Conceptos básicos sobre atención integral con perspectiva de género para el consultorio ginecológico.

Autores:
Dra. María Eugenia Bazán Quiroga

Introducción

Si bien hace años que está en vigencia un marco internacional y nacional sobre el cuidado y defensa de los derechos sexuales y reproductivos, así como se evidencia un aumento de la oferta en charlas, jornadas y cursos de formación en temas de género y diversidad sexual, al momento de la práctica médica todavía existe mucha dificultad para lograr una atención integral y aún se reproducen prácticas patologizantes y discriminatorias.

Venimos de una medicina biologicista, heteronormativa y binaria: salud- enfermedad, normal-anormal, varón-mujer, diversos -no diversos. Además, la formación médica tiene sus bases en sistemas de clasificación (clasificaciones que en sexualidad: muchas veces limitan, cosifican y etiquetan negativamente).

La realidad es que no hay una sexualidad, ni una sola forma de ser. Las experiencias y expresiones de género son tan variadas como personas existen, por eso decimos que existen sexualidades, y además muchas personas no se identifican con ninguna de las terminologías disponibles, o las van cambiando en distintos momentos. Todas las personas somos parte de una diversidad maravillosa.

Una sexualidad saludable es posible cuando cada persona puede vivir su sexualidad de una manera positiva, placentera, libre de discriminación, coacción y violencia. La salud sexual es un derecho y es un requisito para la salud integral. Es por ello, que una mirada despatologizante y libre de prejuicios en la atención, nos representa un desafío a los profesionales de la salud.

De la teoría a la práctica

Existen muchos obstáculos para que las personas que no cumplen con las expectativas y reglas heteronormativas tengan acceso a los servicios de salud. Esto sucede por la falta de capacitación médica, por desconocimiento, por discriminación y por la errónea baja percepción de riesgo por parte de los profesionales.

En este artículo, quiero organizar la información más importante para tener en cuenta en una consulta ginecológica integral en la que se contemple e incluya las diversas subjetividades.

1. Marco legal y su alcance en la práctica clínica

Si bien nos dedicamos a la medicina y no a las leyes, es importante saber que en nuestra actividad profesional tenemos la responsabilidad de garantizar derechos. Estas son las leyes nacionales que no podemos dejar de conocer:

La ley 26.743 de identidad de género: en nuestro país fue promulgada en el año 2012, es pionera en materia de derechos humanos a nivel mundial. Esta ley tiene como característica que:

Reconoce la identidad como una autopercepción, es decir que es una vivencia interna e individual.
Despatologiza porque reconoce que ninguna identidad es anormal o patológica. Así como tampoco se necesita tener un diagnóstico psicológico ni psiquiátrico.
Desjudicializa ya que no es necesario un juicio para rectificar el nombre en el DNI y no es necesaria ninguna resolución judicial para cubrir las intervenciones quirúrgicas de readecuación corporal.
Garantiza el acceso a todas las prestaciones de salud, incorporándolo en el Programa Médico Obligatorio (PMO).

La Ley 26.061 de Protección Integral de los derechos de niños, niñas y adolescentes, sancionada en el año 2005. Garantiza los derechos con los principios de la capacidad progresiva e interés superior del niño /niña y adolescente. Con esta ley hay un cambio de paradigma, en donde los niños, niñas y adolescentes dejan de ser objetos de cuidado y pasan a ser sujetos de derecho (deben ser escuchados, y se debe respetar sus opiniones y sus condiciones personales).

Ley 26.150 Programa Nacional de Educación Sexual Integral: reconoce la educación en sexualidad como un derecho y aspecto fundamental para la salud.

Ley 25.673. Programa Nacional de Salud Sexual y procreación Responsable: sancionada en 2002, con su Decreto reglamentario 1282/2003. Garantiza el acceso gratuito a los métodos de cuidado y anticonceptivos destinado a la población en general, sin discriminación alguna e incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO).

Ley Nacional 26.529 de Derechos del paciente en su relación con los profesionales de salud e instituciones de Salud. Nos obliga a atender a las personas sin discriminación alguna. Remarca la autonomía del paciente y el derecho a recibir información sobre su salud y los tratamientos propuestos en un lenguaje claro y comprensible a partir de los 13 años. Por otra parte, esta ley establece que quien sea profesional actuante solo podrá eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente de la atención de la persona otre profesional competente.

Ley Nacional 26.862 de Acceso Integral a técnicas médico-asistenciales de reproducción asistida. Aprobada en 2013, reconoce como derecho y garantiza el acceso gratuito a tratamientos a quienes lo necesiten más allá de su orientación sexual, identidad o estado civil.

