Autores:
Florencia Cavallo¹. Magdala Hernandez¹. Luis Russi². Claudio Sosa³

Resumen

Objetivos

Determinar la correlación clínico - anatomopatológica en el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), en el Centro Hospitalario Pereira Rossell.

Valorar criterios clínicos con mayor confirmación histopatológica de DPPNI.

Métodos

Estudio observacional analítico retrospectivo realizado desde enero de 2019 hasta septiembre de 2021, en pacientes a las que se les realizó diagnóstico clínico de DPPNI.

La información se obtuvo a través del Sistema Informático Quirúrgico, Sistema de Información Perinatal e historia clínica electrónica.

Resultados

El total de nacimientos en el período analizado fue de 16166, se obtuvieron 135 casos. Determinando una incidencia de 0.8%.

Edad materna promedio fue 26,7 años; 30,3% (41) eran primigestas y 42,2% (57) pretérminos. Fueron confirmados 94 (77%) DPPNI en la histopatología.

El síntoma más frecuente fue la metrorragia y/o presencia de líquido sanguinolento (88,8%). La hipertonía uterina fue el síntoma que más se asoció, confirmándose en el 85,7% de las histopatologías.

Se confirmó histopatológicamente un 71.9% cuando presentó 1 síntoma, elevándose a 81,8% cuando presenta 3.

Conclusiones

Cuadro de extrema gravedad, con riesgo vital para el binomio materno - fetal. Es importante un oportuno diagnóstico y rápido accionar. La suma de criterios clínicos aumenta la especificidad diagnóstica, si bien uno solo tiene buen valor predictivo positivo. La hipertonía mostró mayor asociación.

Palabras claves: anatomía patológica, desprendimiento de placenta normoinserta, DPPNI

Summary

Goals

To determine the clinical - anatomopathological conclusion in the diagnosis of premature detachment of a normoinserted placenta (DPPNI), at the Pereira Rossell Hospital Center.

Assess which clinical criteria presented greater histopathological confirmation of DPPNI.

Methods

Retrospective analytical observational study carried out from January 2019 to September 2021, in those patients who underwent a clinical diagnosis of DPPNI.

The information was obtained through the Surgical Information System, the Perinatal Information System, and the electronic medical record.

Results

The total number of births in the analyzed period was 16,166, 135 cases were obtained. Determining an incidence of 0.8%. Mean maternal age was 26.7 years; 30.3% (41) were primiparous and 42.2% (57) preterm. 94 (77%) DPPNI were confirmed on histopathology. The most frequent symptom was metrorrhagia and/or the presence of bloody fluid (88.8%). Uterine hypertonia was the most associated symptom, being confirmed in 85.7% of the histopathologies. Histopathologically confirmed 71.9% when they presented 1 symptom, rising to 81.8% when they presented 3.

Conclusions

Cuadro de extrema gravedad, con riesgo vital para el binomio materno - fetal. Es importante un oportuno diagnóstico y rápido accionar. La suma de criterios clínicos aumenta la especificidad diagnóstica, si bien uno solo tiene buen valor predictivo positivo. La hipertonía mostró mayor asociación.

Key words: pathological anatomy, placental abruption, DPPNI

Introducción

El desprendimiento de placenta normoinserta (DPPNI) es un cuadro de extrema gravedad, que supone un riesgo vital para el binomio materno fetal, tratándose de una verdadera emergencia obstétrica. Es una de las causas más importantes de muerte materna, near miss e ingreso a CTI.

Se define clásicamente como la separación completa o parcial de una placenta normalmente implantada antes de finalizar la segunda etapa del trabajo de parto. ^{1 2 3}

Si bien presenta una frecuencia que varía de 0.4-1% ^{1 2 4 5}, se asocia a una significativa morbimortalidad materno-perinatal y es causa importante de metrorragia de la segunda mitad del embarazo ^{1  6 7}

Es un evento impredecible, a pesar de la presencia de factores de riesgo, y sin recursos preventivos, con una mortalidad fetal de hasta el 40-60 %, lo que depende del grado de desprendimiento placentario. ^{4 9} Hasta un 50% de las pacientes que presentaron DPPNI, no se logró identificar factores de riesgo. ⁹

Objetivos

Determinar la correlación clínico - anatomopatológica en el diagnóstico del DPPNI, en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR).

