Determinantes de Parto por Cesárea en Inducciones con Misoprostol. ¿Es la Paridad Determinante para Mayores Tasas de Cesáreas en Inducciones de Pretérmino?

Autores:
Lic. Diego Fica¹, Lic. María Olea¹, Lic. Bastián Gallardo¹, Lic. Elena Díaz¹, Dra. Angélica Díaz²

Objetivos

Evaluar los factores que influyen en una mayor tasa de cesárea, en pacientes que se les realiza inducción de trabajo de parto con Misoprostol, según la paridad y edad gestacional.

Materiales y métodos

Estudio de cohorte retrospectivo realizado en el servicio de Alto Riesgo Obstétrico en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Incluye a todas las mujeres gestantes que fueron sometidas a inducción de trabajo de parto con misoprostol entre marzo del 2021 y julio del 2022. Se realizó un análisis estadístico con chi-cuadrado, diferencias de medias y tasas con un IC 95%.

Resultados

Se analizó un total de 317 pacientes con indicación de inducción de trabajo de parto con Misoprostol. Se agruparon según paridad en multíparas y nulíparas y de acuerdo a la edad gestacional (EG) en grupos de pretérmino hasta 37 semanas y de término mayores de 37 semanas. Complementariamente se analizaron las variables como la edad materna, motivo de indicación de inducción, puntaje de Bishop al momento de iniciar la inducción y del inicio de trabajo de parto, dosis recibidas de misoprostol, peso del RN y Apgar. Del total de inducciones, 82 pacientes (25,8%) iniciaron con EG hasta 37 semanas y 234 pacientes (73,8%) con EG mayores de 37 semanas. Se comparó la vía de parto cesárea según la EG y paridad. En el análisis de datos destaca una tasa de cesáreas en pacientes nulíparas de pretérmino de 28.8% y en multíparas de pretérmino de 27.0%. Por otro lado, en las pacientes con embarazos de término se observó en las nulíparas una tasa de cesárea de 46,6% y en multíparas de 18,1%. No hubo diferencias significativas en peso fetal promedio entre nulíparas y multíparas del grupo de embarazos mayores de 37 semanas. Se analizaron los datos a través de chi-cuadrado, y se halló una diferencia estadísticamente significativa en los embarazos de término, teniendo una mayor tasa el grupo de nulíparas. En cambio, en las gestantes de pretérmino, no hubo significancia estadística a través de la prueba de chi-cuadrado al comparar según paridad.

Conclusiones

En la serie revisada, la paridad no es un determinante en la tasa de cesáreas en pacientes que se presentaron con EG de hasta 37 semanas. En contraste, sí hubo diferencia significativa entre los grupos de nulíparas y multíparas con EG mayor a 37 semanas, siendo más frecuente la vía de parto cesárea en gestantes nulíparas de término, sin existir una asociación con el peso del RN. Basado en los hallazgos descritos, parece necesario reevaluar las indicaciones de inducción de parto en pacientes con EG sobre las 37 semanas, considerando su paridad, en el marco de la indicación médica y pronóstico de éxito.

Número de citas bibliográficas: 5.

Palabras Claves: Inducción, Misoprostol, Paridad, Cesárea.

Introducción

La inducción del trabajo de parto consiste en la estimulación artificial del útero, para iniciar el trabajo de parto en gestaciones de 24 semanas, con el fin de conseguir un parto vía vaginal. Es uno de los procedimientos más frecuentes en la práctica obstétrica [1]. Existe extensa evidencia de los beneficios de la inducción del trabajo de parto en el embarazo en vías de prolongación o en patologías como la rotura prematura de membranas, diabetes gestacional, síndrome hipertensivo del embarazo, entre otros [2]. En la última década, se ha observado un aumento de las gestaciones tardías y una mayor morbilidad materna en países de mayores ingresos, lo que ha derivado en un aumento en las intervenciones obstétricas como la inducción del trabajo de parto y la operación cesárea [3].

