscencia de herida y solo una fistula recto-vaginal ₍₂₅₎. En 1991, Eisenkop et al _(26,27) informaron una serie consecutiva de 163 pacientes con cáncer de ovario en estadio IIIC y estadio IV, en el que el 82% quedó libre de enfermedad macroscópica en la operación inicial. La mediana de supervivencia informada fue de 54 meses. Los procedimientos operatorios realizados en esa serie incluyeron extracción peritoneal, resección de enfermedad diafragmática, linfadenectomía aórtica y pélvica, esplenectomía, resección parcial del hígado, resección del intestino delgado y grueso y extirpación de órganos reproductores. Revaux en 2012 compara la morbilidad y supervivencia de la exenteración posterior modificada durante la cirugía primaria o del intervalo, mostrando mayor supervivencia en aquellas pacientes que se realiza durante el primer acto quirúrgico (49,4 vs 27,1 meses) sin diferencias en complicaciones digestivas o extradigestivas ₍₂₈₎. Chang y Bristow publican los detalles quirúrgicos para resección en bloque de recto sigma, peritoneo pelviano, útero y anexos ₍₂₉₎ Una de las características de la exenteración posterior en cáncer de ovario, es que la misma se realiza en un terreno, a diferencia de cuello uterino, en donde los tejidos no estuvieron irradiados, lo que podría explicar la baja tasa de complicaciones con el procedimiento y la factibilidad del mismo.

En nuestra serie, de 138 pacientes con citorreducción primaria completa u óptima se les realizó exenteración posterior modificada y desperitonización pelviana a 72 pacientes (52,17%). En 3 pacientes se realizó ileostomía de protección resección ultra baja, a menos de 6 cm del ano. Se realizó resección intestinal en 41 pacientes (29,7%): 27 enterectomias  y 14 hemicolectomías (no incluidas entre las exenteraciones previas). En la cirugía del intervalo, se realizó resección anterior de recto-sigma en 17 pacientes (40,47%). Una de ellas requirió ileostomía de protección. La desperitonización pelviana en 9 pacientes (21,42%). La complicación postoperatoria más frecuente fue la peritonitis fecal por dehiscencia de sutura (ya sea mecánica o manual) que se presentó en 5 pacientes, todas ellas requiriendo reintervención y derivación intestinal.

Otro de los principales obstáculos para realizar la citorreducción es el compromiso de órganos del abdomen superior como bazo, hígado, peritoneo subdiafragmático y cola de páncreas.  Algunos autores citan que el abordaje quirúrgico del abdomen superior no puede ser logrado sin un incremento de la morbimortalidad ₍₂₂₎. Sin embargo, este abordaje se justifica en los resultados de sobrevida obtenida al lograr la citorreducción completa u óptima ₍₃₀₎. Si bien el beneficio de la citorreducción sobre la sobrevida global y la sobrevida libre de enfermedad disminuye a medida que mayor volumen tumoral este presente al momento de la cirugía, es aún la citorreducción completa u óptima las que ofrecen mayores ventajas ₍₃₁₎. Ensayos recientes publican que el mayor beneficio en pacientes con enfermedad en abdomen superior, se observa cuando se logra citorreducción completa en comparación a cuando esta es óptima (54.6 y 40.4 meses; 20.2 y 13.6 meses, respectivamente) ₍₃₂₎. Sin embargo, si la citorreducción es óptima el compromiso del abdomen superior no implica peor sobrevida global versus aquellas pacientes que no necesitan cirugía el abdomen superior ₍₃₃₎.

