Autores:
Dr. Salgado, Carlos; Dr. Albónico, Pablo¹

Resumen

Se presenta un caso de embarazo ectópico abdominal con feto viable, analizando la conducta adoptada para su seguimiento y abordaje de su resolución.

Se trata de la forma más rara de la gestación extrauterina. El diagnóstico se realizó luego de efectuar la evaluación ecográfica morfológica, y terminó siendo confirmado por RMI a las 26 semanas.

El consenso general es la interrupción de la gestación al momento de confirmado el diagnóstico, debido a la posibilidad cierta de graves complicaciones maternas y fetales. En caso de llegar a la viabilidad fetal, se recomienda la extracción por laparotomía, y en caso de ser riesgosa la extirpación de la placenta, se aconseja dejarla in situ, y evaluar, como conducta complementaria, la administración de metotrexate.

El seguimiento de la involución placentaria se lleva a cabo con dosaje de subunidad β-HCG y ecografías.

PALABRAS CLAVE: Embarazo abdominal; Embarazo ectópico; Metotrexate

Abstract

A case of abdominal ectopic pregnancy with viable fetus is presented, analyzing the adopted behaviour for its follow-up and resolution approach.

It is the rarest form of ectopic pregnancy. The diagnosis was established after the morphological echographic evaluation was carried out, and ended up being confirmed by MRI at 26 weeks.

The general consensus is the gestation interruption when diagnosis is confirmed, due to the certain possibility of serious maternal and fetal complications. In case of reaching fetal viability, extraction by laparotomy is recommended, and if removal of the placenta turns out too hazardous holding it in situ is advised. Also, in complementary conduct, the administration of methotrexate.

The follow-up of placental involution is carried out with dosaje of β-hCG subunit and ultrasound.

KEYWORDS: Abdominal pregnancy; Ectopic pregnancy; Methotrexate

Introducción

El embarazo ectópico es aquel en el cual, por alguna falla en el proceso reproductivo, el huevo fecundado termina implantándose fuera de la cavidad uterina (1)(2). Puede localizarse en distintas ubicaciones, siendo el tubárico el más frecuente (95 a 98 % de los casos) (1).

Se denomina embarazo abdominal cuando el desarrollo del mismo se produce en la cavidad abdominal. Es la forma más rara de gestación extrauterina ya que representa el 1% de los ectópicos, reportándose su incidencia en 1:10.000 a 1:30.000 embarazos (4)(5).

El consenso general es la interrupción al momento de confirmar el diagnóstico, sobre todo antes de las 20 semanas, debido a que las posibilidades de conseguir un feto sano son pocas, y la posibilidad de complicaciones maternas son muchas, ya que la implantación de la placenta puede llegar a afectar los órganos abdomino-pelvianos y los importantes vasos retroperitoneales (6)(7).

Se menciona que la mortalidad materna es 7,7 veces mayor que en el ectópico tubario, y 90 veces mayor que en el embarazo normal. La mortalidad neonatal se reporta de 75 a 95 % (3)(8) además de mencionarse hasta un 20 % de malformaciones fetales (8)(9).

En los muy infrecuentes casos de llegar a la viabilidad fetal, se extrae por laparotomía, y en cuanto al manejo de la placenta habitualmente se aconseja una conducta conservadora, dejando la placenta in situ, evaluando como posibles intervenciones la administración de metotrexate (10) y la embolización arterial para acelerar la involución de la misma (6).

Presentación de Caso

Paciente de 31 años, primigesta, sin antecedentes patológicos de importancia. Se habían efectuado ecografías a las 11 semanas para evaluación de translucencia nucal, y a las 18 para control de evolución obstétrica, en las cuales no se detectan anormalidades. Ambas fueron efectuadas en otro Servicio asistencial.

Al efectuarse una ecografía morfológica a las 24 semanas, se advierte placenta previa, con posible embarazo ectópico cornual, por lo cual se solicita una Resonancia Magnética para una mejor evaluación.

La RMI muestra embarazo ectópico abdominal, con placenta implantada en toda la pelvis, tanto en sentido anterior y posterior como hacia los flancos, y un feto vital de 26 semanas en la cavidad abdominal, con desarrollo normal, contenido solamente por las membranas (fig 1, 2 y 3).

