Autor
Dr. Mariano Grilli¹

Nada hay más fundamental y elemental en el quehacer del médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más permanente.
Pedro Laín Entralgo (1908-2001)

La relación médico-paciente, va evolucionando año tras año. En este artículo hablaremos del “el paciente” como generalidad, abarcando a todas las personas sin distinción de género.

Tuvimos un modelo denominado paternalista, donde el medico era el centro del universo y el paciente estaba a merced de sus decisiones, que podrían seguramente, ser acertadas, pero que dejaba al paciente en un plano secundario.

La comunicación se ejercía de manera unidireccional, como si fuera un reglamento, con una serie de indicaciones (a veces por escrito), donde no dejaba lugar a duda de que se debía implementar de ese modo, y en este caso, solo quedaba asentir esas indicaciones, con poca facilidad para expresarse y menos aún, intentar conversar al respecto.

Y como si esto fuera poco, el galeno intentaba por sobre todas las cosas, demostrar su sabiduría poniendo términos técnicos en su “comunicación”, logrando distanciarse de la prsona que tenía enfrente.

En la década del 70, cuando se hablaba de competencias clínicas básicas, solamente estaban incluidas las 3 siguientes: conocimiento clínico y técnico, examen físico y resolución de los problemas médicos. Nadie enunciaba a la “comunicación” como una habilidad que el medico debía poseer, ya que era considerada como una habilidad innata que algunos tenían, que no se podía aprender y que su enseñanza no funcionaría. A tal punto, que los intentos de enseñarla dentro de la currícula de las escuelas de medicina fueron sistemáticamente rechazadas por el claustro de profesores.

El acto de comunicar

Vivimos la época de los comunicadores. Yo comunico, dicen.

Usted comunica, pero qué? Comunicar es un verbo transitivo, no intransitivo.

El acto de comunicar es un proceso, en el que dos o más personas se relacionan y mediante un intercambio de mensajes con códigos similares, tratan de comprenderse e influirse de forma que sus objetivos aceptados sean en la forma prevista, utilizando un canal que actúa de soporte en la transmisión de la información.

La comunicación es la manifestación más compleja de las relaciones del ser humano. El profesional de la medicina tiene que ser capaz de desarrollar la habilidad de comunicarse, de usar con efectividad métodos y procedimientos de interacción socio psicológicos que le garanticen poder cumplimentar sus funciones. El medico moderno no puede estar ignorando este punto o estar totalmente ajeno a lo que se conoce sobre el proceso comunicacional y a la adquisición de esta habilidad, ya que la comunicación es un principio indisoluble de la atención al paciente.

Las habilidades sociales son aquellas cuyo entrenamiento y desarrollo nos permite adquirir un mayor o menor grado de competencia social, estas son las conductas verbales y no verbales que nos ayudan a relacionarnos plenamente con los demás. Esta competencia social constituye la capacidad de expresarnos y comunicar con corrección tanto en el fondo como en la forma.

Estas habilidades son necesarias para solucionar los problemas que surgen durante el proceso comunicativo, y que debemos conocer para dominarlos y ampliar nuestros recursos en este proceso. Los problemas que pueden aparecer son de diversa naturaleza: percepciones erróneas, asimilación de estereotipos, o falta de comunicación son los principales ejemplos. Dentro de las habilidades que debemos aprender a usarl, está la comunicación asertiva. La asertividad es a la vez una filosofía, una estrategia y un estilo de comunicación que permite expresar lo que uno desea y manifestarse tal cual uno es, sin que esto suponga un agravio para el interlocutor, evitando que éste se sienta agredido o sometido a una voluntad, y respetando siempre su dignidad. Se trata, en definitiva, de valorar el yo sin descuidar los derechos del otro. El correcto uso de la asertividad tiene una serie de ventajas personales y comunicativas: sentirse satisfecho con la propia conducta, ser menos agresivo, incitar sentimientos positivos en los demás, aumentar la eficacia de la comunicación, mejorar el trabajo en equipo, aumentar el grado de flexibilidad, evitar conflictos.  

Hay que ubicar a la comunicación dentro de la esfera de atributos interpersonales del médico, considerados como la expresión de aspectos de carácter profesional y personal observables en la interacción con sus pacientes. Cuando se estudió la relación entre las técnicas de intervención del médico y la satisfacción del paciente, se encontró que había una relación significativa entre dicha satisfacción y lo amigable y simpático que pudiera ser el médico, sus habilidades de comunicación, la explicación médica de la naturaleza de la enfermedad y el manejo adecuado de la preocupación y ansiedad del paciente. Como se puede observar, aunque sólo el segundo aspecto señala directamente a la comunicación, en realidad todos estos aspectos son relativos a las habilidades comunicativas, que posibilitarían dicha satisfacción del paciente. Nótese que no se habla de la capacidad académica del galeno.