Valorar qué criterios clínicos presentan mayor confirmación histológica de DPPNI. 

Metodología

Se analizaron retrospectivamente los datos de aquellas pacientes a quienes se les realizó cesárea con diagnóstico clínico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), en el periodo de enero del 2019 hasta septiembre de 2021, en el Centro Hospitalario Pereira Rossell. Se utilizó el Sistema Informático Quirúrgico (SIQ) de descripciones operatorias de dicho centro. Se buscaron todos los DPPNI que hubo en dicho periodo a través del Sistema de Información Perinatal (SIP), lo que permitiría disminuir las pérdidas de casos. Se encontraron un total de 135 casos de DPPNI producidos en el CHPR. El total de nacimiento en ese mismo periodo fue de 16166.

Se analizaron los criterios clínicos utilizados para su diagnóstico que se desarrollará más adelante. Posteriormente, del total de pacientes analizadas se valoró en cual fue confirmado el diagnóstico en el intraoperatorio y la concordancia con los hallazgos histopatológicos que confirmaran el diagnóstico de DPPNI. Los informes anatomopatológicos fueron obtenidos de la base de datos informática del Centro Hospitalario Pereira Rossell.

El estudio anatomopatológico incluyó un análisis macro y microscópico de la placenta.

Para el análisis de datos se utilizó el programa IBM Statics.

Resultados

De un total de 16166 nacimientos en el periodo analizado, se encontraron un total de 135 casos de DPPNI, determinando una incidencia de 0.8% en el Centro Hospitlario Pereira Rossell.

La edad materna promedio fue 26,7 años (rango entre 16 a 45 años) y la edad gestacional promedio al momento de su diagnóstico fue 35.9 [24-41]. 57  fueron pretérminos y 78 términos. De estas 41 fueron primigestas. Todos los nacimientos fueron por vía cesárea.

En cuanto a la clínica, los signos y síntomas que con mayor frecuencia llevaron al diagnóstico de DPPNI fueron la metrorragia y/o líquido amniótico sanguinolento, en un 88%. La hipertonía uterina fue el síntoma que más se asoció con DPPNI (Figura 1), confirmándose en el 85,7% de las histopatologías. Cuando analizamos qué síntoma tuvo mejor sensibilidad al correlacionar con la anatomía patológica, obtuvimos que cuando presenta 1 síntoma 71.95% se confirma anatomopatológicamente, y cuando presenta al menos 3 síntomas 81.8% lo hace (Tabla 1)

En cuanto a los factores de riesgo que se hallaron con mayor frecuencia fueron presentar una cesárea previa (20.7%), rotura prematura de membranas (29%) y preeclampsia (14.8%)

Figura 1: Muestra el porcentaje de casos que se presentaron con metrorragia (A), polisistolia (B), alteración de la frecuencia cardiaca fetal ( C ) e hipertonía (D) que sí o no fueron confirmados anatomopatológicamente.

Tabla 1: Porcentajes de confirmación anatomopatológica por número de signos o síntomas

Discusión

La placenta es un órgano temporal, que permite el paso de gases, nutrientes y hormonas, de la madre al feto, durante todo el período del desarrollo intrauterino. ³

La expresión clínica del  desprendimiento de placenta varía en un amplio espectro, desde casos con hemorragias leves y escasas hasta un desprendimiento masivo con consecuencias graves para el binomio materno - fetal. ⁸

A pesar de ser una condición obstétrica importante, el desprendimiento de placenta carece de criterios diagnósticos unificados. ⁸ Los síntomas descritos clásicamente son genitorragia y dolor abdominal. En la tabla 2 se describe la frecuencia de los criterios diagnósticos clínicos que se encontraron en las pacientes analizadas.

Otros signos que pueden presentarse son la hipertonía uterina y la pérdida de bienestar fetal.

Es importante saber que puede ocurrir un desprendimiento severo sin expresión clínica o solo con escasos síntomas.

La cantidad de sangrado no presenta buena correlación con el grado de desprendimiento. ¹

Tabla 2

CLÍNICA	TOTAL	%
Metrorragia / Líquido sanguinolento	120	60
Hipertonía	22	11
Polisistolia	13	6.5
Alteración FCF*	41	20.7

*FCF: frecuencia cardiaca fetal.

