Autores
Dra. Gastaldi M. L. ¹ - Dra. Ricci M.B. ² Dra. Baldi M.C. ³  - Dra. Garcia C. ⁴ - Dra. Del Carretto M. A.⁵

Objetivo

El objetivo de este artículo es presentar una patología infrecuente, sus características ecográficas y su evolución intrauterina, a través de un caso clínico con diagnóstico y seguimiento en nuestra institución. Así mismo, consideramos fundamental reforzar la importancia del diagnóstico prenatal para el correcto asesoramiento de las pacientes y para un adecuado seguimiento multidisciplinario.

Método

Revisión bibliográfica y presentación de un caso clínico.

Introducción

La triploidía es una anomalía cromosómica numérica letal caracterizada por un conjunto extra haploide de cromosomas maternos o paternos (3n=69 cromosomas).

Se presenta en aproximadamente el 1-2% de las concepciones, y en la gran mayoría de  los casos evoluciona a un aborto durante el primer trimestre.[1]

Representa el 20% de las aberraciones cromosómicas encontradas en el curso de abortos tempranos, de los que el 86% presentan degeneración molar parcial placentaria.

La prevalencia de triploidías disminuye con la edad gestacional. La prevalencia a las 12 semanas de embarazo es de aproximadamente 1:2000 y cae a 1:250000 para las 20 semanas. [2] La sobrevida intrauterina pasadas las 20 semanas es extremadamente infrecuente, y la sobrevida neonatal es prácticamente nula en un corto plazo, si bien hay registros en la literatura de casos con sobrevida neonatal de más de 10 días.

A diferencia de otras anomalías cromosómicas como por ejemplo la trisomía 21, las triploidías son independientes de la edad materna al momento del embarazo. [3]

Las triploidías pueden darse por tres mecanismos principales: una falla en la meiosis I/II del espermatocito (triploidía diándrica), una falla en la meiosis I/II del ovocito (triploidía digínica) o por una dispermia (triploidía diándrica).

La falla en la meiosis de las gametas (por no disyunción), genera la presencia de una gameta euploide (46n) (ya sea el ovocito o el espermatozoide), que al unirse a la gameta del otro progenitor haploide (23n) genera una nueva célula que presenta un total de 69 cromosomas. Otra de las posibles causas de una triploidía es el fenómeno de dispermia, donde fallan los mecanismos para prevenir la fertilización del ovocito por más de un espermatozoide y se genera entonces una célula triploide. La dispermia es la causa más frecuente de triploidia. [4]

En lo que refiere al diagnóstico, se realiza mediante cariotipo (ya sea por biopsia corial o más frecuentemente por amniocentesis acorde a la edad gestacional), donde podemos hallar los siguientes resultados acorde a la bibliografía:

• 69 XXX (37%).
• 69 XXY (60%).
• 69 XYY (3%).

Según el origen del cromosoma extra, se definen dos subtipos con manifestaciones ecográficas diferentes:

• Tipo I (diándrica): feto bien formado con perímetro cefálico normal o microcefálica y placenta aumentada de tamaño con cambios quísticos/molares asociados con la diandria;
• Tipo II (digínica): feto con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y perímetro cefálico aumentado (desproporción céfalo caudal) y una pequeña placenta no quística/molar. [5]

La presencia de cromosomas extras, determina la presencia de múltiples malformaciones en los fetos afectados, incluida la holoprosencefalia, hendiduras labiales, gastrosquisis, encefalocele, mielomeningocele, sindactilia (tercer y cuarto dedo), pies equino varos, defectos cardíacos y agenesia renal, etc. Por lo tanto, el espectro clínico es variado. Numerosos estudios han abordado las características fenotípicas de las triploidías mediante el uso de la ecografía fetal realizada por un observador experimentado.