Tanto el paciente como el médico buscan el bien. Esto significa, que se ejerce una interrelación que tiene como objetivo inmediato, restaurar o preservar la salud del paciente, a través de la integración de su realidad biológica con sus necesidades emocionales, con su entorno social y familiar, y con su trascendencia espiritual.  En esta praxis del acto médico, la sinceridad de cada acción, la delicadeza de cada maniobra, el cuidado de cada pregunta, la espontaneidad de cada gesto va construyendo un vínculo afectivo de enorme trascendencia para el resultado final de ese menester que el paciente viene a resolver. Así como es cierto la sentencia de Von Leyden de que el tratamiento comienza cuando se le da la mano al paciente, también resulta muy lúcida la reflexión de Balint respecto que el médico es por sí mismo el primer medicamento por él prescripto.

La capacidad de comunicación nos es innata a todas las personas desde el mismo momento en que nacemos. Esta nos acompañará a lo largo de nuestra vida; sin su poder no podríamos expresar los momentos cruciales que son los que dan sentido a la vida humana. Sin embargo, parecería que no le damos la suficiente importancia, en el hecho que no sabemos/podemos potenciar esta habilidad comunicativa, sobre todo cuando hacemos referencias a hecho vitales en nuestra profesión, concretamente a los diálogos entre médicos y pacientes.

Aprender sobre comunicación está más relacionado al concepto de sí mismo del estudiante y de su autoestima que otras competencias. No es considerada un rasgo de personalidad ya que todos pueden aprender y mejorar el aspecto comunicativo. Es real que, el nivel que se puede alcanzar es infinito, pero también depende de cada uno, nunca se podrá decir lo sé todo. Se puede afirmar que dejar todo a la experiencia suele ser una mala decisión, se debe insistir en la inmersión a una enseñanza formal, teórico-práctica y didáctica-experiencial, ya que es un hecho que comunicar con eficacia en medicina es una serie de habilidades aprendidas.

Entonces, el aprendizaje de la comunicación médico/paciente no debiera ser abandonada a la intuición y a la capacidad empática de la personalidad ambas fundamentales pero la experiencia demuestra que infrecuentes, a veces como consecuencia de la frustración que sufren los profesionales de la salud y el escaso uso de aquellas capacidades.

Debe recordarse que el lenguaje verbal es acompañado de un lenguaje gestual que debe ser concordante con el anterior para no generar perplejidad en el paciente. No es infrecuente la discordancia entre ambos lenguajes y mientras se minimiza una situación verbalmente, se debe prestar atención a que nuestra cara no muestre gesto de gravedad, preocupación, de desdén o de fastidio. La buena comunicación del personal sanitario y administrativo con el paciente define una parte fundamental de la calidad asistencial. Lo ideal es que el paciente sienta que recibe más que lo que esperaba. Más atención, más respeto, más comprensión, más solidaridad y más afecto. El lenguaje verbal y gestual deben satisfacer esa necesidad del paciente. El desafío para los médicos es cumplir esto diciendo la verdad, desde la angustia del no saber, desde la premura, desde la falta de recursos y desde la frustración de una remuneración insuficiente.

Durante siglos se ha demostrado que la comunicación y el uso correcto del lenguaje, se ha constituido en la herramienta principal que el ser humano posee no sólo para organizar la sociedad sino también para ganar una posición de dominio en su entorno.

Lo que pasa en la actualidad, es que la “incomunicación” o alteración del patrón comunicacional, es uno de los mayores males que sufre e impacta en la sociedad, esta restricción, la de comunicarse deficientemente con nuestro paciente, a veces, le tenemos que sumar, lamentablemente, la incorrecta o mala sistemática de interrogatorio durante la confección de la historia clínica.

Mediante una correcta entrevista médica, logramos establecer una relación médico-paciente sólida, perdurable y productiva. Como ya se explicó, es una habilidad que debe aprenderse y perfeccionarse mediante el estudio, la práctica y la auto-observación. Además, usemos el tiempo de manera positiva, porque está demostrado que la entrevista médica, tiene un gran valor terapéutico, cuando el enfermo encuentra en el médico capacidades de respeto, interés, autenticidad y conexión.

Hoy, es imperativo que el médico comunique correctamente a los pacientes y también a su familia, ya que hay un reclamo social que solicitan información sobre su dolencia, de manera clara y entendible. Y en esto también se desprende lo que es diagnóstico y tratamiento, sea el sometimiento a diversos tipos de metodología o a posibilidades terapéuticas medicas/quirúrgicas, todo para que el paciente y su familia estén siendo participes del conocimiento y puedan comprender el problema. Debe quedar claro que un paciente informado correctamente va de la mano con las nuevas tendencias sociales sobre derechos para minorías y grupos y con la mayor información (y desinformación) que hay disponible en internet. Entonces, quedó en el pasado la tradicional interacción médico-paciente basada en el paternalismo médico y en la reticencia a brindar demasiada información médica.

