Autores:
Dra. Gabriela Pairola¹, Dra. Ana Lía Nocito²

Condensación

Müllerianosis es un término dado a lesiones compuestas por una combinación de dos o tres tipos de epitelio glandular de derivación mülleriana en localización heterotópica.

Palabras claves: müllerianosis, vejiga, vagina, metaplasia, implantación

Resumen

Se analizaron 3 casos de müllerianosis, dos de localización vesical y uno vaginal. La edad de las pacientes fue de 52, 49 y 28 años. Con los diagnósticos de lesiones vesicales y granuloma de cúpula vaginal se realizó la resección de las lesiones. En los tres casos que se identificó una proliferación glandular que incluía los tres tipos de epitelio mülleriano (endocervial, endometrial y tubario) y estroma endometrial. Las imágenes histológicas mencionadas permitieron arribar al diagnóstico de müllerianosis

Abstract

Three cases of müllerianosis, two of bladder location and one vaginal were analyzed. The age of the patients was 52, 49 and 28 years. With the diagnoses of vesical lesions and vaginal granuloma, the lesions resection was carried out. In the three cases a glandular proliferation was identified and included the three types of Müllerian epithelium (endocervical, endometrial and tubal as well as endometrial stroma. The mentioned histological images allowed to reach the diagnosis of müllerianosis

Introducción

La müllerianosis fue definida por Young y Clement¹ en 1996 como “una lesión observada en cualquier sitio que se caracteriza por una combinación de endosalpingiosis, endometriosis y endocervicosis, los tres epitelios glandulares müllerianos de tipo tubárico, endometrial y endocervical”. Para el diagnóstico de müllerianosis, es necesaria la presencia de al menos dos, preferiblemente tres, tipos de epitelio mülleriano, ya que si se observa un tipo de epitelio, la lesión se denomina endometriosis, endosalpingiosis o endocervicosis según el tipo de células de revestimiento presente.

Entre los sitios en los que se describió la müllerianosis se mencionan la cavidad peritoneal, ganglios linfáticos, mesosálpinx, vejiga, uréter y médula espinal.

La revisión bibliográfica efectuada mediante buscadores de artículos médicos indexados arrojó que dentro del sistema urinario la vejiga es la más frecuentemente afectada, con una casuística de 40 casos hasta el año 2019¹³ y sólo un caso a nivel vaginal⁹.

En el presente trabajo se describen tres nuevos casos en localización urinaria y vaginal y se realiza una revisión acerca de las teorías sobre la patogénesis.

Material y métodos

Caso 1: paciente de 49 años, asintomática, que en una ecografía de rutina se detectó una lesión vesical de 2,5 cm de diámetro mayor. Se decidió efectuar extirpación quirúrgica. Caso 2: paciente de 52 años, con histerectomía por leiomiomas 5 años atrás. En examen ginecológico de rutina se observó una lesión vegetante en vagina de 2 cm de diámetro mayor. Se efectuó exéresis de la lesión. Caso 3: paciente de 28 años con antecedente de endometriosis pelviana, que en el contexto de estudio por infertilidad, se realizó ecografía vesical que evidenció una lesión polipoide en cara póstero-superior de vejiga de 3,5 cm. Se efectuó exéresis de la lesión. Las muestras fueron fijadas en formol buffer al 10%, se realizó el procesamiento habitual y los cortes obtenidos se colorearon con hematoxilina eosina. En todos los casos se efectuó técnicas de inmunohistoquímica para receptores de estrógeno y progesterona.

Resultados

Los tres casos examinados presentaban morfología similar y sólo variaba en ellos componente predominante.

Las lesiones se hallaban representadas por estructuras glandulares discretamente dilatadas revestidas por epitelio cilíndrico mucíparo ( endocervical) (Fig.1), en áreas con franca presencia de cilias ( tubario)(Fig.2) y en otros sectores con rasgos endometroides asociados a estroma citógeno (Fig.3). Completaba el cuadro la presencia de áreas de hemorragia antigua y reciente y discreto infiltrado linfocitario

En el caso Nº3 se identificó además una cistitis glandularis (Fig.4), y en el caso de localización vaginal, la müllerianosis estaba desarrollada en el contexto de un granuloma de cúpula.

Con técnicas de inmunohistoquímica el componente epitelial mülleriano resultó fuertemente positivo para receptores de estrógeno y progesterona(Fig.5).