Kuhn et al. ₍₂₂₎ analizaron la influencia de la cirugía abdominal superior sobre la morbilidad y mortalidad perioperatoria en 107 pacientes con cáncer de ovario avanzado. Cuarenta y un pacientes se sometieron a resección de diafragma, esplenectomía, colecistectomía y/o pancreatectomía parcial como parte de su procedimiento citorreductivo, mientras que 66 pacientes se sometieron a una cirugía de citorreducción "estándar” sin ninguno de los procedimientos mencionados anteriormente. La morbilidad y la mortalidad aumentaron significativamente en los pacientes que se sometieron a esplenectomía, colecistectomía y/o pancreatectomía parcial en comparación con los pacientes que se sometieron a cirugía "estándar". La resección del diafragma no se asoció con un aumento de la morbilidad. Esto llevó a los autores a cuestionar el riesgo-beneficio de realizar una esplenectomía y una pancreatectomía parcial para la citorreducción en el cáncer de ovario avanzado. Sin embargo, la supervivencia media fue de 71 meses para aquellos pacientes que se sometieron a procedimientos abdominales superiores y se les dejó una enfermedad residual microscópica. Esto se comparó con la supervivencia media de 60 meses para los pacientes con enfermedad residual microscópica que no se sometieron a cirugía abdominal superior y la supervivencia media de 15 a 17 meses para pacientes con enfermedad residual macroscópica. Eisenkop et al. ₍₁₃₎ han demostrado que no hay ubicaciones específicas de tumores intraabdominales o procedimientos quirúrgicos que se correlacionen con la agresividad biológica del tumor. Por lo tanto, concluye que los intentos de citorreducción no deben abreviarse o abortarse únicamente debido a un tumor que involucra un órgano o región abdominal en particular. En última instancia, la biología del tumor es el principal determinante del resultado del paciente, que generalmente triunfa sobre la técnica quirúrgica. Y si bien la controversia sigue siendo si la biología tumoral o la habilidad quirúrgica permiten al paciente someterse a una citorreducción óptima, hay poco debate de que una laparotomía y una citorreducción subóptima ofrezcan beneficios de supervivencia para el paciente _(5;6;4;5).

En todas las pacientes analizadas en nuestro estudio se realizó exploración del abdomen superior con posterior citorreducción según los hallazgos intraoperatorios. En la cirugía primaria, el 32% de las pacientes requirieron intervenciones en el abdomen superior. En la cirugía del intervalo sólo requirieron citorreducción del abdomen superior en el 22% de los casos.

La incorporación de procedimientos extensos del abdomen superior en la estrategia quirúrgica puede aumentar sustancialmente la tasa de citorreducción primaria óptima sin aumentar significativamente la morbilidad y la mortalidad perioperatoria. Otros informes han demostrado que el pronóstico de supervivencia no está influenciado por procedimientos específicos que son necesarios para lograr la citorreducción a <1 cm de enfermedad residual o un resultado visiblemente libre de enfermedad. Spirtos et al. demostraron que los pacientes que requieren la escisión de ganglios linfáticos retroperitoneales voluminosos para tener un resultado quirúrgico óptimo tienen un pronóstico similar al de los pacientes con resultados quirúrgicos idénticos que no tenían adenopatías macroscópicas ₍₃₆₎.

El papel de la quimioterapia neoadyuvante para reducir la necesidad de un procedimiento quirúrgico extenso es un tema en discusión. Basado en el conocimiento actual, la quimioterapia neoadyuvante solo debe emplearse cuando los pacientes no pueden tolerar un intento de citorreducción quirúrgica y/o la reducción de la masa quirúrgica no puede dar resultados óptimos.

Mientras que numerosos ensayos avalan el beneficio de la cirugía del abdomen superior, son pocos los que evalúan las complicaciones asociadas a esta práctica _(22,37). Las mayores complicaciones reportadas son aquellas referidas a la desperitonización diafragmática la cual se asocia con derrame pleural entre 15-30% _(38,39) La esplenectomía se asoció a complicaciones tromboembólicas (4.1%-8%), infección de herida 6,3 %, neumonía posoperatoria (4,5-6.1%), sepsis (4.5-12.2%) ₍₄₀₎. La fuga de líquido pancreático se asoció a resección de cola de páncreas y bazo en el 23 % ₍₄₀₎.

En nuestra serie, la complicación intraoperatoria más frecuente fue la perforación diafragmática durante la desperitonización, mientas que entre las complicaciones postoperatorias inmediatas fue la Trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar y en las tardías la infección del sitio quirúrgico.

La mayoría de los estudios se han centrado en pacientes con enfermedad en estadio III, con un número menor de pacientes en estadio IV. Hasta hace poco, existían escasos datos que evaluaban el valor pronóstico y el impacto en la supervivencia de la cirugía de reducción de volumen exclusivamente en pacientes con cáncer de ovario en estadio IV. Varios factores han precipitado un aumento de Interés en determinar la estrategia de manejo más adecuada para este grupo de mujeres.