Comunicación eficaz

Aprender a comunicar no es aprender qué tecla hay que apretar

para obtener línea. La era digital no sustituye la gramática,

los colores de las carcasas de los inalámbricos no suplen la retórica,

ni el descubrimiento de los códigos de intercambio masivo,

la idea comunicable.

Para entender sobre la efectividad de la comunicación,  el concepto de Albert Mehrabian, nos simplifica la comprensión: las palabras (oralidad) que utilizamos aportan alrededor del 7% del significado del mensaje, el 38 % por ciento lo aportan los elementos vocales, es decir, como decimos las palabras: entonación, resonancia y tono, y el 55% restante se encuentra en la expresión corporal, particularmente de la cara. Entonces, diferentes componentes de nuestra comunicación son importantes para lograr un efecto positivo en el paciente. Según Ray Birdwhistell, además de las palabras, los gestos, el tono, el silencio, etc. transmiten el resto porque en la interacción cotidiana real los sistemas verbal y no verbal son interdependientes, y concluye que durante una conversación normal entre dos personas, los componentes verbales suman menos del 35% del significado social de la situación, mientras que más del 65% del significado social queda del lado de lo no verbal.

Sin embargo, sería conveniente, antes de adentrarnos más en detalles específicos, tener una idea clara sobre lo que denominamos ‘comunicación eficaz’. Seguramente nos damos cuenta de que su fin, es el éxito del proceso, donde el mensaje es emitido correctamente y el receptor que lo recibe, lo comprende perfectamente. Pero debemos destacar que el medico no debe utilizar una terminología técnica y especializada porque no sólo rompe el proceso de comprensión por parte del paciente, sino que también le intimida al marcar su prepotencia.  Entonces, hagamos que el lenguaje médico que sea llano, natural, sencillo, asequible y comprensible para el paciente.  También he de destacar, que una cualidad del médico debe ser su correcta conducta afectiva que le permita reflejar sentimientos, mostrar empatía y preocupación por sus pacientes, ya que las cualidades humanísticas del médico parecen ser muy valoradas por los pacientes, además de la comunicación.   

Una correcta comunicación con el paciente, que incluya la manera como se expresa un diagnóstico independiente de la gravedad del padecimiento, puede ser la declaratoria de una sentencia o una esperanza. Es un hecho que, si comunicamos un diagnóstico con modismos que demuestren una situación de pánico y desazón, llevará a que ese organismo receptor de una mala noticia de una mala manera, agote los recursos fisiológicos para defenderse. Si, por el contrario, llevamos a cabo una comunicación efectiva, con afecto y empatía, estamos generando esperanza, y la reacción por parte del paciente será de aceptación y confianza. Sepamos entonces, que el paciente pone su parte en la mejoría de su estado clínico. Las emociones juegan su rol, la esperanza, el propósito y la determinación no son simples estados mentales, tienen conexiones electroquímicas que desempeñan un papel importante en el funcionamiento del sistema inmunitario.

Alberto Agrest simplifica y ejemplifica: “La iatrogenia verbal ocurre cuando se dice lo que no debe decirse, primero cuando es falso como producto de la ignorancia, ignorancia de no saber, no tener conciencia de lo que no se sabe, segundo cuando no es oportuno, tercero cuando se carece de la empatía necesaria, cuarto cuando no se sabe usar un lenguaje metafórico comprensible para el paciente y quinto cuando no existe tiempo suficiente para que la comunicación médico/paciente pueda desarrollarse y asegurarse la comprensión por parte del paciente.”

Sin duda, la comunicación es un pilar insustituible en la relación médico-paciente. Esta situación ha hecho que se lleven a cabo investigaciones clínicas y artículos de opinión, con el objetivo de destacar como la influencia positiva que se desarrolla en una comunicación eficaz, es el impulso que necesita el médico para que el paciente muestre adhesión al tratamiento propuesto. Además, mostrarse empático con el paciente es un camino previo a su autonomía (bioética) y a su derecho a recibir una correcta información de su estado y plan diagnóstico y terapéutico. Viéndolo de esta manera, ya el médico con toda su experiencia y conocimiento sería menos protagonista, y el paciente, podría tomar decisiones si está satisfecho con la información recibida por el profesional.

La comunicación eficiente requiere que conozcamos nuestras propias actitudes hacia los pacientes, la enfermedad, el trabajo mismo y las circunstancias particulares que corresponden a cada paciente como la gravedad, la discapacidad o la muerte; de lo contrario, tendrá un efecto negativo sobre la comunicación. Algunos autores denominan esto como la comunicación intrapersonal y advierten sobre los efectos que pudiese ejercer sobre la comunicación interpersonal. Los estudios muestran que no es raro que los médicos residentes sientan que no están preparados para dar malas noticias a los pacientes

Así como debemos tener en claro los aspectos orales y gestuales en la comunicación, hay que tener en cuenta ciertos factores externos tales como la privacidad, la temperatura ambiente, la iluminación, el control del ruido, la presencia de un familiar u otro personal de la salud y la limitación de las interrupciones. Pensemos que, como usemos nuestra entonación y volumen cuando nos expresamos, se tendría que acompañar con un gesto amigable en nuestra cara. Estar preparados y mostrar una “no reacción” ante una agresión verbal de un familiar cuando damos una explicación que este no comprende, saber modificar nuestro comportamiento conforme a la retroalimentación que recibimos o la aclaración ante una comunicación confusa.

