Autores:
Gallo Antonella¹, Escudero Cynthia², Caratti María Martha³, Paredes Obdulio⁴
Hospital Materno Neonatal “Dr Ramón Carrillo”. Córdoba, Argentina.

RESUMEN

Introducción: en los últimos años, la frecuencia de cesáreas ha aumentado gradualmente. Entre los sistemas existentes para categorizar las cesáreas, se ha utilizado la clasificación de diez grupos de Robson. La OMS concluyó que la clasificación de Robson es la más adecuada ya que facilitará auditar, analizar y comparar tasas de cesáreas en diferentes entornos y ayudar a crear e implementar estrategias efectivas dirigidas a optimizar el uso de la cesárea donde sea necesario.

Objetivos: caracterizar y agrupar según el Modelo de Clasificación de Robson a las pacientes sometidas a cesárea, como así también determinar las principales indicaciones de las mismas y características clínico - epidemiológicas asociadas.

Métodos: se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal. Se incluyeron embarazadas que finalizaron su gestación por cesárea en el Hospital Materno Neonatal “Ministro Doctor Ramón Carrillo” de la ciudad de Córdoba, Argentina, desde 01 de enero al 30 de junio de 2019.

Resultados: el número total de cesáreas durante el período de estudio fue 959. Según el modelo de clasificación de Robson, el grupo que principalmente ha contribuido al número total de cesáreas, fue el Grupo 5 en un 43,7%, seguidas del Grupo 1 con 14,7%, y del Grupo 10 con 13,6%. Según la indicación para finalizar el embarazo, la causa materna más frecuente fue dos o más cesáreas previas, seguida por puntaje Bishop desfavorable.

Conclusiones: la clasificación en 10 Grupo de Robson es un modelo aplicable en las instituciones de salud que permite identificar los grupos de mujeres que más contribuyen a la utilización de cesárea como vía del parto. El aumento de la tasa de cesáreas durante las últimas décadas ha hecho evidente la necesidad de formular y aplicar un sistema de clasificación, y la OMS prevé que el uso de la clasificación de Robson ayudará a los establecimientos de salud a definir y analizar los grupos de mujeres que contribuyen a explicar las tasas generales de cesárea.

Palabras Claves: cesárea, modelo de clasificación de Robson, cesárea previa.

ABSTRACT

Introduction: in recent years, the frequency of caesarean sections increased gradually. Among the existing systems for categorizing caesarean sections, Robson's ten-group classification has been used. The WHO concluded that the Robson classification is the most appropriate and will facilitate auditing, analyzing and comparing caesarean section rates in different settings and helping to create and implement effective strategies aimed at optimizing the use of caesarean section where necessary.

Objectives: to characterize and group patients undergoing cesarean section according to the Robson Classification Model, as well as to determine their main indications and associated clinical-epidemiological characteristics.

Methods: a retrospective, descriptive and cross-sectional study was carried out. Pregnant women who finished their pregnancy by cesarean section were included in the Hospital Maternal Neonatal "Minister Doctor Ramón Carrillo" in the city of Córdoba, Argentina, from January 1 to June 30, 2019.

Results: the total number of caesarean sections during the study period was 959. According to the Robson classification model, the group that mainly contributed to the total number of caesarean sections was Group 5 with 43.7%, followed by Group 1 with 14.7%, and Group 10 with 13.6% . According to the indication for termination of pregnancy, the most frequent maternal cause was two or more previous caesarean sections, followed by an unfavorable Bishop score.

Conclusions: Robson's Group 10 classification is a model applicable in health institutions that allows identifying the groups of women that most use the use of cesarean section as a method of delivery. The increase in the rate of caesarean sections over the past decades has made clear the need to develop and apply a classification system, and the WHO anticipates that the use of the Robson classification will help health facilities to define and analyze the groups of patients. women who need to explain general caesarean section rates.

Key words: caesarean section, Robson's classification model, previous caesarean section

INTRODUCCIÓN

La operación cesárea es una intervención quirúrgica que consiste en la extracción del feto y sus anexos ovulares por vía abdominal, a través de una histerotomía. En sus inicios, fue indicada cuando el parto por vía vaginal era imposible y con el fin último de proteger la vida de la madre aun cuando su mortalidad era cercana al 100%. En la medida que su morbimortalidad ha disminuido, sus indicaciones han aumentado, tanto en el manejo de patología materna, como fetal. ¹

En los últimos años, la frecuencia de cesáreas ha aumentado gradualmente tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. La región de América Latina y el Caribe tiene las tasas de cesáreas más altas (40.5%), seguido por América del Norte (32.3%), Oceanía (31.1%), Europa (25%), Asia (19.2%) y África (7.3%). ²

Debido a este incremento progresivo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebró una reunión de expertos en medicina reproductiva en Fortaleza (Brasil) en 1985 y estableció un objetivo prioritario para garantizar que la tasa ideal de cesárea fuera entre 10% y 15%, ya que las tasas más altas no están asociadas con una reducción en la morbilidad y mortalidad de la madre y el niño. ³

En Argentina, según el Sistema Informático Perinatal, durante el año 2018, la tasa nacional de cesáreas fue del 34.7%. San Luis fue la provincia con menor tasa de cesáreas con un 28,1%, mientras que Tierra del Fuego la mayor, con 57,7%. Córdoba corresponde al noveno lugar con 40,3%. ⁴

