Ruptura Uterina sin cicatriz previa en multigesta con antecedente de abuso de cristal: reporte de caso y revisión de la literatura.
Rupture of unscarred uterus on posterior surface in multipregnant women with history of glass abuse: case report and review of the literature.
Autores:
Victoria Stefani Varela-Orozco1, Alma Ivett Ferreira-Armas2, Felipe de Jesús Olmedo-Tejada3.
Resumen
Antecedentes
La ruptura uterina es una complicación obstétrica grave asociada a una alta morbi-mortalidad materno fetal, en la mayoría de los casos ocurre en el segmento, debido a que esta parte de la pared es la más delgada y la más susceptible a sobre distención, siendo la ruptura uterina de cara posterior un suceso excepcional; la ruptura de un útero sin cicatrices es de 1 de cada 8,000 a 17,000 partos, reportándose una incidencia de 0.006%.
Caso Clínico
Paciente de 38 años, multigesta, con antecedente obstétrico de tres partos y preeclampsia en gestación previa, adicción a cristal y marihuana de 3 años de evolución, cursando embarazo de 40 semanas de gestación (SDG) por amenorrea; ingresó a unidad tocoquirúrgica con diagnóstico de pródromos de trabajo de parto y preeclampsia sin criterios de severidad, en donde se realizó inductoconduccion del trabajo de parto con análogo de prostaglandina E1 con dos dosis de 25 mcg en un intervalo de 4 horas, posteriormente se decidió resolución vía abdominal por bradicardia fetal; en el evento quirúrgico se reportó hemoperitoneo de 200 cc, ruptura en cara posterior a nivel de uterosacros de 7 x 5 cm aproximadamente y hematoma disecante hacia retroperitoneo, se realizó histerectomía obstétrica, reportándose una pérdida hemática total de 2,000 cc.
Conclusión
En este caso se reportaron tres situaciones excepcionales, una, la ruptura uterina sin cicatriz previa ni malformación mülleriana, dos, el sitio anatómico de la ruptura reportado en cara posterior, y tres, la asociación al abuso de alcaloides, como lo es el cristal, previamente reportado en la literatura en dos ocasiones. Se tiene poca información acerca de la etiología de la ruptura uterina sin antecedente quirúrgico, para evitar el retraso en su detección y complicaciones con el diagnóstico tardío, es importante establecer los factores de riesgo asociados.
Palabras Clave: Ruptura uterina en cara posterior, inductoconduccion, trabajo de parto, preeclampsia.
Abstract
Background
Uterine rupture is a serious obstetric complication associated with high maternal-fetal morbidity and mortality, in most cases they occur in the segment, because this part of the wall is the thinnest and the most susceptible to overdistention, being posterior uterine rupture an exceptional event; rupture of a uterus without scarring is 1 in 8,000 to 17,000 deliveries, with an incidence of 0.006%.
Clinical Case
A 38-year-old patient, multideed, with an obstetric history of three births and preeclampsia in a previous pregnancy, a 3-year history of addiction to crystal and marijuana, with a pregnancy of 40 weeks of gestation (SDG), was admitted to the obstetrics unit with a diagnosis of prodrome of labor and preeclampsia without criteria of severity, where induction of labor was performed with prostaglandin E1 analog with two doses of 25 mcg at an interval of 4 hours, later it was decided to resolve abdominal due to fetal bradycardia; in the surgical event reported a hemoperitoneum of 200 cc, a rupture in the posterior face at the level of the uterosacrals of approximately 7 x 5 cm and a dissecting hematoma towards the retroperitoneum, an obstetric hysterectomy was performed, reporting a total blood loss of 2,000 cc.
Conclusion
In this case, three exceptional situations were reported: one, uterine rupture without a previous scar or Müllerian malformation, two, the anatomical site of the rupture reported on the posterior face, and three, the association with the abuse of alkaloids, such as crystal, previously reported twice in the literature. There is a few information about the etiology of uterine rupture without a surgical history, to avoid delay in its detection and complications with late diagnosis, it is important to establish the associated risk factors.
Keywords: Uterine rupture on the posterior wall, induction, labor, preeclampsia.
Antecedentes
La ruptura uterina se define como la separación completa del miometrio con o sin partes fetales en la cavidad peritoneal 1. Es una complicación obstétrica grave asociada a una alta morbi-mortalidad materno fetal 2. Se clasifica como completa (desgarro de todas las capas de la pared uterina, incluidas la serosa y las membranas) o parcial (defecto del miometrio con serosa intacta) 3.
En la mayoría de los casos ocurre en el segmento, debido a que esta parte de la pared es la más delgada y la más propensa a sobre distención, además de que puede ocurrir estando establecido o no el trabajo de parto. La incidencia de ruptura uterina en mujeres con trabajo de parto y con una cicatriz previa segmento arciforme ha sido reportada en 0.2 y 1.5% (una mujer entre 67 y 500), otros estudios reportan un promedio de 0.6%. Por el contrario, la ruptura de un útero sin cicatrices es de 1 de cada 8,000 a 17,000 partos, reportándose una incidencia de 0.006% 4,5,6.