En el estudio de Toufaily et al se evaluaron 54 fetos con diagnóstico de triploidía. Las anormalidades ecográficas más frecuentemente halladas fueron: RCIU (31,5%;n=17), oligohidramnios (18,5%; n = 10), hidrocefalia (18,5%;n = 10), comunicación interventricular (9,3%; n = 5), holoprosencefalia (5,5%; n = 3), riñones multiquísticos (3,7%; n = 2), agenesia / disgenesia renal (9,3%; n = 5), riñón en herradura (3,7%; n = 2), hidronefrosis (3,7%; n = 2), quiste de fosa posterior (11,1%; n = 6), mielomeningocele (9,3%; n = 5), higroma quístico (3,7%; n = 2) y hemivértebras (3,7%; n = 2). Cabe resaltar, que estos mismos fetos fueron luego evaluados por autopsia donde se presentaron más hallazgos. Uno de los hallazgos más consistentes fueron las sindactilias, en el 67% de los fetos triploides analizados, siendo más frecuentemente bilateral y del tercer y cuarto dedo. A nivel placentario, 24% presentó en el estudio anatomopatológico, una mola hidatiforme parcial. [1]

En otro estudio, Lugthart et al, analizaron retrospectivamente una cohorte multicéntrica de 120 embarazos con diagnóstico de triploidia. En general, la RCIU se encontró en 83 de 101 casos (82,1%). En 71 de esos 83 casos, la relación circunferencia cefálica / circunferencia abdominal fue medida, y se observó una restricción asimétrica del crecimiento fetal en 59 de esos 71 casos (83,1%). Se observaron anomalías estructurales fetales en 101 fetos. La mayor parte de los fetos presentaban de 2 a 9 anomalías plausibles de diagnóstico por vía ecográfica. Las anomalías detectadas con mayor frecuencia fueron anomalías cerebrales (41,7%), defectos de las extremidades (40%) y anomalías cardíacas (29,2%). Se detectaron anomalías placentarias en el 32.% de los casos. [6] Además, el hallazgo de desproporción céfalo caudal fue patognomónico en las triploidías de origen materno.

Más allá de los hallazgos ecográficos del segundo trimestre, se puede plantear la utilidad de los test diagnósticos en el primer trimestre (11-13.6 semanas) para la detección de triploidías. Kagan et al, evaluaron los marcadores de primer trimestre en fetos con diagnóstico de triploidia. No hubo hallazgos estadísticamente significativos en lo que respecta a la  translucencia nucal y a la frecuencia cardiaca fetal. La bioquímica sérica materna resultó de gran utilidad para identificar fetos triploides, utilizando los algoritmos para el diagnóstico de trisomías. [7] Aproximadamente, un cuarto de los casos de triploidía, son diándricos, donde la ß-hCG libre en suero materno está aumentada y da como resultado un alto riesgo de trisomía 21. En la triploidía digínica hay niveles muy bajos de ß-hCG libre y PAPP-A lo que da como resultado un alto riesgo para las trisomías 13 y 18. El uso combinado de algoritmos para estas tres trisomías identifica alrededor del 85% de fetos con triploidía, además de la detección de más del 90% de los fetos trisómicos.

Otra de las herramientas que podrían valorarse ante la sospecha clínica de una triploidía es la aplicabilidad de técnicas no invasivas como el ADN fetal en sangre materna. No obstante, esto aún no está validado y se requiere de más estudios para evaluar la utilidad clínica. [8]

Otro factor a tener en consideración, es que al igual que las patologías molares, los embarazos con triploidías pueden tener afectación materna, entre ellas, síndrome de hiperestimulación ovárica, preeclampsia de presentación precoz, HELLP, etc. [9]

El manejo de estas pacientes debiera realizarse mediante un equipo multidisciplinario, que incluya obstetras, especialistas en diagnóstico prenatal, medicina fetal, genetistas, neonatólogos y un equipo de psicología o salud mental, para realizar una adecuada consejería a las pacientes y acompañarlas en el duelo de un embarazo cuyo resultado perinatal será adverso y para asesorar respecto del bajo riesgo de recurrencia. [10]

Caso Clínico

Paciente de 23 años de edad G2P1 cursando embarazo de 25 semanas por FUM.Sin antecedentes personales, toxicológicos, y heredofamiliares de relevancia. GYF 0-. En cuanto a los antecedentes tocoginecológicos, presentó un embarazo sin complicaciones con un recién nacido de peso adecuado y con nacimiento a término. Es derivada de otra institución por presentar un feto polimalformado con restricción de crecimiento intrauterino y oligohidramnios, para estudio en un centro de mayor complejidad y con acceso a neonatología.