Las clasificaciones de cesáreas se basan en la identificación de diferentes conceptos que pueden tener varios parámetros. Las permutaciones de estos parámetros y su organización sistemática generan grupos o categorías específicas que comparten algunas propiedades, características o cualidades definidas. La falta de un sistema de clasificación internacionalmente aceptado y fiable, que genere datos estandarizados, que permita realizar comparaciones entre poblaciones y que pueda ser una herramienta para investigar los factores que determinan la tendencia ascendente en la cantidad de cesáreas, es una de las causas principales de la dificultad que representa definir la tasa ideal de cesárea a cualquier nivel. ⁵

Entre los sistemas existentes empleados para categorizar las cesáreas, en los últimos años, se ha utilizado la clasificación de diez grupos, también conocida como la «clasificación de Robson». El sistema propuesto por el Dr. Michael Robson se publicó en 2001, y se catalogan a las mujeres en 10 grupos, los cuales se definieron para ser determinados prospectivamente, que fuesen mutuamente exclusivos, totalmente inclusivos y clínicamente relevantes, lo que permite comparaciones en distintos momentos de una misma o entre distintas instituciones. ⁶

Cuadro 1. Sistema de clasificación de Robson

Grupo de Robson	Criterios de inclusión
GRUPO 1	Nulíparas con embarazo único en presentación cefálica, 37 semanas o más de gestación, trabajo de parto espontáneo.
GRUPO 2	Nulíparas con embarazo único en presentación cefálica, 37 semanas o más de gestación, trabajo de parto inducido o parto por cesárea antes del comienzo del trabajo de parto.
GRUPO 3	Multíparas sin cicatriz uterina previa, con embarazo único en presentación cefálica, 37 semanas o más de gestación, trabajo de parto espontáneo.
GRUPO 4	Multíparas sin cicatriz uterina previa, con embarazo único en presentación cefálica, 37 semanas o más de gestación, trabajo de parto inducido o con parto por cesárea antes del comienzo del trabajo de parto.
GRUPO 5	Multíparas con al menos una cicatriz uterina previa, embarazo único en presentación cefálica, 37 semanas o más de gestación.
GRUPO 6	Nulípara con embarazo único en presentación podálica.
GRUPO 7	Multíparas con embarazo único en presentación podálica, incluidas las mujeres con cicatrices uterinas previas.
GRUPO 8	Mujeres con embarazos múltiples, incluidas las mujeres con cicatrices uterinas previas.
GRUPO 9	Mujeres con embarazo único en situación transversa u oblicua, incluidas las mujeres con cicatrices uterinas previas.
GRUPO 10	Mujeres con embarazo único en presentación cefálica, menos de 37 semanas de gestación, incluidas las mujeres con cicatrices uterinas previas.

En 2011 la OMS realizó una revisión sistemática de los sistemas utilizados para clasificar las cesáreas y concluyó que la clasificación de Robson es la más adecuada para atender las necesidades locales e internacionales actuales. Recomendó utilizarla como base para desarrollar un sistema de clasificación de cesáreas aplicable a nivel internacional. Los usuarios del sistema de clasificación pueden subdividir los diez grupos y analizar otras variables deseables (por ejemplo, datos epidemiológicos, costo, resultados o indicaciones de cesárea) dentro de cada grupo según las necesidades y los intereses locales. ⁵

Existen varias clasificaciones de cesárea, algunas basadas en la indicación y en la urgencia de la cesárea, en las condiciones clínicas y obstétricas de las mujeres, y otras en criterios variados. ⁷

Una de ellas identifica tres tipos de cesárea:

• Cesárea electiva: es aquella que se realiza en gestantes con patología materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal. Es una intervención programada.
• Cesárea en curso de parto o de recurso: se indica y realiza durante el curso del parto por distintos problemas, generalmente por distocia. Se incluyen: desproporción pélvico fetal, inducción del parto fallida, distocia de dilatación o descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente para la madre ni para el feto.
• Cesárea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una patología aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pronóstico neurológico fetal, lo que hace aconsejable la finalización del embarazo rápidamente. ⁸

Sin embargo, a pesar de las múltiples clasificaciones existentes, Torloni MR, Betran AP, Souza JP, Widmer M, Allen T, Gulmezoglu M, et al., encontraron 27 clasificaciones para la cesárea y concluyeron que el modelo de Robson alcanzó los puntajes más altos de validez desde el punto de vista teórico, y tuvo un alto desempeño en los escenarios clínicos en que se probó. ⁹ Este sistema permite comparaciones en el tiempo de una misma unidad asistencial y entre distintas unidades. A su vez, proporciona la base para cambiar las prácticas en grupos de mujeres específicos y prospectivamente identificables, obteniéndose un sistema de clasificación útil y clínicamente relevante para mejorar los resultados. ¹⁰

El método Robson según estudios analizados, se usa cada vez más para el control de calidad en salas de partos, con el objetivo de reducir el número de cesáreas innecesarias después del análisis objetivo de las indicaciones. Además, permitió conocer aquellos grupos y subgrupos en los cuales se encontraron las mayores diferencias que contribuyeron al incremento en la tasa de cesárea durante el periodo evaluado. ^{11, 12, 13}

Según la declaración de la OMS el uso de la clasificación de Robson facilitará auditar, analizar y comparar tasas de cesáreas en diferentes entornos y ayudar a crear e implementar estrategias efectivas específicamente dirigidas a optimizar el uso de la cesárea donde sea necesario. ⁵

Es por ello, que el principal objetivo del presente trabajo fue la implementación de esta clasificación en la población de estudio.