Discusión

La müllerianosis es una entidad infrecuente y compleja que consiste en la combinación de al menos dos tipos de tejido ectópico de origen mülleriano ( endometriosis, endocervicosis y endosalpingiosis), en el espesor de otro órgano.^1,2,3

En ubicación vesical, fue descripta por primera vez por Young y Clement ¹ en 1996, y hasta la actualidad hay alrededor de 40 casos¹³ reportados en dicha ubicación.

También se describieron casos de müllerianosis en uréter⁵, mesosálpinx⁶, ganglios inguinales⁷ y médula espinal⁸.

En localización vaginal sólo hay un caso reportado en la literatura consultada ⁹

La exacta patogénesis de la müllerianosis todavía es tema de debate. Hay varias teorías que intentan explicarla, dentro de las que se destacan dos: implantación, y metaplásica.^1,10-12

La teoría por implantación (Young y Clement¹) considera a la müllerianosis como el resultado de una diseminación iatrogénica de tejido de origen mülleriano durante procedimientos quirúrgicos en la zona pelviana ( frecuentemente una cesárea). Sin embargo, esta teoría falla en explicar la müllerianosis en pacientes que no tienen historial quirúrgico o en sitios distantes.

La hipótesis metaplásica (Donne et al¹⁰) explica la presencia de varios tipos de tejido en otro órgano, como el resultado del potencial de diferenciación del epitelio mülleriano en tipos endometrial, endocervical y tubárico.

Cabe destacar que la localización de distintos tejidos müllerianos, especialmente en áreas hormonosensibles, tales como la pared posterior de la vejiga que se relaciona con la cubierta peritoneal que posee células poco diferenciadas, apoyan el mecanismo de la metaplasia. Un número creciente de publicaciones corroborarían ésta teoría. Branca y Barresi ¹¹, sugieren que el sistema mülleriano secundario, que durante el desarrollo forma el mesotelio peritoneal, puede retener la habilidad de diferenciarse en diferentes tejidos, incluyendo endometrial, endocervical y tubario. Además, Koren et al¹² reportó un caso en el que el epitelio glandular estaba en continuidad con urotelio en un cuadro de cistitis glandularis, y que dicho epitelio era positivo para receptores de estrógeno y progesterona, lo que apoyaría fuertemente la teoría metaplásica.

La müllerianosis afecta preferentemente mujeres en edad fértil y puede o no tener historia de cirugía pélvica o cesárea. Si bien suele ser un hallazgo incidental, cuando se localiza en vejiga puede dar síntomas inespecíficos como disuria, dolor pélvico, hematuria, relacionados o no con el ciclo menstrual.

Histológicamente se caracteriza por la presencia de glándulas de diferente tamaño revestidas por epitelio tubárico, endocervical y endometrial. Las glándulas de tipo endometrial frecuentemente están rodeadas de estroma citógeno endometrial. La lesión es típicamente benigna y no presenta ningún indicador de malignidad como atipía citológica o aumento de mitosis.

Cuando la müllerianosis es vesical, el diagnóstico diferencial incluye varias condiciones benignas como la cistitis glandularis, remanente del uraco, adenoma nefrogénico y entidades malignas como el adenocarcinoma o una metástasis.¹¹ En algunos casos, y fundamentalmente cuando hay un predominio de glándulas con escaso estroma interpuesto,que incluso se encuentran en la muscular propia, el diagnóstico con una neoplasia maligna puede resultar un verdadero desafío, sin embargo la falta de atipía e incremento de mitosis ayudan a diferenciarla.

Con respecto a la evaluación inmunohistoquímica, los elementos epiteliales de esta entidad resultan fuertemente positivos para receptores de estrógeno y progesterona, lo que pone en evidencia su sensibilidad hormonal. El componente glandular también puede ser positivo para CA-125, positivo para CK7 y negativo para CK20, mientras que el tejido estromal endometrial es positivo para CD10. La expresión de Ki67 es usualmente baja.

Hay poco consenso sobre el manejo terapéutico de la müllerianosis . La elección del tratamiento depende de diferentes factores como el tamaño de la lesión, la ubicación, el número de lesiones y severidad de los síntomas.

Conclusiones

A pesar de su fácil identificación morfológica, debido a su infrecuencia, el patólogo general no suele estar familiarizado con esta entidad, y ello puede ser fuente de posible confusión con otras entidades, algunas de ellas de gran repercusión clínica como adenocarcinoma.