Dentro de las pacientes que se manifestaron con genitorragia, se incluyeron aquellas que presentaron genitorragia, o metrorragia cuando esta pudo ser constatada, al ingreso hospitalario y aquellas que tuvieron episodios de genitorragia al inicio del trabajo de parto o  durante el mismo. Se consideró también aquellas pacientes con presencia de líquido amniótico sanguinolento.

La alteración de la frecuencia cardiaca fetal se consideró cuando se documentó bradicardia (FCF <90 latidos por minuto) o se observó desaceleraciones tardías.

El DPPNI está asociado hasta en el 5-10% de los nacimientos prematuros sobre el total de prematurez en general. ^{5 10 11}  En nuestro estudio, un 42.2% fueron prematuros.

Existe una correlación entre el grado de desprendimiento placentario y el riesgo de óbito fetal. La muerte fetal ocurre en la mayoría de los casos en los que hay una separación placentaria superior al 50%. ¹ De las pacientes incluidas en este trabajo, 5 presentaron óbito al momento del diagnóstico de DPPNI.

Se han informado diversos factores de riesgo para el desprendimiento de placenta, siendo los de mayor relevancia el tabaquismo, la preeclampsia y el antecedente obstétrico de desprendimiento de placenta. Otros factores de riesgo son la edad materna avanzada, multiparidad, hipertensión arterial crónica, consumo de cocaína, rotura prematura de membranas, trombofilias, entre otros. En la tabla 2 se identifican los factores de riesgo encontrados en las pacientes del estudio. Aunque se conocen múltiples factores de riesgo, la causa del desprendimiento a menudo permanece sin explicación. ^{1 5 6 10 12}

En la tabla 2 se presentan las características demográficas maternas y del embarazo.

	N (198)
Edad materna	26,7 [16 - 45]
Edad gestacional*	35,9 [24 - 41]
Primigestas	41
CST previa	28
RPM	29
DG	12
Tabaquismo	18
Preeclampsia**	20
AO de DPPNI***	4
HTAc****	7
Cocaína	5
Trombofilia	2

*Edad gestacional al momento de DPPNI. CST: cesárea. RPM: rotura prematura de membranas. DMPG: diabetes mellitus pre gestacional. DG: diabetes gestacional.** en embarazo actual. ***AO de DPPNI: antecedente obstétrico de DPPNI. HTAc: hipertensión arterial crónica.

Aunque la presentación clínica en la mayoría de los casos se manifiesta en forma aguda, varios estudios apoyan la idea de que el desprendimiento de placenta también puede presentar un curso crónico. La manifestación aguda por lo general responde a causas inflamatorias,  como por ejemplo en contexto de una corioamnionitis. La teoría del desarrollo crónico del DPPNI engloba la disfunción vascular placentaria que da como resultado la placentación anormal y la insuficiencia placentaria. ^{12 7}

Aunque la mayoría de los casos de DPPNI dan lugar a un parto inmediato, algunas hemorragias arteriales evolucionan gradualmente y dan lugar a un infarto velloso reciente superpuesto, determinando un desprendimiento prematuro de placenta subaguda.¹³

Tanto por medio de una vía inflamatoria, como por una disfunción vascular placentaria se cree que estos conducen a la ruptura de las arterias espirales, determinando una hemorragia en la interfase decidual-placentaria, que lleva a la separación prematura de la placenta. ^{2  4 14}

La alta morbimortalidad materna se debe a la hemorragia grave que sigue a esta complicación, la cual puede determinar graves complicaciones como shock hipovolémico, coagulación intravascular diseminada e histerectomía de necesidad. ¹⁵ Para el feto, la morbimortalidad está determinada porque la separación aguda de la placenta priva al feto de oxígeno y nutrición, pudiendo desencadenar en consecuencia la muerte fetal. ^{1 15}

Tal como se procede en los casos donde existe patología materna o fetal durante la gestación y/o el parto, en todas aquellas pacientes que se hizo diagnóstico de DPPNI, se evaluó posteriormente al alumbramiento en forma macroscópica la placenta y luego fue enviada a estudio anatomopatológico.