OBJETIVO GENERAL

Caracterizar según el Modelo de Clasificación de Robson a las pacientes sometidas a cesárea, como así también determinar las principales características clínico - epidemiológicas asociadas, en embarazadas que hayan recibido asistencia médica durante la cesárea en el Hospital Materno Neonatal “Ministro Doctor Ramón Carrillo” de la ciudad de Córdoba, desde 01 de enero al 30 de junio de 2019.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Caracterizar y agrupar según el Modelo de Clasificación de Robson, a las cesáreas realizadas en la institución en dicho período de tiempo.
• Describir las principales características clínico - epidemiológicas de la población en estudio.
• Determinar principales indicaciones de la operación cesárea.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal, para caracterizar a las cesáreas empleando el modelo de clasificación Robson, determinando características clínico - epidemiológicas asociados, en embarazadas que recibieron asistencia médica durante la cesárea en el Hospital Materno Neonatal “Ministro Doctor Ramón Carrillo” de la ciudad de Córdoba, Argentina, desde 01 de enero al 30 de junio de 2019.

Criterios de inclusión

Se incluyeron a todas las embarazadas que finalizaron su gestación por cesárea en el Hospital Materno Neonatal “Ministro Doctor Ramón Carrillo” de la ciudad de Córdoba, Argentina, con gestación mayor de 22 semanas y con peso fetal mayor a 500 gr, ya sean fetos vivos o mortinatos, desde 01 de enero al 30 de junio de 2019.

Criterios de exclusión

Se excluyeron gestantes con historia clínica incompleta que no permitiera obtener los datos necesarios.

Definición de variables

Variables epidemiológicas:

• Edad: número de años cumplidos al momento de la cesárea: menos de 19 años/entre 19 y 30 años/más de 30 años.
• Escolaridad: máximo nivel de estudios alcanzados al momento de la cesárea: sin escolaridad/primario completo/primario incompleto/secundario completo/secundario incompleto.
• Estado civil: soltera/unión estable/casada.

Variables utilizadas para la clasificación de Robson:

• Paridad: número de partos previos al ingresar para el parto. No se tendrán en cuenta el número de abortos previos.
  • Nulípara: ningún parto previo.
  • Multípara: como mínimo un parto previo. Nacimiento por cualquier vía, vivo o muerto, con un peso ≥ 500 g o ≥ 22 semanas.
• Edad gestacional: número de semanas de gestación cumplidas al momento del parto.
  • A término: 37 semanas o más.
  • Pretérmino: menor a 37 semanas.
• Presentación/situación: polo fetal que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis. /Relación entre el eje longitudinal fetal y materno.
  • Presentación cefálica: la cabeza fetal es polo que se ofrece al estrecho superior de la pelvis.
  • Presentación pelviana: las nalgas o bien uno o ambos pies son las partes fetales que se presentan al estrecho superior de la pelvis.
  • Situación transversa u oblicua: el eje longitudinal del feto es perpendicular u oblicuo al eje longitudinal de la madre. ¹⁴
• Cesárea previa: número de cesáreas previas al ingresar para el parto. Otros tipos de cicatrices uterinas (por ejemplo, miomectomía) no deben tenerse en cuenta y no se consideran una cesárea previa al clasificar a las mujeres.
  • Ninguna: todos los partos anteriores fueron vaginales o no ha tenido ningún parto.
  • Una o más: como mínimo un parto previo por cesárea, pero puede haber habido, además, uno o varios partos vaginales.
• Inicio del trabajo de parto: forma en la que se ha iniciado el trabajo de parto independientemente de lo que se hubiera planificado inicialmente.
  • Espontáneo: no hubo intervención médica para desencadenar el inicio de las contracciones uterinas. Las mujeres nulíparas o multíparas con cesárea programada que llegan en trabajo de parto espontáneo forman parte de este grupo. Este grupo también incluye a las mujeres a las que se ha administrado oxitocina o se ha practicado una amniotomía para potenciar el trabajo de parto.
  • Inducido: cuando no hay trabajo de parto y el mismo se ha inducido con alguna intervención farmacológica.
  • Sin trabajo de parto: la mujer no estaba en trabajo de parto cuando ingresó para el parto, y se tomó la decisión de practicar una cesárea. ¹⁵
• Multiplicidad de la gestación: número de fetos (vivos o muertos) al ingresar para el parto.
  • Embarazo único: un solo feto.
  • Embarazo múltiple: dos o más fetos. ¹⁴
• Grupo de Robson:
  • GRUPO 1: nulíparas con embarazo único en presentación cefálica, 37 semanas o más de gestación, trabajo de parto espontáneo.
  • GRUPO 2: nulíparas con embarazo único en presentación cefálica, 37 semanas o más de gestación, trabajo de parto inducido o parto por cesárea antes del comienzo del trabajo de parto.
  • GRUPO 3: multíparas sin cicatriz uterina previa, con embarazo único en presentación cefálica, 37 semanas o más de gestación, trabajo de parto espontáneo.
  • GRUPO 4: multíparas sin cicatriz uterina previa, con embarazo único en presentación cefálica, 37 semanas o más de gestación, trabajo de parto inducido o con parto por cesárea antes del comienzo del trabajo de parto.
  • GRUPO 5: multíparas con al menos una cicatriz uterina previa, embarazo único en presentación cefálica, 37 semanas o más de gestación.
  • GRUPO 6: nulípara con embarazo único en presentación podálica.
  • GRUPO 7: multíparas con embarazo único en presentación podálica, incluidas las mujeres con cicatrices uterinas previas.
  • GRUPO 8: mujeres con embarazos múltiples, incluidas las mujeres con cicatrices uterinas previas.
  • GRUPO 9: mujeres con embarazo único en situación transversa u oblicua, incluidas las mujeres con cicatrices uterinas previas.
  • GRUPO 10: mujeres con embarazo único en presentación cefálica, menos de 37 semanas de gestación, incluidas las mujeres con cicatrices uterinas previas. ¹⁵