Dentro de los diferentes métodos de inducción de parto utilizados, la administración de misoprostol vía vaginal es uno de los más efectivos y seguros, teniendo como resultado mayor tasa de partos vaginales y menor tasa de eventos de hiperestimulación uterina que otros métodos, como la dinoprostona y el catéter con balón [1,2]. El misoprostol es un análogo sintético de prostaglandina E1, que genera la inducción del trabajo de parto al aumentar la entrada de calcio a las células musculares y favorecer la aparición de puentes intercelulares, lo que favorece la maduración cervical y las contracciones uterinas [4].

En Obstetricia, el evitar la sobre-instrumentalización cobra cada vez más relevancia, a medida que la evidencia le asocia a peores desenlaces, como una mayor tasa de cesáreas y una mayor morbimortalidad materno-fetal. En ese contexto, es necesario reevaluar y analizar las actuales indicaciones y predictores de inducción, con el fin de prevenir el fracaso de la inducción de parto y, en consecuencia, la cesárea [5].

Objetivos: Evaluar los factores que influyen en una mayor tasa de cesárea, en pacientes que se les realiza inducción de trabajo de parto con misoprostol, según la paridad y edad gestacional.

Pacientes (material) y métodos: Se desarrolló un estudio descriptivo retrospectivo, utilizando la base de datos estadística confeccionada por la unidad de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Luis Tisné Brousse entre marzo de 2021 y junio de 2022.

Criterios de inclusión:

Inducción por Misoprostol
Registro de vía de parto

Criterios de exclusión:

Inducción por aborto
Inducción por dinoprostona
Inducción por Balón de Cook
Uso de otro método de inducción complementario al misoprostol
Ausencia de datos relevantes para el estudio (EG, peso del RN, vía de parto)

La información de la base de datos se agrupó en cuadros explicativos y tablas mediante Microsoft Excel^â. Se realizó un muestreo secuencial, ingresando al estudio a todos las pacientes que se hospitalizaron en el centro y que cumplían con los criterios previamente establecidos.

Finalmente se incluyó un total de 316 pacientes. Se categorizaron en dos grupos según su paridad. Se definió a nulíparas como aquellas que no habían experimentado partos, independientemente de las gestaciones previas, y en multíparas, como pacientes que ya han vivenciado uno o más partos. También se clasificó según EG, en menor o igual a 37 semanas y en mayor a 37 semanas.

Se estudiaron las características de la muestra, considerando edad de la madre; edad gestacional; número de dosis de misoprostol; tiempo de inducción; Bishop de inicio y traslado; peso del RN; Apgar en 1 y 5 minutos. Para el estudio de cada una de estas variables se utilizó estadística descriptiva y cálculo de significancia estadística por diferencia de medias con un IC de 95%. En los estudios de motivos de inducción se utilizó cálculo de significancia estadística por diferencia de tasas con un IC de 95%.

Se definió como inducción de parto con resultado exitoso a todas aquellas que culminaron en parto vía vaginal con o sin instrumentalización, mientras que la inducción fracasada se definió como aquellos que concluyeron en vía de parto cesárea. Para calcular las diferencias entre nulíparas y multíparas en tasa de cesáreas utilizamos prueba de Chi-cuadrado con un IC de 95%.

Para calcular el riesgo según paridad de vía de parto cesárea, se utilizó la prueba de Odds Ratio con un IC de 95%, para dos categorías distintas (EG de pretérmino y de término).