En el momento del parto, los coágulos de sangre viejos o recién adheridos son diagnósticos de desprendimiento, si bien puede estar ausente cuando el DPPNI se produce  de forma muy aguda,  no dando tiempo a la formación de coágulos. ¹⁵

El aspecto macroscópico intraoperatorio, depende del tiempo de evolución del DPPNI. Pueden observarse coágulos de diferente tamaño, que pueden desprenderse manualmente, dejando una zona excavada. Las características del coágulo dependen de la severidad y localización. Cuando la separación se inicia en la parte central de la placenta, el hematoma será mayor que en aquellos de inicio marginal. ¹⁶

Algunas de estas placentas, pero no todas, pueden tener características histológicas de desprendimiento de placenta. ²

Al ser evaluadas por el patólogo la placenta es sometida a una evaluación macro y microscópica.

La evidencia macroscópica de desprendimiento está determinada por hemorragia retroplacentaria, hendidura o hematoma, mientras que en los casos más evolucionados puede haber depósitos de fibrina en el sitio del desprendimiento e infartos de la placenta suprayacente.  ^{1  2}

En el examen microscópico, buscamos infartos vellosos asociados con destrucción decidual, hemorragia y aumento de la formación de nudos sincitiotrofoblasto adyacentes, así como presencia de macrófagos cargados de hemosiderina y evidencia de hemorragia vellosa, estos últimos generalmente presentes en los casos de desprendimiento evolucionado. En los desprendimientos viejos y pequeños, los únicos hallazgos pueden ser pequeños cambios de color e infartos. ^{1 14}

El edema velloso, aunque es un cambio bastante inespecífico, es un hallazgo constante en los casos de desprendimiento de placenta ²

Las lesiones histológicas agudas incluyen corioamnionitis, deciduitis aguda, funisitis, edema velloso, hemorragia estromal vellosa y membranas teñidas de meconio asociadas con necrosis amniótica y monófagos pigmentados. ^{2 14}

El examen histológico tiene una sensibilidad del 30,2% y una especificidad del 100% para confirmar el diagnóstico  clínico. ¹⁵

Se ha propuesto un sistema integral creado por 26 patólogos placentarios de alrededor del mundo que se conocieron en Amsterdam en septiembre de 2014

Las lesiones placentarias se clasifican según los criterios de Amsterdam: en 4 categorías principales: mal perfusión vascular materna; lesiones de mala perfusión vascular fetal; corioamnionitis histológica (HC); y vilitis de etiología desconocida (VUE) o villitis crónica. ¹²

En los informes anatomopatológicos de las pacientes estudiadas se evidenció a nivel macroscópico: lesiones blanquecinas, lesiones parduzcas, lesiones pardo - rojizas en relación a la placa corial.

A nivel microscópico: mala perfusión vascular materna, microinfartos e infartos placentarios, evidencia de sangrado evolucionado, aumento de número de nidos sinciciales, colgajos fibrinoides hemorrágicos, elementos de mala perfusión fetal: vellositis crónica y cariorrexis vascular, trombosis intervellosa, hematoma retroplacentario e intervelloso, áreas de necrosis, trombosis suboclusiva de vellosidades troncales, trombosis subcorial, meconio, hemosiderofago en membranas y cordón, corioamnionitis aguda, depósitos fibrinoide intervellositarios.

Conclusiones

El DPPNI es un cuadro de extrema gravedad, que supone riesgo vital para el binomio materno - fetal, tratándose de una verdadera emergencia obstétrica, por lo que es importante un oportuno diagnóstico y rápido accionar. Se vió que la suma de criterios clínicos aumenta la especificidad diagnóstica, si bien uno solo tiene buen valor predictivo positivo. Siendo la hipertonía la que mostró mayor asociación.

Declaro que este artículo no presenta conflicto de intereses, así como tampoco fue subvencionado por alguna institución, laboratorio o empresa particular.

Bibliografía

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1 Residente Clínica Ginecológica C, Facultad de Medicina, Universidad de la República.
2 Ex Asistente Clínica Ginecológica C, Facultad de Medicina, Universidad de la República.
3 Profesor. Clínica Ginecológica C, Facultad de Medicina, Universidad de la República.

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