Variables clínico/obstétricas

• Condiciones maternas asociadas:
  • Trastornos hipertensivos:
    • Hipertensión gestacional: detección de valores de tensión arterial igual o mayores a 140/90 mmHg, descubierta por primera vez después de las 20 semanas de gestación, sin presencia de proteinuria y estudio doppler normal.
    • Preeclampsia: desorden multisistémico que se manifiesta, en general, a partir de las 20 semanas de gestación, ante la detección de valores de TA iguales o mayores a 140/90 mm Hg asociado a la presencia de proteinuria y/o estudio doppler patológico.
    • Hipertensión crónica: hipertensión arterial que está presente antes de la gestación o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación. ¹⁶
  • Diabetes Mellitus
    • Gestacional: cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se diagnostica por primera vez durante la gestación, generalmente luego de la semana 20.
    • Pregestacional: mujer con diabetes tipo I, tipo II u otro tipo de diabetes que se embaraza, o embarazada que cumple con los criterios diagnósticos de diabetes durante el primer trimestre. ¹⁷
  • Colestasis: pacientes con presencia de prurito generalizado o a predominio palmoplantar en cualquier edad gestacional (diagnóstico clínico), con o sin alteraciones del hepatograma o aumento de los ácidos biliares. ¹⁴
  • Infección urinaria: en cualquiera de sus tres formas clínicas: bacteriuria asintomática, cistitis, pielonefritis.
  • Amenaza de parto prematuro (APP): paciente cursando embarazo menor a 37 semanas con dinámica uterina y modificaciones cervicales, que requiere internación y tratamiento. ¹⁸
  • Ruptura espontánea prematura de membranas ovulares (REMP): cuando ocurre antes del comienzo del trabajo de parto, por lo menos 1 hora antes. ¹⁴
  • Infecciones presentes en el embarazo actual: toxoplasmosis, chagas, sífilis, HIV, hepatitis B, entre otros.
  • Isoinmunización Rh: producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen paterno), como respuesta a una sensibilización previa. ¹⁹
  • Alteraciones del líquido amniótico, ya sea polihidramnios (acumulo excesivo de líquido amniótico) u oligoamnios (volumen de líquido amniótico menor al esperado para la edad gestacional). ¹⁴
  • Otras patologías maternas como obesidad mórbida, cardiopatías, nefropatías, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolipídico (SAF), hipotiroidismo, etc.
• Tipo de cesárea:
  • Cesárea electiva: se realiza en gestantes con patología materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal. Es una intervención programada.
  • Cesárea en curso de parto o de recurso: se indica y realiza durante el curso del parto por distintos problemas. No existe riesgo inminente para la madre ni para el feto.
  • Cesárea urgente: se realiza como consecuencia de una patología aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pronóstico neurológico fetal, lo que hace aconsejable la finalización del embarazo rápidamente. ⁸
• Indicación de cesárea: razón por la cual el embarazo se finaliza por cesárea.
• CAUSAS MATERNAS
  • Trabajo de parto estacionario: paciente que en el transcurso del trabajo de parto presenta dos tactos iguales separados de cuatro horas.
  • Dos o más cesáreas previas u otras cirugías del segmento y/o cuerpo uterino.
  • Cirugía previa del cérvix, vagina o vulva, que interfiere con el progreso adecuado del trabajo del parto.
  • Desproporción cefalo-pélvica: existencia de presentación móvil por encima del estrecho superior luego de unas horas de trabajo de parto con buena contractilidad uterina.
  • Fracaso de inducción: cuando después de 12 +/-3 hs de inducción, con DU adecuada (3 contracciones/10 minutos) NO se consigue que la paciente entre en la fase activa del parto (cérvix ≥ 4 cm de dilatación).
  • Patología materna: preeclamsia, eclampsia, HELLP, hígado graso agudo del embarazo, infección por HIV, entre otras (nefropatías, cardiopatías, etc).
  • Bishop desfavorable: puntuación que valora el cuello uterino en el trabajo de parto y ayuda a predecir si será requerida inducción del parto. Se considera desfavorable cuando el índice de Bishop es inferior a 5. ¹⁴
• CAUSAS FETALES
  • Perdida del bienestar fetal: alteración causada por la disminución del intercambio metabólico maternofetal, que ocasiona hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia y acidosis. (meconio agudo, bradicardia fetal sostenida, alteraciones del registro tococardiográfico).
  • Macrosomía fetal: neonato con peso al nacer superior a los 4000 g., sea cual sea la edad gestacional.
  • Presentación podálica o situación transversa: las nalgas o bien uno o ambos pies se presentan al estrecho superior de la pelvis. /El eje longitudinal del feto es perpendicular u oblicuo al eje longitudinal de la madre.
  • Actitud deflexionada: falta de actitud fisiológica de flexión de la cabeza y el tronco fetal, que es sustituida por una extensión de la cabeza más o menos completa. ¹⁴
  • Malformaciones fetales (gastrosquisis, onfalocele u otras que requieran nacimiento programado).
• CAUSAS OVULARES
  • Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPN): proceso caracterizado por el desprendimiento parcial o total, antes del parto, de una placenta que está insertada en su sitio normal.
  • Procidencia de cordón umbilical: descenso del cordón por debajo de la presentación fetal, cuando las membranas ovulares están rotas.
  • Placenta previa oclusiva total (PPOT): inserción de la placenta en el segmento inferior del útero. El orificio cervical interno está cubierto por completo por la placenta.
  • Alteraciones del líquido amniótico, ya sea polihidramnios (acumulo excesivo de líquido amniótico) u oligoamnios (volumen de líquido amniótico menor al esperado para la edad gestacional).
  • Acretismo placentario: placenta que se adhiere al miometrio de forma anormal. ¹⁴
• OTRAS CAUSAS:
  • RCIU (Restricción del crecimiento intrauterino): insuficiente expresión del potencial genético de crecimiento fetal, determinado por un peso fetal estimado por debajo del percentil 10 para su edad gestacional y alteraciones en el doppler fetal.
  • Embarazo múltiple: dos o más fetos. ¹⁴