Resultados y análisis de datos

Se evaluaron un total de 316 gestantes, quienes recibieron misoprostol para inducción de parto. La edad de las pacientes osciló entre los 16 y los 45 años. La EG al inicio de la inducción estuvo entre 34 y 41 semanas. Del total de inducciones, 82 pacientes (25,8%) iniciaron con EG hasta 37 semanas y 234 pacientes (73,8%) con EG mayores de 37 semanas. El Bishop promedio al inicio de la inducción fue de 5, no existiendo diferencias entre nulíparas y multíparas. [Tabla 1]

El objetivo principal del trabajo fue comparar la vía de parto cesárea según la EG y paridad. En el análisis de datos, la tasa de cesáreas en pacientes nulíparas con gestaciones de pretérmino fue 28.8% y en multíparas 27.0%, sin diferencias significativas al comparar la vía de parto [Tabla 2 y 3]. Por otro lado, en las pacientes con embarazos de término, la tasa de cesáreas en el grupo de nulíparas alcanzó un 46,6%, mientras que en el de multíparas tan sólo de un 18,1%. Hubo una diferencia significativa en el riesgo de cesárea en embarazos de término, entre las mujeres gestantes nulíparas versus el grupo de multíparas, con un OR de 3.94 (IC 2.17 - 7.16) [Tabla 4 y 5].

Cabe destacar que en el grupo de término no hubo diferencias significativas en el peso fetal promedio entre nulíparas y multíparas.

La principal causa de indicación de cesárea tanto en multíparas como en nulíparas fue el fracaso de inducción, que es más frecuente en nulíparas (63%) que en multíparas (55%). La segunda causa más frecuente fue el estado fetal no tranquilizador, sin embargo, no existe diferencia significativa según paridad en esta etiología [Tabla 6]. De igual manera, no existe diferencia significativa en el motivo de inducción para la totalidad de la muestra. Sin embargo, resulta relevante destacar que la indicación de inducción de parto por rotura prematura de membranas, fue más frecuente en nulíparas (28.9%) que en multíparas (18.6%) [Tabla 7].

A continuación, se anexan los datos obtenidos acorde a las variables descritas.

	Paridad	Frecuencia absoluta	Promedio	Rango
Edad	Nulípara	163	27,33	[16-45]
Edad	Multípara	153	31,46	[17-45]
EG inducción	Nulípara	163	38,64	[34-41]
EG inducción	Multípara	152	38,71	[35-41]
Número Dosis Misoprostol	Nulípara	163	1,74	[1-6]
Número Dosis Misoprostol	Multípara	153	1,67	[1-5]
Tiempo de Inducción	Nulípara	53	2334,23	[249-4728]
Tiempo de Inducción	Multípara	35	1896,54	[0-5026]
Bishop Inicio	Nulípara	90	5,24	[1-10]
Bishop Inicio	Multípara	90	5,28	[1-11]
Bishop Traslado	Nulípara	89	10,22	[3-13]
Bishop Traslado	Multípara	88	10,3	[4-13]
Peso RN	Nulípara	162	3297,99	[1924-4470]
Peso RN	Multípara	153	3423,76	[2049-4916]
Apgar 1'	Nulípara	163	8,28	[2-9]
Apgar 1'	Multípara	153	8,61	[3-9]
Apgar 5'	Nulípara	163	8,77	[3-10]
Apgar 5'	Multípara	153	8,91	[6-10]

Tabla 1. Características de la muestra independiente de EG

	Paridad	Frecuencia absoluta	Promedio	Rango
Edad	Nulípara	45	27,8	[18-45]
Edad	Multípara	37	32	[19-44]
EG inducción	Nulípara	45	36,44	[34-37]
EG inducción	Multípara	37	36,68	[35-37]
Número Dosis Miso	Nulípara	45	1,82	[1-4]
Número Dosis Miso	Multípara	37	1,57	[1-4]
Tiempo de Inducción	Nulípara	15	2567,27	[925-4728]
Tiempo de Inducción	Multípara	5	1811,6	[1235-2727]
Bishop Inicio	Nulípara	22	5,27	[1-9]
Bishop Inicio	Multípara	18	5,11	[1-9]
Bishop Traslado	Nulípara	22	10,27	[6-12]
Bishop Traslado	Multípara	19	9,89	[4-13]
Peso RN	Nulípara	45	2864,6	[1924-3927]
Peso RN	Multípara	37	3106,49	[2049-4145]
Apgar 1'	Nulípara	45	8,47	[6-9]
Apgar 1'	Multípara	37	8,68	[6-9]
Apgar 5'	Nulípara	45	8,89	[8-9]
Apgar 5'	Multípara	37	9	[9]