En una buena relación médico/paciente, es necesario que la comunicación sea efectiva, ya que esta es la tercera pata del banquito. En esta relación, se va formando un vínculo en el entorno de la consulta, necesario e íntimo, en torno a los procedimientos que estemos por generar, sea diagnostico o terapéutico. Por tal razón, es necesario que el galeno ponga a disposición del sujeto, sus conocimientos, destrezas y habilidades y que el paciente esté dispuesto a seguir con las recomendaciones recibidas. Las palabras y el comportamiento que se transmiten en esta comunicación verbal y no verbal juegan un rol fundamental en la labor https://enciclopediadebioetica.com/mod/page/view.php?id=3386asistencial. Pero no todo es fácil, ni espontaneo para todas las personas, ya que el proceso de “comunicar”, que puede parecer tarea sencilla y natural, en realidad no es tan así, ya que está conformada por estrategias complejas que, salvo excepciones, deberían ser aprendidas para que operativamente sea eficiente. 

La relación médico/paciente

El buen médico trata la enfermedad; el gran médico

trata al paciente que tiene la enfermedad.

Cuando quien asiste a una consulta entra en contacto con un médico y se establece una relación terapéutica, a expensas de ambos y de dicha relación; se desarrolla un sistema que tiene por objeto (finis operis) la interacción en el que tanto uno como el otro se han de encontrar comprometidos en una causa que promueve a ambos en la consecución de un fin (finis operantis).

El encuentro entre el médico y el paciente implican una interacción comunicativa. Comunicación proviene de la raíz latina communicāre; que implica hacer a otro partícipe de lo que uno tiene; descubrir, manifestar o hacer saber a alguien algo; conversar, tratar con otro corporalmente, de palabra o por escrito; transmitir señales mediante un código común entre un emisor y un receptor; establecer medios de acceso entre poblaciones o lugares; consultar con otros un asunto, tomando su parecer; comulgar, o finalmente, extenderse, propagarse. La comunicación médico/paciente, implica prácticamente todos estos aspectos, que tienen diversos matices y connotaciones históricas, científicas, culturales, legales, filosóficas, lingüísticas, antropológicas y epistemológicas. 

El acto médico es un acto ético, ya que una buena relación médico/paciente debe constituir un medio beneficioso y necesario para enfrentar la enfermedad, sin detrimento de la libertad y dignidad del enfermo. Actualmente esta relación sufre amenazas externas y del propio sistema de salud, y para combatir esta situación, es necesario e imprescindible ejercitar todas las dimensiones del acto médico e ir en busca del desarrollo de una ética de las virtudes, que resulta más racional y efectiva que la moral deontológica. Sobre las dimensiones del acto médico, Drane las describe de esta manera:

1. Médica, comprende los procedimientos de diagnóstico clínico y las acciones terapéuticas
2. Espiritual, se refiere a la comunicación verbal entre el médico y el paciente
3. Volitiva, que incluye las decisiones tomadas en conjunto por el médico y el paciente
4. Afectiva, relacionada con los sentimientos mutuos que surgen entre el médico y el paciente
5. Social, amplio aspecto social de actos médicos
6. Religiosa: en numerosas ocasiones, el médico debe asumir el papel de sacerdote

La relación médico/paciente, siempre deberá ser de tipo profesional. En esta acción, intervienen dos personas con diferentes personalidades, niveles culturales y estados afectivos. Una reclama ayuda y la otra la ofrece. Este intercambio se produce por vías verbales y extraverbales. El éxito de esta relación depende de la capacidad del médico para no solo lograr comunicarse de manera efectiva, sino “ganarse” al paciente mediante el respeto, la atención y el trato afectuoso, junto a su preocupación y capacidad para satisfacer los objetivos básicos del enfermo: saber qué tiene, aliviarse y curarse.  

Con base en la relación médico/paciente, se han formado principalmente, dos modelos de atención, la paternalista y la autonomista. La generalidad indica que la paternalista ha quedado fuera de la esfera de la interacción médico/paciente, siendo la autonomista la sugerida en la actualidad.