La Ley nacional 26.657 de Derecho a la Protección de la Salud Mental: Exige que las personas usuarias del sistema de salud sean tratadas como personas titulares de derechos y autoriza la internación solo como último recurso, la cual debe ser supervisada. En ningún caso debe hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de la elección o identidad sexual.

2. Recomendaciones para una práctica integral en consultorio ginecológico.

El cuidado de salud para cualquier persona que llegue al consultorio ginecológico debe garantizarse siempre, independientemente de las diversas expresiones, identidades de género, corporalidades, prácticas y orientaciones sexuales.

Los términos de “disforia de género” o “trastorno de identidad de género” deben dejar de usarse , por ser contrarios a la Ley 26.743. Es clave despatologizar la identidad de género con sus múltiples formas y expresiones. Porque lo que genera situaciones de vulnerabilidad y riesgos para la salud, la integridad y el libre desarrollo de las personas, no es la identidad, sino la discriminación y la exclusión que sufren las personas en todos los ámbitos de la sociedad conocido como ¨estrés de las minorías[1] (ver glosario de Anexo).

Por eso es importante que quienes forman parte de los equipos de salud, brinden una atención integral. El modelo de atención primaria y consejería sexual propuesto por la Organización Mundial de la Salud, pone a las personas como sujetos capaces de tomar sus propias decisiones, tanto acerca del ejercicio de su sexualidad como del cuidado de su cuerpo.

Desde esta perspectiva, cada situación en consultorio es única porque incluye la subjetividad del consultante, su contexto social, deseos, inquietudes, saberes y creencias. Y requiere de intervenciones singulares centradas en fortalecer la autonomía de la persona para la toma de decisiones sobre su salud. Además, llevar adelante acciones destinadas a la prevención de enfermedades. Las recomendaciones deben adecuarse a la edad, corporalidad, situación clínica actual, antecedentes de salud personales y familiares, medicación y a la detección de situaciones que pudieran incrementar la vulnerabilidad frente a determinadas patologías.

Para iniciar la consulta médica, es correcto siempre llamar a la persona consultante por su apellido. Una vez dentro del consultorio preguntar por su nombre de pila (más allá de lo que vemos como registro en la historia clínica). Utilizar los pronombres y artículos en masculino o femenino o neutro de acuerdo con la identidad de género de la persona, en caso de duda, siempre preguntar. No debemos dar por supuesto que quienes vienen al consultorio son personas cisexuales. Este primer instante de presentación puede comenzar a generar la confianza y la cercanía adecuada para trabajar o, por el contrario, mostrar distancia. Se recomienda utilizar palabras neutrales, por ejemplo: ¨pareja¨ (y no: novio, marido). Evitar todas las muletillas de nominación, por ejemplo: “mami”, “gordi”, “preciosa”, ¨princesa¨, ¨campeón¨ “abuela”.

Preguntar sobre el motivo de consulta con una pregunta abierta (por ejemplo: ¿en qué te puedo ayudar?), es un buen inicio para abrir el diálogo. Recabar datos sobre los antecedentes de salud personales (clínicos y quirúrgicos), sobre los antecedentes de salud familiares y aspectos psicosociales.

Una escucha atenta y empática, es la clave para evitar la exclusión y la discriminación. No anteponer las propias creencias e ideologías, no dar opiniones ni juzgar. Es necesario revisar y advertir los propios prejuicios, para evitarlos. Y si hay limitaciones para acompañar adecuadamente, lo mejor es derivar.

Establecer una aproximación de la salud sexual. Para eso correcto preguntar: ¿mantiene relaciones sexuales? (una forma más neutra y sin marcar estereotipos). Interrogar sobre la función sexual: descartar dificultades, dolor, dar pautas de prevención y de prácticas de cuidado. También es correcto preguntar: ¿Usa algún método de cuidado para infecciones de trasmisión sexual y/o anticoncepción?

Con respecto a la anticoncepción: siempre explicar y brindar la opción que mejor se adapte a las posibilidades y preferencias de cada persona según su historia, situación y proyecto de vida. Recuerden que los varones trans menstruantes y personas no binarias que mantienen una vida sexual activa también deben ser asesorados adecuadamente con respecto a: sus deseos de fertilidad y prácticas sexuales seguras y placenteras.