En ecografía de las 11.3 semanas, se informa  una translucencia nucal de 0.8mm con presencia de hueso nasal, ductus venoso normal e IP promedios de las Arterias uterinas 2.08 percentil 76, no se realizaron mediciones bioquímicas adicionales. Fue considerada de riesgo bajo para cromosomopatías y continuó con controles acordes a un embarazo de bajo riesgo.

Posteriormente se realiza ecografía morfológica detallada, correspondiente al screening del segundo trimestre, donde se informa un feto único con RCIU, líquido amniótico normal, fisura palatina, bilateral, hipertelorismo, cardiomegalia, derrame pericárdico , doble foco ecogénico en ventrículo derecho y ventrículo izquierdo, corte de los tres vasos anómalo y mal posición de las manos.

Continua seguimiento con una nueva ecografía a las 25 semanas : feto con peso estimado de 723 gr correspondiente al percentil <2.5 para la edad gestacional , oligohidramnios. Doppler con aumento de la resistencia de la arteria umbilical y arteria uterina , vasodilatación en arteria cerebral media sin signos de redistribución.  Corresponde a un RCIU estadio 1 (acorde a la clasificación de Figueras-Gratacós). [11]

Es en este momento que la paciente es derivada a nuestra institución. Al ingreso se valora de manera conjunta entre el servicio de neonatología y obstetricia. Se dialoga con la misma y se asesora respecto de la alta sospecha de patología cromosómica y de las opciones diagnósticas.Se decide realizar amniocentesis, enviando la muestra para realización de cariotipo inicialmente.

Durante la  internación se realizan estudios de mayor complejidad,  buscando otras anomalías mayores que pudieran orientar en la sospecha de algún síndrome en particular. Se realiza un ecocardiograma fetal que informó, Aorta cabalgando el septum interventricular con anillo de 6mm y una comunicación interventricular grande mayor de 5mm, con lo que se confirma la presencia de malformaciones cardíacas. 

Se decide solicitar nueva ecografía Doppler que informa  feto con RCIU, oligohidramnios, arteria umbilical con flujo reverso, arteria cerebral media con vasodilatación e índice cerebro placentario con relación invertida. Flujos venosos se encontraban conservados. Se constata progreso a un estadio III de RCIU. [11]

Se decide de forma conjunta seguimiento ambulatorio estricto con Doppler semanal, a la espera del resultado de cariotipo. Durante toda la internación y luego al alta la paciente estuvo en seguimiento por el servicio de psicología y salud mental y de cuidados paliativos pediátricos, para realizar un asesoramiento multidisciplinario.

A los 20 días del alta consulta nuevamente a la guardia por disminución de movimientos fetales, constatándose por ecografía la ausencia de latidos fetales. En ese momento, se recibe resultado de cariotipo que informa 69 XXX. Se hace diagnóstico de triploidía. Se contiene y asesora a la paciente respecto del diagnóstico.

Se decide comenzar inducción al trabajo de parto  y nace con peso de 640gr (percentil menor al 2.5), un capurro de 30 semanas, por parto vaginal. En la macroscopía se pudieron constatar los múltiples hallazgos referidos en las ecografías prenatales, cabe resaltar: la desproporción céfalo caudal, el labio leporino bilateral, la marcada restricción del crecimiento, el hipertelorismo y la malposición de los miembros (no visualizada en los estudios prenatales).

Conclusión

La triploidía es una aberración cromosómica frecuente en abortos del primer trimestre e  infrecuente en embarazos del segundo y tercer trimestre, con un espectro clínico muy variado. Si bien son las trisomías 18 y 13 mucho más frecuentes y sus principales diagnósticos diferenciales, la triploidía es un diagnóstico a tener en cuenta ante fetos polimalformados.

En numerosos estudios se han evaluado los diferentes hallazgos ecográficos y los subtipos de triploidías según el origen materno o paterno de la aberración cromosómica, no obstante no todas las pacientes presentan las características ecográficas típicas que nos puedan orientar en la sospecha. En el caso que se presentó en nuestra institución se destacaron como hallazgos la restricción del crecimiento intrauterino precoz, el oligohidramnios, la alteración en la relación entre circunferencia abdominal y cefálica, las anomalías cardíacas, la alteración en la línea media, etc.