Se discute y se plantea a la paciente y sus familiares las distintas posibilidades, así como los riesgos inherentes a la conducta que se adopte, llegando a la decisión de continuar el embarazo hasta la viabilidad, planeando luego la extracción fetal. Se deja constancia de la decisión adoptada en un Consentimiento Informado.

Con la paciente internada en reposo absoluto y controles estrictos ecográficos de la evolución del embarazo, se formó un equipo interdisciplinario para el seguimiento y para la atención de la paciente y atender las posibles complicaciones.

Se realizó maduración con betametasona, con refuerzos semanales, hasta llegar a las 31 semanas, edad gestacional elegida para la intervención debido a molestias que comenzaba a sufrir la paciente.  Se agrega neuroprotección con sulfato de magnesio en las 12 horas previas, y se lleva a cabo la cirugía.

Previa anestesia regional, se efectúa cistoscopía con colocación de catéteres ureterales en doble J, sin constatar invasión trofoblástica en vejiga. Luego se administra anestesia general, debido a que, evaluando la altura de la implantación placentaria en pared anterior, se debía realizar una laparotomía supraumbilical.

La misma se comienza con una incisión mediana para y supraumbilical, hasta llegar a cavidad abdominal, encontrando la superficie de las membranas amnióticas surcadas por groseros vasos, por lo que se amplía la incisión.

Se evalúa el sitio de apertura de las membranas en la parte superior de las mismas, en una pequeña zona libre de vasos importantes (fig 4), realizando de esta manera la extracción fetal (fig 5), naciendo un feto vivo sexo femenino, con un peso de 1480 g, Apgar 5-10. 

Se toman y ligan los principales vasos de las membranas, y se liga el cordón por la base (fig 6).

Se comprueba una hemostasia satisfactoria, y se explora la implantación de la placenta, constatando la infiltración de toda la pelvis inferior, tanto en los órganos como en pared anterior y posterior, y ambos flancos, lo cual imposibilita su extracción. Se cierra laparotomía dejando dos drenajes en el lecho.

Se transfunden 2 unidades de sangre, y la paciente cursa un postoperatorio inmediato sin complicaciones. Una vez recuperado su estado general, se administra Metotrexate en un régimen multidosis, consistente en 4 dosis de 1 mg/kg peso, y rescate con ácido folínico en días alternos. La paciente muestra una buena tolerancia a la medicación, dándose de alta a las 48 hs de completado el tratamiento instituido.

El control evolutivo se lleva a cabo con dosaje de Subunidad β-HCG cada 2 o 3 días, y seguimiento ecográfico de la masa placentaria y su vascularización. Los niveles de β-HCG tienen una franca disminución, que termina por negativizarse luego de 45 días a partir del momento de la intervención (tabla 1). Las ecografías muestran una lenta disminución de la masa placentaria y disminución de su vascularización.

También se realizó un Angiotomografía con reconstrucción tridimensional para evaluar la posible embolización vascular para contribuir a reducir la vascularización, pero se considera como no factible debido al calibre de los vasos afectados.

El Recién Nacido tiene una muy buena evolución, con requerimiento de C-PAP en los primeros 5 días de vida, retirándose luego al mejorar su mecánica ventilatoria. Recibió luminoterapia por hiperbilirrubinemia, y es dado de alta a los 31 días de vida con un peso de 2020 g.

Discusión

El equipo interdisciplinario se integró con los Servicios de Obstetricia, Neonatología, Cirugía General, Cirugía Cardiovascular y Hemodinamia, Urología, Anestesiología y Hemoterapia.

Se plantearon las posibles complicaciones a tener en cuenta:

• Necesidad de intervenir de urgencia antes de lo planeado por rotura de las membranas o hemorragia
• Hemorragia intracesárea
• Hemorragia en el postoperatorio inmediato
• Complicaciones en el postoperatorio del remanente placentario (absceso, invasión de órganos vecinos, obstrucción intestinal, etc)

Resulta de fundamental importancia su detección precoz debido a la alta morbimortalidad tanto materna como fetal, por lo que la falta de diagnóstico es la circunstancia que explica que la gestación siga su curso sin que se plantee su interrupción. El diagnóstico se basa en las imágenes, fundamentalmente las ecografías tempranas, que permitirían ver la implantación del saco embrionario fuera de la cavidad uterina. También la RMI puede confirmar este diagnóstico (11).