Se tiene menos información sobre la ruptura uterina en pacientes con un útero sin cicatrices (ruptura uterina primaria), principalmente confinada a las pacientes multíparas en trabajo de parto, un breve intervalo entre embarazos ha sido un factor de riesgo sospechado en estos casos, pero no ha sido completamente investigado 1,7.
Los factores de riesgo asociados a ruptura uterina son cicatrices uterinas, periodo intergenésico corto, malformaciones uterinas, antecedente de embarazo molar invasivo, acretismo placentario, parto vaginal asistido con fórceps, variedad de posición, malformaciones fetales, inductoconducción del trabajo de parto, hiperestimulación uterina, consumo de alcaloides como la cocaína, comorbilidad materna, entre ellas, obesidad, preeclampsia, y diabetes tipo 1 y 2 4, 8.
Existen reportes de caso acerca de la asociación del abuso de alcaloides (cocaína, cristal) y ruptura uterina en mujeres gestantes a término, su mecanismo farmacológico bloquea la recaptación de catecolaminas (especialmente norepinefrina y dopamina) en terminales nerviosas presinápticas y sitios extraneuronales, aumentando la respuesta contráctil uterina. E indirectamente al aumentar adrenérgicamente la producción de prostaglandinas en el endometrio 9, 10.
Los signos de ruptura uterina se representan con anomalías en la frecuencia cardíaca fetal, dolor abdominal, cese de la actividad uterina previamente eficiente, pérdida de la estación de la presentación y sangrado transvaginal. El indicador temprano más consistente de ruptura uterina son cambios en el RCTG (registro cardiotocográfico), principalmente bradicardia fetal persistente 1,3.
La medición ecográfica del grosor del segmento uterino se ha propuesto como un factor predictor del riesgo de rotura uterina, menor a 2.5 – 3 mm, se prefiere realizar operación cesárea 11.
Los resultados adversos maternos incluyen hemorragia obstétrica, shock hipovolémico, histerectomía, lesión genitourinaria y muerte. La tasa de histerectomía secundaria a ruptura uterina es del 0,09% con una tasa de mortalidad perinatal de 0,04% y una tasa de mortalidad materna del 0.02% 6,7.
Entre las complicaciones fetales de ha reportado hipoxia, acidosis, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, convulsiones y muerte 7.
Caso Clínico
Paciente de 38 años, multigesta, con antecedente obstétrico de tres partos y preeclampsia en gestación previa, asmática desde los 25 años, sin tratamiento actual; adicción a cristal y marihuana de 3 años de evolución, diagnóstico de hipertensión gestacional a las 30 SDG en tratamiento con alfametildopa 250 mg vía oral cada 12 horas, cursando con embarazo de 40 SDG; ingresó a unidad tocoquirúrgica con diagnóstico de pródromos de trabajo de parto y preeclampsia sin criterios de severidad, sus cifras tensionales fueron 150/100 mmHg y 148/90 mmHg con 4 horas de diferencia sin deterioro bioquímico (Tabla I); se realizó inductoconduccion del trabajo de parto con análogo de prostaglandina E1.
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Parámetro |
Laboratorios de ingreso |
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Leucocitos (103/u/L) |
10.48 |
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Hemoglobina (g/dL) y hematocrito (%) |
12.1 / 36.9 |
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Plaquetas (103/u/L) |
296 |
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Glucosa (mg/dL) |
111 |
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Creatinina (mg/dL) |
0.63 |
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Ácido úrico (mg/dL) |
5.06 |
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TGO (U/L) |
50 |
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TGP (U/L) |
43 |
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DHL (U/L) |
254 |
Tabla I. Estudios de laboratorio al ingreso.
Posterior a dos dosis de 25 mcg sublinguales en un intervalo de 4 horas se documenta la dilatación y el borramiento completo, tras presentarse bradicardia fetal se decide resolución del embarazo vía abdominal; durante el evento quirúrgico se reportó hemoperitoneo de 200 cc, un recién nacido femenino de 3,350 g, talla 50 cm, Apgar 0/3, Capurro de 39 SDG, ruptura en cara posterior a nivel de uterosacros de 7 x 5 cm aproximadamente y hematoma disecante hacia retroperitoneo, se realizó histerectomía obstétrica, reportándose una pérdida hemática total de 2,000 cc, se coloca penrose dirigido a hueco pélvico. Se indica transfusión de dos concentrados eritrocitarios transquirúrgicos.
Posterior a la resolución de la gestación, la paciente ingresa al servicio de terapia intensiva obstétrica con el diagnóstico de choque hipovolémico grado III. Se reportaron los siguientes signos vitales: tensión arterial 118/86 mmHg tensión arterial media de 96.6 mmHg, frecuencia cardiaca 110 lpm, frecuencia respiratoria 20 rpm, SO2 95% sin necesidad de apoyo de oxígeno suplementario, temperatura 36.8 grados; se inicia transfusión de hemoderivados en conjunto con hemostáticos con la finalidad de mantener en metas, se solicitan paraclínicos (Tabla II).