Por definición, pacientes con estadio IV tiene evidencia de enfermedad extraperitoneal o intrahepática en el momento del diagnóstico y puede tener un potencial limitado para una cirugía de reducción de masa óptima. Esto ha llevado a algunos autores a cuestionar el valor de la cirugía de reducción de volumen primaria en este grupo de pacientes. Además, los protocolos de quimioterapia neoadyuvante se han propuesto como un medio para lograr tasas de supervivencia comparables con menor morbilidad y mejor calidad de vida en pacientes que se cree que tienen una enfermedad irresecable _(41,42). En 1992, Goodman et al. publicaron el primer informe de cirugía citorreductora realizada exclusivamente en pacientes con cáncer de ovario estadio IV ₍₄₃₎. Estos investigadores encontraron que la cirugía de reducción de volumen optima, definida como un diámetro tumoral residual máximo de 2 cm, fue posible en el 45% de los 35 pacientes de su serie. Si bien se asoció con una ventaja de supervivencia de 6 meses, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Las conclusiones de este estudio inicial se vieron limitadas por el pequeño número de pacientes y por el hecho de que 11 pacientes se sometieron cirugía de citorreducción del intervalo luego de una cirugía primaria sin éxito. Series más grandes y recientes han informado sistemáticamente un beneficio de supervivencia más favorable asociado con la cirugía de citorreducción en estadio IV _(44,45). En comparación con los pacientes con citorreducción subóptima, estos informes demostraron que la cirugía óptima se asoció con una ventaja de supervivencia consistente que varía de 10 a 22 meses.

Más recientemente, según el estudio de Eisenkop ₍₁₅₎ la cirugía de reducción de volumen óptima, fue posible en el 30% de los casos y se asoció con una supervivencia altamente significativa (38.4 meses versus 10.3 meses, P=0.0004). La morbilidad quirúrgica fue aceptable y comparable a otros estudios de poblaciones de pacientes similares. El estado óptimo de citorreducción continuó siendo un factor predictivo altamente significativo de mejora la supervivencia en el análisis multivariado. No se detectaron diferencias clínicamente significativas entre los grupos óptimos y subóptimos con respecto a los parámetros perioperatorios, la morbilidad infecciosa y las complicaciones postoperatorias.

El subgrupo de pacientes con metástasis hepática es de particular importancia e interés debido a los desafíos operatorios y postoperatorios asociados con la escisión quirúrgica de la enfermedad hepática parenquimatosa. Es evidente que la reducción quirúrgica óptima de la enfermedad extraperitoneal avanzada  no solo es factible en una proporción significativa de pacientes, sino que también se asocia con una ventaja significativa en la supervivencia. Incluso en pacientes con metástasis hepáticas no resecables, la citorreducción de la enfermedad extrahepática permite una prolongación significativa de la supervivencia en comparación con los pacientes con enfermedad extrahepática residual subóptima. La presencia de cáncer ovárico metastásico intrahepático o extraperitoneal no debe, en sí misma, ser una contraindicación para la exploración quirúrgica. Estos pacientes se deben tratar individualmente, caso por caso. Sin lugar a dudas, algunos pacientes con enfermedad en estadio IV pueden ser mejor tratados evitando la cirugía primaria en favor de la quimioterapia neoadyuvante, con consideración posterior de la cirugía. Se ha demostrado que una estrategia de manejo similar prolonga efectivamente la supervivencia en pacientes con cáncer de ovario avanzado que se someten a una reducción de volumen primaria subóptima ₍₁₃₎. Si bien está claro que la cirugía es una parte integral del tratamiento de los pacientes con cáncer de ovario en estadio IV, se necesitan ensayos prospectivos para definir con precisión los criterios de selección apropiados para designar a los pacientes entre la citorreducción quirúrgica y la quimioterapia  neoadyuvante.