1. a) La relación paternalista: este tipo de relación ha venido ocurriendo durante años, se caracteriza por una dominancia del profesional de la salud sobre el enfermo, colocando a éste en una actitud pasiva donde sólo acepta y obedece las órdenes médicas sin cuestionamiento alguno
2. b) El modelo autonomista, que contempla la participación de manera activa del paciente en la toma de decisiones acerca de su situación

Actualmente los pacientes se encuentran más informados: obtienen datos por internet o de la prensa no especializada, y cuentan en muchas ocasiones con información errónea, por lo que es importante establecer un límite claro a la autonomía del paciente, sustentado en la administración de información científica clara, precisa y comprensible, acorde al nivel sociocultural del enfermo y la familia.

Y como si no hubiera problemas, internet ha llegado a la consulta. Google ha complicado un poco la relación médico/paciente. No son pocas las veces que el paciente se ha informado sobre X síntoma o X enfermedad, pero como elabora y comprende esa información la mayoría de las veces es defectuosa y deficiente, porque en su análisis mental no tiene conocimiento médico y por ende, no tiene la capacidad de elaboración de un juicio valedero. Esto ha incidido profundamente en la relación del médico con su paciente. Navarra y Czubaj, sobre este tema dicen: ‘‘la información es beneficiosa, pero hay que tener en cuenta de qué fuente proviene (en Internet hay mucha basura), y cómo se la usa, si para enriquecer el vínculo con el médico y conocer más o buscando, por ejemplo, judicializar la práctica médica. Si el médico basa sus decisiones en procedimientos actualizados y validados no debería existir problema’’.

Entonces estamos viendo y reconociendo, que el alto impacto que las tecnologías en la medicina moderna han llegado a convertirse en una amenaza para esta relación del médico con el paciente.  ¿Porque está ocurriendo esto? Hay una alarmante tendencia a concebir el arte médico casi exento de interrelación con el paciente, y desarrollar su proceder, basado principalmente en datos obtenidos por máquinas y computadoras, cambiando así la relación natural con el paciente, tecnificando su encuentro en el consultorio. Pareciera que la ciencia va demasiado rápido, que el tiempo a pasar con un paciente ya no es todo lo útil que debiera, que usar el sentido común y el pragmatismo quedan dentro de un cajón del escritorio.  Hay quienes pregonan a los cuatro vientos, para que este hecho sea el estándar en una consulta, defendiendo a una consulta no personal, con pruebas diagnósticas basadas en la inteligencia artificial, libre de error en sus resultados, en los programas para usar el bigdata, eliminando la relación médico/paciente, afirmando que así se mejora la prestación sanitaria. Quizá será así en algún momento, no de un día para otro.

Se puede definir a la relación médico/paciente como una interacción personal entre dos individuos con necesidades complementarias (una disminuida por su situación de enfermedad y la otra que cuenta con los recursos que atenuarán o harán desaparecer esa carencia) que se desenvuelve en un marco que posee características propias del momento histórico y del lugar. 

En una relación médico/paciente, que está basada en la comunicación, se la entiende como un proceso transaccional y multidimensional, que va mutando, que no es estática, cambia y evoluciona e involucra tanto la dimensión del contenido de lo que deseamos transmitir (lo que decimos) como la dimensión relacional que implica la forma de la vincularse uno con otro (cómo lo decimos). En esta relación médico/paciente, se produce el encuentro de dos confianzas, la del médico que ve que su paciente quiere curarse y la del paciente que sabe que el médico es la persona más idónea para ayudarle. El enfermo, que ha tomado conciencia de su estado de salud y que reconoce su incompetencia en el campo de la enfermedad que lo amenaza, toma la iniciativa de dirigirse a otro, esto es, al médico quien, con su preparación y experiencia en el ejercicio de su profesión, es capaz de ayudarlo.  

Entonces, un paciente informado correctamente sobre el tratamiento que va a recibir y sus acciones colaterales, le va a permitir comprender mejor su enfermedad o estado mórbido y colaborar de manera activa con el médico. De todas maneras, no todos los profesionales médicos, se comunican bien. Parecería que les cuesta dar la información completa, o no quieren dilatar la consulta, o no está cómodo con los aspectos básicos de lo que es una comunicación eficaz. Puede haber algún impedimento en los pacientes, que no se animan a preguntar más sobre lo que sería un proceso diagnostico/terapéutico, o que la reciben de manera vaga e incompleta, o que no reciben esa información por escrito, por lo que la interacción entre ellos se podría perder en el éter.

Hay investigaciones que muestran en los resultados, una pobre relación médico/paciente, porque este no participa activamente, recibe una escasa información y el médico muestra poco interés por el paciente como persona, y la poca y seguramente mala información ofrecida a este, resta en vez de sumar. Comunicarse bien, a veces no es cosa fácil, y deberíamos preguntarnos, por ejemplo: cómo informamos realmente a nuestros pacientes cuando lo hacemos, qué técnicas empleamos y cuál es su efectividad; si la información que les damos tiene o no sentido para ellos; cómo y a quién informamos sobre temas difíciles (cáncer y otras enfermedades graves). 