Resulta fundamental en estos casos el diagnóstico de certeza citogenético para poder realizar un adecuado asesoramiento. Las triploidías presentan un riesgo de recurrencia menor al 1%, mientras que en otras anomalías cromosómicas (como la trisomía 18 y 13) puede ser mayor, en especial si los padres presentan translocaciones.

Queremos destacar la importancia del manejo multidisciplinario en las patologías complejas. El equipo perinatológico debe estar constituido por obstetras, neonatólogos, licenciados en salud mental, especialistas en medicina fetal y genetistas. Entre todos podemos realizar una adecuada consejería a las pacientes y acompañarlas en el duelo de un embarazo cuyo resultado perinatal será adverso y asesorarlas adecuadamente para futuros embarazos.

Bibliografía

1. Toufaily MH, Roberts DJ, Westgate M-N, Holmes LB. Triploidy: Variation of Phenotype. Am J Clin Pathol. 2015;145: 86–95. doi:10.1093/ajcp/aqv012
2. Snijders RJ, Sebire NJ, Nicolaides KH. Maternal age and gestational age-specific risk for chromosomal defects. Fetal Diagn Ther. 1995;10: 356–367. doi:10.1159/000264259
3. Russo R, Sessa AM, Fumo R, Gaeta S. Chromosomal anomalies in early spontaneous abortions: interphase FISH analysis on 855 FFPE first trimester abortions. Prenat Diagn. 2016;36: 186–191. doi:10.1002/pd.4768
4. Scholz NB, Bolund L, Nyegaard M, Faaborg L, Jørgensen MW, Lund H, et al. Triploidy--Observations in 154 Diandric Cases. PLoS One. 2015;10: e0142545. doi:10.1371/journal.pone.0142545
5. McFadden DE, Kalousek DK. Two different phenotypes of fetuses with chromosomal triploidy: correlation with parental origin of the extra haploid set. Am J Med Genet. 1991;38: 535–538. doi:10.1002/ajmg.1320380407
6. Lugthart MA, Horenblas J, Kleinrouweler EC, Engels M, Knegt AC, Huijsdens K, et al. Prenatal sonographic features can accurately determine parental origin in triploid pregnancies. Prenat Diagn. 2020;40: 705–714. doi:10.1002/pd.5666
7. Kagan KO, Anderson JM, Anwandter G, Neksasova K, Nicolaides KH. Screening for triploidy by the risk algorithms for trisomies 21, 18 and 13 at 11 weeks to 13 weeks and 6 days of gestation. Prenat Diagn. 2008;28: 1209–1213. doi:10.1002/pd.2149
8. Nicolaides KH, Syngelaki A, del Mar Gil M, Quezada MS, Zinevich Y. Prenatal detection of fetal triploidy from cell-free DNA testing in maternal blood. Fetal Diagn Ther. 2014;35: 212–217. doi:10.1159/000355655
9. Wali S, Wild M. Maternal complications of fetal triploidy: a case report. BMJ Case Rep. 2020;13. doi:10.1136/bcr-2020-236950
10. Kolarski M, Ahmetovic B, Beres M, Topic R, Nikic V, Kavecan I, et al. Genetic Counseling and Prenatal Diagnosis of Triploidy During the Second Trimester of Pregnancy. Mediev Archaeol. 2017;71: 144–147. doi:10.5455/medarh.2017.71.144-147
11. Figueras F, Gratacós E. Update on the diagnosis and classification of fetal growth restriction and proposal of a stage-based management protocol. Fetal Diagn Ther. 2014;36: 86–98. doi:10.1159/000357592

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1 Residente tocoginecología, Sanatorio Güemes
2 Residente tocoginecología, Sanatorio Güemes
3 Médica de planta Servicio Obstetricia, Sanatorio Güemes
4 Médica de planta Servicio diagnóstico por imágenes, Sanatorio Güemes
5 Jefa del Servicio de Obstetricia, Sanatorio Güemes

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