Técnica de recolección de datos

Los datos fueron recabados a partir del parte diario de actividades y de las historias clínicas, en una ficha de recolección elaborada en Microsoft Excel.

Plan de análisis de datos

Los datos se analizaron a través del software estadístico SPSS y Microsoft Excel. Las variables cuantitativas se describieron según medidas de tendencia central y dispersión, y las variables cualitativas como proporciones.

ASPECTOS ÉTICOS

Los datos que se obtuvieron de las historias clínicas de las pacientes fueron tomados confidencialmente, y utilizados únicamente con objetivos investigativos para el presente estudio.

RESULTADOS

Durante el período de estudio se atendieron 2832 partos, de los cuales 959 fueron cesáreas. La figura 1 presenta la distribución de cesáreas por mes.

n=959

Figura 1. Distribución de cesáreas por mes

Con respecto a la población de estudio, la mediana de edad fue de 27 años, con una distribución de pacientes según edad como se muestra a continuación: (Tabla 1)

Tabla 1. Distribución de gestantes según edad
Edad	Nº	%
<19	59	6,2
19-30	584	60,9
>30	316	33,0
TOTAL	959	100,0

Dentro de las variables socio-epidemiológicas, en cuanto al nivel educacional, se observó predominio de un 46,5% de pacientes con el nivel secundario incompleto al momento del parto, con las siguientes distribuciones según el nivel educativo: (Figura 2)

Figura 2. Distribución de gestantes según escolaridad

 

n=959

La distribución de gestantes según estado civil, se muestra en la Figura 3

n=959

Figura 3. Distribución de gestantes según estado civil

En la tabla 2 se muestran las características obstétricas de las gestantes sometidas a cesárea, las cuales fueron las variables utilizadas para la clasificación según Grupos de Robson. En relación a la paridad el 31,4% fueron nulíparas y el 68,6% presentaba al menos un nacimiento previo. Con respecto a la edad gestacional al momento de la cesárea, la mayoría fueron nacimientos a término. El 51,8% de las gestantes presentaron antecedente de al menos una cesárea previa. En el 52,2% de las gestantes se realizó cesárea antes del inicio del trabajo de parto, el 37% fueron cesáreas realizadas en pacientes que habían iniciado su trabajo de parto espontáneamente y en 10,7% de casos se finalizó por cesárea luego de inducirse el trabajo de parto.

Tabla 2. Características obstétricas de las gestantes sometidas a cesárea
		Nº	%
Paridad	Nulípara	301	31,4
	Multípara	658	68,6
Edad gestacional	A término	787	82,1
	Pretérmino	172	17,9
Presentación/situación	Cefálica	869	90,6
	Pelviana	78	8,1
	Transversa u oblicua	12	1,3
Cesárea previa	Ninguna	462	48,2
	Una o más	497	51,8
Inicio del trabajo de parto	Espontáneo	355	37,0
	Inducido	103	10,7
	Sin trabajo de parto	501	52,2
Multiplicidad de la gestación	Único	925	96,5
	Múltiple	34	3,5

El modelo de clasificación de cesáreas por grupos de Robson, permitió identificar cuáles son los grupos de mujeres gestantes que más contribuyeron al número total de cesáreas realizadas en la institución (figura 4). El grupo que principalmente ha contribuido al número total de cesáreas, fue el Grupo 5 (multíparas con al menos una cesárea previa, con un feto único en presentación cefálica, de 37 semanas o más de embarazo) en un 43,7%, seguidas del Grupo 1 (nulíparas con un feto único en presentación cefálica, de 37 semanas o más de embarazo, que han iniciado el parto de forma espontánea) con 14,7%, y del Grupo 10 (todas las mujeres con un feto único en presentación cefálica de menos de 37 semanas de embarazo, incluyendo aquellas con cesárea previa) con 13,6%.

n=959

Figura 4. Clasificación de cesáreas según el modelo de Robson

Teniendo en cuenta el tipo de cesárea al momento de la finalización del embarazo, la mayoría de los casos fueron por cesárea electiva (es decir intervención programada o electiva por contraindicación de un parto vaginal). (Figura 5)

Figura 5. Tipo de cesárea

n=959

Teniendo en cuenta la indicación para finalizar el embarazo por vía alta, el 63,5% de los casos fue por causa materna y el 27,6% por causa fetal. La causa materna más frecuente fue dos o más cesáreas previa o iterativa, seguida por puntaje Bishop desfavorable. La causa fetal más frecuente fue pérdida del bienestar fetal. (Tabla 3).