Dentro del ámbito privado de la consulta, el médico se relaciona con el paciente con cortesía, respeto, lealtad y confidencialidad. A su vez, el paciente se siente confiado con el profesional, a quien seguramente admira y lo siente como un agente de ayuda, compromiso y de salvación, esto es sin duda, un proceso de idealización de su médico, pero que funciona perfectamente a la hora de tomar decisiones en conjunto. Pero en esta consulta, también se mezclan distintos hechos o situaciones, ya que a veces el paciente solo concurre por un control anual, otras veces, consultan por una vieja dolencia, o un cuadro agudo, también hay quienes buscan otra opinión. Sea cual fuera el motivo, cada una estará signada por una emoción, un deseo o una imagen idealizada del profesional.  También, una consulta puede estar influenciada por experiencias previas, con un distinto sistema de salud, con una buena predisposición si va recomendado o si su médico no estaba disponible y concurrió a otro que no conocía.

En el encuentro médico-paciente, queda explicita la vocación de ayuda por parte del médico y la confianza que deposita el paciente en esa relación. El médico ejerce la práctica de su profesión, con todo su saber académico al servicio del paciente, quien le solicita su ayuda ante la sensación de enfermedad que le aqueja. Se crea así, un vínculo afectivo, donde los valores y creencias de cada uno, tienen un rol preferencial, ya que la mutua comprensión y conocimiento impregnan este compromiso cuasidiádico. Laín Entralgo propone denominar a la relación médico enfermo como “cuasi diádica” porque compartiría algunas características con la díada, ya que el interés que une a ambos miembros de la relación es común y está representado por el deseo de la recuperación de la salud perdida, pero el que padece el problema es el enfermo y no el médico, es decir es interno para uno y está fuera del otro.

El intercambio de emociones y de afectos que se produce en cada momento del proceso diagnóstico y terapéutico despierta una forma peculiar de afectividad (philia de lo griegos) entre el médico y el enfermo.

El enfermo se acerca a la consulta con la aflictiva y expectante vivencia de su dolencia y una confianza mayor o menor en la medicina. El médico ejerce su saber con voluntad de ayuda y cierto deseo de éxito y acierto técnico. Este es el encuentro básico entre ellos, donde se establece una primer forma de comunicación, mediada por la entrevista y conocimiento del motivo de consulta, y a partir de donde se comienza a delinear un clima intimista de relación interpersonal. Vemos entonces, que, la mirada, el primer saludo, el lenguaje verbal y gestual y los silencios, son el puntapié inicial para generar los primeros intentos de aproximación y de intimidad entre dos sujetos, que comparten un objetivo en común, que es restaurar la salud de uno de ellos. El comienzo del acto comunicacional entre médico y paciente, mediante la revelación del motivo de consulta, que puede llevar una carga de angustia y de ansiedad al extremo, genera una serie de procesos como el examen físico, el contacto manual e instrumental con la revelación de la intimidad corporal que ello implica, los primeros comentarios sobre la presunta naturaleza de la dolencia y los pasos a seguir. Estos procesos forman parte y se concatenan, pero de una manera menos técnica, construyendo una relación a través del acercamiento, compañía, ayuda y afectuosidad.

El médico, además de contemplar el rigor científico, debe tener presente que hay aspectos emocionales y humanos que van a influenciar la entrevista y por ende, debe manejar el arte de la persuasión con sus pacientes. Muchas veces el contacto entre médico y paciente es únicamente visual, al respecto Nardone explica: “La exploración física se ha sustituido por la petición de análisis y pruebas diagnósticas. Pero es importante que el médico toque al paciente. Según Hipócrates, la medicina es “el toque, el remedio y la palabra”. También, el hace énfasis en que el médico vaya al encuentro del paciente y no al contrario, puesto que ese gesto lleva implícito un mensaje de acogida que significa: «Tú me interesas», mientras que si el galeno recibe sentado al paciente, daría la impresión que ya de entrada hay una primera sensación de distanciamiento. “Saliendo a su encuentro, mirándolo a los ojos y mostrándose amable, el médico consigue fácilmente que el paciente se sienta acogido, estudiado e importante. Éstas son las tres características fundamentales de un contacto inicial que construyen una primera impresión positiva”. Por supuesto, siempre recordar que,

tocar, examinar y hacer que el paciente sienta que se ocupan de él es uno de los primeros pasos para generar confianza y mejorar el cumplimiento terapéutico.