El beneficio de la quimioterapia endovenosa basada en platino como adyuvante a una cirugía de citorreducción completa ha sido el estándar en las últimas décadas. Sin embargo la modalidad de administración intraperitoneal ha cambiado el paradigma ya que ha demostrado lograr periodos de sobrevida más prolongados, pero su uso se ha visto dificultado por la toxicidad y complejidad de su aplicación _(8,9)

En la década del 70, Dedrick, publicó un modelo teórico en el cual planteaba que algunos agentes antitumorales podrían tener una ventaja farmacocinética al aplicarse directamente en la cavidad peritoneal en lugar de su aplicación sistémica. Este estudio fue la piedra fundamental para llevar a cabo ensayos preclínicos y clínicos de fase I, que permitieron llegar al conocimiento actual de la quimioterapia intraperitoneal ₍₄₆₎. En el año 2006 fue publicado un estudio realizado por Armstrong y cols ₍₉₎, que representaba el tercer ensayo randomizado demostrando mejores sobrevidas libre de enfermedad y global en las pacientes que recibieron el tratamiento combinado quimioterapia endovenosa/quimioterapia intraperitoneal versus el tratamiento endovenosa únicamente. Adicionalmente reportaron una mayor tasa de efectos adversos, en la rama intraperitoneal, lo que llevo a que en este grupo sólo el 42% de las pacientes realizaran los 6 ciclos de quimioterapia previstos. Entre las principales razones de esta situación se encontraron las complicaciones relacionadas con el catéter intraperitoneal ₍₄₇₎.

Un metaanálisis  más específico fue presentado en mayo del año 2007. Se analizaron 6 trabajos randomizados de quimioterapia intraperitoneal efectuados entre 1990 y 2006, incluyendo 1716 casos. Concluyeron que la incorporación de cisplatino intraperitoneal para estadios III con citorreducción quirúrgica óptima, fue beneficioso para la sobrevida libre de enfermedad y global ₍₄₈₎. El último análisis del GOG 172, realizado en el año 2013, demostró para los casos de citorreducción completa una mediana de periodo libre de enfermedad de 43,2 meses y de supervivencia global de 110 meses. Esta supervivencia excede holgadamente las tasas observadas en los trabajos publicados hasta el momento con tratamientos sistémicos exclusivos ₍₄₉₎. Fue tal el impacto de la administración de droga por vía intraperitoneal que, aún en aquellas pacientes que habían recibido un solo ciclo, presentaron beneficios en términos de sobrevida global.

Durante las dos últimas décadas se realizaron siete estudios de fase III evaluando la aplicación de quimioterapia combinada endovenosa/ intraperitoneal versus quimioterapia endovenosa en el tratamiento adyuvante del carcinoma de ovario _{(50,51,52,53)}. El análisis combinado de los siete trabajos comparativos mostró un incremento en la sobrevida global de 9 meses a favor del esquema combinado, con un riesgo relativo de muerte 21,6% menor. En el más Protocolo GOG-172, las mujeres que realizaron la modalidad intraperitoneal tuvieron una sobrevida promedio 15 meses mayor que las pacientes que recibieron el esquema únicamente endovenoso. Posteriormente tres metaanálisis confirmaron los beneficios de la estrategia intraperitoneal para pacientes con citorreducciones óptimas o completas _(48,54,55)

Los efectos adversos asociados a la quimioterapia intraperitoneal pueden separarse en tres categorías: las relativas al catéter, las relativas a la administración del líquido a la cavidad peritoneal y las relativas al efecto mismo del quimioterápico.

En cuanto a los relativos al catéter, representó en la mayoría de los estudios publicados una de las principales causas de discontinuación del tratamiento intraperitoneal. En el estudio GOG 172 ₍₉₎ la discontinuación por problemas relacionados con el catéter se presentó en el 34% de las pacientes. Más específicamente, en el 17% de los casos por infección del catéter, en 9% por obstrucción del mismo y en 7% por fugas/filtraciones en el sistema de administración. Posteriormente, en el año 2008, se presentaron dos publicaciones reportando menores tasas de complicaciones relativas al catéter al estandarizar la técnica de colocación y elegir catéteres siliconados de luz simple o fenestrados _(56,57). Black y cols. reportaron en una serie de 342 pacientes, únicamente 9 casos (3%) de discontinuación del esquema por complicaciones del catéter, siendo el motivo más común la obstrucción del flujo. Esta experiencia refleja una gran disminución en las complicaciones respecto de una publicación previa del mismo grupo ₍₅₈₎, donde utilizaban un catéter de poliuretano (Port-a-Cath) y reportaban una tasa global de complicaciones referidas al catéter de 17,6%, específicamente producidas el 5,3% por infección, 8,8% por obstrucción al flujo y 3,5% por perforación intestinal. Ya en 2001, Makhija y cols ₍₅₉₎ habían reportado una disminución de las complicaciones al utilizar catéteres siliconados, con una tasa final de complicaciones de 10% y un 93% de las pacientes completando el esquema intraperitoneal. La publicación del año 2008, de Landrum y cols ₍₅₇₎, evaluó una serie de 83 pacientes utilizando un catéter siliconado de luz simple 9,6 French, reportando una tasa de discontinuación del esquema intraperitoneal del 13% y una tasa de finalización del esquema de 60% con una mediana de 5 ciclos aplicados.