Tabla 3. Indicaciones de cesárea
Indicaciones de cesárea	N	%
Causas Maternas
Trabajo de parto estacionario	71	7,4
Dos o más cesáreas previas	287	29,9
Desproporción cefalo pélvica	15	1,6
Bishop desfavorable	85	8,9
Inducción fallida	57	5,9
Preeclamsia	41	4,3
Eclampsia	6	0,6
HELLP	8	0,8
HIV	13	1,4
Otras	26	2,7
Causas Fetales
Pérdida del bienestar fetal	109	11,4
Macrosomía fetal	28	2,9
Presentación podálica/situación transversa	79	8,2
Actitud deflexionada	35	3,6
Malformaciones fetales	14	1,5
Causas Ovulares
DPPNI	33	3,4
PPOT	4	0,4
Procidencia de cordón umbilical	9	0,9
Alteraciones del líquido amniótico	3	0,3
Acretismo placentario	3	0,3
Otras causas
RCIU	15	1,6
Embarazo múltiple	18	1,9
TOTAL	959	100,0

Respecto a las patologías o condiciones maternas asociadas durante el embarazo actual (Figura 6) no se encontró relación entre las mismas y la indicación de cesárea, ya que el 34,3% no presentaba ninguna condición asociada. En el 16% de los casos se produjo ruptura espontánea prematura de las membranas (REMP), y el 14% presentaron preeclampsia.

Figura 6. Condiciones maternas asociadas a la gestación actual

n=959

DISCUSIÓN

En todo el mundo, las tasas de cesáreas han aumentado de manera inquietante en las últimas décadas. ²

El número total de cesáreas realizadas en el Hospital Materno Neonatal, durante el período de estudio de 6 meses, fue 959, que corresponde a una tasa global de cesáreas del 33,9% que supera el corte de la OMS del 15%. ⁵

Desde la perspectiva epidemiológica, varios estudios previos documentan una asociación significativa entre la edad materna avanzada (> 30 años) y una mayor probabilidad de nacimientos por cesárea. ²⁰ Esta asociación puede interpretarse como resultado de las comorbilidades previas al embarazo asociadas en estos casos. ²¹

Sin embargo, como se muestra en la figura 6, el 34,3% de las pacientes no presentaban condiciones asociada durante el embarazo, y solo el 33% eran mayores de 30 años.

Respecto a la educación, varios autores muestran que el número de cesáreas aumenta con el aumento de la educación materna. Según Gebremedhin S, en un estudio realizado en Etiopía, las tasas de cesárea entre las mujeres con educación secundaria o superior fueron casi dos veces más altas que las cifras correspondientes en analfabetas y mujeres con educación primaria. ²²

Según un estudio en China, las mujeres con educación completa tenían entre 3 y 4 veces más probabilidades de tener cesárea en comparación con las analfabetas. ²³

Gilbert A, en Canadá, concluyó que tener un alto nivel de educación parece estar asociado con una mayor tasa de nuevas cesáreas.²⁴

Sin embargo, en el presente estudio, solo el 39,2% presentaba el nivel secundario completo. Cabe aclarar que nuestro trabajo es retrospectivo y transversal, por lo que no logra evidenciar la continuidad escolar de aquellas gestantes que al momento de la cesárea presentaban el nivel secundario incompleto.

La Organización Mundial de la Salud ha respaldado la clasificación de Robson como una herramienta de “estándar global” para el seguimiento de la cesárea. ⁵

Torloni MR y col. hicieron una revisión sistemática comparando diferentes clasificaciones de cesáreas y concluyeron que la clasificación de los 10 grupos de Robson resultó ser óptima para monitorear la cesárea. ⁹

Los grupos que aportaron mayor número de cesáreas en la institución fueron el Grupo-5, el Grupo-1, el Grupo-10 y el Grupo-2.

El Grupo 5 fue el que más contribuyó al número total de cesáreas (43,7%). Esto fue similar al estudio realizado por Vogel et al, quienes concluyeron que la proporción de mujeres con cesárea previa ha aumentado junto con la tasa de cesáreas en este grupo de mujeres.²⁵

Se realizó un estudio en Brasil con un resultado similar, donde el Grupo 5 contribuyó un 31,3% al número total de cesáreas. ²⁶

En la práctica obstétrica actual, el grupo 5 puede ser muy importante en muchos entornos porque hay un número creciente de mujeres con antecedentes de una cesárea previa y, por lo tanto, el tamaño de este grupo puede ser considerable. ¹⁵

El Grupo-1 (nulíparas con embarazo único en presentación cefálica, de 37 semanas o más de gestación, con inicio del trabajo de parto en forma espontánea) fue el segundo en orden de frecuencia con un 14,7%, seguido por el grupo 10 (embarazos únicos, en presentación cefálica, de menos de 37 semanas de gestación, incluidas las mujeres con cicatrices uterinas previas) con un 13,6%.

Un estudio reciente realizado en Pakistán, de octubre de 2019 a marzo de 2020, mostró resultados similares, en donde el Grupo-10, el Grupo-5 y el Grupo-1 resultaron ser los grupos más prevalentes. ²⁷

Sin embargo, a diferencia de nuestros hallazgos, Khan MA et al. observó que el Grupo-5 y el Grupo-2 eran los más comunes. ²⁸

Otros investigadores de Singapur señalaron que el Grupo-5, el Grupo-2 y el Grupo-10 son los contribuyentes más comunes a las tasas de cesárea. ²⁹

Los grupos de mujeres con cicatriz uterina previa, las mujeres nulíparas y las mujeres con embarazos pretérmino (principalmente corresponderían a los grupos 5-1-2 y 10), son grupos susceptibles de intervención para reducir el número de cesáreas en cada uno de ellos e impactar la tasa global de cesáreas de una institución. En cambio, las mujeres con feto en podálica (grupos 6 y 7) y embarazo gemelar (grupo 8) generalmente tienen una mayor probabilidad de parto por cesárea, junto con las que presentan fetos en situación transversa (grupo 9), que tienen indicación obstétrica clara para el nacimiento por cesárea.