Tabla 2. Características de la muestra en EG < o = 37 semanas

Vía de Parto	Nulíparas	Multíparas
Vaginal	30	27
Instrumental	2	0
Cesárea	13	10

Tabla 3. Vía de parto en EG menor o igual a 37 semanas

	Paridad	Frecuencia absoluta	Promedio	Rango
Edad	Nulípara	118	27,14	[16-44]
Edad	Multípara	116	31,29	[17-45]
EG inducción	Nulípara	118	39,47	[38-41]
EG inducción	Multípara	116	39,33	[38-41]
Número Dosis Miso	Nulípara	118	1,7	[1-6]
Número Dosis Miso	Multípara	116	1,7	[1-5]
Tiempo de Inducción	Nulípara	38	2242,24	[249-4541]
Tiempo de Inducción	Multípara	30	1910,7	[0-5026]
Bishop Inicio	Nulípara	68	5,24	[1-10]
Bishop Inicio	Multípara	72	5,32	[1-11]
Bishop Traslado	Nulípara	67	10,21	[3-13]
Bishop Traslado	Multípara	69	10,41	[5-13]
Peso RN	Nulípara	117	3464,68	[2760-4470]
Peso RN	Multípara	116	3524,97	[2439-4916]
Apgar 1'	Nulípara	118	8,2	[2-9]
Apgar 1'	Multípara	116	8,59	[3-9]
Apgar 5'	Nulípara	118	8,72	[3-10]
Apgar 5'	Multípara	116	8,87	[6-10]

Tabla 4. Características de la muestra en EG >37 sem

Vía de Parto/ Paridad	Nulíparas	Multíparas
Vaginal	53	92
Instrumental	10	3
Cesárea	55	21

Tabla 5. Vía de parto en EG mayor a 37 semanas

Causa de Cesárea/ Paridad	Nulíparas	Multíparas
Inducción fracasada	31 (63%)	11(55%)
Malas Condiciones Obstétricas	1 (2%)	1 (5%)
Estado fetal no tranquilizador	13 (27%)	6 (30%)
Corioamnionitis	3 (6%)	1 (5%)
Polisistolía	1 (2%)	0 (0%)
Procidencia de cordón	0 (0%)	1 (5%)
Total	49	20

Tabla 6. Causas de Cesárea en mayores 37 semanas.

Motivo Inducción/ Paridad	Nulíparas	Multíparas
Restricción del Crecimiento Intrauterino	8 (5.6%)	7 (4.9%)
Colestasia intrahepática	11(7.2%)	14 (9.9%)
Síndrome Hipertensivo del Embarazo	16 (10.5%)	16 (11.2%)
Hipertensión arterial crónica	5 (3.3%)	6 (4.2%)
Rotura Prematura de Membranas	44 (28.9%)	26 (18.6%)
Diabetes Gestacional	19 (12.5)	21 (14.8%)
Oligohidramnios	9 (5.9%)	5 (3.5%)
Feto grande para la edad gestacional	2(1.3%)	1(0.7%)
Embarazo en Vías de Prolongación	30 (19.7%)	28 (19.7%)
Estado Fetal No Tranquilizador	1 (0.7%)	5 (3.5%)
Malformaciones fetales	3 (1.97%)	7 (4.9%)
Edad gestacional dudosa	4 (2.6%)	6 (4.2%)
Total	152	142

Tabla 7. Motivos de inducción.