Las complicaciones referentes a la administración del volumen del agente antineoplásico están principalmente centradas en el dolor abdominal. En la serie de pacientes publicada por Piccart y cols ₍₆₀₎, la frecuencia fue de 38% para una intensidad grado I/II, siendo de grado II/III en el 18 y 11% respectivamente en las series de Alberts y cols ₍₅₂₎ y Armstrong y cols ₍₉₎.

Una de las principales críticas a la quimioterapia intraperitoneal es la dificultad encontrada para completar la totalidad de los ciclos propuestos. El trabajo más referido al respecto fue el de Armstrong y cols. ₍₉₎, donde solamente el 42% de las pacientes pudieron completar el esquema intraperitoneal versus el 83% en la rama endovenosa. Sin embargo, la mejoría en sobrevida global fue observada aun en aquellas pacientes que recibieron un solo ciclo de quimioterapia intraperitoneal para después cruzar a la rama endovenosa. Los efectos adversos han sido consistentemente más frecuentes en las pacientes tratadas con el esquema intraperitoneal versus el endovenoso.

En 2013 el Grupo Japonés de Ginecología Oncológica dirigido por Katsumata  ₍₆₁₎, demostró un beneficio al comparar 312 pacientes sometidas a la modalidad de Paclitaxel semanal (densidad de dosis - DD) versus 319 con el esquema endovenoso convencional cada 21 días. La sobrevida global fue de 100,5 meses en el grupo densidad de dosis en contraste con 62,2 meses en el grupo convencional, proponiendo este esquema como el nuevo estándar. En 2015 ₍₆₂₎ actualizó sus resultados reafirmando su postura de establecer el nuevo estándar en quimioterapia adyuvante en cáncer de ovario. Sin embargo este beneficio se vio más marcado en las pacientes con citorreducciones subóptimas (> de 1 cm de enfermedad residual), siendo la recomendación en este escenario. Este beneficio reportado en el esquema de densidad de dosis, con un seguimiento de 6,7 años, contrasta con un trabajo publicado previamente por el GOG que evidencia que duplicar la dosis de cisplatino y ciclofosfamida no mejora sobrevida, de hecho puede aumentar la toxicidad no hematológica del platino y la trombocitopenia del carboplatino ₍₆₃₎. Sin embargo en el escenario de la citorreducción completa u óptima, el esquema intraperitoneal propuesto por el GOG 172 es el que mayor seguimiento presenta.

En 2015, Tewari D y cols. ₍₆₄₎  presentó una actualización de las series presentadas en el GOG 114 y GOG 172 incluyendo 876 pacientes con un seguimiento de 10,7 años. La sobrevida global promedio fue de 61,8 meses en la rama intraperitoneal vs. 51,4 meses en la rama endovenosa. La quimioterapia intraperitoneal presentó un 23% de reducción de riesgo muerte con respecto a la otra rama y cada ciclo cumplido otorga una reducción del 12%. Esta publicación confirma el beneficio de esta modalidad a lo largo de más de una década de seguimiento.

Aceptada la evidencia que muestra a la modalidad de quimioterapia intraperitoneal como el tratamiento que mayor sobrevida global otorga a las pacientes con estadio III de carcinoma ovárico con citorreducciones óptimas o completas, el desafío se ha constituido en mejorar su perfil de toxicidad y resolver las causas de la baja tasa de culminación de la totalidad de ciclos propuestos. Recientemente Walker et al ₍₆₅₎ publicó un análisis comparativo de quimioterapia endovenosa vs quimioterapia intraperitoneal en la cual no muestra superioridad de la vía intraperitoneal vs la endovenosa. Uno de los puntos críticos es que todas la ramas recibieron bevacizumab endovenoso  y se incluyeron 10 % de estadios II que podrían impactar en los resultados finales de supervivencia en detrimento de la vía intraperitoneal. Por otro lado en comparación con el análisis de Amstrong y Markman, solo incluye estadios III, siendo el 83% estadios IIIc.