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Parámetro |
Laboratorios de ingreso |
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Leucocitos (103/u/L) |
11.49 |
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Hemoglobina (g/dL) y hematocrito (%) |
6.6 / 20.3 |
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Plaquetas (103/u/L) |
93 |
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Glucosa (mg/dL) |
98 |
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Creatinina (mg/dL) |
0.44 |
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Ácido úrico (mg/dL) |
2.24 |
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TGO (U/L) |
7 |
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TGP (U/L) |
6 |
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DHL (U/L) |
254 |
Tabla II. Estudios de laboratorio posterior a evento quirúrgico
Durante el puerperio post quirúrgico mediato patológico la paciente permaneció asintomática, manteniendo tensión arterial media perfusoria dentro de metas de control, en tratamiento con calcioantagonista, ARA II y beta bloqueador, así como tromboprofilaxis, se retira penrose por gasto mínimo y egresa de la terapia a cargo del servicio de ginecología y obstetricia.
Se decide su egreso hospitalario posterior a 12 días de estancia, se prescribe anticoagulante, antibioticoterapia y mismo tratamiento antihipertensivo. Reporte de laboratorios al alta hospitalaria: leucocitos 12.91 µL, hemoglobina 12.4 g/dL, hematocrito 40.3%, plaquetas 401 células/µL, glucosa 106 mg/dL, creatinina 0.70 mg/dL.
Reporte Histopatológico
Producto de histerectomía obstétrica en espécimen ovoide que mide 14 x 13 x 10 cm con serosa despulida con zonas congestivas, al corte se muestra cavidad uterina dilatada de 11 x 10 x 8 cm, ocupa por placenta con zonas membranosas y áreas esponjosas. Se muestra endometrio de 0.4 cm, membranoso, de aspecto decidual y miometrio de 3 cm de espesor, café claro con múltiples áreas de hemorragia.
Discusión
La ruptura uterina en superficie posterior de un útero sin cicatriz previa es una situación poco frecuente y potencialmente catastrófica tanto para la madre, como para el feto, propiciando condiciones clínicas irreversibles; los signos y síntomas inespecíficos que caracterizan a esta entidad, así como los factores de riesgo poco estudiados, conducen a un diagnóstico erróneo y a un tratamiento tardío.
En este caso, se presentaron situaciones excepcionales, la ruptura uterina sin cicatriz previa y sin procedimientos quirúrgicos endouterinos en superficie posterior, no reportado con anterioridad en la literatura, siendo que la cicatriz quirúrgica previa es el principal factor de riesgo y la cara uterina posterior, el sitio anatómico de mayor grosor miometrial. La paciente presentaba el antecedente de abuso de cristal, en 1995, Aruna Mishra (9) escribió un reporte de caso acerca de una ruptura uterina espontánea a las 34 SDG en una secundigesta con cesárea previa y antecedente de abuso intenso de “crack”, se realizó laparotomía urgente y se reparó la ruptura, sin resultados desfavorables para la gestante o el recién nacido; refería que el abuso de esta sustancia incrementa la sensibilidad a las catecolaminas y aumenta la respuesta contráctil uterina e indirectamente aumenta la producción de prostaglandinas en el endometrio.
En 1990, Whitney Gonsoulin (10) reportó una ruptura uterina espontánea del segmento al fondo uterino a las 32 SDG en una primigesta adicta a cocaína, a la que se realizó histerectomía obstétrica por el daño irreparable en el útero; el curso post operatorio del binomio fue normal, la exploración del recién nacido fue consistente con retraso del crecimiento intrauterino. En este caso, la paciente no presentaba ningún factor de riesgo para ruptura uterina, más que el abuso de cocaína, sin embargo, continua siendo un factor de riesgo poco estudiado.
Conclusión
La ruptura uterina no es implícita de cicatriz uterina previa, ni siquiera de un trimestre determinado ante la presencia y desconocimiento de malformación mülleriana, que puede suceder de manera espontánea o predominantemente durante el trabajo de parto, lo que nos confiere incertidumbre ante su sospecha diagnóstica.
La paciente presentó varios factores predisponentes para ruptura uterina, habrá que identificar aquellos con mayor peso para sospechar dicha entidad nosológica, ya que hoy en día no existe un método para predecir ruptura uterina más que el amplio conocimiento de los factores de riesgo.
Es importante vigilar a toda paciente sometida a inductoconducción del trabajo de parto, independientemente del método utilizado, para identificar datos clínicos que nos orienten a ruptura uterina y disminuir morbi mortalidad materno fetal.
Referencias
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1 Residente de cuarto año de la especialidad de Ginecología y Obstetricia.
2 Residente de tercer año de la especialidad de Ginecología y Obstetricia.
3 Adscrito al servicio de Ginecología y Obstetricia
Hospital Materno Infantil, ISSEMyM, Toluca, Estado de México.