En la atención ginecológica a mujeres lesbianas, bisexuales y a mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM es una denominación que ubica el foco de análisis sobre las prácticas sexuales y no en la identidad sexual), un error que se comete frecuentemente: es la percepción de bajo riesgo [2]. Durante mucho tiempo se asumió que las relaciones sexuales entre mujeres no conferían ningún riesgo de contagio de infecciones de transmisión sexual y de cáncer de cuello de útero [3] [4]. Este falso supuesto aumenta más aún el riesgo de contraer y no detectar una infección de trasmisión sexual (ITS ).

Hay publicaciones que afirman que no encontraron diferencias significativas en el número de ITS entre las mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres y las mujeres heterosexuales .[5] Por otro lado, según estudios, las MSM creen que contar sobre su sexualidad puede provocar reacciones negativas en los profesionales , por eso terminan evitando la atención general de la salud como consecuencia de la desconfianza o el temor a las reacciones homofóbicas

Lo mismo ocurre con varones transgénero y personas con diferentes identidades que tienen útero. Es importante reforzar la importancia de hacer el screening de cáncer cervicouterino (a toda persona con cuello de útero haya tenido o no penetración vaginal[6]), sumado al control de patología en vulva, vagina y ano. En los lugares que tienen la posibilidad, se recomienda realizar el test diagnóstico de HPV que disminuye el número de citologías cervicales inadecuadas o insatisfactorias [7] y posibilita intervalos de rastreo mucho más amplios que con el uso del Papanicolau, debido a su elevado valor predictivo negativo[8]. Hay que recordar que en personas que no han tenido penetración vaginal la toma de la muestra debe realizarse a ciegas, es decir con hisopo sin espéculo. En personas que tienen una neovagina realizada a partir de la piel del cuerpo de pene, no está indicada la toma de muestra para examen citológico o test de VPH, debido a que se trata de un epitelio queratinizado.

Por otro lado, en consulta ginecológica podemos recibir personas atravesando diferentes etapas de un proceso de autopercepción y de transición. Desde quienes desconocen lo que sienten con respecto a su identidad de género, otras que buscan un asesoramiento puntual para iniciar un plan de readecuación corporal, hasta personas que ya han hecho su transición (con hormonización cruzada y/ o readecuación quirúrgica) y que sólo concurren para un chequeo anual. No es requisito que los especialistas en ginecología sepan y se dediquen a iniciar tratamientos de readecuación corporal, pero sí es fundamental que respeten los derechos sexuales y reproductivos y realicen un acompañamiento con un fortalecimiento de la autonomía de las personas. Ante dudas o dificultad es mejor derivar oportunamente.

Llevar adelante acciones de prevención de cáncer de mama, ovario y endometrio, prevención de riesgo cardiovascular, osteoporosis y enfermedades metabólicas. Es recomendable en una consulta inicial generar confianza y fomentar el compromiso de avanzar con el control de salud anual. No efectuar exámenes físicos exhaustivos que podrían ser intimidante cuando no sean expresamente necesarios. Es recomendable invertir más tiempo en explicar qué estudios son los necesarios a realizar, porqué y cómo se realizan, para tener una buena adherencia. La solicitud de estudios debe basarse en la anatomía de la persona, su situación clínica actual, sus antecedentes de salud personales y familiares, la medicación que pudiera estar utilizando, incluida la terapia hormonal, y la presencia de situaciones que pudieran incrementar su riego. La periodicidad dependerá de cada situación.

Algunos puntos a tener en cuenta:

No hay evidencia de que la androgenoterapia aumente en el riesgo de cáncer cervicouterino. Por eso, se recomienda continuar con las pautas de screening generales en aquellas personas que se encuentran con terapia de hormonización cruzada con testosterona. Se sugiere en estos casos enviar la muestra de citología cervical, informando el uso hormonal, debido a que puede asociarse con cambios atróficos en el epitelio cervical y podría simular una displasia en el extendido.
En las personas a quienes se les realiza una histerectomía total como parte de una cirugía de modificación genital, no se recomienda el seguimiento estricto con Papanicolau, salvo que haya antecedentes de neoplasia intraepitelial cervical (CIN) , en estos casos hacer Papanicolau del manguito vaginal[9].
En las personas con terapia de hormonización con estradiol o testosterona, la evidencia disponible resulta insuficiente para definir el riesgo de cáncer de mama asociado al uso de estas hormonas. Sin embargo se han documentado algunos casos de cáncer de mama en varones trans mastectomizados [10] [11] [12] . Esto pone en evidencia que la mastectomía bilateral con reconstrucción pectoral, al conservar parte del tejido mamario no es comparable a una mastectomía preventiva en lo que respecta a la reducción en el riesgo de cáncer de mama[13]. Por eso, luego de la realización de la cirugía se recomienda mantener pautas de screening según la cantidad de tejido remanente y especialmente si existen antecedentes familiares u otros factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama. Las guías actuales sugieren mantener las pautas de rastreo de cáncer de mama recomendadas para mujeres cisgénero, especialmente en quienes presentan factores de riesgo: antecedentes familiares de cáncer de mama, Terapia Hormonal (TH) por más de cinco años y/o índice de masa corporal (IMC) mayor a 35.
Con respecto al Cáncer de ovario, si bien la utilización de testosterona por tiempo prolongado incrementa los niveles de estradiol por aromatización, y produce aumento de los receptores androgénicos y de la expresión de factores de crecimiento a nivel ovárico, actualmente no existen estudios que reporten mayor incidencia de cáncer de ovario en la población recibiendo terapia hormonal cruzada.
Con respecto al Cáncer de endometrio. Es insuficiente la evidencia disponible para determinar el riesgo de cáncer de endometrio asociado a la terapia de hormonización con testosterona. Algunos estudios han demostrado que la androgenoterapia puede producir cambios tróficos sobre el endometrio, predominantemente atrofia. En caso de existir sangrado genital luego del cese de las menstruaciones, se sugiere solicitar ecografía ginecológica y cualquier otro estudio que pueda requerirse para descartar la presencia de hiperplasia endometrial^[14].
En aquellas personas trans, travestis y no binarias que no se encuentran bajo hormonización, se sugiere aplicar las pautas generales de tamizaje preventivo para osteoporosis. La evidencia disponible muestra discrepancias en relación con el incremento del riesgo de osteoporosis en asociación con la estrógenoterapia [15]; en cambio, no se ha reportado aumento del riesgo en las personas que utilizan testosterona[16] [17] . Se recomienda valorar la densidad mineral ósea (DMO) en quienes presentan factores de riesgo para osteoporosis (antecedentes familiares, uso crónico de corticosteroides, tabaquismo, alcoholismo, tirotoxicosis, hiperparatiroidismo, entre otros) y en personas gonadectomizadas que no hayan utilizado terapia hormonal por más de cinco años después de la cirugía.[18]

Con respecto a la salud mental, por un lado detectar factores de riesgo: situaciones de violencia, maltrato, bullying. Identificar las conductas de ideación suicida o intento de suicidio, autolesión y abuso de sustancias, que son más frecuentes en este grupo de personas que en la población general. Por el otro, detectar factores protectores: como el apoyo social de familia y amigos, ámbito laboral, optimismo, y la estabilidad emocional.

Con respecto a las personas con discapacidad: La Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad, así como el Código Civil y Comercial reconocen sus derechos. Esto implica su pleno reconocimiento como personas sexuadas con diversidad funcional y con diversos modos de vivir sus identidades de género y su sexualidad, con una posición activa y con capacidad de decidir por sí mismas. Deben poder acceder a los servicios de salud, de modo que puedan ejercer sus derechos en igualdad de condiciones que las demás personas.

Finalmente, garantizar la confidencialidad de la consulta. Brindar información de manera graduada y corroborar la comprensión de la persona, aclarar todas las dudas, miedos y temores planteados. Acompañar de manera no invasiva en la evaluación y toma de decisiones.

El rol de quienes integramos los equipos de salud es dar información adecuada y con un lenguaje comprensible para guiar en la adquisición de hábitos de vida saludables y prácticas sexuales protegidas , seguras y placenteras.

Reflexión final

Es necesario que la tocoginecología pueda responder a la demanda social actual con un enfoque que transversalice la perspectiva de la diversidad sexual y corporal. Tenemos que trabajar para lograr que el accionar médico trascienda la biología y apunte a mejorar la calidad de vida, incluyendo el placer y la libertad sexual como un aspecto importante de vida de las personas, educando y permitiendo el cumplimiento de los derechos.

Anexo Glosario

Agénero: Personas que no se identifican con ninguno de los géneros (ni masculino ni femenino)

Bigénero: Personas que se identifican con ambos géneros (masculino y femenino) y pueden adaptar su percepción a distintas circunstancias.

Bisexual: Es un tipo de orientación sexual de personas hacia personas de igual sexo o género o diferente al propio, aunque no se dé de la misma manera o intensidad. No es inmadurez, no es indecisión. No es una etapa.

Cisgenero o Cis: Persona que vive en el género asignado al nacer y está conforme con ello. Hace referencia que su identidad de género autopercibida coincide con el sexo asignado al nacer.