Con respecto al tratamiento adyuvante en nuestra serie, el 75 % de las pacientes que recibieron el esquema endovenoso de Carboplatino + Paclitaxel por 6 ciclos completaron el tratamiento y el 70% de las que se les indicó adyuvancia con 3 ciclos. La toxicidad hematológica y la nefrotoxicidad fueron causas de suspensión del tratamiento y la neuropatía G3 fue un evento adverso que propicio el descenso de dosis. Con respeto a la quimioterapia intraperitoneal, el 80% de las pacientes completaron el esquema propuesto según protocolo. La discontinuación del tratamiento se dio por inconvenientes en el portal, infección del sitio de colocación o toxicidad a drogas.

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1 Ginecólogo Oncólogo, Jefe de Sección Ginecología Oncológica Hospital Alemán de Buenos Aires. Jefe de Servicio Ginecología Sanatorio Güemes Buenos Aires.

2 Fellow en Ginecología Oncológica. Oncóloga Clínica. Hospital Alemán de Buenos Aires.

3 Ginecólogo Oncólogo. Oncólogo Clínico. Hospital Alemán de Buenos Aires. Sanatorio Güemes

4 Ginecólogo Oncólogo. Oncólogo Clínico. Hospital Alemán de Buenos Aires. Sanatorio Güemes.

5 Doctor en Medicina. Ginecólogo Oncólogo. Oncólogo Clínico. Jefe de Servicio de Ginecología Hospital Alemán de Buenos Aires.

Institución: Hospital Alemán de Buenos Aires. Pueyrredón 1640

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APENDICE DE TABLAS

Tabla 1: Características de la población

TIPO HISTOLOGICO
SEROSO PAPILAR	79%
CELULAS CLARAS	10,4%
ENDOMETROIDE	4%
MUCINOSO	1,6%
CARCINOSARCOMA	1,1%
OTRAS HISTOLOGIAS	3,9%

 

DISTRIBUCION POR ESTADIOS
ESTADIO I: N 30 (13,57%)	E IA: 15
	E IB: 5
	E IC: 10
ESTADIO II: N 17 (7,69%)	E II: 2
	E IIB: 9
	E IIC: 6
ESTADIO III: 142 (64,25%)	E IIIA: 11
	E IIIB: 20
	E IIIC: 82
ESTADIO IV: N 32 (14,145)	-

Tabla 2: Modalidades de Citorreducción y resultados

CITORREDUCCION PRIMARIA: N 174
COMPLETA	116 (66,7%)
OPTIMA	22 (12,64%)
SUBOPTIMA	36 (20,7%)
CITORREDUCCION DEL INTERVALO: N 42
COMPLETA	16 (38,1%)
OPTIMA	6 (14,28%)
SUBOPTIMA	20 (47.61%)

 

CITORREDUCCION PRIMARIA
COMPLETA Y OPTIMA N 138	79,31%
CIRUGIA DEL INTERVALO
COMPLETA Y OPTIMA N 20	52,38%

Tabla 3: Procedimientos en Citorreducción Primaria

CITORREDUCCION PRIMARIA COMPLETA U OPTIMA N: 138
PROCEDIMIENTO	N° Y PORCENTAJE
OMENTECTOMIA	138 (100%)
EXENTERACION PORTERIOR MODIFICADA CON DESPERITONIZACION PELVIANA	72 (52,17%)
APENDICECTOMIA	40 (28,98%)
LINFADENECTOMIA PELVIANA Y LUMBOAORTICA DE DEBULKING	32 (23,18%)
ENTERECTOMIA	27 (19,5%)
HEMICOLECTOMIA	14 (10,14%)
REIMPLANTE URETERAL + COLOCACION DE CATETER JJ	13 (9,42%)
ILEOSTOMIA DE PROTECCION	3 (4,1%)