El hecho de que las mujeres del grupo 5 fueran uno de los principales contribuyentes, indica la importancia de prevenir la cesárea primaria si se quiere lograr una reducción significativa en la tasa general de cesáreas. Por lo tanto, sería importante que se tratara de reducir la tasa de cesárea en las mujeres nulíparas (grupos 1 y 2), ya que estas mujeres serán las que en el futuro constituyan el grupo 5. ³⁰

El tamaño del grupo 10 (13,6%) podría deberse a que la institución es un centro de referencia terciario, que recibe pacientes de alto riesgo procedentes de otros hospitales, y podría estar relacionado a la atención de mujeres con condiciones clínicas que obligan a hacer una terminación rápida y temprana del embarazo, como complicaciones tales como trastornos hipertensivos del embarazo, disminución del bienestar fetal o restricción del crecimiento intrauterino. El trabajo de parto prematuro y la rotura prematura de membranas son otras complicaciones que se encuentran comúnmente entre estos casos.

Aunque la revisión sistemática de las clasificaciones de cesárea, identificó como la de Robson la más adecuada, reconoce que no existe una ideal y propone la realización de modelos híbridos que incluyan otras características. ⁹

Por lo tanto, complementamos la clasificación con la indicación de la cesárea y con la identificación de las enfermedades de base de la mujer, al igual que otros trabajos como el de Zuleta-Tobón J, en Colombia. ³¹

De acuerdo a los resultados obtenidos respecto a indicaciones de cesárea, se obtuvo que el 29,9% fueron por cesárea anterior, lo cual se asemeja a la investigación de Cam. G. y col donde señala que su principal indicación es cesárea previa con un 15,4% ³² al igual que el trabajo realizado por Rashida Parveen. ²⁷

Con respecto a la segunda causa más frecuente de indicación de cesárea que fue pérdida del bienestar fetal en un 11,4%, se asemeja a los resultados obtenidos por Smriti Maskey y col, quienes realizaron un estudio transversal en un hospital de atención terciaria, donde la indicación más común de cesárea fue sufrimiento fetal (28%) seguido de cesárea anterior (18%) y falta de avance del trabajo de parto (12%).³³

La inclusión de las enfermedades o condiciones asociadas es relevante, ya que influyen tanto en la decisión de terminar la gestación como en la elección de la vía del parto.

Igualmente, es necesario que las instituciones estandaricen y diferencien previamente los diagnósticos para la terminación anticipada de un embarazo y la indicación de la cesárea, con el fin de obtener información válida para la implementación de este modelo.

CONCLUSIÓN

La clasificación en 10 Grupo de Robson es un modelo aplicable en las instituciones de salud que permite identificar los grupos de mujeres que más contribuyen a la utilización de cesárea como vía del parto. El aumento mundial de la tasa de cesáreas durante las últimas décadas ha hecho evidente la necesidad de formular y aplicar un sistema de clasificación, y la OMS prevé que el uso de la clasificación de Robson ayudará a los establecimientos de salud a definir y analizar los grupos de mujeres que contribuyen a explicar en mayor y en menor medida las tasas generales de cesárea.¹⁵

La participación directa del especialista en las decisiones relacionadas con el parto es importante porque el futuro reproductivo de una mujer está determinado por el modo de parto de su primer embarazo. El paciente debe participar en la toma de decisiones después de estar completamente informado de los hechos y riesgos asociados.

La complementación del modelo con otra información permite identificar las condiciones médicas y obstétricas asociadas, que ameritan mayor análisis y posiblemente modificación de los protocolos de manejo del establecimiento, para lograr su correcta implementación.

Apuntamos a implementar prospectivamente la Clasificación de 10 grupos de Robson, agrupando a cada mujer al ingresar al servicio de obstetricia para finalizar su embarazo, como así también estandarizar las indicaciones para inducción del trabajo de parto y la indicación obstétrica o perinatal de la cesárea.

Esta información permitirá adecuar las estrategias e identificar intervenciones para racionalizar el uso de la cesárea como vía del parto y alcanzar metas cercanas al 15% según la propuesta de la OMS. ⁵

BIBLIOGRAFÍA

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³ World Health Organization. Appropiate technology for birth. Lancet 1985; 2:436-7

⁴ Ministerio de Salud de la Nación. Sistema Informático Perinatal para la Gestión (SIP-G) Indicadores básicos 2017. República Argentina; Nov 2018.

⁵ World Health Organization. Statement on caesarean section rates. 2015; WHO/RHR/15.02.

⁶ Robson MS. Clasification of caesarean sections. Fetal and Maternal Medicine Review. 2001;12(1):23-39.

⁷ Betrán AP, Vindevoghel N, Souza JP, Gülmezoglu AM , Torloni MR. A systematic review of the Robson classification for cesarean section: what works, doesn’t work and how to improve it. PLoS One. 2014;9 e97769.

⁸ Ros C, Bellart J, Hernández A, Plaza A. Protocolo de cesárea. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON), Hospital Clínic de Barcelona. Feb, 2012.

⁹ Torloni MR, Betran AP, Souza JP, Widmer M, Allen T, Gulmezoglu M, et al. Classifications for Cesarean Section: A Systematic Review. PLoS ONE. 2011;6:e14566.