Cisnormatividad: Expectativas que estructuran las prácticas e instituciones sociales sobre el supuesto de que todas las personas son cis, es decir que aquellas que fueron asignadas al sexo masculino al nacer, son hombres, y que aquellas asignadas al género femenino, son mujeres (Bauer et al., 2009).

Colectivo LGBTQI+: Es la sigla compuesta por las iniciales de las palabras Lesbianas, Gays, Bisexuales, Transgénero, Queer, Intersexuales. El signo más +, significa que hay más formas de sentir y expresar. Incluye por ejemplo las personas no binarias, con genero fluido, bigénero, agénero, entre otras. Agrupa a las personas con orientaciones sexuales e identidades no cisheteronormativas, así como las comunidades formadas por ellos. Se fueron agregando letras con el fin de incluir comunidades discriminadas por su condición sexual minoritaria.

Diversidad sexual: ¨La diversidad sexual hace referencia a todas las posibilidades que tienen las personas de asumir, expresar y vivir la sexualidad, así como asumir expresiones, preferencias u orientaciones, identidades sexuales y de género- distintas en cada cultura y persona. Es el reconocimiento de que todos los cuerpos, todas las sensaciones y todos los deseos tienen derecho a existir y manifestarse sin más limites que el respeto a los derechos de las otras personas¨. Guía de acción pública contra la homofobia, Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación (CONAPRED). Ciudad de México, 2012.

Estrés de las minorías: Es una teoría que propone que las disparidades de salud para las minorías sexuales se explican en gran parte por factores de estrés inducido por una cultura hostil, homo/trans fóbica, que a menudo da lugar a toda una vida de acoso, maltrato, discriminación y victimización (Mariscal et al,2008; Meyer,2003). En última instancia pueden afectar el acceso a la atención médica.

Género: Concepto cultural, político, psicológico y antropológico que alude a la clasificación subjetiva social de las personas.

Género Fluido: personas que experimentan diferentes vivencias en relación con el género femenino, masculino y no binario. Su género fluye dependiendo del contexto en el que se encuentran. Este fluir puede darse en el mismo día o de manera simultánea.

Heteronormativo: ideología basada en la heterosexualidad. Como orientación sexual mayoritaria puede dictaminar ética, estética y moral; salud enfermedad, normalidad y anormalidad.

Identidad de género: vivencia interna e individual del género tal como cada persona la siente profundamente, la cual podría corresponder con el sexo asignado al momento del nacimiento (cisgénero) o si no hay coincidencia (transgénero). No es una elección.

Intersex/Intersexualidad: es una forma de diversidad corporal. Son personas que nacen con variaciones de las características sexuales. Son personas que pueden tener todo tipo de orientación sexual, identidad y de expresión de género.

Orientación sexual: es la capacidad de cada persona de sentir una profunda atracción emocional, afectiva y sexual por personas de un género diferente al suyo (heterosexual), o de su mismo género (homosexual ), por ambos (bisexual) , por ningún género (asexual) y por más de un género (pansexual).

Pansexual: es un tipo de orientación sexual en la que la atracción se da hacia cualquier persona independientemente las categorías sexo-género.

Perspectiva de género: permite analizar los prejuicios y estereotipos en cada contexto social, para evitar las desigualdades y favorecer la equidad.

Queer: palabra proveniente del inglés, que representa lo que sale de los límites aceptados socialmente. Es un modo de resistencia política y cultural.

Trans: es un prefijo que hace referencia a múltiples subjetividades y cambia según el país, la cultura y el momento histórico. Son personas en las que su identidad autopercibida no coincide con el sexo asignado al nacer , no se adecuan a las normas binarias de genero (varón /mujer).

Transexual: una palabra usada por muchas personas trans para referirse a quienes han realizado la transición y readecuación corporal a su identidad autopercibida. Muchas personas que se trasvisten se consideran así mismas transgénero , como un gran paraguas que engloba otros términos y etiquetas.

Travesti: Persona que se trasviste, utiliza ropa accesorios del género opuesto. Puede ser en público o privado. En una actividad como hobby o en una actividad artística , eso se llama Cross -Dressing.

Sexualidad: Es un aspecto central del ser humano, presente a lo largo de su vida. Abarca el sexo, las identidades y los papeles de género, el erotismo, el placer, la intimidad, la reproducción y la orientación sexual. Se vivencia y se expresa a través de pensamientos, fantasías, deseos, creencias actitudes, valores, conductas, prácticas papeles y relaciones interpersonales. La sexualidad puede incluir todas las dimensiones , no obstante, no todas ellas se vivencian o se expresan siempre. La sexualidad esta influida por la interacción de factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, religiosos y espirituales. (OMS, 2006)

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