La patogénesis de la müllerianosis es aún incierta, y de acuerdo a la bibliografía consultada ninguna teoría permite definirla claramente ^12,13. En nuestros casos de localización vesical, la ausencia de historial quirúrgico, el hallazgo de continuidad de epitelio glandular receptores estrógeno y `progesterona positivos con urotelio, en un contexto de cistitis glandularis, y en concordancia con el reporte de Koren et al¹², favorece la teoría metaplásica; a diferencia del de ubicación vaginal que cuenta con el antecedente de cirugía pelviana, lo que favorece la teoría implantación.

Conflicto de interés: los autores declaran no poseer conflictos de interés

Responsabilidades éticas: no se revelan datos personales. Se cumplimentan los requerimientos del Comité de Etica.

Consentimiento informado: los pacientes que ingresan al Hospital firman un consentimiento para que los informes de patología y datos clínicos puedan ser utilizados para fines académicos sin que consten los datos de filiación.

Referencias bibliográficas:

1. Young RH, Clement PB. Müllerianosis of the urinary bladder. Mod Pathol. 1996;9:731-737
2. Batt RE, Smith RA, Buck Louis GM, Martin DC, et.al Müllerianosis. Histol Histopathol 2007; 22:1161-6
3. Oliva Vella JE, Nair N, Ferryman SR, Athavale R, et al. Müllerianosis of the urinary bladder. Int J Sur Pathol 2011;19:548-51
4. Patel A, Desai P, Malczewski F, Stephens D, Müllerianosis of the bladder. A rare and problematic bladder tumor. BMJ Case Rep 2017; 2017:bcr2016218772
5. Nogales FF, Zuluaga A, Arrabal M, et al. Müllerianosis of the uréter: a metaplasic lesión. J Urol 1999;162(6):2090-2091
6. Lim S, Kim JY, Park K, Kim et al. Müllerianosis of the mesosalpinx: a case report Int J Gynecol Pathol 2003;22(2)209-212
7. Sinkre P, Hoang MP, Albores-Saavedra J. Müllerianosis of inguinal Lymph nodes: report of a case. Int J Gynecol Pathol 2002;21(1):60-64
8. Barresi,V, Cerasoli S, Vitarelli E et al. Spinal intradural müllerianosis: a case report. Histol Histopathol 2006;21(10)111;1-1114
9. Val-Bernal JF , Mayorga M .Incedental vaginal müllerianosis Pathol Res Pract 2016 Jun,212(6):568-72
10. Donne C, Vidal M, Buttin X, et al. Müllerianosis of the urinary bladder: clinical and inmunohistochemical findings. Histopathology. 1998;33(3):290-292
11. Branca G, Barresi V. Müllerianosis of the urinary bladder: a rare tumorlike lesión. Arch Pathol Med. 2014 Mar;138(3):432-6
12. Koren J, Mensikova J, Mukensnabi P, Zamecnik M. Müllerianosis of the urinarybladder: report of a case with suggested metaplasic origin. Virchow Arch. 2006 Aug;449(2)268-71
13. Rolando B, Salada I, Daniel Young et al. Müllerianosis: A Case Report. Journal o endourology Case Reports Volumen 5 Number 3, September 2019

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Fig 1: Glándulas endometriales rodeadas por estroma citógeno (H&E x100)

Fig 2 Estructura glandular revestida por epitelio mucíparo de tipo endocervical (H&E X 400)

Fig 3: Espacio glandular revestido por epitelio columnar ciliado de tipo tubario (H&E x400)

Fig 4: Estructura glandular quística que exhibe epitelio de tipo tubario en continuidad con urotelio, en un contexto de cistitis glandularis (H&E x 100)

Fig 5:Inmunomarcación mostrando receptores de estrógeno y progesterona fuertemente positivos en epitelio glandular de tipo mülleriano, endometrial (a), endocervical (b), tubario (c ) negativo en urotelio (d)

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1. Patóloga de planta de la Cátedra de Patología de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNR y del Hospital del Centenario, Rosario, Pcia Sta Fé.

2. Presidenta de la Sociedad Argentina de Patología. Ex Profesora titular de la Cátedra de Patología de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNR y jefa de Servicio de Patología del Hospital del Centenario, Rosario, Santa Fe.

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