En la relación médico-paciente se producen en numerables disfunciones comunicacionales, es decir actitudes y conductas que hacen que funcione mal la relación. Las más habituales son:

• Las entrevistas centradas en el interés del médico: en el tiempo que tiene el médico, en el cansancio que tiene el médico, en el protocolo que necesita el médico tener.
• El exceso de distancia en el vínculo: el poco compromiso.
• Confusión con la objetividad: cuando la objetividad que se pretende es desinterés e indiferencia.
• Fallas en la empatía: no solamente no se escucha al paciente, se lo desconfirma, es decir, se le hace sentir que no merece nuestra atención, que no es tan importante como para que nosotros le prestemos atención, porque aún hoy, a pesar de toda la devaluación laboral por la que vivimos, el médico sigue siendo una figura de autoridad.
• Se pone en evidencia el entusiasmo por el caso.
• Se acotan las respuestas del paciente: actitud de encuestador en lugar de preguntar para conocer, uno pregunta para marcar con la crucecita el hueco en la historia o en la planilla.
• El lenguaje que se usa es un lenguaje técnico, con lo cual se pretende informar, pero no se informa, porque la gente no sabe lo suficiente de medicina, no tiene por qué saber.
• Dificultades con el principio de autonomía: se confunde la autonomía con dejarlo que decida solo con explicaciones técnicas que el paciente no está en condiciones de entender.
• Se pasa del desinterés al paternalismo con mucha facilidad.
• Confusiones del concepto de cooperación y simetría: cooperar no es lo mismo que ser colegas y ser iguales, cooperar es mantener la función asimétrica pero motivar al otro para que forme parte.
• Se brinda información y no se verifica si el paciente comprende, con lo cual los consentimientos informados son de poca calidad.

El tiempo es veloz

Nos estamos ahogando en un mar de información médica y científica,

con alto riesgo de errores sistemáticos, sesgos, y vamos dejando

en segundo plano la medicina basada en la experiencia y a la

persona centro de nuestro quehacer: el paciente.

¿Que se ve además como objeto que produce interferencia en la comunicación? El tiempo como variable modificadora del resultado que se obtiene en la relación médico/paciente juega un papel importante. El tiempo, visto como una unidad económica, para quien no recibe compensación extra, si le dedica quince minutos más a un paciente. El tiempo, que, para un paciente, ya lo pone impaciente, ve correr el reloj y su turno no llega. Ya teme que la consulta será efímera, lo pone de mal humor, supone que el medico no le dará el tiempo suficiente, no se le informara como el necesita, entre otras cosas. Todo por el tiempo. Hoy vivimos la era de la inmediatez. Claro que es así, ya que, si el buscador de internet tarda más de 10 segundos en darme la información, lo consideramos “lento”.

La cultura de la inmediatez ha ocupado un lugar central en nuestro día a día, nos inunda y nos rodea, a diestra y siniestra. Vivimos relacionándonos mediante Internet, en redes sociales, usando los smartphones, mirando el Smart TV, hablando con la mensajería instantánea, y sigue la lista de tecnologías, que inciden en nuestra vida cotidiana, en todos los estratos sociales. “Un trabajo sobre la inmediatez fue realizado en Gran Bretaña hace unos años, por una empresa de telecomunicaciones llamada “TalkTalk” y publicado por los principales diarios británicos por el impacto de sus resultados. Allí se detalla que el tiempo promedio de una persona para perder la paciencia es de 8 minutos y 22 segundos. Este tiempo se basó en un promedio de esperas en bajar una página web, llamada telefónica, en el pedido de comida en un restaurante, etc”. Hace un tiempo la aplicación de la mensajería instantánea WhatsApp, quedo fuera de línea durante cuatro horas y fue portada de las webs a nivel global. La atención a la salud no escapa a esta realidad. Las personas usan las tecnologías como demanda a respuestas o soluciones antes de hacer la consulta en el equipo de salud, es decir, van preparados (sin preparación científica previa), elaborando (sin conocimiento) probables “diagnósticos y tratamientos” o en el peor de los casos, escriben al médico a través de las redes, explicando su estado y posible solución.

Hay malestar generalizado en esta época globalizada, repartida tanto en los médicos como en los pacientes. Esto se debe en parte a la injusta retribución monetaria que recibe el médico y a la cultura de la inmediatez entre deseo y satisfacción, que se entrecruzan por una parte, con los pacientes que demandan respuestas mágicas y por los profesionales que descreen del esfuerzo sostenido. Ambos buscan resultados instantáneos presionados por intereses económicos. Hoy, el vínculo social, la solidaridad, han perdido peso y valor, han sido desplazados por el individualismo, la desconfianza y el descrédito en el cuidado del prójimo. El saber médico se constituyó históricamente en un saber sobre la enfermedad y no sobre el hombre enfermo. Dice Clavreul: “La enfermedad del hombre no es la enfermedad del médico. Mientras los profesionales de la salud son formados para atender las enfermedades de los pacientes, muchos pacientes esperan ser mirados como personas que están enfermas”.

Indudablemente, una de las improntas que influyen directamente en la comunicación es el tiempo, la otra es la falta de preparación del profesional para abordar al sujeto que tiene enfrente. Comunicación y tiempo van de la mano. Comunicación y preparación metodológica de la información a compartir con el paciente van de la mano. La falta de tiempo y una mala preparación intelectual conspiran en la relación médico/paciente. Se podría afirmar, que, en muchos casos, la formación en el pre y posgrado, no incluye herramientas que permitan a los médicos saber cómo pararse y enfrentar el dolor, la muerte, la angustia. La preparación para poder entender estas demandas y aprender a administrar su templanza, generalmente se aprende trabajando y aprendiendo de otros colegas.