En el caso presentado, las ecografías del primer trimestre no detectaron la anomalía, y recién al efectuar la evaluación morfológica a las 24 semanas se sospechó el diagnóstico. La RMI, además de confirmar la sospecha de gestación abdominal, permitió evaluar el espacio ocupado por la inserción placentaria, y los posibles órganos afectados. Además, orientó acerca de la mejor zona de abordaje, tratando de evitar lesiones en los gruesos vasos que surcaban las membranas.

Como se menciona en la bibliografía consultada, se ligaron los vasos de las membranas y el cordón umbilical, y, luego de comprobar que la amplia inserción de la placenta en la pelvis, interesando órganos y vasos importantes, hacía dificultosa y riesgosa la decisión de extirparla, la misma se dejó luego de constatar una adecuada hemostasia.

Se decidió realizar el esquema de multidosis de metotrexate durante el postoperatorio, como medida complementaria para favorecer su reabsorción.

El control evolutivo con los niveles de subunidad β-HCG mostraron una sostenida disminución en los valores, llegando a negativizarse a los 45 días de la cirugía, así como una lenta disminución del tamaño de la masa placentaria, así como una lenta disminución de la vascularización, evaluada por ecografía Doppler. La paciente tuvo una muy buena evolución de su postoperatorio, además de una buena tolerancia al tratamiento instaurado, con una rápida recuperación de su estado general.

Bibliografía

1. Victor Vargas-Hernández y cols.: “Embarazo ectópico abdominal, presentación de un caso y revisión de la literatura”. Rev Chil obstet ginecol, vol 82 n° 3, Santiago, jun 2017.
2. Dr Elías Faraj R.: “Un caso de embarazo abdominal”. Rev Med Hond, vol 26 n° 4, p.107, 1958.
3. Nadia Fuentes Ruiz, Aurora Salazar de Escolero: “Embarazo ectópico hepático”. Alerta, 2021; 4(1) 5-11.
4. Luis Guillermo Rejón-Estrada y cols: “Embarazo ectópico abdominal de término con neonato vivo: caso clínico y revisión de la bibliografía”. Ginecol Obstet Mex, 2019 marzo, 87 (3):196-201.
5. José Gamboa Barrantes, Felix Ayala Peralta, Vilma Oros Camargo, Mario Ochoa Rua: “Presentación de un caso de embarazo ectópico abdominal a término con evolución favorable madre-niño”. Rev Peru Investig Matern Perinat 2012, 1 (1):62-65.
6. Aline Sá de Oliveira, Andrea García y Dubraska Silva: “Embarazo ectópico abdominal. Dificultad en el diagnóstico. A propósito de un caso”. Rev Obstet Ginecol Venez vol. 76 n°3, Caracas, Sept 2016.
7. Armando Goldman: “Embarazo ectópico”. Rev Latin Perinat. 2016, 19 (2) (77).
8. María Fernanda Escobar-Vidarte y cols.: “Embarazo ectópico abdominal avanzado: reporte de casos y revisión de la literatura”. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, vol. 68 n° 1, pp 71-82, 2017.
9. Francisco Amaro Hernández y cols.: “Embarazo abdominal con recién nacido y madre vivos. Presentación de un caso”. AMC vol. 5 n°. 5, Camagüey sept-oct 2001.
10. Yasmina José Gutierrez y cols.: “Embarazo ectópico abdominal. Diagnóstico y tratamiento con metotrexate”. Prog Obstet Ginecol, 2011; 54 (5):257-260.
11. Arlene Rosario Falcón: “Gestación abdominal con feto vivo”. Rev Per Ginecol Obstet 2009, 55:281-284.

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1. Médicos de Planta Servicio de Tocoginecología Hospital Español de Rosario
Sarmiento 3150 – Rosario – CP 2000

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