Tabla 4: Intervenciones en el abdomen superior

CIRUGIA DEL ABDOMEN SUPERIOR EN CITORREDUCCION PRIMARIA COMPLETA U OPTIMA N 138
PROCEDIMIENTO	N Y PORCENTAJE
DESPERITONIZACION SUBDIAFRAGMATICA	49 (35,5%)
ESPLENECTOMIA	27 (19,5%)
SEGMENTECTOMIA HEPATICA	12 (8,6%)
RESECCION DE NODULOS DE EPIPLON MENOR	8 (5,79%)
RESECCION DE NODULOS DE HILIO HEPATICO	6 (4,34%)
RESECCION DE COLA DE PANCREAS	4 (2,8%)
COLECISTECTOMIA	3 (2,17%)
RESECCION DE LESION DE ESTOMAGO	2 (1,44%)
OTRAS INTERVENCIONES EN CITORREDUCCION PRIMARIA
COLOCACION DE MALLA DE VICRYL		27 (19,5%)
COLOCACION DE PORT A CATH PARA QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL		88 (63,76%)

Tabla 5: Intervenciones en Cirugía del intervalo

CIRUGIA DE CITORREDUCCION DEL INTERVALO N42
PROCEDIMIENTO	N Y PORCENTAJE
ANEXOHISTERECTOMIA	35 (83,4%)
OMENTECTOMIA	25 (59,2%)
RESECCION ANTERIOR DE RECTO SIGMA	17 (40,47%)
APENDICECTOMIA	5 (11,9%)
INTERVENCIONES EN EL ABDOMEN SUPERIOR Y OTRAS
DESPERITONIZACION PELVIANA Y SUBDIAFRAGMATICA		9 (21,42%
RESECCION DE NODULOS HEPATICOS		6 (14,2%)
LINFADENECTOMIA PELVIANA Y LUMBOAORTICA DE DEBULKING		4 (9,5%)
ESPLENECTOMIA		2 (4,7%)
COLOCACION DE MALLA DE VICRYL		8 (19%)
PLASTICA DE ILEOSTOMIA		4 (100%)

Tabla 6: Complicaciones intraoperatorias

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS EN CIRUGIA DE CITORREDUCCION PRIMARIA Y CIRUGIA DEL INTERVALO
TIPO DE COMPLICACION	N Y PORCENTAJE
LESION VESICAL	30 (13,88%)
LESION DE SEROSA INTESTINAL	28 (12,96%9
LESION URETERAL	13 (6,01%)
PERFORACION DIAFRAGMATICA (SOLO EN CITORREDUCCION PRIMARIA)	11 (5,09%)
LESION VASCULAR	10 (4,62%)
DESGARRO HEPATICO	8 (3,7%)
DESGARRO ESPLENICO	6 (2,77%)

 

Tabla 7: Complicaciones postoperatorias

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS INMEDIATAS-MEDIATAS
TIPO DE COMPLICACION	N Y PORCENTAJE
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA / TROMBOEMBOLISMO PULMONAR	41 (18,98%)
TROMBOCITOSIS POST ESPLENECTOMIA	29 (13,42%)
ILEO	9 (4,16%)
PERITONITIS FECAL POR DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS	5 (2,31%)
FISTULA URINARIA / LESION URETERAL	5 (2,31%)
FISTULA PANCREATICA POST ESPLENECTOMIA	3 (1,38%)
OBITOS	3 (1,38%)
COMPLICACIONES POSTOPERARORIAS TARDIAS
INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO		42 (19,44%)
EVENTRACION		21 (19,72%)
DEHISCENCIA DE HERIDA		10 (4,62%)
TENESMO O SENSACION DE EVACUACION RECTAL INCOMPLETA		5 (2,31%)
LINFOCELE PELVIANO		2 (0,9%)
ABSCESO RETROANASTOMOSIS		2 (0,9%)
INCONTINENCA RECTALPARCIAL		1 (0,46%)

Tabla 8: Complicaciones del dispositivo Port a Cath

COMPLICACIONES DEL DISPOSITIVO PORT A CATH INTRAPERITONEAL N:88
TIPO DE COMPLICACION	N Y PORCENTAJE
INFECCION DEL SITIO DE COLOCACION	4 (4,54%)
ROTACION DEL PORTAL DE TITANIO	3 (3,40%)
OBSTRUCCION DEL CATETER	3 (3,40%)
EXTERIORIZACION DEL CATETER POR VAGINA	1 (1,13%)

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