Tiempo atrás, los pacientes concurrían a la consulta por control o por enfermedad, en busca de una relación profunda y un conocimiento mutuo con el galeno. Hoy, sin generalizar, parecería que los pacientes, impacientes, reclaman del médico resultados rápidos, sin esfuerzos personales ni alteraciones que afecten la vertiginosidad de sus vidas, ya que una nueva citación o un par de turnos para estudios, descalibran el metódico proceder diario de ellos. Acotado el tiempo de la consulta y exacerbada la búsqueda de soluciones rápidas llegamos al malestar en el vínculo terapéutico, con la consiguiente desilusión de ambos respecto al reconocimiento que desearían tener de la función de los aspectos de asistencia, llevando algunas veces a que el paciente busque otro profesional que se “adapte” a él/ella.

Y con respecto al tiempo que los médicos dedican a los pacientes. Según estudios de EEUU, el tiempo que se le dedica a la consulta, ronda alrededor de 18 minutos, pero destacan que la actitud del médico ante el paciente es de suma importancia; ya que ellos percibieron que se les había dispensado más tiempo y se sintieron más satisfechos, con la actitud de interés, dedicación y entrega del médico a los problemas del paciente. El tiempo dedicado al paciente es de importancia supina, pero la calidad de la comunicación debe equipararse, a tal punto que se ha demostrado que hay una relación directa entre las demandas por mala práctica con una deficiente calidad comunicativa.  

También ocurre que el medico pueda no estar cómodo en la consulta y en la acción médica, quizá perciba que está malgastando su tiempo en los aspectos comunicacionales, lo que lo conduce a dedicarse en lleno a indicar procedimientos diagnósticos, a veces con acierto y otras tantas veces por el hecho de la solicitud de una tecnología novedosa.

Comentario final

La ciencia moderna aún no ha producido un medicamento tranquilizador

tan eficaz como lo son unas pocas palabras bondadosas.

Los médicos hemos aprendido a vivir con la tecnología y a sacar provecho de ella –aunque hay quienes se le han subordinado–, nos hemos percatado de la necesidad de mejorar nuestras habilidades de comunicación, hemos entendido que los derechos y la opinión de los pacientes tienen que ser respetados, que debemos recuperar el papel protagónico de los pacientes por encima del personal o de la organización de atención a la salud y adaptarnos en la medida de lo posible a los deseos, temores, prejuicios y aprensiones de pacientes y familiares, intentando cumplir las expectativas de los enfermos si son razonables, ejerciendo la profesión con una conciencia clara de los costos, abandonando el pedestal de la soberbia y propiciando una relación menos asimétrica. 

El otro tema con influencia en los pacientes, es que ahora la gran mayoría de la información disponible sobre salud, esta disponible en la red y generalmente es creada y difundida por personal que no es médico. Y aquí tenemos un trabajo extra y un reto novedoso, comunicar a los pacientes con palabras y datos con el nivel de comprensión apropiado para el paciente.

Ya, la consulta nos duplica el trabajo. No solo entrevistar sobre el motivo de consulta, sino explicar lo que el paciente “cree saber” al respecto. El conocimiento, por primera vez, está disponible en formato escrito y multimedia para los pacientes. Pero esto también crea dificultades nunca antes vistas por parte de los pacientes, pues ahora deben interpretar enormes cantidades de información en salud, sin mencionar el hecho de que la calidad de la misma, en la mayoría de los casos, no es la mejor.

¿Cuáles son los retos en la comunicación médico‐paciente? Es necesario trabajar a tres niveles:

• Lo primero es a través de las aulas universitarias. Hay que enseñar a los futuros colegas, habilidades en comunicación porque, tendrán serios problemas para trasladar a los pacientes toda la información que quieran compartir.
• Segundo es trabajar con los actuales profesionales para facilitarles técnicas y habilidades, de cara a saber comunicar al paciente toda la información necesaria de forma que sea coherente y entendible.
• Y tercero, participar activamente en los medios de comunicación digitales, para que los pacientes sepan cómo y dónde encontrar información fiable y fidedigna y los médicos tengan una herramienta para poder demostrar que sus contenidos son de máxima calidad frente a terceros que no hagan bien su trabajo.

Hay que fomentar que, en las actividades científicas societarias, haya un espacio de debate y reflexión sobre como comunicarse con los pacientes.

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1. Doctor en Ciencias Médicas
Profesor Libre. Cátedra de Ginecología “B” y Cátedra Libre Medicina y Mujer.
Universidad Nacional de La Plata
Director Científico del Instituto de Ginecología de Mar del Plata. Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.
Director Portal Académico ObGin.

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