¹⁰ Manny-Zitle AI, Tovar-Rodríguez JM. Incidencia de la operación cesárea según la clasificación de Robson en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Gral. Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez del Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado. Cir Cir. 2018;86(3):261-269.

¹¹ Robson M, Murphy M, Byrne F. Quality assurance: The 10-Group Classification System (Robson classification), induction of labor, and cesarean delivery. International Journal of Gynecology Obstetric. 2015;131: S23-7.

¹² Valldeperas L, Planas A, Melià M, Raulí B, Suau S, Llimona E. Rate of cesarean delivery according to the Robson classification at Hospital de Mataró. Progresos de obstetricia y ginecología: revista oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 2018;61(2):136-140

¹³ Lorente C., Gil Ragal F. Implementation of the Robson 10-Group Classification System at Hospital de Manises: Optimization of the cesarean delivery rate. Progresos de obstetricia y ginecología: revista oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 2018;61(1):16-21.

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¹⁵ La clasificación de Robson: Manual de aplicación. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2018.

¹⁶ Ministerio de Salud de la Nación. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión en el embarazo. República Argentina; 2009.

¹⁷ Susana Salzberg, Jorge Alvariñas, Gloria López, Silvia Gorbán de Lapertosa, María Amelia Linari, Edith Falcón et al. Guías de diagnóstico y tratamiento de diabetes gestacional. Rev ALAD. 2016;6:155-69

¹⁸ Comas JP, Meller C, Micone P, Susacasa S, Votta R. Prevención Parto Prematuro (PPP) Consenso SOGIBA 2018.

¹⁹ Borreli A. Guías Clínicas de Medicina Materno Fetal: isoinmunización. Servei D’obstetricia-ICGON – Hospital Clínic Barcelona; 2014.

²⁰ Dunn L, Kumar S, Beckmann M. Maternal age is a risk factor for caesarean section following induction of labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017 Aug;57(4):426-431.

²¹ Rydahl E, Declercq E, Juhl M, Maimburg RD. Cesarean section on a rise-Does advanced maternal age explain the increase? A population register-based study. PLoS One. 2019 Jan 24;14(1): e0210655.

²² Gebremedhin S. Trend and socio-demographic differentials of Caesarean section rate in Addis Ababa, Ethiopia: analysis based on Ethiopia demographic and health surveys data. Reprod Health. 2014;11(1):14.

²³ Feng XL, Xu L, Guo Y, Ronsmans C. Factors influencing rising caesarean section rates in China between 1988 and 2008. Bull World Health Organ. 2012 Jan 1;90(1):30-9, 39ª

²⁴ Gilbert A, Benjamin A, Abenhaim HA. Does education level influence the decision to undergo elective repeat caesarean section among women with a previous caesarean section? J Obstet Gynaecol Can. 2010 Oct;32(10):942-7.

²⁵ Vogel JP, Betrán AP, Vindevoghel N, Souza JP, Torloni MR, Zhang J, et al., Use of the Robson classification to assess caesarean section trends in 21 countries: a secondary analysis of two WHO multicountry surveys. Lanc Glob Heal. 2015;3(5):260-70.

²⁶ Rudey EL, Leal MDC, Rego G. Cesarean section rates in Brazil: Trend analysis using the Robson classification system. Medici. 2020;99(17):19880

²⁷ Parveen R, Khakwani M, Naz A, Bhatti R. Analysis of Cesarean Sections using Robson's Ten Group Classification System. Pak J Med Sci. 2021 Mar-Apr;37(2):567-571.

²⁸ Khan MA, Sohail I, Habib M. Auditing the cesarean section rate by robson's ten group classification system at tertiary care hospital. Professional Med J. 2020;27(4):700–706.

²⁹ Tan JKH, Tan EL, Kanagalingan D, Tan LK. Rational dissection of a high institutional cesarean section rate: An analysis using the Robson Ten Group Classification System. J Obstet Gynaecol Res. 2015;41(4):534–539.

³⁰ Le Ray C, Blondel B, Prunet C, Khireddine I, Deneux-Tharaux C, Goffinet F. Stabilising the caesarean rate: which target population? BJOG. 2015 Apr;122(5):690-9.

³¹ Zuleta-Tobón J, Quintero F, Quiceno-Ceballos A M. Aplicación del modelo de Robson para caracterizar la realización de cesáreas en una institución de tercer nivel de atención en Medellín, Colombia: Estudio de corte transversal. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2013; 64(2):90-99.

³² Cam G. y col. Estudio descriptivo de las cesáreas en el Hospital Materno infantil Canto Grande. Rev. Peruana de Ginecología y obstetricia. Vol. 51. N°4. 2005: 203 – 205

³³ Maskey S, Bajracharya M, Bhandari S. Prevalence of Cesarean Section and Its Indications in A Tertiary Care Hospital. JNMA J Nepal Med Assoc. 2019 Mar-Apr;57(216):70-73.

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¹ Residencia de Tocoginecología. Hospital Materno Neonatal “Dr Ramón Carrillo”. Córdoba, Argentina.
² Servicio de Tocoginecología. Hospital Materno Neonatal “Dr Ramón Carrillo”. Córdoba, Argentina.
³ Jefa del sector internados del servicio de Tocoginecología. Hospital Materno Neonatal “Dr Ramón Carrillo”. Córdoba, Argentina.
⁴ Jefe del departamento de Tocoginecología. Hospital Materno Neonatal “Dr Ramón Carrillo”. Córdoba, Argentina.

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