Discusión:

En la serie revisada, la paridad no es un determinante para la ocurrencia de cesáreas en pacientes con gestaciones de hasta 37 semanas. En contraste, sí hubo diferencia significativa entre los grupos de nulíparas y multíparas con gestaciones mayores a 37 semanas, siendo más frecuente la vía de parto cesárea en gestantes nulíparas de término con un OR de 3.94. No se encontraron diferencias significativas entre las patologías o indicaciones de inducción de parto vaginal. Tampoco se halló asociación con el peso del RN.

De esta forma, el objetivo del estudio se cumple al determinar que en esta serie la paridad no fue un factor determinante en la vía de parto en el grupo pretérmino, de manera secundaria, se halló que en el grupo de término la paridad sí es un factor determinante. En base a la bibliografía revisada, no se encontraron estudios similares que evaluaran la paridad y edad gestacional en relación a la vía de parto, en pacientes inducidas con misoprostol.

Basado en los hallazgos descritos, parece necesario reevaluar las indicaciones de inducción de parto en pacientes con EG sobre las 37 semanas, considerando su paridad, en el marco de la indicación médica y pronóstico de éxito. Cabe destacar que este trabajo no tiene como objetivo revisar las indicaciones de interrupción del embarazo, sino más bien orientar en torno a la necesidad de mayores estudios para seleccionar adecuadamente aquellas pacientes que son candidatas a inducción de parto vaginal, la posibilidad de éxito del procedimiento y contribuir a la toma de decisiones informadas basada en la evidencia de nuestro centro.

Se torna necesario complementar con mayores estudios en relación a los distintos subgrupos de mujeres gestantes con patologías específicas, que permitan analizar diferencias entre los resultados de inducción de parto en gestantes nulíparas y multíparas, considerando las comorbilidades maternas, así como también profundizar en los resultados de Apgar de los RN que lograron una inducción exitosa versus los fracasos de inducción que culminaron en cesárea.

Asimismo, es menester extender el alcance de los futuros análisis a otros métodos de inducción, como la dinoprostona y el catéter con balón. Esto podría contribuir a incorporar a la discusión, la selección del método específico para la inducción, con el fin de mejorar la probabilidad de éxito del procedimiento.

Dentro de las limitaciones de este estudio, se encuentra un pequeño número muestral por patología materna, dificultad para obtener información en ausencia de algunos datos como el puntaje de Bishop de ingreso y de traslado o el tiempo de inducción. Además, tampoco se consideró en detalle el análisis de las comorbilidades presentes al momento del parto, lo que podría actuar como un sesgo de confusión e incidir en los resultados de la inducción del parto. Tampoco es posible excluir un potencial sesgo de selección en relación a las pacientes a inducir, dado el carácter observacional de la investigación.

Conclusiones

Bibliografía

World Health Organization. (2011). WHO recommendations for induction of labour: evidence base (No. WHO/RHR/11.10). World Health Organization.
Kumar, N., Haas, D. M., & Weeks, A. D. (2021). Misoprostol for labour induction. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 77, 53-63.
3- Flores, M. & Garmendia, MF. "Tendencia y causas de la mortalidad materna en Chile de 1990 a 2018." Revista médica de Chile 149.10 (2021): 1440-1449.
Echeverría L. Enrique Quiroz N. Edgardo, Rozas A. Juan Carlos, Rocha O. Marcela, Hinrichs O. Carlos, Jeréz M. Rolando et al . Cinco años de experiencia con Misoprostol intravaginal para la inducción de parto: Uso de una nueva presentación farmacéutica en supositorios. Rev. chil. obstet. ginecol. 2002 ; 67( 2 ): 125-128.
Seijmonsbergen-Schermers, A. Peters, L. Goodarzi, B. Bekker, M. Prins, M. Stapert, et al. (2020). Which level of risk justifies routine induction of labor for healthy women?. Sexual & reproductive healthcare, 23, 100479.

1. Interno de Medicina, Ginecología y Obstetricia, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile.
2. Médica Ginecóloga-Obstetra. Alto Riesgo Obstétrico. Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile.

Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile. Santiago, Chile

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